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围手术期处理围手术期定义:➢指病人术前1周至术后基本康复的一段时间。➢包括术前、术中和术后。术前准备术后处理术后并发症的处理2023年4月19日星期三2第一节手术前准备一.手术的类型：择期手术:施行手术的迟早

，不致影响治疗效果。如可复性腹股沟疝修补术等。限期手术:手术时间可以选择，但手术前准备的时间不能任意延长。如恶性肿瘤等。急症手术:需在最短时间内迅速手术。如各种创伤，急性大出血和急腹症等。2023年4月19

日星期三3手术的类型按手术彻底程度分:根治性手术、姑息性手术；按术中与细菌接触分:无菌手术、污染手术、感染手术；按手术程序计划分:一期手术与分期手术。2023年4月19日星期三4二.病人思想方面的准备手术应激，多数病人有恐惧感。病人对手术顾

虑:害怕麻醉不满意而术中疼痛；担心手术后不能坚持工作和丧失劳动力；对肿瘤根治性手术的效果悲观失望等。医护人员应和家属、亲友一起共同做思想工作，增强病人与疾病斗争的决心。同时，让病人建立对手术的安全感和必胜的信念。对病

人讲清手术的必要性和效果，向家属交待手术的危险性及可能发生的并发症、术后恢复过程和预后，并在手术同意书上签字。医务人员术前也应进行讨论。2023年4月19日星期三5三.改善全身，增强对手术的耐受能力㈠病人耐受性的分级：病人耐受性的分类、分级2023

年4月19日星期三6㈡各类不同级病人术前准备的要求第一类病人:➢经过一段时间一般准备后即可进行手术。第二类病人:➢耐受性差，需要对主要脏器的功能进行认真检查，有针对性做好细致的特殊准备后，才能考虑手术。如有必要，可分期手术。2023年4月19日星期三7

四.手术前的一般准备适应性锻炼:➢吸烟者应立即戒烟。➢要求特殊体位手术的病人，术前2-3天应进行相应的训练。➢术后长时间卧床者，术前应进行卧床大小便的练习。2023年4月19日星期三8饮食的管理:择期手术术前12小时禁食，术前4小时禁饮。胃肠道的较大手术，术前24-48小时开始改进流汁

饮食，有幽门梗阻、慢性结肠梗阻者，禁食的时间还可提前。少数复杂手术，甚至要在术前3-5天开始进行深静脉营养。2023年4月19日星期三9肠道的准备:术前12小时禁食，术前4小时禁饮。➢新观点:8小时禁食、2小时

禁饮胃肠手术，术前1-2天进流汁饮食。全麻及椎管内麻醉，术前晚肥皂水灌肠或服缓泻剂番泻叶。防止肛门括约肌松驰而排便于手术台，减轻术后腹胀和便秘。结直肠手术，术前3天服肠道制菌剂、清洁灌肠等。2023年4月19

日星期三10手术前用药:体质差伴营养不良的病人，术前数日可适当输入适量的白蛋白液、复方氨基酸等，并口服各种维生素，有贫血者应少量多次输血。恶性肿瘤如胃癌、大肠癌病人可辅助以免疫治疗，可选用特异性转移因子，白细胞介素-2及干扰素等。手术复杂和时间较长、或在感染区的手术、肠道手术的准

备、污染清创时间较长或难以彻底清创者、癌症手术和血管手术等，应预防性使用抗菌素，以减少术后切口感染。一般麻醉时静滴或术前2小时肌注，术后预防性应用不超过1天。2023年4月19日星期三11手术部位的皮肤准备:备皮:➢备皮是预防切口感染的重要措施。➢先检查手术区皮肤是否完整，有无感染等。

➢用肥皂水涂擦皮脂，剃除切口周围15~20cm范围内毛发。剃毕手电检查、清洁局部。➢沐浴、洗头发、修剪指(趾)甲，更换清洁衣裤。➢注意:勿剃破皮肤，勿受冷感冒。治疗室。用屏风。➢手术区域是否要剃除毛发，曾有过研讨。2

