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21世纪医生核心能力与循证医学文献检索四川省医学情报研究所研究员中华医学图书情报杂志编委中华医学会《西文生物医学期刊文献数据库电子版》编辑部副总编刘德齐Deqiliu2003@yahoo.com.cn2011，1018，河南郑州本人医学情报信

息工作简历⚫医学情报研究咨询工作30年（1981-2011）⚫医学查新咨询工作25年（1986-2011年）⚫卫生部全国医学查新工作有关文件起草者（发起者和执笔者之一）（1988-1989年）⚫全国医学查新工作培训班（卫生

部组织）教师（1993-1998年）⚫卫生部情报专家咨询委员会委员（1988年以来）⚫卫生部医学查新咨询工作专家委员会委员（1998-2001年）⚫《中华医学图书情报杂志》编辑委员会委员（2000年以来）⚫全国医学

文献网络资源利用及循证医学实践普及培训教学（2007年以来）讲座主要内容一临床医生的核心能力与循证医学的关系二循证医学概述（概念和资源）三医生如何获得需要的EMB文献（方法和技巧）四循证医学检索著名国际案例分析（美国杜克大学）2.二十一世纪医生应具备的核心能力--Dr.Gera

ldS.Lazarus（美国中华医学基金会的顾问，北京协和医院的客座教授）http://tzwgkyy.tzblog.com/user1/35132/archives/2009/2009610134431.html▪与患者和同行间沟通、交流的能力▪从计算机

上获取信息的能力▪将基础科学应用于医学实践的能力▪在处理疾病时会考虑社区与社会有关因素的能力▪学会在工作中考虑医学伦理和专业精神结合的能力▪具备衡量所获信息正确性的循证医学的能力▪感知自我能力和心理状况的能力▪3.核心能力对临床医生意味着什么?⚫确定他们的职业素质

水平–判断思维/Criticalthinking–信息技巧/Informaticsskills–了解医学信息环境/Knowledgeofinformationenvironment–理解和正确评价科学研究/Com

prehendandvalueresearch⚫证明他们的教育和实践资格/Addresscompetenciesineducationandpractice-Nursing&AlliedHealthInformationLiteracy,NorthwesternStateUn

iversity,LA(SusanT.Pierce,EdD,MSN,RNandothers)http://www.nsula.edu/watson_library/shreve/nurse_info_lit.htm19为什么医生需要提高核心能力？–国内外住院医师培训

评审委员会资格需要（RRC/Residency(美国住院医师培训评审委员会）/中国卫生部专科医师资格规定）–能对病人提供高质量医疗/Providehighqualitycaretopatients–能在病人关爱中利用高质量

证据/Utilizehighqualityevidenceinpatientcare–能克服现有临床实践的局限性/Overcomelimitationsofcurrentpractice4.21世纪的临床医生需要什么？What

Iwant？-MalcolmDanielConsultantinAnaesthesia&IntensiveCareDepartmentofAnaesthesiaGlasgowRoyalInfirmary⚫无需通读全文/nottohavetowadethroughpapers⚫无需亲自检索《Pu

bmed/Medline》,找到我信任的人去检索/nottohavetosearchthroughMedline-get&trustsomeoneelsetodothatforme⚫获得具有证据级别的引文/tohaveanindexofthestrengtho

fevidence⚫得到简短的临床问题答案/tohaveaoneword(orbrief)answer⚫获得已有答案的临床问题/toseequestionsthatalreadyhaveanswers⚫50秒就得到所需的医学知识/50secondstomedical

knowledge5.循证医学可以明显提高医生的核心能力：加拿大多伦多大学的研究证实（2005）EBM对临床实践的重要性-StrausSE,BallC,BalcombeN,SheldonJ,McAlis

terFA.Teachingevidence-basedmedicineskillscanchangepracticeinacommunityhospital.JGenInternMed.2005Apr;20(4):

340-3.Thirty-fiveattendingphysiciansand12medicineresidents.Theprimaryoutcomeofthestudywasthequalityofevidenceinsupportoftherapiesinitiatedforth

eprimarydiagnosesin483consecutivepatientsadmittedduringthemonthbeforeandthemonthaftertheintervention.Patient

sadmittedafterimplementationoftheEBMinterventionweresignificantlymorelikelytoreceivetherapiesproventobebeneficialinrandomi

zedcontrolledtrials(62%vs49%;P=.016).Ofthesetrial-proventherapies,thoseofferedaftertheEBMinterventionweresignific

antlymorelikelytobebasedonhigh-qualityrandomizedcontrolledtrials(95%vs87%;P=.023).Amultifacetedinterventiondesignedtoteachandsupport

EBMsignificantlyimprovedevidence-basedpracticepatternsinadistrictgeneralhospital.一个多方面的教导和支持EBM的干预显著改善一个地区综合性医院

以证据为基础的实践模式。二、循证医学（EBM）概述1.EBM的定义PatientConcerns患者愿望ClinicalExpertise医生临床经验和技能BestresearchEvidence最好证据EBM-“Evidence-

basedmedicineistheintegrationofbestresearchevidencewithclinicalexpertiseandpatientvalues.”-Sackett,D.L.(2000).Evidence-basedmedicine:Howtopracticea

ndteachEBM(2nded.).Edinburgh;NewYork:ChurchillLivingstone循证医学是指慎重、准确和明智地应用现有最好研究证据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑患者的权利、价值和

愿望，将三者完美地结合，对患者作出医疗决策。2.EBM是医生临床实践、学习和研究模式的一种历史转变：病人关爱模式（PatientCaremodel）⚫2009年，美国国立医学图书馆在确认《循证实践》为医学主题词的时候，定义为：“这是综合最好的可应用的科技知识和临

床经验，提供医疗保健的一种方式，使医生能严格评价研究资料、临床指南和其他信息资源，以正确地认识临床问题，应用最好的干预手段，并且再次评价医疗结果，以进一步改善医疗决策。⚫Awayofprovidinghealthcarethatisguidedbyatho

ughtfulintegrationofthebestavailablescientificknowledgewithclinicalexpertise.Thisapproachallowsthepractitionertocritic

allyassessresearchdata,clinicalguidelines,andotherinformationresourcesinordertocorrectlyidentifytheclinicalproblem,applythemosthigh-q

ualityintervention,andre-evaluatetheoutcomeforfutureimprovement.Yearintroduced:20091）一种新的临床实践模式：临床决策来自最新的证据，而不单纯是临床经验的传承⚫循证医学对临床医生来说意味着

新技巧，包括有效的文献检索以及在评价临床文献时应用证据的正式规则。G.Michaud教授（1998）指出:“3个普通医院的最重要的治疗临床决策支持的都是来自随机对照试验的证据，说明文献检索可能有潜在的改变原有临床决策的可能性。“Of145casesand

clinicaldecisionsanalyzed•31couldbesupportedbyarandomizedcontrolledtrial•65weresupportedbyahead-to-headtrial(notaplace

bo-controlledtrial)•23weresupportedbycase-controlorcohortstudies•4weresupportedbycaseseriesreports•22couldnotbesupportedwithastudyfromtheli

terature-MichaudG,ArchInternMed.1998Aug10-24;158(15):1665-82）一种新的学习态度：终身学习⚫EBM实践是医生终身的、自我指导的基于问题学习过程。指导临床医生如何创建基于诊断、预后、治疗和其他临床的和卫生保健项目的临床重要信息需求。

⚫EBM建议你的文献阅读针对你的特殊病人的临床问题，学会创建临床问题，检索最新的循证二次数据库以保持自己对最新科技文献的了解，与常规的阅读多种医学杂志的方法不同。⚫循证医学把阅读摘要和评价文献转换到利用文献来使病人受益，同时扩大了

临床医生的知识基础。”-BordleyDR，19973）一种文献收集技能：KajiA指出⚫循证医学摈弃经验医学时代强调以单纯的临床经验和病理生理学知识作为临床决策的作法，并强调临床研究证据的检索利用。循证医学医生掌握

需要新的技巧包括充分的文献检索和应用证据的规则来评价临床文献的质量的能力。⚫循证医学基于医学文献的知识和通道。EBM强调多方互动，包括临床问题的产生，评价和理解病人的价值和愿望，应用相关证据于患者的临床决策等。⚫循证医学就是一种文献收集技能，同样

可以传授给普通居民。-Kaji,A.AnnEmergMed.January2002;39;783.为什么需要循证医学？1）医生的情报需求不断增加：开业医生除基本需要200万条医学信息来维持其医学职业外，临床医师每日

对有效医学情报的需求达到–每个住院部5次–每三个门诊病人2次（这些问题基本上涉及到治疗和诊断问题）2）传统的信息资源的固有弊端在现代医学中的滞后–教科书：过时–专家的经验靠不住，意见时常出错–继续教育：

