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外科重症监护和治疗第一节概述重症监测治疗室（intensivecareunit，ICU）是集中各有关专业的知识和技术，对重症病例进行生理功能的监测和积极治疗的专门单位。第一个ICU，1958年，美国ICU的由来◼术后恢复室◼重大灾害◼脊髓灰质炎爆发流

行◼重大战争ICU的由来------术后恢复室◼1958年美国巴的摩尔医院◼麻醉科医师safar◼建立了一个专业性的监护单位◼正式命名重症监护病房ICU的由来------重大灾害◼1942年波士顿大火◼麻省总医院一下收治39

名重伤名◼组织专门人员、专门场所进行抢救◼形成了ICU的基本雏形ICU的由来------脊髓灰质炎爆发流行◼1940-1950年美国洛杉基和丹麦首都哥本哈根发生了脊髓灰质炎的爆发性流行，◼铁肺（IRONLUNG)应运而生◼形成了

呼吸重症监护治疗病房(RICU)，也是现代完善的ICU的最早尝试铁肺（IRONLUNG)ICU的由来------重大战争两次世界大战及朝战、越战，战场救护经验的积累，促进了危重医学的发展，如休克和MOF的研究。ICU的特点----三个集中◼危重病人集中◼高新尖的仪器设备

集中◼有经验的医护人员集中ICU是体现医院整体医疗实力的窗口ICU的规模◼病床在500张以下者可设综合ICU，500张以上者可设专业ICU。如：SICU、CCU、RICU等。◼ICU的床位可占医院病床数的2%~8%。ICU的模式◼综合性I

CU(generalICU)◼专科ICU❑SICU：外科ICU（surgicalICU)❑CCU:冠心病监测治疗ICU(CoronaryheartdiseaseICU)❑RICU:呼吸ICU（respiratorydiseasecareunit)❑EICU:急诊ICU(emerg

recycareunit)❑PICU:儿科ICU(pediatricICU)❑PACU:麻醉后苏醒室（Postanesthesiacareunit)ICU的编制◼医生：医生与病人的比例一般为1～2：1◼护士：护士与病人的比例为3～4：1

ICU的设备：多功能监测仪心排出量测定仪肺量计脉搏血氧饱和仪潮气末CO2测定仪血气分析仪血流动力学监测仪呼吸器氧治疗用具除颤器输液泵各种急救用具等。病房中心监测台监测仪血气机呼吸机注射泵收治范围（一）急性、可逆、已经危及生命的器官或者系统功能衰竭，经过严密监护和加强治

疗短期内可能得到恢复的患者。（二）存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过严密的监护和有效治疗可能减少死亡风险的患者。（三）在慢性器官或者系统功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过严密监护和治疗可能恢复

到原来或接近原来状态的患者。（四）其他适合在重症医学科进行监护和治疗的患者。ICU的收治范围慢性消耗性疾病及肿瘤的终末状态、不可逆性疾病和不能从加强监测治疗中获得益处的患者，一般不是重症医学科的收治范围。收治病人的种类◼严重创伤、大手术及器官移植术后需要监测器官功能者；◼各种原因引起

的循环功能失代偿，需要以药物或特殊设备来支持其功能者；◼有可能发生呼吸衰竭，需要严密监测呼吸功能，或需要用呼吸器治疗者；◼严重水电解质紊乱及酸碱平衡失调者；◼麻醉意外、心搏骤停复苏后治疗者等；◼脏器功能不全；◼严重代谢障碍和内分泌系统急症。病人病情评估一

、治疗评分系统（therapeuticinterventionscoringsystem,TISS）是根据病人所需要采取的诊疗和护理措施进行评分。积分越高，表示病情越严重。TISS评分标准评分标准4分（1）心搏骤停或电除颤后（48h内）（2

）控制呼吸，用或不用PEEP（3）控制呼吸，间断或持续用肌松药（4）食管静脉出血，三腔管压迫止血（5）持续动脉内输液（6）放置肺动脉漂浮导管（7）心房和（或）心室起搏（8）病情不稳定者行血液透析（9）腹膜透析（10）人工低温（11）加压输血（