023年4月19日星期三12其他准备:术前夜检查准备工作，如病人体温升高或月经来潮应延期手术，当晚可镇静以保证睡眠。进手术室前排空膀胱，取下义齿，手术时间长、肛门会阴手术、膀胱前列腺或盆腔手术还应留置尿管

。常规查血型和交叉配合试验及麻药敏感试验。2023年4月19日星期三13五.术前的特殊准备2023年4月19日星期三14六.术前24小时内的准备查好血型及输血前的交叉配合试验，提前预约。完成各项皮试:

如普鲁卡因、青霉素皮试，即时填写。签好手术同意书:主要脏器的手术、并发症多的大手术，术前均需向家属或单位交待清楚，并签好手术同意书。组织术前讨论，制定手术方案，并作详细记录。消化道手术，术日晨放好胃肠减压管。

会阴及盆腔的手术，必要时术前插好导尿管。术中需要造影、特殊化验检查和冰冻切片时，主管医师应在术前一天与有关科室取得联系。遵照麻醉医师的术前医嘱，按时给药。2023年4月19日星期三17七.急诊手术前的准备特别紧急:除呼吸道梗阻，心跳骤停、脑疝及大出血外，仍应完成必要的准备。密

观病情:神志、生命体征、瞳孔、肤色、肢温。通知禁食水，输液，迅速配血、备皮、药敏、术前用药。必要的检查:血尿常规、出凝血时间。急诊不灌肠、不导泻、不作复杂检查。尽可能与家属沟通、简介病情及治疗方案。2023年4月19日星期三18第二节手术后处理一.手术

后的一般处理准备床单位:准备好输液架、胃肠减压器、氧气瓶及引流瓶等。甲状腺病人准备气管切开包和吸痰器，以及专科所需的急救药品和器材。严密观察病情:保持病室安静，15~30分钟观察、记录生命体征。接好各种管道，保证通畅，准确记录排出量及其性质。必要时监测CVP、肺动脉压、颅内压、神志、末梢循

环、每小时尿量。2023年4月19日星期三19二.病人的体位全麻未醒:应去枕平卧6~8小时，头偏一侧。腰麻术后:应去枕平卧6~8小时，以减少头痛。硬膜外麻:应平卧4~6小时，不必去枕。颈、胸、腹部手术:常采用半坐卧位。有利于呼吸和循环

。降低腹壁切口张力。腹腔有感染时，有利于炎性渗液聚集于盆腔，预防膈下脓肿的发生。颅脑手术:上身抬高15-30度的头高脚低斜坡卧位。脊柱或臀部手术:常采用仰卧位或府卧位。四肢术后:抬高患肢，脓肿切开引流

应置切口于最低位。休克及部分肾脏手术后要求平卧位。2023年4月19日星期三20体位2023年4月19日星期三21三.饮食的管理局麻中小手术后，饮食不需严格限制。腰麻和硬膜外麻醉术后4~6小时可进食。全麻后须待麻醉清醒无恶心呕吐方可进食。

胃肠手术后，胃肠蠕动的恢复需要2-3天，待胃肠功能恢复、肛门排气/排便方可进食。口服饮食的原则是先从容易消化吸收的流质开始，逐步过渡到半流质，最后恢复正常普食。要素饮食是胃肠道手术前后较为理想的饮食。2023年4月19日星期三22四.输液与输血禁食

期间，每日应补入一定量的葡萄糖，盐水和电解质。三日后不能进食者，静脉补钾3-4克/d，有额外丢失(如胃肠减压，胆瘘或胰瘘)，应补入。术后有严重低蛋白血症者，可输复方氨基酸，人体白蛋白和血浆，有利于手术创口的愈合。慢性贫血的病人，术后应继续给予输血。

