【文档说明】医学小儿危重症的识别教学课件.ppt，共(86)页，2.934 MB，由小橙橙上传

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小儿危重症的识别与处理在危重症患儿的抢救过程中需要争分夺秒，因此能否及时识别危重患儿的危象，是患儿能否得到及时治疗，防止病情恶化的关键。.儿科病人特点：1.起病急，变化快，病死率高。2.无明确的主诉，检查不配合。3.需要仔细观察检查分析得到结论。.二、急危重症的快速识别要点——生命“八

征”（体温、呼吸、心率、血压、神智、瞳孔、尿量、皮肤粘膜）.1、体温：腋窝温度：正常值为36~37℃。应注意患儿体温升降的方式、发热的程度、发热的类型及发热伴随症状（咳嗽、抽搐等）。休克或极度衰弱患儿体温常有下降，体温过高41℃以上或

过低35℃以下，都提示病情严重。（1）是否过高或过低（2）四肢肢端是否温暖（3）体温维持情况.2、皮肤：皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC（全身弥漫性血

管内凝血）。.3、意识状态：凡能影响大脑功能的疾病皆能引起意识状态的改变：如兴奋、恐惧、不安、焦虑、抑郁及不同程度的意识障碍等。根据其程度分：清醒、嗜睡、意识模糊、瞻望、昏睡、浅昏迷、深昏迷。.4、呼吸系统：（1）呼吸频率、节律是否规则（2）呼吸是否费力、有

无呻吟、点头状呼吸等，呼吸音是否有啰音（3）吸气状态，有无吸气时凹陷，鼻扇（4）是否有呼吸机支持或CPAP支持（5）气管插管（6）痰量、颜色、性质.5、心血管系统：（1）心率及心律（2）心音，是否有杂音（3）血压、

脉压差（4）四肢循环情况（毛细血管再充盈情况）.各年龄小儿心率、呼吸次数平均值.6、胃肠道：（1）是否有腹胀或肠形（2）是否排便，担保是否带脓血，是否有异味（3）是否有胃肠减压，减压液量、颜色、性质.7、瞳孔正常直径3~5毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；瞳孔散大并固定

提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。一、危重症患儿与一般患儿的识别.8、神经、运动系统：（1）前囟是否饱满或凹陷（2）瞳孔反应（3）四肢肌张力高或低（4）对刺激的反应（5）哭声是否尖直或微弱（6）是否有抽搐（全身或局部）.1、休克的识别（1）心率在小儿，心输出

量主要随心率增加而增加。在低氧血症的反应中，新生儿常常表现为心动过缓，而年长儿最初表现为心动过速。在心动过速不能维持足够组织氧合时，接着发生组织缺氧、高碳酸血症引起的酸中毒的心动过缓，从而造成心输出量减少。.（2）血压血压取决于心输

出量和体循环阻力。当心输出量降低，如果代偿性血管收缩，血压可维持在正常范围。心动过速和心肌收缩力增加将维持正常心输出量。在这些代偿机制缺乏时，就会出现低血压和休克。低血压是晚期和失代偿的体征，即使轻度的低血压也必须快速积极治疗，否则将发生心跳呼吸停止。.（3）体循环灌注①脉搏评估②皮肤：皮

肤灌注减少是休克的早期体征。轻：干冷、发花；重：湿冷、花纹③面色：轻：苍白；重：青灰④肢温：轻：手足发凉、甲床轻度发绀；重：冷、近膝、肘、甲床明显发绀⑤毛细血管再充盈时间（CRT）：轻：1-3秒；重：>3秒.（4）脑脑低灌注的临床表现取决于脑缺血的程度和持续时间。当缺血性脑损害突

然发生时，有些神经受损表现先于意识丧失之前，可出现肌张力消失，全身性惊厥和瞳孔散大。当缺血性脑损害逐渐发生，典型的神经系统表现也逐渐出现。意识改变可以表现为烦躁不安、嗜睡、神志淡漠、意识模糊甚至昏迷。.（5）肾