效果不佳–医学期刊：数量太多信息泛滥为什么需要循证医学（续）？⚫3）医学知识的更新率加速：临床判断/诊断技巧不断提高，而临床知识更新不及时，无效干预和过度医疗降低了医疗质量，增加了医疗成本；⚫4）医生的情报获取障碍：医生缺乏时间和技巧去检索评价和应用临床实践需要的证据；⚫5）病人意愿价值

的体现和话语权的提高：网络时代的患者要求医生重视医疗信息源的可靠性，并尊重他们关心的临床问题。资料证实：临床医生获取所需信息很难，主要在于文献检索能力的原因⚫美国哈佛大学的BennetNL等（2004）对3347名医师的问卷调查发现医师在互联网检索信息时存在一些障碍，认为自己

对数据库不熟悉、检索技巧不佳、面对太多信息无法过滤精准的信息以及网速太慢等等[BennettNL,CasebeerLL,KristofcoRE,StrasserSM.Physicians'Internetinformation-seeking

behaviors.JContinEducHealthProf.2004Winter;24(1):31-8.PubMedPMID:15069910]。⚫美国Iowa大学医学院的ElyJW等（2002）也指出医师在为临床问题检索文献时的障碍在于检索时间太

长、难以拟定有效的检索策略及确定适当的信息资源等[ElyJW,OsheroffJA,EbellMH,ChamblissML,VinsonDC,StevermerJJ,PiferEA.Obstaclestoansweringdoctors'questionsabout

patientcarewithevidence:qualitativestudy.BMJ.2002Mar23;324(7339):710.UniversityofIowaCollegeofMedicine,IowaCity,IA52242,USA]。⚫加拿大McM

aster大学的WalkerCJ等（1991）对Medline数据库终端用户的研究则指出：不了解资料库的设计逻辑、不知道如何利用逻辑检索及医学标题等进阶查询功能等因素是医师检索文献最难之处[WalkerCJ,McKibbonKA,HaynesRB,Ram

sdenMF.ProblemsencounteredbyclinicalendusersofMEDLINEandGRATEFULMED.BullMedLibrAssoc.1991Jan;79(1):67-9.PubMedPMID:1998823;PubMedCentralPMC

ID:PMC225488.]。医疗照护小组成员之间，不适当的信息取得与无效果的信息传播，将是医疗错误的重要潜在原因⚫由美国医学研究院(InstituteofMedicine，1991)所发表一份名为《ToErrIsHuman》的医疗错误先驱性研究报告与后续的相关研究皆得出相同结论︰医疗照护小组成员

之间，不适当的信息取得与无效果的信息传播，将是医疗错误的重要潜在原因。⚫-jlis.glis.ntnu.edu.tw:8080/pdf/32_2_488.pdf医疗错误的发生主要是因为对药品和病人的信息掌握不充分，其中有超过70％的错误可以避免。⚫一项美

国研究证实：在每年发生的几百万件医疗错误中，可以预防的占70％，有可能预防的占6％，不可能预防的占24％。而医疗错误中给药错误的严重性最为显见。在一个普通的医院里，每给药5次就有一个错误发生，对病人构

成潜在伤害的占7％。一家300张床的医院，每天就有40次错误发生，其中有超过70％的错误是可以避免的。研究表明，其错误有三大来源，来自医生的占56％，来自护士的占34％，来自药剂师的占10％。而错误的发生主要是因为对药品和病人的信息掌握不充分。⚫www.learnwell.org/medicale

rrors.htm4.临床问题的类型（Pubmed）⚫病因学（Etolilogy/Harm）⚫诊断学（Diagnosis）⚫治疗学（Therapy）⚫预后（Prognosis）⚫临床预测指南(Clinicalpredicationguides)5.循证医学证据分级⚫循证医学问世近20年来，其证据先

后经历了“老五级”、“新五级”、“新九级”和“GRADE”四个阶段。前三者关注设计质量，对过程质量监控和转化的需求重视不够；而“GRADE”关注转化质量，从证据分级出发，整合了分类、分级和转化标准。⚫-《中国循证医学杂志》2010年10期1128-1130。目前国际通常采用的

EBM证据分类新九级证据Meta-AnalysisSystematicReviewRandomizedControlledTrialCohortstudiesCaseControlstudiesCaseSeries/CaseReportsAnimalresearchEBM证据

金字塔/EvidencePyramid-ClarkN,20036.MEDLINE库循证医学文献主要类型⚫ClinicalTrial⚫Meta-Analysis⚫PracticeGuideline⚫Rand

omizedControlledTrial⚫SystematicReview⚫CaseReports⚫ComparativeStudy⚫ControlledClinicalTrial⚫MulticenterStudy⚫ConsensusDevelop

mentConference⚫ValidationStudies7.如何判断循证文献的类型?--通过Pubmed/Medline高级检索的限制（Limited）--通过FMJS/FEBM的循证检索过滤--通过Pubmed/Me

dline的文献类型揭示--通过FMJS/FEBM的文献类型揭示1）Pubmed的高级检索是通向系统检索的重要通道Pubmed高级检索:限定共识文献及系统评价文献然后在检索栏里输入检索词（crushsyndrome）很快找到四篇重要文献2）FMJS/FEMB/北京康健世讯的循证过滤器：这

是国内现有的检索循证文献的重要信息平台，输入检索词后能自动过滤出系统评价等重要文献3）从Pubmed中寻找文献的类型点开DisplaySettings,找到文献格式，点Abstract再点Apply点开文献摘要后可在<Pu

blicationTypes>找到该文献的发表类型，例如RCTs4）从FMJS/FEBM数据库中揭示文献类型：检索到重要文献后，点击“文摘”从显示的文摘中找到文献类型标识8.不同的临床问题需要不同的证据：⚫一般来说，治疗问题需要主要查找随机对照试验，特别是有关RCT的

系统评价，而有关诊断检验的准确性的证据，就需找横断面研究(cross-sectionalstudies)的证据，而不是随机对照试验；对于病因学的问题，则要对随机对照试验、队列研究、横断面研究、病例对照研究进行评价；对于预后的问题，则要对队列研究、病例对照研究进行评价。临床问题类型

推荐的研究文献类型TherapyRCT>cohort>casecontrol>caseseriesDiagnosisProspective,blindcomparisontoagoldstandard（cross-sectionalstudies）Etiolog

y/HarmRCT>cohort>casecontrol>caseseriesPrognosisCohortstudy>casecontrol>caseseriesPreventionRCT>cohortstudy>casecontrol>cases

eriesClinicalExamProspective,blindcomparisontogoldstandardCostEconomicanalysisIntroductiontoEvidenceBasedMedicin

e.ChapelHill,NC:HealthSciencesLibrary,UNC-ChapelHill.2004.目前国际医学界推荐的不同临床问题的适用证据级别/IdentifyingtheBestStudyMesh词表中的研究类型

结构图EpidemiologicStudiesCase-ControlStudiesRetrospectiveStudiesCohortStudiesLongitudinalStudies+RetrospectiveStudiesCross-SectionalS

tudiesSeroepidemiologicStudies9、循证医学文献主要资源简介1）循证医学文献的主要资源分为四类：-原始研究证据-二次研究数据库-临床指南或会议共识-进行中研究和会议论文（灰色文献）2）EBM证据来源—原始研究

证据：⚫美国的PubMed数据库⚫荷兰的Embase数据库(EmbaseDatabase)⚫英国的国立研究注册(TheNationalResearchRegister，NRR)NRR是一个由英国国立卫生

服务部（NationalHealthServiceNHS）资助或关注的在研或新近完成的临床试验的数据库。⚫中国生物医学文献数据库(ChineseBiomedicalLiteratureDatabase，CBM)⚫中国循证医学/Coc

hrane中心数据库(ChineseEvidence-BasedMedicine/CochraneCenterDatabase，CEBM/CCD)3）EBM证据来源—二次研究数据库➢Cochrane图书馆(CochraneL

ibrary)➢Ovid循证医学数据库➢BMJ的BestPractice➢美国国立卫生研究院卫生技术评估与导向发布数据库Cochrane图书馆http://onlinelibrary.wiley.co

m/o/cochrane/cochrane_search_fs.html?newSearch=true4）国家指南或共识会议-临床指南（PracticeGuidline）：是指人们针对特定的临床情况，系统制定出的帮助临床医师和患者做出恰当处理的指导性意见（推荐意见）。目前学者们公认

，循证的指南最具权威性。[首席医学网循证医学（四）2007年10月16日http://journal.shouxi.net/html/qikan/yykxzh/ynbzz/2005452/jxjy/2008083108