大手术后禁食时间较长，应深静脉供给营养。2023年4月19日星期三23五.术后的早期活动术后应尽早活动，并逐步增加活动量和活动范围。卧床活动:深呼吸运动、有效咳痰、翻身、四肢屈伸运动。可坐位拍打背部，用力咳嗽，利于肺膨胀。离床活动:

无禁忌者，第二天即可逐渐坐起，并在掺扶下离床走动，时间可慢慢延长。为什么要早期活动？有利于增加肺通气量，减少肺部并发症；促进血液循环，防止静脉血栓；促进肠蠕动及早恢复，减轻腹胀或便秘；促进膀胱功能恢复，解除尿

潴留存。不宜过早下床活动:骨科特殊固定制动、休克、心衰、严重感染、颅脑手术、开胸术后、肝修补术后、腹外疝修补及肾脏手术后。2023年4月19日星期三24六.各种管道的处理胃肠减压管保持通畅，观察记录。胃管一

般2-3天后，病人能自行排气或已大便时可拔出。导尿管记录每日尿量，定时更换外接管和引流瓶，应防止尿管过早脱出。留管时间较长，应行尿道口护理并用呋喃哂林冲洗膀胱，每周更换导尿管，拔管前挟管，每4小时开放一次。营养性造瘘管保持通畅和清洁、防止脱出。体腔与内脏的引流管仔细观察，保持清洁

，防止脱出，定时更换外接管及引流瓶。引流量明显减少才拔管。深静脉营养管严防脱出和阻塞，及时更换营养液，预防空气栓塞，每晚更换输液附件，导管和输液针头连接处要用无菌纱布包好。导管的皮肤入口处定期消毒，涂抗菌素。2023年4月19日星期三25七.手术切口的处理无感染的缝合切口:1.折线

的时间:头面颈4－5天；下腹部、会阴6~7天；胸部、上腹部、臀部切口7－9天；四肢、腰背部切口需10－12天；减张缝线不少于14天。可分次折线，或折线后继续腹带包扎1－2天。切口一旦发生感染，折线应提前。2023年4月19日

星期三262023年4月19日星期三27切口的分类和愈合的记录:根据手术中的无菌程度，缝合切口分三类:用罗马字Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ来表示。切口愈合分三级:用甲、乙、丙表示。每一个病人出院时都要对切口的愈合等级作出正确的记录。如Ⅰ/甲、Ⅰ/乙、Ⅱ/甲或Ⅲ/丙等。2023年

4月19日星期三28缝合切口分类2023年4月19日星期三29Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类切口2023年4月19日星期三30切口愈合等级2023年4月19日星期三31甲、乙、丙级愈合2023年4月19日星期三32引流切口的处理：乳胶引流片一般1-2天后

拔出。单腔或双腔橡皮引流管2-3天拔出。烟卷引流，从24小时后，逐日转动并拔出少许，直到全部拔完。手术创面较大，渗出物较多时，可适当延长时间，但要经常更换已被浸透的敷料，防止切口的污染。2023年4

月19日星期三33感染切口的处理:切口一旦发生感染，应及时折除缝线，敞开伤口充分引流。交换敷料时，要仔细清除异物和坏死组织，脓性分泌物应作需氧菌和厌氧菌的培养及药敏试验，以便准确选用抗菌素。若感染逐渐控制，肉芽组织迅速生长，可争取二期缝合，以缩短病

程。2023年4月19日星期三34八.手术后的对症处理切口疼痛:术后24h最剧烈，2-3天后缓解。切口疼痛持续或加重时，应警惕切口感染。疼痛评估:视觉模拟评分法、口述评分法、疼痛问答法。疼痛程度与手术大小、部位和病人的耐受性有关。通过疼痛性质、时间和程度、面部表情、活动

、睡眠及饮食进行评估。解释切口疼痛原因及持续时间。固定引流管防止移位致切口牵拉痛。指导病人翻身、深呼吸、咳嗽时用手按压伤口部位。分散病人注意力。遵医嘱口服止痛片或肌肉皮下注射杜冷丁。2023年4月19日星期三35恶