脏尿量，是反映肾功能的一个良好指标，但在最初评估中不是非常有用，因为父母通常难以估计患儿近期的尿量。正常小儿平均每小时尿量是1—2ml/kg。在无肾脏疾病的患儿，每小时尿量<1mg/kg常常是肾灌注差或低血容量的表现。.尿量每日尿量：小儿

尿量个体差异较大，新生儿生后48小时正常尿量一般每小时为1～3ml／kg，2天内平均尿量为30～60ml/d，3～10天为l00～300ml／d，2个月250～400ml/d，～l岁为400～500ml/d，～l4岁为800～1400ml/d，＞14岁

为1000～1600ml/d。若新生儿尿量每小时＜1.0ml/kg为少尿，每小时＜0.5ml/kg为无尿。学龄儿童每昼夜排尿量少于400ml，学龄前儿童少于300ml，婴幼儿少于200ml时，即为少尿；每昼夜尿量少于30～50ml为无

尿。.2、哮喘持续状态的识别（1）患儿烦躁不安，被迫采取端坐位。（2）呼吸急促。（3）喘息，呼气性呼吸困难。（4）辅助呼吸肌收缩。（5）肺过度通气。（6）心动过速。（7）出大汗（气道高反应状态）.3、呼吸心跳骤停的识别、呼吸功能识别（1）呼吸的次数或深度：一旦出现5—6

次/分，几分钟内呼吸停止，往往是非肺部疾病所致，提示肺水肿、肺炎、肺不张相关的肺泡萎缩。（2）呼吸力学：①点头状呼吸；②鼻翼扇动，三凹征；③哼声；吸气相延长通常伴有喘息，是胸腔内气道阻塞的特征，如，毛细支气管炎、哮喘、肺水肿和胸腔内异物。.4、心血管功能

的识别（1）心率：刚开始心动过速，最终出现心动过缓。（2）皮肤和粘膜的颜色和温度（3）心肺功能的快速识别（评价）（4）呼吸评价：A.气道开放：能独立维持开放、需要调节/辅助去维持开放B.呼吸：速率、力学、胸凹、哼声、辅助肌C.循环：心率、血压、中央脉搏的容量/强度，周围脉搏存在/消失，

容量/强度，皮肤灌注（毛细血管再充盈时间、温度、颜色、花纹）；中枢神经系统灌注（反应性：清醒、对声音有反应、对疼痛有反应、无反应）；肌张力，瞳孔大小。.5、急腹症（1）阑尾炎患儿哭闹不安，在轻拍或颠簸腹部时哭闹加剧，出现拒振、拒拍现象。同时出现发热、呕吐

（初为反射性呕吐，后为胆汁性）、烦躁、倦怠嗜睡、拒食等。血象检查提示：白细胞升高，中性85%以上，C反应蛋白明显升高。.（2）急性肠套叠①患儿阵发性哭闹，间歇安静。②呕吐：早期为胃内容物，尔后有胆汁；晚期为粪渣。

③血便：起病6—8小时后，可见果酱样大便，自然排出或肛检排出。④腹部肿块：安静时触及右下腹或右上腹、中上腹甚至左下腹可及腊肠样肿块。.（3）小儿肠梗阻①腹痛：起病急，开始轻，渐加重阵发性，若为绞窄性肠梗阻，腹痛呈持续性、阵发性加剧。②呕吐：胃内容物—胆汁—粪渣。③

腹胀：高位梗阻，呕吐频繁，腹胀不明显，地位梗阻，腹胀明显。④肛门停止排气排便。⑤腹部体征：腹胀，肠型，肠鸣音活跃、亢进，甚至气过水音，早期无腹肌紧张，无固定压痛，有血运障碍后可有腹肌紧张、压痛等。⑥全身情况：早期单纯性肠梗阻全身情况无明显改变，当梗阻时间长或有绞窄时全身情况可出现恶化。