12）抗休克裤（MAST）（14）输血小板（15）主动脉球囊反搏（IABP）（16）急充分反映手术（24h内）（17）急性消化道出血灌洗（18）急诊行内镜或纤维支气管镜检（19）应用血管活性药物（＞1种）3分（1）静脉营养（包括肾心肝衰营养液）（2）备用起搏器（3）胸腔引流（4）IMV或辅助通气

（5）应用CPAP治疗（6）经中心静脉输高浓度钾（7）经鼻或口气管内插管（8）无人工气道者行气管内吸引（9）代谢平衡复杂，频繁调整出入量（10）频繁或急量动脉血气分析、出凝血指标（＞4次/班）（11）频繁成分输血（＞5U/24h）（12）非常规静脉单

次注药（13）静滴一种血管活性药物（14）持续静滴抗心律失常药物（15）电转复治疗心律失常（16）应用降温毯（17）动脉置管测压（18）48h内快速洋地黄化（19）测定心排出量（20）快速利尿治疗体液超负荷或脑水肿（21）积极纠正代

谢性碱中毒（22）积极纠正代谢性酸中毒（23）紧急行胸腔、腹膜后或心包穿刺（24）积极抗凝治疗（最初48h）（25）因容量超负荷行静脉放血（26）静脉应用2种以上抗生素（27）药物治疗惊厥或代谢性脑病

（发病48h内）（28）复杂性骨牵引2分（1）监测CVP（2）同时开放2条静脉输液（3）病情稳定者行血液透析（4）48h内的气管切开（5）气管内插管或气管切开者接T形管或面罩自主呼吸（6）鼻饲（7）因体液丢失过多行补液治疗（8）静脉化

疗（9）每小时记录神经生命体征（10）频繁更换敷料（11）静滴垂体后叶素1分（1）监测ECG（2）每小时记录生命体征（3）开放1条静脉输液（4）慢性抗凝治疗（5）常规记录24h出入量（6）急查血常规（7）按计划间歇静脉用药（8）常规更换敷料（9）常规骨牵引（10）气

管切开护理（11）褥疮（12）留置导尿管（13）吸氧治疗（鼻管或面罩）（14）静脉应用抗生素（＜2种）（15）胸部物理治疗（16）伤口、瘘管或肠瘘需加强冲洗、包扎或清创（17）胃肠减压（18）外周静脉营养或脂肪乳剂输入病人病情评估二、APACHE评分系统（Ⅰ-

Ⅱ-Ⅲ）(acutephysiologyandchronichealthevaluation)是将病人的年龄、急性病理生理改变及慢性健康状况进行综合评分。二、APACHEⅡ评分系统（病情评分）生理指标不正常值高限0不正常值低限＋4＋3＋2＋1＋1＋2＋3

＋41、体温（肛温）(）≥4139-40.938.5-38.936-38.434-35.932-33.930-31.9≤29.92、平均动脉压（mmHg）≥160130-159110-12970-10950-69≤493、心室率（次/分）≥180

140-179110-1397.-10955-69≤394、呼吸（次/分）≥5035-4925-3412-2410-116-9≤55、氧合a:A-aDO2(F!O2＞0.5)≥500350-499200-349

＜200b:paO2(F!O2＞0.5)＞7061-7055-60＜556、动脉PH≥7.77.6-7.697.5-7.597.33-7.497.25-7.327.15-7.24≤7.157、血浆钠（mmol/L）≥180160-179155-159

150-154130-149120-129111-119≤1108、血浆钾（mmol/L）≥76-6.95.5-5.93.5-5.43-3.42.5-2.9＜2.59、血浆肌酐（mg/dl）急性肾衰评分加倍）≥3.52

-3.41.5-1.90.6-1.4＜0.610、HCT(%)≥6050-59.946-49.930-45.920-29.9＜2011、白细胞（千/mm3)≥4020-39.915-19.93-14.91-2.9＜112、Glasgow评分（GCS）=15-实测GCS值

A、总急性生理评分（APS）=12项评分总和C、慢性健康善评分；器官功能严重不足或免疫力低下病人的评分；a、不能手术或急诊手术者-5分b、择期手术者-2分APACHEⅡ评分；A+B+C的和A;APS评分B：年龄评分C：慢性健康状况评分B、年龄评分年龄（岁）评分值＜44045-542APACH