心、呕吐:麻醉反应是最常见原因。其次是吗啡敏感、糖尿病酸中毒、缺氧、颅高压、尿毒症、低钾低钠、急性胃扩张、肠梗阻。观察记录。保持病室环境。稳定病人情绪。协助体位，头偏一侧。鼓励深呼吸，主动吞咽抑制呕吐反射。2023年4月19日星期三36

术后腹胀:胃肠功能抑制，肠腔积气是主要原因。次为麻痹性肠梗阻、机械性肠硬阻及低钾。严重腹肠胀压迫隔肌影响肺的膨胀，压迫下腔静脉使下肢血液回流受阻，增加了深静脉血栓形成的机会。增加胃肠吻合口及手术切口张力，影响愈合。持续而有效的

胃肠减压。肛管排气。高渗低压灌肠。多翻身、卧床活动、尽早下床活动。禁食产气食物，如含乳糖奶制品。非胃肠道手术，肌注新的明促进肠蠕动。内服中药大承气汤。纠正电解质紊乱。针刺、艾灸、热敷、按摩。手术解除机械梗阻。202

3年4月19日星期三37术后呃逆:多为暂时性，大多数病人可自行停止，但有的非常顽固，影响病人休息、切口愈合。主要原因:膈肌受到机械性或炎症性刺激，个别病人也可由于进食不当而诱发，顽固的呃逆可能是膈下感染的一个症状，应进一步检查。处理:可首先试用针刺天突、内关及足三里等穴位，或

压迫眶上缘、吸入CO2、抽吸胃内积气积液、也可给安眠镇静、解痉药，极个别病人需封闭膈神经后才能控制。2023年4月19日星期三38排尿困难:肛直肠、盆腔手术后，切口疼痛反射性引起膀胱括约肌痉挛。全麻或椎管内麻醉后排尿反射被抑制。病人不习惯于卧床排尿。术后6-8小时，下腹膨胀有排

尿感。给予安慰，解除顾虑，协助排尿。如听流水声，用温水冲洗外阴，按摩下腹部，热敷，帮助病人坐于床沿或站立位排尿。镇静止痛或氨甲酰胆碱刺激膀胱逼尿肌收缩。如无效，则无菌导尿，但一次导尿量不可超过1000ml，以防膀胱血管过度充血造成膀胱出血。凡导尿时尿液量超过500ml者，给予留置尿管1-2天。

如骶前神经损伤、前列腺肥大也应留置导尿。2023年4月19日星期三39第三节术后并发症的防治一般性并发症：➢手术后共同的并发症如切口感染，出血和肺炎等。各特定手术的特殊并发症：➢如胃切除后的倾倒综合征、肺叶切除术后的支气管胸膜瘘。202

3年4月19日星期三40一.手术后出血病因与病理：➢术后24小时内(称为原发性出血)➢术后7-10天左右(称为继发性出血)。➢术中止血不彻底、不完善，如结扎血管的缝线松脱；➢小血管断端的痉挛及血凝块的覆盖，是原发性出血。➢由于后期手术野的感染和消化

液外渗等因素，使部分血管壁发生坏死、破裂，导致术后的继发性出血。2023年4月19日星期三41手术后出血临床表现：表浅手术后的原发性出血，表现为血肿，不引起严重后果，如疝修补术后的阴囊血肿。但甲状腺术后颈部血肿，可引起呼吸困难，甚至窒息。体腔内的原发性出血，引流管可流出大量鲜血；或术后短期内

出现休克。术后1-2周内，化脓伤口出现血块或有鲜血涌出，或大量呕血、黑便、尿血和咳血，这是继发性出血。2023年4月19日星期三42手术后出血防治措施：手术止血要彻底，术毕用盐水冲洗，再仔细结扎每个出血点，较大的血管出血应

缝扎或双重结扎止血。术后积极预防感染，减少继发性出血。术后出血，应立即输血，并做好再次手术止血准备。再次止血后仍应严密观察，防止再度出血…2023年4月19日星期三43二.肺不张与肺炎病因与病理：➢常发生