.1、哭声变化：哭是新生儿寻求帮助的唯一方式。正常新生儿的哭闹是表达感觉和要求的一种方式，饥饿时要吃，尿布湿了要换，这是正常的要求，这种哭闹音调一般不高。但是另一种情况是对不舒适或者疼痛的表达，身上被虫咬后感到痒、痛，发生皮肤褶烂，肠绞痛、头痛、耳痛时的疼痛感，属于病

例现象，哭声尖，时间长，又是身体还摇动，剧哭程度与感觉的轻重相关。.2、喂奶困难：吸吮能力差，吃奶量不及平时一半或拒奶，呛奶。有以下几种可能：早产儿、感染、颅脑疾患、笑话道畸形、代谢性疾病等。3、发热或体温不升：体温超过38℃或体温低于35.5℃，常表示有严重感染、硬肿症的可能

。.4、意识情况：正常情况下，患儿易被唤醒且能维持较长时间清醒。唤醒方式：可以在足底刺激2—3下，过多过频的刺激唤醒患儿是不正确的。异常的意识状态可分为：嗜睡、意识迟钝、昏睡、昏迷。①嗜睡：易唤醒，但仅能维持短暂的清醒。②意识迟钝：可以唤醒，但醒来迟，且不能维持清醒状态。③昏睡：仅疼

痛刺激可引起缩腿反应。④昏迷：疼痛刺激不能引起任何反应，如：压口唇无反应等。.5、皮肤的观察：观察皮肤的颜色注意有无皮肤黄疸、苍白、紫绀（1）观察皮肤黄疸出现的时间，进展的速度，黄疸的深度。（2）皮肤青紫：①生理性

青紫：新生儿一般情况好，反应好。②病理性青紫：分为中心性和周围性青紫。③皮肤颜色苍白：患儿有贫血、急性出血、合并花斑、毛细血管充盈时间延长提示休克，表示病情严重。.6、呼吸异常：正常新生儿呼吸时不费劲，每分钟40次左右。若呼吸稍有些快慢不均，时

深时浅，但不伴有皮肤青紫等现象，则属正常。如安静呼吸60次/分或30次/分，有三凹征、鼻翼煽动、呼气性呻吟、抽泣样呼吸等，甚至出现呼吸暂停，皮肤青紫，均提示呼吸异常，应及时处理。常见原因有：上呼吸道阻塞、

肺部疾病、先天性畸形、中枢神经系统疾病、重症感染、代谢性呼吸酸中毒、低血糖及血液系统疾病。.7、呕血和便血：首先应排除母血咽入综合征和口鼻、咽喉出血吞入。消化道出血的原因有：新生儿出血症、应急性溃疡、急性胃肠炎、严重感染致DIC、血液系统疾病及先天性消化道畸形。8、其他：腹胀、反

复呕吐、血尿或皮肤明显发黄等情况。.1、儿科危急值项目及危急范围2、几种常见检验危急值临床症状的识别及处理（1）高钾血症：大于5.5mmol/l①症状识别：神经肌肉症状：早期常有四肢及口周感觉麻木，极度疲乏，肌肉酸痛，肢体苍白，湿冷，血钾浓度达7mmol/

L时，四肢麻木，软瘫，先为四肢，最后影响到呼吸肌，发生窒息。心血管方面的症状：出现心率缓慢，心律不齐，严重时心事颤动，心脏停搏于舒张状态，心电图的特征性改变是：早期T波高而尖，Q—T间期延长，随后出现QRS波群增宽，P—R间期延长。可出现代谢性酸中毒。.②处理：一

旦发现高钾血症时，应立即停止补钾，积极采取保护心脏的急救措施，对抗钾的毒性作用。急救措施：a、静注钙剂，因钙与钾有对抗作用，能缓解对心脏的毒性作用。b、静脉注射5%碳酸氢钠，以纠正代谢性酸中毒。c、重症者，血清钾高6.5mmol/L，应考虑透析疗法。.（2）低钾血症：①症状识别：血钾小于3.