0118992_298142.html]包括：美国的国立指南库（NationalGuidelineClearinghouseNGC）和英国的指南（Guidelines）都是经过严格评价筛选的临床实践指南数据库。-共识研发会议（ConsensusDevelopmentConfe

rence）“所谓共识会议,就是针对存在争议的科学技术问题,由公众的代表组成团体向专家提出疑问,通过双方的交流和讨论,形成共识,把最终意见公开发表的会议形式。-[SimonJoss&JohnDurant.TheUKNationalConsensusConfer

enceonPlantBiotechnologyPublicUnderstanding.Sci.4(1995)195-204.在Pubmed高级检索里查找指南文献网络上重要的临床指南资源⚫AgencyforHealthcareR

esearchandQuality(AHRQ)⚫ClinicalGuidelinesandEvidenceReports⚫http://www.ahrq.gov/clinic⚫CanadianTask

ForceonPreventiveHealthCare⚫http://www.ctfphc.org⚫EffectiveHealthCareBulletins⚫http://www.york.ac.uk/inst/crd/ehcb.htm⚫InstituteforCl

inicalSystemsImprovement(ICSI)⚫http://www.icsi.org⚫NationalGuidelineClearinghouse(NGC)⚫http://www.guideline.gov⚫U

.S.PreventiveServicesTaskForce(USPSTF)⚫http://www.ahrq.gov/clinic/uspstfix.htm国立指南库（NationalGuidelineCl

earinghouseNGC）由美国卫生健康研究与质量机构、美国医学会和美国卫生健康计划协会联合制作。是最重要的循证临床实践指南数据库。www.guideline.gov/共识会议文献往往就是指南文献

例1：有关造血干细胞移植中预防感染性合并症的全球指南Guidelinesforpreventinginfectiouscomplicationsamonghematopoieticcelltranspla

ntrecipients:aglobalperspective.CenterforInternationalBloodandMarrowTransplantResearch(CIBMTR);NationalMarrowDonorProgram(NMDP);

EuropeanBloodandMarrowTransplantGroup(EBMT);AmericanSocietyofBloodandMarrowTransplantation(ASBMT);CanadianBloodandMarrowTransplantGroup

(CBMTG);InfectiousDiseaseSocietyofAmerica(IDSA);SocietyforHealthcareEpidemiologyofAmerica(SHEA);AssociationofMedicalMicrobiologyandInfect

iousDiseasesCanada(AMMI);CentersforDiseaseControlandPrevention(CDC).BoneMarrowTransplant.2009Oct;44(8):453-558.PublicationTypes:⚫Con

sensusDevelopmentConference⚫PracticeGuideline5）医学期刊:医学期刊是循证医学最重要的源泉（SCI高引期刊和循证专科杂志等）-循证医学杂志（Evidence-

BasedMedicine，EBM）双月刊，由BMJ和美国内科医生学院（AmericanCollegeofPhysiciansACP）联合主办。-美国内科医生学院杂志联合（ACPJournalClub）双月刊，由ACP和美国内科协会（ACPAmericanSociet

yofInternalMedicine，ASIM）联合主办。-Bandolier单月刊，由NHS主办。主要提供干预疗效方面的最佳证据。-循证护理杂志（Evidence-BasedNursing）季刊，由英国皇家护士学院和BMJ联合主办。-循证卫生保健杂志（Evidence

－BasedHealthCare）季刊，由英国出版。ACPJournalclub是由美国内科医师学会出版的电子期刊，于1991年创办，为双月刊。定期筛选临床方面的100多种主要期刊，选取符合循证医学要求的论著，对其进行详细结构式摘要.Bando

lier⚫英国牛津大学于１９９４年创办的期刊，网络版始于１９９５年，月刊，可免费获取全文。Bandolier使用循证医学技术，对原始试验论文的综述进行系统综述，为医学专业人员或患者提供有关疾病，特别是治疗方面的科学依据。资源来源于York疗效分析公报，以及近年来Pubmed或Cochranc

eLibrary收录的系统综述、Meta分析、随机对照试验、高质量的病例对照研究、队列研究等。6）《进行中研究》：重要循证医学网络资源(四个一级注册中心)-世界卫生组织国际临床试验注册平台（ICTRP）http:

//www.who.int/ictrp/en/-美国临床试验注册数据库（ClinicalTrials.gov）http://clinicaltrials.gov/-英国国际标准随机对照试验号注册库（InternationalStandardRandomisedCon

trolledTrialNumberRegister，ISRCTN）（http://www.nihr.ac.uk/Pages/NRRArchive.aspx）-澳大利亚–新西兰临床试验注册中心（Australiana

ndNewZealandClinicalTrialsRegistry，ACTR-中国临床试验注册中心http://www.chictr.org/(S(tnip0zugws0nyz45oijafx55))/Defau

lt.aspx世界卫生组织国际临床试验注册平台http://www.who.int/ictrp/en/美国国立医学图书馆临床试验注册中心http://clinicaltrials.gov/英国国际标准随机对照试验号注册库（InternationalStandardRandom

isedControlledTrialNumberRegister，ISRCTN）http://www.controlled-trials.com/isrctn/澳大利亚–新西兰临床试验注册中心（AustralianandNewZealandClin

icalTrialsRegistry，ACTR）http://www.anzctr.org.au/中国临床试验注册中心http://www.chictr.org/(S(tnip0zugws0nyz45oija

fx55))/Default.aspx7）主要的一站式EBM综合数据库：临床医生的重点选择SUMSearchhttp://sumsearch.uthscsa.edu/TRIP数据库http://www.tripd

atabase.comFMJS/FEBM康健临床决策循症数据库http://www.kjmed.com.cnA.SUMSearch（http://sumsearch.uthscsa.edu/）该库由美国Texas大学卫生科学中心支持资助发维护

并提供免费服务的非赢利网站。为保证尽力限制因利益冲突产生的偏倚，Sumsearch主要从三个政府机构数据库检取医学证据，即美国的国家医学图书馆的Medline、NGC(NationalGuidelin

eClearinghouse)、和英国政府机构的DARE数据等等SUMSearch2自动查找Medline、DARE和NGC等重要循证数据库SUMSearch能自动显示重要文献B.TRIP数据库（http://www.tripdatabase.com）建立于1997年，其目标是为医

生提供“一站式”的信息服务，目前该网站收集了来源于75家期刊及网站的信息，其中包括Cochrane图书馆的系统评价摘要，Cochrane疗效评价数据库、BestBETS，Bandolier，BMJupdatas等，并与相关杂志和电子教科书进行

链接。既可直接检索出二级研究杂志上的系统评价等，也可对一些在线的高质量的原始研究杂志进行检索。TRIP数据库（http://www.tripdatabase.com）C.FMJS/FEBM：康健临床决策循症数据库(ForeignEvidence-BasedMedicine)作为中国人自己打造的EB

M文献的信息挖掘机，FMJS/FEBM整合了8000余种著名生物医学期刊资源，是我国目前最好的基于Pubmed和OA（Open-Access）医学资源的权威循证医学文献检索工具。康健FEBM开创了循证医学专业内的“第三代搜索引

擎”的先河，同时实现了对药物的整合、PICO检索模式和国际疾病分类(ICD-10)检索等先进检索理念的引进，可解决了中国医生获取最新EBM信息难的问题，为临床医生带来了实践新的临床模式的福音。FMJS/

FEBM的循证医学文献检索功能1.FEBM在国内首次推出外文期刊文献中循证医学文献检索平台，填补了国内同类产品的空白；2.FEBM可解决中国临床医生学习和检索EMB文献的实际问题，特别是为临床路径的开展提供了信息工具；3.FEBM可解决中国临床医生不懂得如何评价检索

到的文献的困难,是医生对付海量垃圾信息的重要工具；4.FEBM给中国临床医生提供了一个临床实时的快速检索和获取决策信息的重要工具，帮助医生在繁忙的临床实践中快速地获得自己需要的医学文献6910.ThePracticeofEBM

循证医学实践步骤⚫Step1:Askingananswerablequestion\提出能够回答的临床问题；⚫Step2:Trackingdownthebestevidencetoanswerthatquestion\有效地检索最佳证据，用以回答有关临床问

题。⚫Step3:Criticallyappraisetheevidenceforvalidity,sizeoftheeffect,andutilityofthefindings\对所获得的证据进行严格评价，包括真实性和有效性等。⚫Step4:Incorporate

theclinicalappraisalintoourclinicalexpertiseandpatient’sindividualissues\将评价结果应用于自己的临床实践,结合患者的个体情况，改变原有的决策方案；⚫Step5:Ev

aluateandimprovesteps1-4witheachnewopportunitytoapplytheseprinciples\对应用的效果进行再评价。检索最佳证据评价获得的证据在循证实践中应用证据评价病人提出临床问题循证实践方法/EBMMethodSTEP1:构