在胸、腹部大手术后，特别是老年人，长期吸烟和患有急、慢性呼吸道感染。➢术中术后止痛药和镇静剂抑制了呼吸道的排痰功能。➢切口疼痛、术后胃肠胀气和长期卧床。➢术后伤口疼痛使呼吸活动受到限制致使分泌物积聚在肺底部、肺泡和支气管内，堵塞支气管，造成肺不张。肺不张

缺氧。分泌物积聚极易引起感染。2023年4月19日星期三44肺不张与肺炎临床表现：➢术后2-3天开始烦躁不安，呼吸急促，心率增快。➢严重者伴有紫绀、缺氧，甚至血压下降。➢病人常有咳嗽，但粘稠痰液不易咳出。➢合并感染时，出现体温升

高，白细胞总数增加等。➢患侧肺叩诊发实，呼吸音消失，有时呈管状呼吸音。➢胸部透视或拍片，可确诊。2023年4月19日星期三45肺不张与肺炎防治措施：➢术前2周禁烟，练习深呼吸，治疗原发感染；➢全麻拔管前吸痰、胸腹

带松紧适宜，保暖防上感；➢有效胃肠减压，减少胃肠胀气影响呼吸。➢清除粘痰是关键，翻身拍背、体位排痰、祛痰。➢指压气管、手压伤口两侧咳嗽排痰，雾化排痰。➢支气管镜吸痰、气管切开吸痰。➢保证液体入量，合并肺炎，

适当应用抗菌素。2023年4月19日星期三46三.下肢深静脉血栓形成病因与病理：➢术后长期卧床，静脉药液刺激；➢手术创伤和组织破坏后，大量凝血物质入血；➢盆腔下腹手术，静脉壁损伤，利于血栓形成；➢严重的脱水，血液浓缩

，血流缓慢。➢血栓脱落，引起肺梗塞或致死性的肺动脉栓塞。2023年4月19日星期三47下肢深静脉血栓形成临床表现：➢自觉小腿、腹股沟区疼痛、压痛。➢下肢凹陷性水肿、腓肠肌挤压或足背屈试验阳性。➢髂股静脉内形成血栓，整个下肢严肿水肿，皮肤发白或发绀，局部有压痛，浅静脉代偿性扩张。➢血管造影可确定

病变部位。2023年4月19日星期三48下肢深静脉血栓形成防治措施：➢术后应早期下床活动。卧床主动、被动活动。➢高危病人，用弹力绷带或弹力袜。➢避免久坐、跷脚，卧床膝下垫枕。➢血液高凝用阿司匹林、复方丹参、肝素、低右预防。➢应卧床休息，患肢抬高制动，全身应用抗菌素。➢3天内先尿激酶

溶栓、再抗凝；＞3天肝素再华法林。➢局部理疗、热敷，禁止按摩、禁止患肢静脉输液。2023年4月19日星期三49四.急性胃扩张病因与病理:➢水电解质的紊乱➢麻醉口罩下加压呼吸时大量氧气灌入胃内➢腹部术后持续性幽门痉挛，严重

感染和休克等。➢发病后胃壁张力降低，静脉回流障碍，大量体液与电解质进入胃内，使胃容量迅速、急据增加，胃腔扩大。2023年4月19日星期三50急性胃扩张临床表现:➢病人觉上腹饱胀和重物感，呈进行性加重。➢频繁、无力的

呕吐，呕吐量很少，呕吐后自觉症状不减轻，呕吐物为棕绿色或褐色，潜血阳性。➢严重者呼吸急促，烦躁不安，面色苍白，迅速出现水电解质失调，甚至休克。➢查体见上腹部或全腹部膨隆，伴压痛、振水音。➢胃管减压吸出大量胃液，随后腹胀有所减轻。2023年4月19日星期三51急性胃扩张防治措