EⅡ总值评分；55-64365-745≥756病人病情评估三、死亡概率模型（MPM）◼Mortalityprobabilitymodel◼根据生理指标，回归分析，预测死亡率病人病情评估四、简化的急性生理功能评分系统（simplifiedacutep

hysiologyscore，SAPS）病人病情评估------专科评分◼Glascow评分◼Ranson评分◼Child-Puge评分◼烧伤指数……ICU的工作内容◼对重症病人的生理功能进行严密监测，预测病情变化和发展趋势；◼改善和促进器官功能的恢复，进行生命支持

治疗,争取时间治疗原发病。◼主要内容包括：呼吸系统、循环系统第二节呼吸功能的监测和治疗呼吸功能监测◼肺部并发症是术后引起死亡的主要原因之一，术前肺功能正常者术后发病率为3%，而异常者为70%。◼肺功能监测主要是肺通气功能、氧合功

能和呼吸机械功能。呼吸功能监测1.呼吸功能基本监测：◼意识状况◼四肢末梢颜色◼呼吸运动：频率、幅度、形式、呼吸音呼吸功能监测2.肺容量监测：◼潮气量（VT）、功能残气量（FRC）、肺活量（VC）、补呼（吸）气量

、肺总量◼肺量计、氦（氮）气冲洗法计算◼实测值与预计值的百分数表示，＞80%呼吸功能监测3.通气功能监测◼肺通气量测定：分钟通气量最大通气量（MVV）第一秒最大呼出率（FEV1.0%）◼反映气道阻塞或狭窄造成通气障碍的程度

◼VD/VT监测：20-40%，反映肺泡有效通气量呼吸功能监测4.弥散（diffusion）功能监测：DLCO5.呼吸肌功能监测：（1）最大吸气压（MIP）呼气压（MEP）（2）最大跨膈压（Pdimax）6.呼吸力学监测：气道压、气道阻力、肺顺应性、呼吸功呼吸功能监测7.换气功能

监测：（1）通气/血流（V/Q）比例：V/Q=4L/5L=0.8V>Q，死腔增加；Q>V，分流增加。（2）肺泡-动脉氧分压差A-aDO2：10-15mmHg判断肺部摄取氧能力的指标V/Q失调、弥散功能障碍、分流增加、心排量减少、氧耗量增加→A-aDO2增大呼吸功能监测（3）氧合指数（

PaO2/FiO2）:◼正常值：430-560mmHg◼判断肺换气功能最常用的指标◼氧合指数＜300------ALI氧合指数＜200------ARDS呼吸功能监测（4）肺内分流率Qs/QT：◼指流经无功

能肺泡的血液占右室总输出量的百分比，正常值3-5%；◼可用于判断ARDS；◼肺内分流增加的原因----肺不张、肺水肿、肺实变◼直接测定和间接测定：呼吸功能监测8.血液气体检测（1）氧分压(PaO2)：动脉血中物理溶解的O2产生的压力，正常值：80-100mmHg，反应机体氧合功能,，低氧血

症诊断的金标准。（2）脉搏血氧饱和度(SpO2%)：监测氧合常规方法。95-97%SpO2、SaO2、PaO2关系氧解离曲线呼吸功能监测（3）经皮氧分压（PTCO2）：反映动脉血氧分压，组织血流灌注多用于监测小儿（4）动脉血二氧化碳分压（PaCO2）:正常值35-45mmHg反映肺通气功

能，判断酸碱平衡状态呼吸功能监测（5）呼气末二氧化碳分压（PETCO2）:反映PACO2，肺通气状况常用呼吸功能监测参数参数正常值机械通气指征潮气量（VT，ml/kg)5～7——呼吸频率(RR，BPM)12～20＞35死腔量/潮气量(VD/VT)0.25～0.40＞0.60二氧化碳分压(PaC

O2，mmHg)35～45＞55氧分压(PaO2，mmHg)80～100＜70(吸O2)血氧饱和度(SaO2，%)96～100——肺内分流量(Qs/QT，%)3～5＞20肺活量(VC，ml/kg)65～75＜15最大吸气量(MIF，cmH2O)75～100＜25呼吸治疗◼氧疗◼胸部物