5mmol/la.四肢软弱无力，软瘫，腱反射迟钝或消失，严重者出现呼吸困难。b.神志淡漠，目光呆滞，嗜睡，神志不清。c.恶心，呕吐，腹胀，肠麻痹。d.心悸，心律失常。e.心电图显示Q—T间期延长，T波低平，增宽，双向

或倒置或出现U波。.②处理：一般采取口服补钾或静脉输注氯化钾；补钾注意点：a.尿量必须在10ml/h以上时，方考虑补钾，否则可引起血钾过高。b.静脉滴注的氯化钾浓度太高可刺激静脉引起疼痛，甚至静脉痉挛和血栓形成。c.切忌滴注

过快，血清钾浓度突然增高可倒置心搏骤停。.d.缺钾同时有低血钙时，应注意补钙，因为低血钙症状往往呗低血钾锁掩盖，低血钾纠正后，可出现低血钙性抽搐。e.短期内大量补钾或长期补钾时，需定期观察，测定血清钾及心电图以免发生高血钾。.（5）低血糖：2.2--7mmol/l①症状识别：新生儿及婴幼儿表现反应

低下，哭声弱、拒奶且吸吮差，肌张力低下，苍白、低体温、呼吸不规则、暂停、青紫等，严重者出现震颤、易激惹、惊厥、昏迷等，发病在生后1—2天内居多，结合血糖监测可作诊断。年长儿可出现心慌、手抖、出冷汗、面色苍白、四肢冷、麻木

无力，同时有头晕、精神不集中或错乱甚至抽搐等。.②处理：a.绝对卧床休息，迅速补充葡萄糖是决定预后的关键。及时补糖见使症状完全缓解；而延误治疗则出现不可逆的脑损害。因此，应强调在低血糖发作的当时，立即给于任何含糖较高的物质，如饼干、果汁等。重症患者应注意勿使

食物吸入肺中呛入气管引起吸入性肺炎或肺不张。b.静脉推注50%葡萄糖是低血糖抢救最常有和有效的方法。若病情不严重，尚未造成严重脑功能损害，则症状可迅速缓解，神志可立即清醒。.呼吸系统（1）呼吸频率：体温正常，安静状态，连续测定一分

钟婴儿：<15次/分或>90次/分儿童：<10次/分或>70次/分（2）PaCO2>65mmHg（3）PaO2<40mmHg（不吸氧，除外青紫型心脏病）（4）需机械通气（不包括手术后24小时内的患儿）.患儿出现任何一项或一项以上危险症状或体征，都表明病情危重，应给予

及时处理。1、立即通知医生2、立即快速地评估患儿并给于吸氧，根据病人情况选择鼻导管给氧或头罩给氧，必要时准备好气管插管及各种抢救仪器。3、清理呼吸道4、立即给予心电监护：监测体温、心率、血压、血氧饱和度、呼吸的变

化5、立即建立静脉通道.6、遵医嘱给于各种治疗7、监测尿量情况，准确记录24小时出入量8、注意给患儿保暖（休克患儿不宜使用热水袋，以免皮肤血管扩张，重要脏器血流减少而加重休克）9、密切观察患儿病情变化并做好记录如果条件限制，无

法作进一步处理，应立即转往上级有条件的医院治疗。.1、首先应保持呼吸道通畅、给氧、保暖、放置胃管、止惊、输液、预防感染。2、与本转运系统的PICU或NICU取得联系，讲有关的病史资料想接受单位做简要介绍。3、接受单位根据病情携带相关物品后以最快速度派一名医生和护士到达病人所在医

院或相关地点。交通工具一般常用救护车，应配备以下急救设备：转运暖箱、便携式监护仪及呼吸机、氧气筒、呼吸复苏气囊、拳头气管插管用具、微量输液泵、吸引器、急救药品箱和移动电话。.4、急救人影到达当地医院后，按但那各地医院医生和家属的要求扼要了解病情，作出初步判断，参与现场抢救

