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第三章医学伦理学的主要观点和基本理论第一节医学伦理学与生命伦理学的属性医学伦理学与伦理学普通规范伦理学规范伦理学（对做事理由的关心）应用规范伦理学（应用、解决问题）伦理学描述伦理学非规范伦理学（是什么，为什么是）元伦理学（概念的意义分析）

三、主要研究内容它们是一门规范伦理学，主要研究特定领域的人类行为的规范。主要从人类行为三要素进行研究：1、行为者与动机（agent）2、行动过程(action)3、行动后果(consequence)以1为研究基本点，形成了德性伦理学(Virtueethics)又称为义务论或者美德论以2为研究基本

点，形成了道义论(Deontology)以3为研究基本点，形成了后果论(Consequentialism)第二节医学伦理学的主要观点一、生命神圣观生命的定义与标准人的生命可分为人的生物学生命（humanbiologicallife）和人格生命(

humanpersonallife)。两种基本的和对立的对生命本质的认识:活力论和机械论。–活力论：生物体与非生物体的本质区别在于生物体内有一种特殊的生命“活力”，它控制和规定着生物的全部生命活动和特性，而不受自然规律的支配。亚里士多德——“隐

得来希”。–机械论：生命“不过是一个运动的、摄取和消化食物的、对刺激产生反应的、进行生长和生殖活动的机械而已”，并认为它不同于一般机器之处只在于由许多机器彼此借皮带和传动杆联结起来，成为一个体系。“动物是机器”、

“人是机器”。•冯·贝塔朗菲在其1968年发表的《一般系统论——基础、发展、应用》一书中，剖析了长期进行激烈论争的机械论与活力论的本质特征和思想根源，提出了第三种生命现——机体论的基本原理。•一是系统观点。认为有机体都是一个系统，并把系统定义

为相互作用的诸要素的复合体；•二是动态观点。认为一切生命现象本身都处于积极的活动状态，主张从生物体和环境的相互作用中说明生命的本质，并把生命机体看成是一个能保持动态稳定的系统；•三是等级观念。认为各种有机体都是按严格的等级组织起来的，生物系统是分等

级的，从活的分子到多细胞个体，再到超个体的聚合体，可谓层次分明，等级森严。•自然属性：泰勒斯“土”、赫拉克里特“火”、•柏拉图“理念”、•亚里士多德“隐得来希”、•阿那克西美尼“气”、•恩格斯“蛋白体”、贝塔朗菲“组织体系”。•社会属性：人是社会关系的总和。•思维属性：自觉

理性、“我思故我在”“人是万物的尺度”人是自觉和理性的存在，是生物属性和社会属性的统一。生理学定义：把生命定义为具有进食、代谢、排泄、呼吸、运动、生长、生殖和反应性等功能的系统。新陈代谢定义：生命系统具

有与外界经常交换物质能量但不改变其自身性质。生物化学定义：生命系统包含储藏遗传信息的核酸和调节代谢的酶蛋白。遗传学定义：通过基因复制、突变和自然选择而进化的系统。热力学定义：生命是一个开放的系统，通过能量流动和物质循环而不断增加其秩序。我们不能把人只看作是一个生物体，而应看作是生物属性和

社会属性的统一体，这才是完全意义上的人，具有尊严的人。就个体而言，尊严源于社会中每一个成员独一无二的个性，其生物学基础则是出于男女两性结合在遗传上所产生的不确定性与差异性；每一个生命都是独特的。人类的尊严还体现在“人类的完整性”

上，而人类的完整性正是由各不相同的具有独立个性的个体组成，任何企图抹煞或改变个体独立性的行为，都是对人类尊严的冒犯。•2005年3月31日美国佛罗里达州妇女特丽.夏沃(TerriSchiavo)的死，引起特别多人的思

考和讨论。•特丽.夏沃在1990年的一次家庭事故后，因医疗抢救失效，脑部缺氧受损，成为植物人。在以后整整15年里，她一直靠进食管维持着生命。后经佛州最高法院介入，特丽.夏沃脱离了进食管，数天之后于该日离开了人世。生命神圣观（一）定义：生命神圣观

指人的生命具有至高无上、神圣不可侵犯的道德价值的伦理观。–“天覆地载，万物悉备，莫贵于人。”——《黄帝内经》–“圣人虑天下，莫贵于生。”——《吕氏春秋》–“人命至重，有贵千金，一方济之，德逾于此”-—孙思邈《千金要方》–“生命就是人的