建一个可以回答的临床问题/Askinganswerablequestions–focused,searchable,clinicalPICO⚫Patient,Problem,Population(干预对象)⚫Interventionortherapy–（干预手段或疗法）⚫Compar

ison,Control,Context(对比手段)⚫Outcome(治疗结果)⚫PICO1）如何构建良好的问题？“抗凝剂脑卒中病人有效吗”——“抗凝剂与不用抗凝剂相比能改善急性缺血性脑卒中病人的临床预后吗？”2）PICO检索策略（流行的国际

标准）P（PatientorProblem）（有关患者人群或疾病过程的描述）I（Intervention）（考虑的治疗措施）C（Comparison）（作为比较的治疗措施）O(Outcome)（临床预后结果）FMJS/

FEBM的PICO模式检索：美国Duke大学PICO检索模式Medline/Pubmed的PCIO检索格式http://pubmedhh.nlm.nih.gov/nlmd/pico/piconew.php选用RCTs类型可得7篇文献，文献结论矛盾，部分文献指出Chitosa

n能改善肥胖症症状，其他文献不支持Title:Chitosanimprovesinsulinsensitivityasdeterminedbytheeuglycemic-hyperinsulinemicclamptechniqueinobesesub

jects.Author:Hernández-GonzálezSO;González-OrtizM;Martínez-AbundisE;Robles-CervantesJAJournal:NutrRes;2010Jun;30(6):3

92-5.PubMedID:20650346[TBL]:Inconclusion,3-monthadministrationofchitosanincreasedinsulinsensitivityinobese

patientsanddemonstratedadecreaseinweight,bodymassindex,waistcircumference,andTG.Title:Randomized,double-blindtrialofchitosanforbodywei

ghtreduction.Author:PittlerMH;AbbotNC;HarknessEF;ErnstEJournal:EurJClinNutr;1999May;53(5):379-81.PubMedID:10369493[TBL]:

Theabovedatasuggestthatchitosanintheadministereddosage,withoutdietaryalterations,doesnotreducebodyweightinoverweightsubjects.Noseriousadverseeffe

ctswerereported.选用系统评价文献，可得4篇文献证实Chitosan对于减肥无效Title:Chitosanforoverweightorobesity.Author:JullAB;NiMhurchuC;BennettDA;D

unshea-MooijCA;RodgersAJournal:CochraneDatabaseSystRev;2008;(3):CD003892.PubMedID:18646097[TBL]:AUTHORS'CO

NCLUSIONS:Thereissomeevidencethatchitosanismoreeffectivethanplacebointheshort-termtreatmentofoverweightandobesit

y.However,manytrialstodatehavebeenofpoorqualityandresultshavebeenvariable.Resultsobtainedfromhighqualitytrialsindicatethattheeffectofchitosano

nbodyweightisminimalandunlikelytobeofclinicalsignificance.2010年9月16日在中国医科院图书馆举办了首届北京协和循证医学文献检索大赛，通过此种比赛推进医院的循证医学临床新模式。通过情报人员的讲解，协和的医生们掌握了文献检索的

“PICO”方法。参赛人员抽一个临床问题，在规定的40分钟内完成文献检索、论文阅读评估并制作幻灯片，汇报检索的过程和结果，同时对检索结果进行分析和评估。评委们从临床问题的构建、文献检索的过程、文献的分析等方面对各参赛队进行评分,评选出获奖队伍。PICO的缺陷：仅适用于实时医

疗检索STEP2:寻找最好的证据来回答临床问题，通过结构化的检索和了解文献/Findingthebestevidencewithwhichtoanswerthequestionthroughstructuredsearchesandunderstanding

theliterature–PrimaryStudies/一次研究⚫Clinicaltrials/临床试验⚫RandomizedControlledTrialsRCTs/随机对照试验⚫Multicenterstudies/多中心研究–Seconda

ry(synthesized,summarized)Studies/二次研究(总结和摘要等)⚫Reviews综述⚫Meta-analyses荟萃分析STEP3：严格评价其证据的有效性的（真实性），影响

（效果大小）和适用性（在临床实践中的实用性）/Criticallyappraisingtheevidenceforitsvalidity(closenesstothetruth),impact(sizeoftheeffe

ct)andapplicability(usefulnessinclinicalpractice)–Isitvalid?有效性如何？–Isitimportant?作用大小–Canithelp?适用于我们的病人吗？STEP4：应用于临床决策-结合调查结果

提出建议，放到上下文的证据，将建议纳入一个特定病人情况，临床条件或组织机构Applyingadecision-Combiningfindingstomakearecommendation,placingtheevidenceintocontext,incorporatingre

commendationintoaspecificpatientsituation,clinicalsettingororganizationHowmuchwillithelpapatientorpo

pulation?/它对病人有多大好处？Doesitmeettheirvaluesandgoals?/能满足病人的意愿吗？Isitcost-effective?/符合成本效益原则吗？STEP5:评价临床实践改变的效果Evaluation-Dete

rminingandmeasuringtheeffectivenessofthepracticechangeovertimeHowcoulditbedonebetternexttime?Whatistheoutcomeofusing(ornotus

ing)particularinformationanditsimpactonclinicalpractice?评价效果：确定和评估随着时间的推移对临床实践的有效性--下一次能做的更好吗？-在临床实践中使用特定的信息的后果以及它对临床实践的影响如何？三医生如何获得需要的EMB文献

？（一）求助图情人员和循证医学人员:它山之石可以攻玉（专家检索）（二）自己检索（核心能力）：国外研究结果证实：医生只要经过简单的培训，耗时不超过十分钟，即能进行有效的文献检索，并改变47%的临床决策。证据的选择和检索策略的最优化COSI检索方案：目前该方案已经得到NLM的推荐，成为全球系统检

索EBM文献的标准方案⚫TheCoresearch（核心检索）：包括：PUBMED、EMBASE、CochraneLibrary、CRDwebsitedatabase、Pre-MEDLINE、CurrentC

ontent&WebofScience（SCI）、CurrentControlledtrials、主要EBM网站（例如：TRIP和SUMsearch等）⚫TheStandardsearch（标准检索）：

覆盖了核心检索的资源，并扩展到其他领域。需扩展检索的途径有包括：Citationsearching（引文检索），特别是在所需领域信息较少时有用，途径有ISI和GS。⚫TheIdealsearch（理想检索）：

覆盖了核心检索和标准检索的范围，并试图对检索的领域有所开拓。理想检索的内容有：全国性学会/协会文献，书目数据库，对杂志题目进行手工检索；国际卫生技术评估会第16届年会（2000）提出了“证据的选择和检索策略的最优化——COSI检索方案”。认为检索信息来源主要为3个

层次：从检索已发表文献的范围扩大到灰色文献范围，进而扩大到未发表（未公开）信息的范围。案；BMJUpdates+ACPJclubEBN,EBMHComputerizedDecisionSupportSystem(CDSS)“5S”循证医

学信息资源(Haynes)Medline/ClinicalQueriesUpToDate,DynaMed,ACPPIER,BMJClinicalEvidence研究Studies综述Syntheses摘要总结系統Systems国际上推荐的E

BM实践资源临床医生自己能有效地检索文献吗？⚫尽管文献数据库的通道越来越多，大多数临床医生一遇到临床问题时还是首先询问同事、检索临床参考数据库或者咨询图书馆员(-Coumou,H.C.,&Meijman,F.J.(2006

).-Howdoprimarycarephysiciansseekanswerstoclinicalquestions?Aliteraturereview.JMedLibrAssoc,94(1),55-60.)⚫美国护士在互联网上检索信息远远多于其他信息资源。但是她们对于自己检索M

EDLINE和CINAHL这类数据库的信心总是不足。(-Pravikoff,D.S.,Tanner,A.B.,&Pierce,S.T.(2005).ReadinessofU.S.NursesforEvidence-BasedPractice.AmericanJourn

alofNursing,105(9),40-51.)23咨询案例：咨询题目：本人想查找有关全乳照射（WBI）和部分乳腺外照射（PBI(partialbreastirradiation)/APBI(acceleratedpartialbreastir

radiation）的III期临床对照研究⚫下面的检索式可能不是很正确，所以还请老师拜托专家指导，帮忙查全。辛苦了！~谢谢！~~⚫用户提交检索式：⚫(cancerORmalign*ORneoplas*ORcarcinom*）)AND（partialORacceleratedpartialORAPB

IORPBIORmulticatheterinterstitialbrachytherapyORinterstitialbrachytherapyORballooncatheterbrachytherapyORmammositeORintracavitarybrachytherapyO

RintraoperativeORIORTORconformalexternalbeamOR3D-CRT)AND(radiationtherapyORradiotherapyORirradiationO

