【文档说明】临床医学抗生素的合理应用课件.ppt，共(152)页，1.336 MB，由小橙橙上传

转载请保留链接：https://www.ichengzhen.cn/view-245039.html

以下为本文档部分文字说明：

2023/4/191Dep.ofEmergencyMedicine???❖青霉素一天输几次？❖如不考虑药物的副作用，是否剂量越大效果越好？❖抗生素应在盐水里面还是葡萄糖里静点？❖抗生素应该选择降阶梯还是升阶梯治疗？2023/4/192Dep.ofEmer

gencyMedicine内容➢合理应用抗生素的相关概念➢合理应用抗生素的保证因素➢特殊情况下抗生素的选择➢有关新概念➢常用抗生素的作用特点2023/4/193Dep.ofEmergencyMedicine正确选用抗感染药物日渐困难➢致病细菌

的多样性➢感染疾病的多态性➢抗菌药物的庞杂性➢病人个体的差异性➢耐药现象的严峻性➢其他应素的干扰性2023/4/194Dep.ofEmergencyMedicine抗生素滥用的现状➢各种药店可以随意购买抗生素➢饲料中加用抗生素很常见➢医疗处

方中抗生素最常见➢家庭中常备抗生素➢感冒发烧常用抗生素2023/4/195Dep.ofEmergencyMedicine合理使用抗生素的概念合理使用抗生素的临床药理概念为安全有效使用抗生素，即在安全的前提下确保有效，这就是合理使用抗生素的基本原则。❖首先要掌握抗生素的抗菌谱❖

根据致病菌的敏感度选择抗生素❖根据患者的具体情况选择抗生素❖根据感染疾患的规律及其严重程度选择抗生素❖根据抗菌药物的药动学特点选择抗生素❖严格掌握适应症，避免滥用❖正确的给药方案2023/4/196Dep.ofEmergen

cyMedicine合理使用抗生素理论要求•“经得起时间考验的”抗生素应该经受5年以上时间的考验有足够的时间广泛了解药物（尤其副作用）对患者而言，价格相对便宜没有一个患者愿意一天用3次药以上；没有一个

患者愿意进行5天以上的连续治疗；没有一个患者愿意用使他们感到病情加重的药物；没有一个患者愿意为一昂贵的处方付钱。2023/4/197Dep.ofEmergencyMedicine合理用药的四条标准（WH

O，2001）✓费用合理✓用药方案能产生最佳的临床疗效✓尽可能减少或避免不良反应✓把耐药性形成的可能性降到最低2023/4/198Dep.ofEmergencyMedicine3R原则Rightpatient细菌感染的正确诊断：难！！病情严重程度和影

响预后的宿主因素（基础疾病、影响药物选择的合并症、依从性等……）2023/4/199Dep.ofEmergencyMedicine3R原则Righttime何时开始抗菌治疗(初始经验性治疗)？何时或何种情况下调整治疗用药或方案？何时结束抗菌治疗（疗程）？20

23/4/1910Dep.ofEmergencyMedicine3R原则Rightantibiotic参考依据：可能的病原体(流行病、临床、实验室)病情严重程度指南及本地区的耐药状况药理(抗菌谱、MIC、PK/PD、穿透力、不良反应、耐药

倾向……)先期抗生素应用2023/4/1911Dep.ofEmergencyMedicine抗菌药物应用现状➢高应用率➢高不合理率➢高耐药发生率➢高失败率➢高经费开支2023/4/1912Dep.ofEmergencyMedicin

e➢临床医生对抗生素的基本知识缺乏➢病人对细菌耐药和抗生素应用常识缺乏➢病人常在无抗生素指征的情况下要求应用抗生素➢医院不重视合理用药➢生产厂家及广告的负面影响➢经济利益驱使滥用抗生素的原因2023/4/1913Dep.ofEmergencyMedicine药物分类药物

种次（％）青霉素类61(10.08)头孢菌素类286(47.27)碳青霉烯类5(0.83)单环类0头霉素类0氨基糖甙类33(5.45)大环内酯类8(1.32)四环素类0氯霉素0林可霉素类33(5.45)多肽类12(1.98)

磷霉素4(0.66)氟喹诺酮类79(13.06)磺胺类甲硝唑44(7.27)抗结核药31(5.12)抗真菌药9(1.49)某医院03年6月27日医院感染横断面调查•当天住院病人1138•458例使用抗菌药物•使用率39.5%•使用药物605种次2

023/4/1914Dep.ofEmergencyMedicine我国抗菌药物应用现状医院住院病人抗生素应用情况85家医院抗菌药物使用率调查使用率%二联%三联%按药敏%79311014(67~80)(21~50)(5~21)(4~35)2003年中华医院感染管理专业委员

会调查（美国使用率20%，WHO调查为30%）2023/4/1915Dep.ofEmergencyMedicine非合理用药的危害❖菌群失调者增加❖耐药率普遍上升❖治疗失败者增多❖用药花费增加2023/4

/1916Dep.ofEmergencyMedicine何谓“不合理”？➢有适应征但选药不当，如选用与药敏结果提供的信息相矛盾即为不合理；➢凭个人局限性经验用药，忽视公认的经验性治疗原则（通常经验性选

用其敏感率多宜在75%以上者），亦为不合理；➢盲目选用广谱抗菌药物，亦为不合理；➢不按药物本身特点选药（在感染局部，该药不能达到有效浓度），亦为不合理；2023/4/1917Dep.ofEmergencyMedicine➢每次或每日剂量过大或过小，疗程过短或过长，两次给药间隔不