最高的宝物。”——《费尔巴哈哲学》•2004年4月6日晚，央视4套《今日关注》栏目在关于俄罗斯北奥塞梯别斯兰市人质危机的报道中，滚动播出有奖竞猜信息，猜测人质危机死亡人数：“俄罗斯人质危机目前共造成多少人死亡？选项：A、402人；B、338人；C、322人；D、302

人。答题请直接发短信至：移动用户发答案至×××；联通用户发答案至××。”•西方宗教文化（基督教天主教）的观点是生命高于一切，生命不可侵犯。上帝是生命的给予者，也是生命的终结者。任何人为的杀伤或缩短生命(他杀、

自杀、安乐死)，阻止生命的出生(堕胎)都是上帝所不容许的。人无权结束自己的生命，否则死后进不了天堂。•中国文化(儒道)的观点是生存高于一切。中国文化向来重生和恋生。中国人向来重视生命的长度。•中国古代是一个封建礼教国家，《孝经》曾

云：“身体发肤，受之父母，不敢毁伤，孝之始也”，在大众的心目中，解剖人体是大逆不道，甚至医界也以解剖人体为耻辱，致使解剖学在我国相当长的一段时间里停滞不前。在这种背景下，王清任冲破世俗观念，亲临死人堆，获取人体解剖学知识，因而有人讥讽他是“杀人场上学医道”。（二）生命神圣观的历史意义–珍重

生命，有利于人类的生存发展。–促使医学科学和医学职业的产生和发展。–为医学人道主义的形成和发展奠定了思想基础。（三）生命神圣观的局限性–1、生命神圣观具有抽象性，缺乏辨证性。–2、生命神圣观导致许多医学伦理难题。如：•能否对人口进行数量和质量控制？•能否对晚期

绝症患者停止治疗？•能否对生命进行研究？二、生命质量观与价值观（一）生命质量观与生命价值观1、含义生命质量观（Theviewoflifequality)依据人的生命质量加以判断之外，还应从人类整体利益出发，对人类生

命个体实施有效的道德控制的现代道德理念。生命价值观（Theviewoflifevalue)就是主张个人以其对他人和社会的作用及意义的大小为标准，确定其生命的社会意义，以保证人类社会和谐生存与发展的生命观及理念。•生命质量观认为生命质量是生命神圣的基础，应该根据自然素质的高低、优劣来决定相应

的医疗措施。•生命质量就是生命自然素质（体力和智力），在临床实践中，它通常指健康程度、治愈希望、预期寿智力状况等。主要质量：人体的身体和智力状态，也可称人性素质。–这是区别正常人与不健全人的标准，这个标准把无脑儿、严重的先天畸形视为非人素质，对其生命不予承认。根本质量：生

命的目的、意义及与其他人在社会、道德上的相互作用。–如晚期的癌症病人、植物人等，其生命的根本质量就非常低，甚至可以说已经失去了根本质量。操作质量：指利用智商、诊断学范围的标准来测定智能、生理方面的质量。–如有人用智商来

评价人的素质，把高于140的人看做是生命质量的天才，把低于30的认为其生命质量有严重缺陷，而低于20的则否认其为人。生命价值观1、生命价值观认为生命是有价值的，应该根据生命对自身他人和社会的效用，实施相应的医疗措施。2、生命价值的种类

（1）内在价值与外在价值–内在价值是生命对自身的效用–外在价值是生命对他人、社会的效用（2）现实价值与潜在价值–现实价值指已经显现出来的，生命对自身、他人和社会的效用–潜在价值指目前尚未显现出来的，生命对自身、他人和社会的效用（三）生命质量观与

生命价值观的意义使医学价值观更加深刻和合理；使医学伦理学研究方法与理论基础更加进步与科学；为化解当代医学难题奠定理论基础。1、进一步完善了人类对待生命的伦理理论2、具有重大现实意义（1）为我国人口政策提供了伦理依

据（2）为临床上对某些终末期病人放弃医疗干预提供了伦理上的辩护（3）为对生命进行研究提供了伦理支持（4）为摘取人体器官进行移植提供了伦理依据•生命价值的判断往往不依据什么是合理，而时常依据什么是合算。既然价值是相对的，价值当然可以计算。相对于需求，任何社会和政府都面临怎样才能最佳使用有限资