Rbrachytherapy)加上III期临床试验（ClinicalTrial,PhaseIII）⚫在Pubmed数据库里可得到19篇文献专业检索（ExpertSearching）⚫检索式1：Search(("breas

tneoplasms"[MeSHTerms]OR("breast"[AllFields]AND"neoplasms"[AllFields])OR"breastneoplasms"[AllFields])OR("carcinoma,ductal,breast"[MeSHTer

ms]OR("carcinoma"[AllFields]AND"ductal"[AllFields]AND"breast"[AllFields])OR"breastductalcarcinoma"[AllFields]OR("carcinoma"[AllFields]AND"ductal"[Al

lFields]AND"breast"[AllFields])OR"carcinoma,ductal,breast"[AllFields]))AND("radiotherapy"[Subheading]OR"radiotherapy"[AllFields]OR"

radiotherapy"[MeSHTerms])AND("humans"[MeSHTerms]ANDClinicalTrial,PhaseIII[ptyp])93articlesfound⚫检索式2：Search(whole[all]ORpartial[

all])AND((("breast"[MeSHTerms]OR"breast"[AllFields])AND("radiotherapy"[MeSHTerms]OR"radiotherapy"[AllFields]OR"irradiation"[All

Fields]))OR("breastneoplasms"[MeSHTerms]OR("breast"[AllFields]AND"neoplasms"[AllFields])OR"breastneoplasms"[A

llFields])OR("carcinoma,ductal,breast"[MeSHTerms]OR("carcinoma"[AllFields]AND"ductal"[AllFields]AND"breast"[AllFields])OR"breastd

uctalcarcinoma"[AllFields]OR("carcinoma"[AllFields]AND"ductal"[AllFields]AND"breast"[AllFields])OR"carcinoma,ductal,breast"[AllFields]))ANDClinicalTr

ial,PhaseIII[ptyp]71articlesfound⚫检索式3：#1OR#2138篇检索结果：138篇可见专家的检索式已经把用户检索结果全部包含在内，但是用户检索漏检了120篇重要文献⚫用户提交检索式及结果：⚫#30Searc

h(（partialORacceleratedpartialORAPBIORPBIORmulticatheterinterstitialbrachytherapyORinterstitialbrachytherapyORb

allooncatheterbrachytherapyORmammositeORintracavitarybrachytherapyORintraoperativeORIORTORconformalexter

nalbeamOR3D-CRT)AND(radiationtherapyORradiotherapyORirradiationORbrachytherapy))AND#27Limits:ClinicalTria

l,PhaseIII19篇获得⚫专家检索结果加上用户检索式的结果：⚫Search((whole[all]ORpartial[all])AND((("breast"[MeSHTerms]OR"breast"[AllFields])AND

("radiotherapy"[MeSHTerms]OR"radiotherapy"[AllFields]OR"irradiation"[AllFields]))OR("breastneoplasms"[MeSHTerms]OR("breast"[AllFiel

ds]AND"neoplasms"[AllFields])OR"breastneoplasms"[AllFields])OR("carcinoma,ductal,breast"[MeSHTerms]OR("carcinoma"[AllFields]AND"ductal"[

AllFields]AND"breast"[AllFields])OR"breastductalcarcinoma"[AllFields]OR("carcinoma"[AllFields]AND"ductal"[AllFields]

AND"breast"[AllFields])OR"carcinoma,ductal,breast"[AllFields]))ANDClinicalTrial,PhaseIII[ptyp])OR#30获得139篇专业检索/Exp

ertSearching一种新概念：由图书馆员和信息学家进行的检索1）主要针对以下文献内容:SystematicreviewsEvidencesummariesPracticeguidelines&othertranslation2）检索能力：-全面采用情报检索策略（主题词和文本词配合、同

义词和自由词配合、截词检索和各种逻辑检索符合的使用等各种技巧配合等，对文献的全面性好特异性充分考虑，能获得最大的查全率和查准率；-为确定的一次研究（含其他循证医学文献）构建在多种数据库中进行检索的检索策略…49专业

检索/Expertsearching3）以病人为中心的临床问题（POEMs）–选择实时信息资源（PointofCareinRearTime）–实施检索4）开发临床指南-最好的实践–检索系统评价–用户教育资源5）临床科研支持–合作检索–参与科研51循证医学对医生检索能力的具体要求--MuirGra

y唐金陵合著《循证医学循证医疗卫生决策》北京大学医学出版社2004年11月第一版112-113页⚫能够针对临床决策问题的性质，确定应该检索的证据性质和相关的数据库；⚫能够独立检索MEDLINE或EMBAS至少可

以检出专业文献检索人员能够检出的相关综述和原始研究的60%；⚫进行MEDLINE检索时，能够正确使用AND和OR的功能，针对医疗卫生服务的两个重要方面（诊断和治疗），制定出简单的检索策略；⚫能将检索结果下载到文献管理软件（Endno

te等）里，以备未来使用。循证医学检索与传统医学文献检索的主要区别点1）文献信息来源:传统医学模式文献检索以使用印刷版索引工具书和浏览杂志为主，较少使用网上资源，少有检索未发表的文献；而循证医学证据检索则更多使用网上资源，强调

正在进行和未发表的临床研究文献。2）文献检索范围:传统医学文献检索涵盖所提的临床问题,不强调当前全部相关文献,对语种、国别要求不太严格；而循证医学则涵盖所提的所有临床问题，强调获得当前全部相关文献(多国别、多语种文献)。循证医学检索与传统

医学文献检索的对比3）文献检索方式:传统医学文检从手工检索过渡到计算机检索;而循证医学则以机检为主，辅以手工检索。4）数据库的选择:传统医学文检以书目数据库为主;而循证医学则以临床证据数据库、临床实践指南数据库和书目数据库(bibliographydatabase)三者并重，尤

其强调二次评价循证摘要库的重要性。循证医学检索与传统医学文献检索的对比5）检索策略的制定:传统医学文检无严格要求,而循证医学则严谨很多，它要求制定最佳检索策略，对检索词的选择强调医学主题词和文本词的结合，如递交Cochrane系统评价的研究方案

，检索策略需通过编辑的审定等。6）检索过滤工具：循证医学则有专门的检索过滤研究，如PUBMED检索系统的“ClinicalQueries”和“SystmaticReviews”等，传统检索则不强调这些过滤器；循证医学检索与传统医学文献检索的对比7）检索步骤：传统医

学文检少有专门针对临床问题的检索步骤可供借鉴,而循证医学则具备较多可供参考的检索步骤，例如PICO模式等；8）检索结果：传统医学文检较多关注述评文献或综述文献,未充分重视研究类文献真实性和方法学的评价；而循证医学则极其关注临床证据级别，尤其重视系统评价（SR）和随机对照试验

（RCT）方面的研究结果，重视对文献真实性(validity)、方法学和阴性结果的严格评价。EBM检索过程：分析题目，提出问题，确定检索策略，寻找数据库，找到有用文献，严格评价文献正确应用于实际。⚫提出清晰明确的可回答的临床问题（PICO模式）；⚫

找到合适的信息资源，进行系统的文献检索找到回答问题的临床试验和研究文献；⚫通过对这些文献的批判性评价和情报评价确定其有效性；⚫将这些证据用于临床决策过程。案例1-治疗问题：Clinicalquestionfortreat

mentP–inachildwithfrequentfebrileseizures发热性惊厥I–wouldanticonvulsanttherapy抗惊厥疗法C–comparedtonotreatmentO–resultsinse

izurereduction减少惊厥发作案例2-诊断问题：Questionfordiagnosis⚫P–inanotherwisehealthy15yrsoldboywithsorethroat咽喉痛⚫I-howdoestheclinicalexam用什么诊断？⚫C-compare

tothroatculture咽喉培养⚫O-IndiagnosingGASinfection?链球菌感染案例3-预后问题：QuestionPrognosis⚫P-InchildrenwithDownsyndrome唐氏综合征⚫I-IsIQanimportantpr

ognosticfactor智商测试C-⚫O-InpredictingAlzheimer’slaterinlife预测晚年发生老年痴呆症的可能性案例4-病因/伤害：Etiology/HarmP-controllingforconfoundingfac

tors,dootherwisehealthychildren控制对健康儿童的伤害I-exposedinuterotococaine可卡因子宫暴露C-comparedtochildrennotexposed空白对比O

-haveincreasedincidenceoflearningdisabilitiesatagesixyears?增加了六岁时学习障碍的发病率？4、系统检索循证医学文献证据1）EBM检索的特殊要求：-检索结果要全面，不能遗漏有价值的文献（敏感

性，sensitivesearch）；-检索到的文献要是那些科学可信，能够作为EBM所谓的“证据”的临床研究（特异性，specificsearch），特别是病人关心的证据（POEMs）;-全文的及时获得及有效满足

是医学科研及临床的重要基础。循证医学不仅要求临床医师应善于查证和独立评估原始文献，给患者提供最佳治疗，而且还应了解某些治疗的真实效果。5.FindingtheBestEvidence如何查找最好的证据⚫Typicallynoti

ntextbooks(quicklyobsolete)/一般不在教科书里（很快过时）⚫Difficultwithtraditionaljournals/传统的杂志里难以寻找；⚫Useelectronicdatabases,somewhichexplicitlyevaluatethee

vidence/使用电子数据库，其中有明确的证据：–Evidence-basedMedicineReviews(EBMR)循证医学证据–CochraneDatabaseofSystematicReviews考科蓝系统评价数据库⚫资料来源：GregoryW.