，稳定生命体征，建莉静脉通路，并估计路途可能出现的情况，征得家长同意后进行转运。5、转入PICU或NICU抢救。.儿童心肺复苏.儿童心肺复苏【心跳呼吸骤停的原因】⒈突发意外事件：溺水电击伤自缢严重创伤等⒉严重系统疾病：心血管系统呼吸系统神经系统

其它系统.儿童心肺复苏【心搏呼吸骤停的原因】3.各种原因引起的休克、严重的酸中毒、电解质紊乱等4.各种原因引起的中毒。5.手术及其他临床诊疗技术操作中的意外事件，如心包或胸腔穿刺、心导管检查、心脑血管造影、气管插管等，尤较常见于胸

内手术过程中。麻醉意外。.儿童心肺复苏➢15秒钟意识丧失➢30秒钟呼吸停止➢30-60秒瞳孔散大➢4分钟糖无氧代谢停止➢5分钟脑内ATP枯竭，能量代谢停止➢4-6分钟脑神经元可发生不可逆病理改变【心跳骤停后机体变化】.儿童心肺复苏【心跳呼吸停止临床表现及诊断】1.

突然意识丧失、昏迷2.呼吸骤止或抽泣样呼吸→停止3.大动脉搏动消失4.心音消失及心动过缓5.双侧瞳孔散大6.心电图见等电位线、室颤、心电机械分离1.7.四肢抽搐（可有可无）8.大小便失禁（60s后出现）.儿童心肺复苏（一）确定病人是否心跳骤停（二）呼叫求助（三）安置病人（四）保持呼吸道通畅

（五）人工呼吸（六）建立人工循环【基础生命支持】.儿童心肺复苏（一）开放气道与通气支持（二）人工循环（三）心电监护（四）电除颤与电复律（五）药物治疗【高级生命支持】.儿童心肺复苏【心肺复苏程序】A.保持呼吸道通畅B.建立人工呼吸C.建立人工循环D.药物治疗E.电除颤与电复

律.儿童心肺复苏【开放气道：仰头提颏法】2fingerson“boneypartofchin,otherhandpushingforeheadback..儿童心肺复苏【开放气道：仰头提颏法】.儿童心肺复苏【开放气道：托颌法】托颌法：头颈部外伤时用.儿童心肺复苏B.

建立人工呼吸(Breathing)➢口对口（鼻）人工呼吸➢复苏气囊➢机械通气指针：无自主呼吸或为无效喘息.儿童心肺复苏➢方法：婴儿（口对口鼻）儿童（口对口）➢频率：单人30:2双人15:2➢有效：患儿胸廓抬起➢缺点：吸入氧

浓度较低，术者易疲劳【口对口（鼻）人工呼吸】适用于现场急救.儿童心肺复苏【口对口（鼻）人工呼吸】适用于现场急救口对口人工呼吸口对口鼻人工呼吸.儿童心肺复苏【复苏气囊】➢自膨胀气囊➢有压力限制活瓣➢无储氧装置：提供30-40%氧浓度有储氧装置：提供60-95

%氧浓度.儿童心肺复苏.儿童心肺复苏【复苏气囊】➢按压/通气比例：1岁以内（3~4:1）1~8岁（5:1）8岁以上（15:2）➢挤压气囊时，压力不可过大，约挤压呼吸囊的1/3－1/2为宜。.儿童心肺复苏【复苏气囊

】注意:选择大小合适的气囊和面罩.儿童心肺复苏➢心跳停止➢新生儿：脉搏＜60次分➢婴儿或儿童：脉搏＜60次分，伴灌注不良【胸外心脏按压：指针】.儿童心肺复苏➢1岁以下：两乳头连线中点下➢1岁以上：在胸骨中下1/3交界处【胸外心脏按压：部位】.【胸外心脏按压