源的问题。希望已渺茫的植物患者不仅失去生命价值，也耗去大量医药资源。这在客观上减少或剥夺了其他病人享用资源的机会，特别是中国缺医少药、贫困地区的病人。基于此，安乐死被用来解决医疗资源分配不公、甚至浪费的现像。安乐死也被用来解脱病人

家属的经济负担。当然，安乐死的真正意义是，病人以何种方式结束自己的生命，即安乐地死亡还是痛苦地死亡。1、在生命价值观上与道义论不同（从保全到发展和完善）2、在医学价值观上与道义论不同（医患关系到医务人员与社会关系）3、在医务价

值观上与道义论不同（单向义务关系到双向、多向义务关系）4、在时空价值观上与道义论不同（现实利益与长远利益、局部利益与整体利益结合）三、人道观与权利观1、医学人道观与权利观释义医学人道观（Theviewofmedical-human

ity)在医学领域中，特别是医患关系中，表现为医务人员关心和爱护患者的健康，珍视患者生命价值与质量、尊重患者人格和权利、维护患者利益和幸福的伦理思想。•人道主义（Humanism）是一种认为人具有最高价值从而应该善待每一个人的思想体

系。14—15世纪欧洲文艺复兴时期提出的反神学、反宗教的运动。主张以人为中心、强调人的地位、体现人的价值、维护人的尊严与权利，关心人的幸福的一种思想。•人道主义具有两个基本的涵义：一方面指人本身具有最高价值，另一方面指应该善待每一个人。•狭义的人道主义是特殊历史时期的产物，是由资产阶级思

想家提出和完成的。•广义的人道主义则指一切维护人的尊严、尊重人的权利、重视人的价值、实现人的全面发展的“以人为本”思想。医学人道主义的涵义–医学人道主义是指认为人具有最高价值，因此医学界应该尊重、同情、关心、救助服务对象的思想。–“尊重”，是

指医学界尊重服务对象的人格和权利。–“同情”，指医学界在感情上设身处地对待病人的伤病痛苦。–“关心”，是指医学界由于尊重、同情病人的疾苦而时刻注意他们的一切。–“救助”，就是医务人员对病人的伤病采取切实有效的医学措施

。*人道主义与医学紧密结合，造就了医学人道主义的理论与实践；人道主义的原则本质与医学的人学本质具有内在的统一特性。*医学人道主义思想源于与医学同样的对生命的追求和渴望，对受到病痛折磨的生命的同情和关心，对人

在社会生活中平等权利的尊重。*医学人道主义最早是直觉和朴素的一种恻隐之心驱使下的带有浓厚宗教色彩的观念。医学人道主义与人道主义在运用领域、目标、范围、时代背景等都是有区别的医学人道观人权观的核心内容尊重病人生命尊重患者人格尊重患

者平等的医疗权利尊重患者的生命价值（一）医学人道主义伦理价值的根源1、由人的基本需求决定2、由医学目的决定（二）医学人道主义的伦理意义1、体现着医学的道德价值2、规定着医学界的基本道德要求3、代表着人类的共同价值•《南方周末》报道了这样一个案例：2000年２月２２日钱婉玲因腹部隐

隐作痛被家人送到离家约1公里处的江苏省邗江县公道卫生院，怀疑腹腔内大出血，“宫外孕及脾破裂可能性较大”，需剖腹探查。•晚8时50分，向扬州血站要A型血1200ml。•晚9时30分在探查过程中发现脾蒂部破裂，出血量约4000～4500ml，同时催促血站，

答复血已在路上。•晚10时，开始做脾切除手术，10时20分血送到，25分患者心跳停止，30分开始输血，无济于事，11时30分死亡。•术前患者家属两次要求献血，院方说，医院要按规定行事，邗江县卫生局曾给他们传达过上面的有关文件：医疗机构不得自采自供血液，谁采

谁负责。请问：医疗机构的做法是对还是错？为什么？第三节医学伦理学的基本理论有一艘航船在海上遇险，很快就要沉没，船上载有12人，但只有一只至多能乘6人的救生艇。这12人是:72岁的医生、患绝症的小女孩、船长、妓女、精通航海的劳改犯、弱智的小男孩、青年模范工人、天主教神父、贪污的国家

干部、企业经理、新近暴发的个体户、你自己。现在请你选择能上艇逃生的6人，并说明你的选择标准是什么。•72岁的医生•患绝症的小女孩•船长•妓女•精通航海的劳改犯•弱智的小男孩•青年模范工人•天主教神父•贪污的国家干部•