Dalack,MDIntroductiontoEvidence-BasedMedicineDecember22,2005寻找最好的证据/FindtheBestEvidence文献检索/“TheLiterarySearch”什么是最好的证据/TheBESTE

VIDENCEis:外部/External–外部资源（研究人员和专家）fromoutsideresources(researchers,experts)最新/Current–尚未过时的最新资料/notout

ofdate,mostrecent高质量/HighQuality–准确/accurate,严谨/precise,有效/effective,安全/safe病人关心的Patientfocused(POEMs)–能适当地应用于你的个体病人/applicableandappropriatefo

ryourindividualpatient1)什么是最好的证据：主要指来自临床基础的研究，尤其是以病人为中心的临床研究⚫临床研究新证据不仅可以否定曾经已被接受的临床诊断性试验和治疗方案，也将随时被更强、更准确、更有效和更安全的新证据

取代；⚫临床专业技能是医生长期积累的对个体病人的诊治和治疗反应的经验,但必须结合最新证据和病人的意愿；⚫病人的选择指病人对诊断和治疗方案的特殊选择和需求，这种选择决定了我们医生的临床决策方向。2）POEMs文献与DOEs文献的主要区别及临床选择-POEMs(Patient-orient

edevidenceThatMatters，POEMs)证据是指针对患者的证据，即那些能帮助病人活得更长或活得更好的治疗结果，包括发病率的减少，死亡率的下降，疾患症状的改善，生活质量的提高或治疗费用成本的降低等。-DOEs（Disease-orientedevi

dence）证据是指针对疾病的证据，即那些包括中间的、组织病理学、生理学或临床试验的中间试验结果（例如：血糖，血压，流速，冠状动脉斑块厚度），它们可能会或者不会反映患者治疗结果的改善情况http://www.aafp.org/afp/2004/0201/p548.html-Poems（病人

相关证据）文献能回答基于原始研究和系统评价的临床上常见问题.EBM专家认为临床医生要重视POEM，尽量避免DOEs；医疗方案应该由DOEs转移到POEMs高质量对照研究•随机对照研究（RCTs）•系统评价（SystematicReviews）生理学研究•初步的临床研究•观察性研究

无对照观察和推测对病人关心结果（POEM）的影响指标：•症状改善/Symptoms•功能改善/Functioning•生活质量/QualityofLife•生命延长/Lifespan对疾病改善的标识物

：•糖尿病与糖化血红蛋白（A1c）•感染与最低抑菌浓度（MICs）•骨质疏松与骨密度（BMD）对疾病危险因子的影响：•标识物的改善（血压胆固醇等）有效的POEDOE证据证据的真实性高质量对照研究•随机对照研究（R

CTs）•系统评价（SystematicReviews）生理学研究和初步的临床研究•病例报告•观察性研究无对照观察和推测对病人关心结果（POEM）的影响指标：•症状改善/Symptoms•功能改善/Functioning•生活质量/Qualityof

Life•生命延长/Lifespan对疾病改善的标识物：•糖尿病•关节炎•消化性溃疡对疾病危险因子的影响：•标识物的改善（血压胆固醇等）A类证据的真实性(Validity)B类C类推荐的证据强度类别POEM：针对

患者有意义的金标准证据，每月仅100多篇，弥显珍贵，临床医生需要用心查找，用以支持临床决策，且可节约宝贵的临床时间。D.C.Slawason博士指出：13%的POEMs来自ACP杂志，每月仅仅有25-30篇，仅占2.6%的EBM文献，这就是POEM证实的金标准文献，被I

nfoPOEMs网站收录其他研究也证实：通过专注于POEMs文献及发表这类文献的期刊，忙碌的医生可避免阅读98％每月出版的原创性研究文献。这不仅会大大削减医生的阅读时间，而且还帮助他们获得对自己病人最有价值信息。-EbellMH,BarryHC,Slawson

DC,ShaughnessyAF.FindingPOEMsinthemedicalliterature.JFamPract.1999May;48(5):350-5.PubMedPMID:POEMs文献：循证文献的珍珠⚫一

篇文章关于前列腺特异抗原（PSA）分析文章也许报告这种方法对前列腺癌患者诊断的敏感性、特异性和预计值。其研究结果也许告诉我们这种方法在正确辨认早期前列腺方面有多么正确，但是这只是一个中间结果。⚫而一个评价PSA影响前列腺癌患者死亡

率的总体效果的随机临床试验（RCT）才会告诉我们：经过PSA筛查的患者能获得改善的生活质量和延长生存期。⚫这才是POEMs文献。⚫-DavidC.Slawson"Becomingamedicalinformationmast

er:feelinggoodaboutnotknowingeverything".JournalofFamilyPractice.FindArticles.com.15Apr,2011.3）如何查找POEMS文献？EssentialEvidenc

ePlushttp://www.essentialevidenceplus.com/POEMsresearchsummaries迄今收录4207条POEMS文献InfoPoems：收录了13000余条重要E

BM信息的实时医疗信息支持系统⚫ForHunting:InfoRetriever⚫Adatabaseoffiltered,synopsizedevidencewithanintegratedsearchengine.–JFPPO

EMs–2,828AbstractsofCochraneSystematicReviews–2,393Evidence-basedPracticeGuidelines–734DecisionSupportCalculators–229Diagnostictestcalcul

ators(uniquecombinationsof–1,373H&PEcalculators(uniquecombinationsofsymptom->disease->test)⚫ForGathering⚫DailyIn

foPoems–Regularemaildeliveryofpredigestedresearchstudies–OnlyPatientOrientedEvidencethatMatters–ReviewedandcritiquedbyEBM

experts⚫www.infopoems.com通过EE+网站，我们可以找到POEMs文献均有证据级别（LOE）可以通过定购或者试用进入这个得到国际公认的POEMs文献网站ThebasicEssentialEvidence

Plussubscriptionis$79for1yearDailyPOEMs文献标准摘要形式⚫Aspirinreducescancerdeathandall-causemortality标题：阿司匹林预防癌症及多种原因的死亡⚫临床问题：Doesa

spirinpreventdeathfromcanceranddeathfromallcauses?⚫引文：RothwellPM,FowkesFG,BelchJF,OgawaH,WarlowCP,MeadeTW.Effectofdail

yaspirinonlong-termriskofdeathduetocancer:analysisofindividualpatientdatafromrandomisedtrials.Lancet2011;377(9759):31-41.⚫文献类型:Meta-analysi

s(randomizedcontrolledtrials)⚫基金来源:Self-fundedorunfunded⚫Setting:Various(meta-analysis)⚫基线:Inthispooledanalysisofrando

mizedtrialsofaspirinversusnoaspirin,patientstakingaspirinwerelesslikelytodiefromcancerandwerealsoles

slikelytodiefromanycause.(LOE=1a)⚫摘要-Synopsis:Theseauthorsidentified8randomizedtrials(withmorethan25,000patients)ofdailyaspirinversus

noaspirinthathadatleast4yearsofactivetreatmentandatleast5yearsoffollow-up....Finally,theauthorsdon’tre

portannualizeddeathrates,sotheNNTsmaybemisleading.-JAAPA:POEMs的又一个重要网站http://www.jaapa.com/poems/section/497/4)最重要的证据：系统评价(SystematicReview)A）

系统评价是针对某一具体临床问题，全面搜集相关文献，包括RCTs等，并从中筛选出符合标准的，运用统计学的原理和方法，对这些文献进行全新的综合和研究而产生的新文献。B）Meta分析是将系统评价中的多个不同结果的同类研究合并为一个量化指标的统计学方法。

C）系统评价有别于传统的文献综述。英国ArchieCochrane在1979年提出和开展的系统综述对循征医学的开展起了重要作用。⚫他提出了总结和不断更新各领域中RCT结果，进行系统综述，可以及时为临床实践提供可靠的依据。20世纪80年代末出现了跨国合作，对某些常见重要疾病的某些