理治疗◼机械通气一、氧治疗是通过吸入不同浓度的氧，使吸入氧浓度（FiO2）和肺泡气的氧分压（PAO2)升高，以增加动脉血氧分压（PaO2)，达到缓解或纠正低氧血症的目的。但并不能逆转肺部原发病。氧疗方法高流量系统和低流量系统。◼高

流量系统：气体流速高，FiO2可以稳定控制并调节。◼低流量系统：气体流量低，同时吸入空气，FiO2不稳定，也不易控制，适用于不需要精确控制FIO2的病人。高流量系统文图里（Venturi）面罩，FiO2可稳定的控制并调节。高流量吸氧时氧浓度的

调节FiO20.240.280.310.350.40.50.600.7氧/空气1/251/101/71/51/31/1.71/11/0.6氧流量(L/min)44688121212总流量(L/min)104444848

32322419低流量系统常用方法：鼻导管、面罩、带贮气囊面罩吸氧。鼻导管FiO2（%）=21+氧流量（L/min）×4吸氧方法鼻导管吸氧面罩吸氧贮气囊面罩吸氧氧流量（L/min）1234565～66～77～8678～10FiO20.240.280.320.360.40.440.40

.50.60.60.7＞0.8二、胸部物理治疗◼物理手段促进分泌物排出，以治疗肺部感染和肺不张◼体位引流、胸部叩击、吸引三、机械通气◼机械通气是治疗呼吸衰竭的主要方法。◼换气功能衰竭：肺部病变引起气体交换障碍，导致低氧

血症，面罩吸氧PaO2＜70mmHg，PaCO2正常或偏低.◼通气功能障碍：各种原因引起的肺泡有效通气量不足，PaCO2＞50mmHg，同时PH＜7.30,合并不同程度的低氧血症。（机械通气治疗效果好）常用机械通气模式自主呼吸频率＞预设，辅助呼吸自主呼吸频率＜预设，控制呼吸由病人

吸气力触发，避免通气对抗两次正压通气间允许自主呼吸呼吸完全由呼吸器控制由自主呼吸触发辅助呼吸，减少呼吸做功辅助/控制通气（A/CMV)同步间歇指令通气（SIMV)间歇指令通气（IMV)控制通气（CMV

)压力支持通气（PSV)常用机械通气功能延长呼气时间，利于CO2的排出延长吸气时间，利于纠正缺氧和低碳酸血症深呼吸，防治肺不张延长吸气时间，利于气体的分布和弥散呼期末维持正压，使萎陷的肺泡膨胀呼气末屏气反比例通气叹息吸气末屏气呼气末正压（PEEP)呼气

末正压（PEEP)呼吸参数的调置通气模式IMV,A/CMV潮气量（VT)(ml/kg)10～15呼吸频率（RR)(BPM)8～12吸入氧浓度（FIO2)0.4～1.0吸/呼时间比（I：E)1:1.5～2吸气时间（秒）1～2吸气停顿时间（秒）0～0.6PE

EP(cmH2O)2～5呼吸机的撤离◼呼吸衰竭纠正◼循环功能稳定◼神志恢复◼自主呼吸恢复◼气道保护反射良好气体的湿化与雾化◼湿化◼雾化第三节血流动力学的监测和调控一、无创血流动力学的监测◼心率◼心电图◼动脉压◼心排量和心功能心排量和心功能◼心阻抗血流图◼超声心动图(U

CG):左室射血分数EF%、VCF、EDA、RWMA◼多普勒心排量监测◼二氧化碳无创心排量测定二、创伤性血流动力学的监测◼中心静脉压（CVP）：正常值5-12cmH2O----上、下腔静脉近右心房入口处压力◼适应症和禁忌症◼置管部位：颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉◼方

法：换能器、水压力计➢颈内静脉➢锁骨下静脉➢股静脉常用穿刺途径➢贵要静脉➢肘正中静脉常用导管种类中心静脉导管单腔管双腔管三腔管PICC管CVP监测的意义◼与心功能、血容量、静脉血管张力、胸腔内压、回心血量、肺循环阻力相关；◼反映右心室功能，不能反映左心室功能和