企业经理•新近暴发的个体户•你自己一医学伦理学的基本问题•由于医疗上的利益冲突而提出的“应该”问题•由于医学伦理学难题而引发的“应该”问题•由于医学伦理学理论观点不一致产生的“应该”问题规范伦理学的核心问题：我们应该做什么•72岁的医生•患绝症的小女孩•船长•妓女•精通航海的劳改犯•弱智的小

男孩•青年模范工人•天主教神父•贪污的国家干部•企业经理•新近暴发的个体户•你自己这里涉及三种基本的道德选择和道德判断的根据：•好（good）、价值（value）为出发点的功利论（后果论、结果论、目的论）•应当（ought）、义务(duty)、正当(

right)为出发点的义务论（道义论）•以品质为核心和衡量标准的美德论一、医学美德论一个人做了这样或那样一件合乎伦理的事，还不能说他就是有德的；只有当这种行为方式成为他性格中的固定要素时，他才可以说是有德的。——黑格尔什么是美德论?美德论，又称

德性论或品德论，重点研究做人应该具备的品格、品德。换句话说，美德论告诉人们什么是道德上的完人以及如何成为道德上的完人。医学美德论–医学美德论研究做为医务人员应该具备的品德、品格。即，它研究什么是道德上完美的医务人员以及如何成为这种医务人员。什么是医德品质？医德

品质是医务人员在长期的医德行为中形成和表现出来的比较稳定的心理特征和行为倾向。1、医德品质的内容是医德规范。2、医德品质与医德行为互为一体。医德品质的构成要素1、医德认识（知）2、医德情感（情）3、医德意志（意）4、医德信念（信）5、医德行为（行）医德品

质的内容1、仁慈。即仁爱慈善，就是对病人同情、关心、爱护的人格品质。2、诚挚。即医务人员忠诚于医学科学，坚持真理，忠诚于服务对象，不说假话。3、严谨。即严肃谨慎，指行为之前的周密思考和行为过程中的小心谨慎。4、公正。指医务人员一视同仁地对待服务对象，合情合理地处理

公私关系和分配卫生资源。5、节操。指医务人员杨善抑恶，坚持一定医德原则和医德规范的坚定性。医学美德论的意义1、有利于人员塑造完美人格2、是医学伦理学的重要组成部分讨论：有美德的人一定是一个幸福的人吗？

美德和幸福的关系如何？人格的卓越和德性的优美虽然暂时不能在社会伦理的领域内起支配作用，却完全可以在我们的个人道德生活中发挥积极的、甚至对许多个人来说是主导的作用。我们可以自己选择成为一个什么样的人，可以充分地去发展和完善自己的各种德性和

潜能，展示人可以达到什么和超越什么，让人性在自己的身上放射出灿烂的光辉。二、道义论(义务论)道义论（Deontology)对一个行为的正、误的评价不在于行为的后果，而在于是否贯彻规定的伦理道德原则和规范，而有些原则或规范是不管后果如何都必须遵守的

。可分为行为道义论（Act)和规则道义论(Rule)代表人物是康德。“绝对至上命令”：1、伦理上最正确的行为可以普遍化2、在完成伦理行为时，不把人作为手段–道义论认为体现在伦理原则和规范中的我们对他人的义务来自一些特殊的关系–典型的义务

论认为，道德标准独立于功利目的而存在，一个行为只有符合义务原则的要求才是正确的。–义务论的核心在于强调对义务的敬重和无条件服从。–苏格拉底赴死的例子说明了这一点。苏格拉底因不敬神和蛊惑青年罪被判死刑。克里托劝苏格拉底逃走，但苏格拉底认为：•不管判决是否公正，擅自逃离都是

不应该的。•既然是雅典的公民，就必须服从雅典的判决•不管名誉是否受损，能否为社会带来好处，都不应该逃离。•银行因不可抗力破产，已获法律上的免责，但仍然终生不懈、竭尽全力地一笔一笔地偿还存款。•俯首甘为孺子牛，可怜天下父母心。•只管耕耘、不

问收获；一万年太久，只争朝夕。•夸父的信念与夸父追日的故事什么是医德义务–是医方对患者、对社会所应承担的道德责任。以医德义务和责任为中心，研究医务人员行为之应该与不应该的理论。医德义务的特点（与法律义务相比较）–1、靠非

强制力维系–2、医德义务的履行不以获取权利为前提。–3、涉及的范围广泛。医德义务的内容–基本内容：防病治病，维护健康，减轻痛苦，延长寿命。–一般内容：一般医德广泛所规定的内容。医学道义论的意义–有利于医务人员明确