疗法做了系统综述它们对改变世界临床实践和指导临床研究课题的方法产生了划时代的影响，被认为是临床医学发展史上的一个重要里程碑。系统综述为临床提供了质量高、科学性强、可信度大、重复性好的医疗措施，以指导临床实践，也为临床科研提供重要信息。系统评价、Meta分析、

个体化病人Meta分析和普通综述的区别SystematicReviews&Meta-analyses（1）⚫系统评价的特点/SystematicReview:–文献的结构性综述/Structuredreviewofthelitera

ture–收入及淘汰标准的设定/Setinclusion&exclusioncriteria–研究设计质量的评价/Assessstudydesignquality–研究方法学质量的评价/Assessmethodologicalq

uality(rarely)–研究结果的编辑摘要/Compile&summarizeresults–目标：确定一个特殊项目的最新证据/Goal:determinewhatthecurrentevidencei

sonaspecifictopicSystematicReviews&Meta-analyses（2）⚫荟萃分析特点/Meta-Analysis:–也有文献的结构性综述/Alsoastructuredreviewoftheliterature–

收入及淘汰标准的设置/Setinclusion&exclusioncriteria–研究质量的评价/Assessstudydesignquality–研究方法学评价（很少）/Assessmethodologicalquality(rarely)–对收入的

各组研究综合结果的统计学分析/Performstatisticsontheintegratedresultsofthegroupedstudies–目标：从多组数据分析结果得出综合结论/Goal:drawconclusionsfromth

eresultsoftheanalysisofthegroupeddataUniversityofIowa指出：SystematicReviews是最佳证据⚫Goal:Summariesofbestevidence;informationoverl

oad⚫Toplevelofevidence;everyonedoingthem⚫Mostarefairintermsofvalue⚫Over1.3MillionlistedinMEDLINEalone⚫About5000onthekn

eealone⚫Needtoevaluatecarefully-SportsMedicineRounds（2007）SR能使你成为聪明的科技文献的阅读者⚫不能仅仅阅读摘要、结论和图表⚫假说、方法和结果才是最重要的⚫研究设计的适当性⚫没有

偏倚⚫基于结果和一致性方法的结论-SportsMedicineRounds（2007）我们能相信普通综述吗？研究结果令人担忧1.Studyof36reviewarticlesusing10criteriafordeterminingrigorOverall

ratingofrigor:-Expertscorrelation=0.23-Non-expertscorrelation=0.78↑expertiseofwriter=strongerprioropinion→lesstimespentonreview→lowe

rquality2.Studyofqualityof35reviewarticlesontype2DM-Ave.score1/15;bestscore5/15Experts–shoulddoresearchNon-experts–shouldwriteduetolessbias-Ox

manAD,GuyattGH.Thescienceorreviewingresearch.AnnNYAcadSci1993;703:125-33.ShaughnessyAF,SlawsonDC.Whathappened

tothevalidPOEMs?Asurveyofreviewarticlesonthetreatmentoftype2diabetes.BritishMedicalJournal2003;327:266-9.5)如何检索系统评价文献？A）Pubm

ed：高级检索限定在SystematicReviews[Subset]和Metaanalysis[TypeofArticle]；B）Medline:检索式ANDsystematic[sb]C）FEBM：检索

结果限定在”系统评价”和”荟萃分析”过滤器D）CochraneDatabaseofSystematicReviews(CochraneReviews)⚫Pubmed里检索系统评价及Meta分析Medline里检索系统评价及Meta分析Pubmed已经成为世界公认最权威的医学文献数据库

⚫Pubmed已经成为世界公认最权威的医学文献数据库，同时也是知识发现特别是循证医学的宝贵资源，临床医生可以从中了解医学知识并将其中重要的变化应用到他们的实践中，无须再去亲自阅读和综合成千上万篇期刊论文全文。国外学者指出：“Medline可以解答7

7%的临床问题并且改变47%的临床决策。”CrowleySD,etal:AWeb-basedcompendiumofclinicalquestionsandmedicalevidencetoeducateinternalmedicineresidents.AcadMe

d2003,78:270-274Medline中检索循证医学文献的最佳策略1）(randomizedcontrolledtrial[pt]ORrandomizedcontrolledtrials[mh]ORrandomallocation[mh]ORdouble-blindm

ethod[mh]ORsingle-blindmethod[mh])2）(clinicaltrial[pt]ORexpclinicaltrials[mh]OR“clin*trial*”OR(singl*ORdo

ubl*ORtrebl*ORtripl*)AND(blind*ORmask*)ORplacebos[mh]ORplacebo*ORrandom*ORresearchdesign[mh])3）(comparativestudy[mh

]ORevaluationstudies[mh]ORfollow-upstudies[mh]ORprospectivestudies[mh]ORcontrol*ORprospectiv*ORvolunteer*)注：第一组检索策略为高专指性；其他两组为扩展性检索，均限制为“人类/Human”

郑州人民医院被Pubmed收录文献⚫1:ZhaoX,WenL,LiG,BaQ,CuiY,HanZ,JiaY,XuY.Lentivirus-mediatedAPP695-RNAireducesapoptosisinAPPtr

ansgenicmouseneurons.Neuroreport.2011Nov16;22(16):804-8.PubMedPMID:21975314.DepartmentofNeurology,People'sHospitalofZhengzhou⚫2:LiRJ,MeiJZ,LiuGJ.[Kae

mpferol-inducedapoptosisofhumanesophageal⚫squamouscarcinomaEca-109cellsandthemechanism].NanFangYiKeDaXueXueBao.2011Aug;31(8):1440-2.Chinese.PubMedPM

ID:21868342.DepartmentofMedicalOncology,ZhengzhouPeoplesHospital⚫3:TianF,LuJ,WangL,LiL,YangJ,LiY,ShenG,TuY,TaoJ.

IncreasedexpressionofcellularFLICE/caspase-8inhibitoryproteinincondylomaacuminatum.EurJDermatol.2011Ju

l-Aug;21(4):529-33.PubMedPMID:21680288.DepartmentofDermatology,People'sHospitalofZhengzhou⚫4:PengSL,GuoZ

A.[EffectoftotalsaponinsofPanaxnotoginsengonurinaryalbumininpatientswithchronicrenalfailure].ZhongguoWeiZhongBingJiJiuYiXue.

2010Dec;22(12):744-6.Chinese.PubMedPMID:21190603.DepartmentofTraditionalChineseMedicine,ZhengzhouPeople'sHospital⚫5:ShaoS,FuK,ChenY,G

aoM,LingS.[Clinicalresearchofaccuratelimb⚫lengthequalizationintotalhiparthroplasty].ZhongguoXiuFuChongJianWaiKeZaZhi.2010May;24(5

):541-3.Chinese.PubMedPMID:20540255.DepartmentofOrthopedics,People'sHospitalofZhengzhou⚫6:ChenJ,LiX.[ExpressionoftumorsuppressorgenePTENinlar

yngealcarcinomaanditsclinicalsignificance].LinChuangErBiYanHouKeZaZhi.2006May;20(10):454-6.Chinese.PubMedPMID:16883792.DepartmentofOrthop

edics,People'sHospitalofZhengzhou四.EBM文献检索案例：美国杜克大学等推荐案例：Pauline，女性73岁充血性心衰患者，左心室射血分数40%，曾两次住院心衰9个月长期服药：enalapril,aspirin和simvastatin，希望院外治

疗，因看到广告说Avapro(Irbesartan)有效，前来求医。⚫Thenextstepinthisprocessistotaketheidentifiedproblemandconstructaquestionth

atisrelevanttothecaseandisphrasedinsuchawayastofacilitatefindingananswer.Anatomyofagoodclinicalquestion:PICO第一步:构建良好的临

床问题-PICO格式临床问题：Inelderlypatientswithheartfailureandanejectionfractionof40%,isirbesartaneffectiveinreducingtheneedfo

rrehospitalization?利用PICO模式构建临床问题的关键是临床问题类型和需要循证文献的研究类型必须相符临床问题的类型的复习可帮助你确定相应的最好证据PICO模式的最大好处是帮助临床医生快速找到应的检索词并形成正确的检索式第二步:选择适当的信息资源并

开始检索开始文献检索Selecttheappropriateresource(s)andconductasearchNow，wewillmoveontotheliteraturesearch.HaynesRB,ACPJClub2006;145(3):A81.ClinicalEvidence

2.UpToDate3.GuiaSalud4.DynaMed5.CATs6.CKS7.Bandolier1.ACPJ.C2.EBM1.Cochrane2.DARE3.Pubmed-TRIP-SUMSearh--FEBM/FMJS1）选择北京康健世