整个循环状态；◼监测CVP可保证适当的充盈压CVP低，容量不足；CVP高，情况不同◼动态观察更有意义CVP与BP关系的临床意义CVPBP临床意义低低血容量不足低正常血容量轻度不足高低心功能不全，容量相对多高正常容量血管收缩，肺循环阻力高正常低心输出量低，容量

血管过度收缩中心静脉穿刺置管并发症◼出血◼血肿◼气胸◼血胸空气栓塞◼感染直接动脉压监测◼用于需要即时观察血压情况时◼Allen试验阳性禁止桡动脉穿刺◼桡动脉、足背动脉、股动脉等◼并发症：出血、血栓等桡动脉穿刺测压肺动脉和肺毛细血管楔压◼右房压（R

AP）◼右室压（RVP）◼肺动脉压（pulmonaryarterialpressure，PAP）◼肺小动脉楔压（pulmonaryarterialwedgepressure，PAWP）肺毛细血管楔压（pul

monarycapillarywedgepressure，PCWP）PCWP是衡量左心室功能的重要指标肺动脉压和肺毛细血管楔压监测◼漂浮导管（Swan-Ganz导管）：◼途径：右颈内V→上腔V→右房→右室→肺动脉→肺小动脉正常的置入压力及波形肺

动脉和肺毛细血管楔压意义◼病人左心室功能不全时，CVP不能反映左心室的功能情况，此时应作PAP或PCWP监测。◼当PCWP超过20～24mmHg时，表明左心室功能欠佳。肺动脉和肺毛细血管楔压意义◼PCWP的高低和肺水肿的发生有紧密的关系。18～20mmHg，

肺开始充血，21～25mmHg，肺轻至中度充血，26～30mmHg，中至重度充血，＞30mmHg，开始出现肺水肿。肺动脉和肺毛细血管楔压意义◼临床和X线检查显示有肺水肿的病人，PCWP均上升，并超过20～25mmHg;◼肺水肿的临

床和X线表现常比PCWP升高为延迟，有时可迟12小时；◼肺水肿X线表现的消失比PCWP下降明显推迟，由于液体再吸收缓慢有时可长达4日。心输出量监测◼心输出量（cardiacoutput,CO）是反映心泵功能的重要指标；◼受心率、心肌收缩性、前负荷和后负荷等因素影响。◼心输出量监测不仅可反映整个循环

系统的状况，而且通过计算出有关血流动力学指标，绘制心功能曲线，指导对心血管系统的治疗。◼监测方法有无创和有创监测两大类。心功能曲线心输出量监测方法◼温度稀释法（热释法）1、通过Swan-Ganz导管：2、通过周围动脉（股动脉）：PiCCO◼染料稀释法◼连续温度稀释法：CCOmbo导管CCO

mbo746混合静脉血氧饱和度监测（SVO2）◼SVO2正常值为75%（60%～80%）◼SVO2可以反映组织氧摄取情况，◼可通过计算动-静脉氧差来估计心输出量。◼SVO2的变化主要取决于四个因素：心输出量、SaO2、Hb、机

体氧耗的变化常用血流动力学参数及计算方法参数计算方法正常值动脉血压收缩压90~140(mmHg)舒张压60~90(mmHg)平均动脉压70~105(mmHg)中心静脉压（CVP）6(1~10)(mmHg)肺毛细血管楔压（PCWP）9(5~16)(mmHg)心排出量（C

O）5~6/min心脏指数（CI）CO/BSA（体表面积）2.8~4.2/(min·m2)心搏出量（SV）CO/HR60~90ml/beat心搏指数（SI）SV/BSA40~60ml/(beat·m2)左室作功指数（LVSWI）SI·（MAP-PCWP）×1.361

0045~60g·m/m2右室作功指数（RVSWI）SI·（MAP-CVP）×1.361005~10g·m/m2外周血管总阻力（TPR）（MAP-CVP）×80CO90~150kPa·s/L(900~1500dyn·s·cm-5)肺血管阻力（PVR）（PAP-PCWP）×80CO15~25kPa·

s/L(150~250dyn·s·cm-5)常用血流动力学参数RAPCVPPAPPAPPAWPABPABPHRCO1-7mmHg5-12cmH2O15/5-30/14mmHg10-17mmHg5-14mmHg100-14