:部位】儿童心肺复苏1岁以下按压部位：两乳头连线中点下.儿童心肺复苏1岁以上按压部位：胸骨中下1/3交界处【胸外心脏按压:部位】.儿童心肺复苏➢1岁以下：双指按压法、双拇指按压法➢1---8岁：单掌按压法➢8岁以上：双掌按压法【

胸外心脏按压：手法】.儿童心肺复苏双指按压法：适用于新生儿、小婴儿【胸外心脏按压:手法】.儿童心肺复苏【胸外心脏按压:手法】双指按压法：复苏者一手置于患儿后背，另一手食指和中指置于两乳头连线水平，向后背按压。.儿童心肺复苏【胸外心脏按压:手法】双拇指按压法：用于新生儿、婴儿.儿童

心肺复苏单掌按压法：适用于1-8岁【胸外心脏按压:手法】.儿童心肺复苏【胸外心脏按压:手法】双掌按压法：适用于8岁以上.儿童心肺复苏【胸外心脏按压:幅度】➢2005年指南：大约为胸部前后径的三分之一或二分之一➢2010年指南：至少为

胸部前后径的三分之一，婴儿大约4cm，儿童大约5cm。.儿童心肺复苏【胸外心脏按压:速率】➢2005年指南：不分年龄，约为每分钟100次➢2010年指南：不分年龄，每分钟至少100次.儿童心肺复苏【胸外心脏按压:正确与错误姿势】.儿童心肺复

苏【胸外心脏按压:正确与错误手法】.儿童心肺复苏【胸外心脏按压：注意事项】➢患儿身下是硬质材料➢动作不能用力过猛，以防肋骨骨折，心包出血、气胸、肝脏破裂。➢心脏按压的效应以能扪及颈动脉或股动脉搏动，收缩压达60mmHg为度。➢心脏按压同时做有效的人工呼吸。.儿童心肺复苏【高

质量胸外心脏按压】➢按压速率：至少为每分钟100次➢按压深度：至少为胸部前后径的三分之一➢胸廓回弹：保证每次按压后胸廓回弹➢按压中断：尽可能减少胸外按压中断，中断时间控制在10秒内。➢避免过度通气。.儿童心肺复苏【胸外心脏按压：有

效指征】➢按压时可触及动脉搏动➢扩大的瞳孔缩小，光反射恢复➢口唇、甲床颜色好转➢肌张力增强或有不自主运动➢出现自主呼吸.儿童心肺复苏D.药物治疗(Drugs)➢肾上腺素➢阿托品➢洛贝林➢碳酸氢钠➢利多卡因➢血管活性药物.儿童心肺复苏肾上腺素

➢适应症：心跳骤停、心动过缓首选➢用法：0.01mg/kg,iv，３-５分钟可重复使用注意：新生儿心肺复苏时大剂量肾上腺素使颅内出血的危险性增加。.儿童心肺复苏➢适应症：心动过缓时用➢用法：每次0.01-0.1mg/kg5分钟后可重复使用阿托品.儿童心肺复苏➢适应症：

本品主要用于各种原因引起的中枢性呼吸抑制。临床上常用于新生儿窒息，一氧化碳、阿片中毒等。➢用法：静脉注射，小儿一次0.3-3mg，必要时每隔30分钟可重复使用。洛贝林.儿童心肺复苏碳酸氢钠➢适应症：较长时间心跳停搏患儿高钾血症所致心脏停搏重度酸中毒➢用法：根据血气分析结果而定.儿

童心肺复苏利多卡因➢适应症：室颤、室速➢用法：1mg/kg静推，5-10min后可重复,病情稳定后按20-50μg/(kg.min)速度静脉滴注维持。.儿童心肺复苏血管活性药物药物：多巴胺，多巴酚丁胺➢适应症：复苏后心功能不全者➢用法

：5ug/kg/min静脉维持.