施:➢术后保持胃肠减压管的通畅。➢更换大口径胃管，持续3－4天。➢纠正水电解质紊乱➢必要时输入适量的全血或血浆。2023年4月19日星期三52五.泌尿系感染病因与病理:继发于尿潴留。以膀胱炎最为常见。膀胱感染逆行向上，引起肾盂肾炎。临床表现:膀胱刺激征:尿频、尿急和尿痛

，有时伴有排尿困难。如出现发冷、发烧和肾区疼痛，则表示肾盂已有感染。防治措施:正确预防和治疗尿潴留是减少泌尿系感染的关键。已感染应碱化尿液，多饮水。局部理疗、热敷和口服解痉药物，同时可全身应用抗菌素。残余尿500以上应留置导尿，并严格无菌技术。2023年4月19日星期三53六.

切口感染病因与病理:➢由于组织破坏、局部渗液以及血肿吸收后出现的反应，称为外科热。2~3天恢复正常，不需特殊处理。➢术后3~4日，切口疼痛未减轻，甚至加重，或减轻后又重新加重，并伴有体温升高。➢外源性感染、手术室空气、手术器械、敷料等用品途径。手术粗暴、组织损

伤多、止血不彻底、伤口有血肿、死腔、异物遗留，伤口保护不良或伤口敷料脱落，抵抗力减低等。➢近年来，肠道内脆弱类杆菌受到临床重视。2023年4月19日星期三54切口感染临床表现:➢手术后3-4天，已正常的体温重新上升。➢切口胀痛和跳痛。➢切口局部

肿胀、发红、发热、疼痛，甚至有脓性分泌物由缝合针眼溢出。➢少数病人可伴有全身症状。2023年4月19日星期三55切口感染防治措施:➢严格无菌操作技术；预防性应用广谱抗菌素；严重污染切口的延期缝合；增强病人抵抗力等。➢感染早期，勤换敷料，物

理治疗，促进炎症吸收。➢脓肿形成应折开引流，并剪去已经坏死的皮下组织、肌膜和腱膜。➢脓液应进行需氧菌和厌氧菌培养及药敏试验。➢为缩短治疗时间，肉芽新鲜的创面行二期缝合。2023年4月19日星期三56七.切口裂开病因与病

理:➢腹部手术后1-2周左右➢年老体弱，营养不良，慢性贫血等，切口愈合不佳➢切口局部张力过大，切口血肿和化脓感染➢缝线过细，缝扎不紧，缝合时腹膜撕破➢突然咳嗽、用力排便和呕吐，术后胃肠胀气。2023年4月19日星期三57切口裂

开临床表现:➢病人用力后切口疼痛并有渗血，听到崩裂响声。➢内脏脱出:大网膜和小肠袢，可发生休克。➢检查时可见腹部切口有不同程度的裂开，可分两大类:完全性裂开指腹壁各层组织均已裂开，伴内脏脱出；部分性裂开:皮肤缝合完好，皮下各层裂开，故无内脏外露。2023年4月19日星期三58切口裂开防

治措施:➢年老体弱，术前加强营养，必要时输血。➢良好麻醉肌松下缝合切口。➢手术后加强伤口包扎，应用张力缝线，延长拆线时间，拆线后继续腹带包扎数日。预防处理腹内压增高。➢安慰病人，稳定情绪。嘱病人平卧屈膝，并立即用无菌盐水纱布覆盖伤口，用腹带包扎，送手术室分层缝合。切不可将

脱出肠袢回纳。部分裂开用蝶形胶布。2023年4月19日星期三59外科手术并发症北京大学第一临床医学院外科黄莚庭手术成功与否，取决于有无并发症的发生。手术并发症虽时有发生，但外科医生常不愿提及，更不愿讨论，即使其发生和外科医生本人的责任和技术无关，因为毕竟不是什麽光彩的事。并发

症可发生在术后，也可发生在术中。术中发生的并发症，虽有其客观因素甚至意外，但多和手术者的经验不足或技术失误有关。2023年4月19日星期三60