0/60-80mmHg75-95mmHg60-100次/min3-7L/minCISVSVITRRPVRLVSWLVSWIRVSWRVSWI2.5-4.5(min·m2)70-130ml/beat30-50ml/(beat·m2)800-150

0dyne/(s·cm-5)40-150dyne/(s·cm-5)35-85g-m60-80g-m/m210-15g-m8-12g-m/m2血流动力学的调控监测→评估→指导治疗→调控前负荷的调节◼不足→不能发挥心脏代偿；◼过大→心力衰竭，增加耗氧；◼判断前负

荷：CVP、PCWP◼前负荷不足：1.输液；2.调整体位◼前负荷过大：1.调整体位；2.利尿；3.血管扩张药：硝酸甘油后负荷的调节◼过高→增加心室射血阻力→增加心肌做功和氧耗；◼过低→影响组织灌注→脏器缺血；◼后负

荷过高：血管扩张药◼后负荷过低：血管收缩药血管扩张药◼硝普钠：扩张小动脉比扩张静脉强，最常用，剂量：0.1-10ug/min/kg◼钙拮抗剂：硝苯吡啶、尼卡地平、◼a1受体阻滞剂：酚妥拉明◼前列腺素E1、前列环素、NO：降低肺动脉压血管收缩药

◼去甲肾上腺素：常用，剂量：0.01-0.4ug/min/kg◼去氧肾上腺素心肌收缩力的调节1.正性肌力药------洋地黄类◼主要用于治疗慢性心力衰竭，其作用有：1.血流动力学效应（增强心肌收缩力，增加射血分数）；2.神经内分泌作用（降低交感神经活性

，降低肾素血管紧张素系统活性，增加迷走神经张力）。◼显效慢、清除慢、易中毒◼西地兰：0.2-0.4mgiv1.正性肌力药------交感胺类◼肾上腺素：剂量小→中→大，作用β→a+β→a◼多巴酚丁胺：兴奋β1受体◼多巴胺

：小剂量------多巴胺受体中剂量------β1受体大剂量------a1受体1.正性肌力药----磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂◼氨力农◼米力农◼依诺昔酮2.负性肌力药◼β受体阻滞剂：美托洛尔、艾司洛尔、拉贝洛尔◼钙通道阻滞剂：维拉帕米第四节其它器官功能监测和治

疗肾功能监测和治疗监测：1.肾小球：血尿素氮、血肌肝、内生肌酐清除率、β2微球蛋白2.肾血流量：3.肾小管：测尿比重急性肾功能衰竭：原发病、维持水电和酸碱平衡、避免肾损害药物和因素、控制感染、透析肝功能监测和治疗

监测：Child-Puge评分1.皮肤、巩膜黄染，神志。2.肝功能检查：黄疸指数、血清白蛋白、出凝血功能及肝酶谱的变化等肝保护：保证供血、供氧，维持循环稳定，充分补液，避免肝损害的药物和因素。出凝血功能监测◼监测：血管因素、血小板因素、凝

血功能、纤溶系统、血中抗凝物质等方面；◼凝血酶原时间PT：外源性凝血系统指标◼血栓弹力图TEG：前负荷的调节循环系统监测PCWP＜10mmHg，心脏前负荷↓，有循环血量不足，参考红细胞比容及血浆渗透压

，选择不同的液体补充。PCWP＞18mmHg，心脏前负荷↑，应用利尿剂或血管扩张药，可使PCWP↓，以保护心脏功能，CO↑或不变。当TPR＜100kPa·s/L，心脏后负荷↓，应补充血容量，并可辅以血管收缩药治疗。当TPR＞200kPa·s/

L，心脏后负荷↑，用血管扩张药，可使SV和CO↑，并可降低心机耗氧量。当心机收缩力↓时，表示CI和LVSWI↓，可用正性肌力药物治疗。常用机械通气模式◼控制通气（control-modeventilation,CMV）◼辅助/控制通气（assist/control-

modeventilation，A/C）◼同步间歇指令通气（synchronizedintermittentmandatoryventilation,SIMV）◼呼气末正压通气治疗（positiveend-expirator

ypressure,PEEP）