讯的FMJS/FEBM数据库检索原始文献：检索式：“IrbesartanANDHeartFailure”在FMJS/FEBM过滤器中选择RCT，进行过滤，检索到158篇RCT文献阅读标题，第三篇就是一条大鱼，很快找

到美国加州大学Massie教授（2008）的一篇ACPJCLUB的RCT文献，刊登在《新英格兰医学杂志》上，阅读“结论”，证明Irbesartan对于改善心衰患者射血系数无效。再通过FEBM的《荟萃分析》过滤器找金标准-二次证据

，结果找到Shah（2010）发表在JCardFail上的一篇Meta分析文献。阅读结论，证明该药对改善心衰病人的射血系数和减少住院的需求均无直接关系。结果同样从RCT过滤器中可以找到Massie教授发表在ACPJCLUB的《新英格兰医学杂志》上的

这篇重要的RCT文献然后再点击FEBM的荟萃分析过滤器，同样找到Shah（2010）发表在JCardiFail杂志上的重要Meta分析文献3）同一题目我们再利用Pubmed检索，立即获得137篇文献将检索结果再限定在RCTs文

献范围内，可得28篇，第五篇就是Massie教授（2008）发表在NEnglJMed上的重要文献，检索结果与FEBM完全相同。根据5S模型，在Pubmed中将文献限制在Meta分析中，可得三篇文献。检中的第

一篇就是Shah（2010）发表在JCardiFail杂志上的重要Meta分析文献Medline的PICO检索1：文献类型-限定在RCTs文献检索到11篇RCTs文献，其中第二篇就是MassieBM教授（2008）的重要文献。结果找到一篇，就是ShahRV（2010）的重要文献，获得同

样结论。使用Pubmed的《ClinicalQueries》来检索同一案例，将结果限制在“治疗”检索中，可以同时获得12篇RCTs文献和1篇Meat分析文献，结果完全相同。Shah发表在《JCardiFail》杂志以及Massie发表在

《NEnglJMed》的两篇密切相关文章。第三步：对检索到的证据进行文献的”有效性”评价，包括随机性、隐蔽配置、盲法、随访完整性和意向治疗等关键指标。当然文献的级别是金标准-RCTs-Meta分析第四步：实践应用-与

病人对话。回答患者的临床问题，并采用新的治疗决策Returntothepatient--integratetheevidenceandclinicalexpertise,patientpreferencesandapplyittopractice回到病人：综合检

索到的最新证据，根据自己的临床经验并结合病人的意愿采用新的临床治疗方案。Duke大学医生的检索结论：Irbersartan与对照组相比不能改善心衰病人的预后和射血系数，也不能降低患者的死亡率，说明该药对这个病人无效且有药物反应作用。最后可以直接使用ACPJClub检索该项目，获得

结果完全相同。结果同样找到Massie教授发表在ACPJCLUB的《新英格兰医学杂志》上的这篇重要的RCT文献结果和结论完全能够解决我们的临床问题检索结果与美国心脏学会(AHA)年会上宣布的最新研究结果相同。⚫在不久前落幕的美国

心脏学会(AHA)科学年会上，迄今为止HFNEF治疗领域最大的临床研究I-PRESERVE(厄贝沙坦治疗HFNEF)研究备受瞩目。但其结果显示，厄贝沙坦组与安慰剂组相比，主要终点及次要终点均无显著差异。CONCLUSIONS:DigoxinatlowSDC

wasassociatedwithareductioninmortalityandhospitalizationinchronicgeriatricHF,andlow-dosedigoxinwasthestronge

stpredictoroflowSDC.循证实践的结果，美国的医生最终选择Digoxin推荐给Pauline以满足她的治疗意愿。⚫Theresultsofthisstudyindicatethatdigoxincanre

ducetheneedforhospitalizationsinpatientswithheartfailureandnormalsinusrhythm.DigoxinmaybeanappropriatetherapytohelpkeepPaulineathomeando

utofthehospital.6.基于Pubmed和网络资源的最新二代医学文献检索工具：可使多数临床医生实施循证实践的可能性取得长足进步！⚫目前国际上以德国和美国等为首都在发展基于Pubmed和网络资源的二

代文献检索工具，给临床医生快速获得Pubmed中的有用信息提供了有力信息武器。最高效的资源应该是电子资源—“点击一次鼠标即可将临床医生带向不同的层次“。正如国外专家谈到UpToDate的临床应用时指出：这类资源的出现使多数临床医生实施循证实

践的可能性取得了长足进步。【GordonH.Guyatt循证医学的五个发展方向http://hi.baidu.com/cochrane/blog/item/d3c1c3d36b3f02dea9ec9a49.html】1）SearchMedica：

依靠其医师顾问委员会让医生快速找到最相关和最新的EBM信息http://www.searchmedica.com/search.html?q=SeasonalAllergicRhinitisdrugtherapy&c=ca&ss=defLink⚫；2）Curehunter：通过精

确的医学情报挖掘，提供实时的循证医学文献检索和临床决策服务；http://www.curehunter.com/public/keywordSummaryD001943.do相关疾病、相关疗法和核心专家的快速过滤3）Uptodate：面

向医生和病人的独特医学信息资源,提供循证医学和临床医学主题评论，由美国等国的各大医学院校及医院的4400位医师蒐集整理编写评论。目前已经拥有超过130个国家的40万个临床用户；http://www.uptodate.com/home/index.html4）DynaMed：美国国家医师协会认

证的针对临床医师的床旁诊断（Point-of-Care）解决方案，是美国EBSCOPublishing公司遵循EBM（循证医学）原则所开发。目前已经为全英格兰的所有医生提供了无限制使用权限；http://www.ebscohost.com/dynamed/DynaMed的七步

循证决策方法：1系统地确认证据;2系统选择现有的确定了的最佳证据;3系统地评价选定的证据（批判性评价）;4客观报道有关的调查结果和证据的质量;5综合多种证据报告;6从综合证据中推导结论和推荐意见；7当新的证据改变现有的最佳证据时，结论将随之改变。5）快速临床咨询移动平台-

5MCC/5-MinuteClinicalConsult(5MCC)forMobile+Web5MCC2011可提供临床实践900多种医学问题的快速诊疗咨询工具，包括5分钟医学咨询、医学图像、新闻和网络信息资源以及超过10

00种以上疾病的鉴别诊断等5-MinuteClinicalConsult(5MCC)forMobile+Webhelpsyoudiagnose,treat,andfollowuponover900medical

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cludesMcGraw-Hill’sDiagnosaurus,whichorganizesmorethan1,000differentialdiagnosesbyorgansystem,symptom,ordisease.UseDiagnosaurustoconsideralte

rnativediagnosesthenquicklylinktocompletedetailsin5MCC.DiagnosaurusAuthor:RoniF.Zeiger,MD4）文献的新颖度：（循证医学实践要求利用最

新的证据，国外情报界也提出最新的证据是最好的证据的观点，因此文献的质量与其新颖度关系极大，应该尽量引用近3-5年的文献，新文献较老文献更有价值）；小结：TheWashingtonPost对循证医学作出以下评价:“正如20世纪抗生素的发现对医学的贡献一样,循证医学将会彻底改变21世纪的医学

实践模式。”1.观念的改变：EBM世代医生核心能力的改变要求我们改变知识获取和利用的方式，懂得知识通道的掌握比知识获取更重要，即了解知识的一半在于查找观念的重要性；2.医学实践模式的改变：经验医学的基于观念的诊治模式转向基于证据的循证医学模式

的转变；基于疾病的证据向基于病人的证据过渡；3.医学职业技能的转变：循证医学要求临床医生具有新的核心技能，包括高效的文献搜索和正确评价证据和应用证据的科学方法；4.医学教育模式的转变:重视在校教育向终身学习发展，使医生从传统的普遍阅读向着自我

指导、基于问题的学习模式转变，主要是根据自己病人的诊断、治疗、病因和预后的等重要问题提出可以回答的临床问题、检索相关的EBM数据库从而使忙碌的临床医生能始终保持与自己从事学科的前沿一致的知识更新。5.循证医学不是圣经，而是新的临床指南，它能使你成为一名好的与时俱进

的医生好医生治疗疾病，伟大的医师治疗病人。Thegoodphysiciantreatsthedisease;thegreatphysiciantreatsthepatientwhohasthedisease.”TeachingAttheBedside:SirWilliamOslerM.D.

,1849-1919结束语：美国临床医学与医学人文大师威廉‧奥斯勒(WilliamOsler）告戒：循证医学能力和技巧能使我们成为一名伟大的医生！信息反馈：汶川地震期间温总理保健医生-四川大学华西医院教授、留美博士甘华田医师两封来信2009-12-31/2010-01-0

4与河南省郑州市人民医院同仁共勉之谢谢大家聆听!2011年10月18日河南郑州