自己的职业责任–促使医务人员为保障人类健康和促进医学科学发展做出贡献。医学道义论的局限性–往往会抱残守缺，为道德而道德，成为道德的奴隶–难以解决道德义务间的冲突–难以应对飞速变化的医学道德实践三、后果论与功利论1、后果论与功利论的含

义后果论（Consequentialism)指判定人的行为在伦理上的正误标准是依据该行为后果的伦理思想。——你行为的后果就是你行为正当与否的依据.–又被称为目的论或效果论，是以道德行为的后果作为确定道德规范最终依据的伦理学理论。–后果论包括利己主义、功

利主义、公益论“不管白猫黑猫,抓住老鼠就是好猫.”“发展就是硬道理”功利论（Utilitarianism)判定人的行为在伦理上的正误标准要看行为的效用（Utility)。代表人物有休谟、边沁、密尔、西季维克–“最大多数人的最大幸福”原则。–可分为行为功利主义和规则功利主义。–行为功利主义:行为的

价值是否带来有效用的后果来判定人的行为在伦理上正误的标准–规则功利主义:判定行为的对错要看其是否符合规则，而规则应带来正效用对后果论的评析•关于功利论中的快乐标准•关于功利论中的偏好论•行为功利论在实践中的理论难题•规则功利论在实践中的理论难题医学道德后果论以医学道德行为后果作为确定医学

道德规范的最终依据的医学伦理学理论。它认为确定医学道德规范的目的是调整人们的利益，以使医学道德行为取得好的行为结果。医学后果论的作用（一）在制定医学道德规范中的作用–是制定医学道德规范之重要依据（二）在检验医学道德规范中的作用–检验道德规范之优劣（三）在协调医学道德规范中的作用–处理困境

，解决冲突•医学美德论是有关医学美德（医德品质）的理论体系；医学义务论是关于医学界道德义务和责任（这些义务和责任是绝对的）的理论；医学后果论是以医学行为后果作为医学行为道德与否标准的理论。人们往往过分

强调绝对地从某一理论出发，阐述其医学伦理思想，建构其医学伦理学体系。实际上，三个理论是医学伦理学的有机组成部分，共同构成医学伦理学的完整体系。•医学美德论揭示了医学界应该养成良好医学品德，使医务人员养成良好的医学品德

，是医学伦理学的归宿。但良好医学品德养成的前提，是社会制定了良好的令医学界认可的医学道德规范，医务人员自觉遵循这些，并一贯地按照这些道德规范去实践，以致于养成一种习惯，就形成了心理自我——医学品德。因此，仅仅由医学美德论不能独立成为医学伦理学的完整体系

，医学伦理学必须有"提出医学道德规范"的理论——医学义务论。•医学义务论通过"义务和责任"的形式提出医学界的医学道德规范——医学道德原则和规则，这些规范反映了人类对道德生活的认识，为人们解决医学道德难题提供依据。医学义务论的意义在于非常明确

地提出医务人员遵循的医学道德规范的内容，使医务人员每一次医学行为都能够有"矩"可循，不必在每次行为前都要重新思考、确定"应该怎样做？"的规范问题，大大提高了医学道德行为的效率。可见，医学义务论也与医学美德论一样，不能独立成为医学伦理学完整体系，医学伦理学必须有"确定、论证、辩护医学

义务——医学道德规范——医学道德原则和准则"的理论——医学后果论。•医学后果论把"医学行为后果的效用"，作为制定医学道德规范的依据和判断具体医学行为道德与否的标准。医学道德是社会制定的，其目的在于规范人们医学伦理行为的，使人们的医学伦理行为产生好的后果。•所以

，最根本的医学伦理学理论是医学后果论；根据医学后果论证、辩护医学义务论提出的医学道德规范；医务人员一贯地遵循医学道德规范，以致于形成心理自我，就是医学美德论的内容——医学品德。四、公益论及公正论1、含义公益论强调以社会公众利益为原则公正论强调医

疗卫生领域内体现公平对待、均衡、效益◼公益论的主要内容兼容观兼顾观社会效益观◼公正论的主要内容肯定人人享有健康的权利按照需要处理分配，坚持合理差等享权的原则福利性商品性相结合的原则医学伦理学理论的作用◆指导◆辩护➢对医学行为：⚫最高的决定性的压倒一切

的⚫具有普遍性的⚫排除利己主义➢对伦理原则