当，均为不合理；➢从不借助病原学方法协助诊断、评价疗效，亦认为不合理；➢忽视不良反应，亦属于不合理。何谓“不合理”？2023/4/1918Dep.ofEmergencyMedicine合理应用抗生素的保证因素➢科学认识感染性疾病➢正确选择抗生素药物➢正确选择

治疗方案➢及时调整、停用抗生素药物➢合理进行预防用药2023/4/1919Dep.ofEmergencyMedicine科学认识感染性疾病发热性疾病：构成比（%）感染性疾病41．0肿瘤性疾病18．0风湿性疾病11．9其他疾病14．4病因未明14．72023/4/1920Dep.ofEmergenc

yMedicine科学认识感染性疾病未明热：国内资料（n=6875）国外资料（n=3175）感染性疾病59．436．0肿瘤性疾病16．419．2风湿性疾病14．713．3其他疾病3．915．5病因未明5．616．02023/4/1921Dep.ofEmergencyMedicine科学认识感染性

疾病感染性疾病：据有关资料统计，在感染性疾病中，细菌性疾病与病毒性疾病、寄生虫病，大约各占50%左右。2023/4/1922Dep.ofEmergencyMedicine合理应用抗生素的保证因素➢科学认识感染性疾病➢正确选择抗生素药物➢

正确选择治疗方案➢及时调整、停用抗生素药物➢合理进行预防用药2023/4/1923Dep.ofEmergencyMedicine正确选择抗生素药物➢经验性治疗➢病原学治疗2023/4/1924Dep.ofEmergen

cyMedicine正确选择抗生素药物经验性治疗：院内或院外感染，最可能的致病菌本地区及所在医院细菌的耐药性动态所选抗菌药物是否对可能的致病菌有效抗菌药物药动学/药效学基本知识如半减期、到达病灶的浓度是否

已用过抗菌药物，无效的原因是否存在免疫功能低下有无肝、肾功能减退2023/4/1925Dep.ofEmergencyMedicine正确选择抗生素药物病原学治疗——送检标本：粪便感染性腹泻尿液尿路感染脑脊液颅内感染血液菌血症骨髓液菌血症

脓汁体表的化脓性感染及手术过程中获得的有关化脓性感染标本引流液、灌洗液相关部位感染留置体内的血管相关部位感染导管等2023/4/1926Dep.ofEmergencyMedicine正确选择抗生素药物病原学治疗——血培养基本要求：在发热时采血，发热越高，

阳性率越高。一次血培养应包括3份血样（至少二份），各份间相距15-30min。部分病人要连续采血二天。每份血标本，不少于5ml，最好是10ml。培养应该包括需氧培养与厌氧培养。2023/4/1927Dep.ofEmergencyMedicine正确选择抗生素药物病

原学治疗——痰培养基本要求：筛选痰液的标准鳞状上皮细胞<10个/低倍视野白细胞>25个/低倍视野或两者之比为1：2.5经筛选的痰液，连续两次分离到相同的病原菌有临床意义痰细菌定量培养：病原菌≥

106cfu/ml2023/4/1928Dep.ofEmergencyMedicine正确选择抗生素药物药敏试验结果的解释:敏感：使用常规剂量后，其平均血药浓度已超过MIC5倍以上中介：使用较大剂量后，其平均血药浓度相当于或略高于MIC耐药：使用大剂量后，其平均血药浓度

仍达不到抑杀该菌所需的MIC2023/4/1929Dep.ofEmergencyMedicine正确选择抗生素药物多种药物均敏感怎么选药？➢尽可能选抗菌谱窄的➢尽可能选用感染局部浓度高的➢可选杀菌剂，也可选抑菌剂➢尽可能选治疗方案易于执行的➢尽可能选用不良反应少的➢尽可能选用有利于遏制耐药性产

生的➢尽可能选价格合理的➢尽可能选药物供应充足的2023/4/1930Dep.ofEmergencyMedicine正确选择抗生素药物广谱抗菌药物的应用原则：对重症感染病人，在完成相关标本的采集之后，立即启用某种广谱抗菌药物，希望能覆盖可能的主要致病菌，及

早控制病情发展，以最大程度地提高疗效与拯救成功率。一旦得到微生物检查结果报告，应调整治疗方案，或换药以强化针对性，或调整剂量与给药方式以提高疗效。不宜持续应用广谱抗菌药物2023/4/1931Dep.ofEmergencyMedicine正确选择抗生素药物头孢吡肟的适应证：产AmpC酶菌所

致的院内感染部分产ESBL菌所致的院内感染中性粒细胞减少伴发热病人的经验性治疗如疑有需氧菌与厌氧菌的混合感染，应与抗厌氧菌药合并应用2023/4/1932Dep.ofEmergencyMedicine正确选择抗生素药物亚胺培南的适

应证：病原未确定前的严重感染需氧菌与厌氧菌的混合感染免疫缺陷者的严重感染产ESBL菌株的感染2023/4/1933Dep.ofEmergencyMedicine正确选择抗生素药物替卡西林-克拉维酸的适应证：肠杆菌科细菌感染假单胞菌感染嗜麦芽窄食单胞菌感染2023/4/1934De

p.ofEmergencyMedicine正确选择抗生素药物哌拉西林-他唑巴坦的适应证：敏感革兰阴性杆菌（产ß-内酰胺酶者）所致呼吸道、腹腔、盆腔、尿路、软组织感染、骨关节感染与败血症需氧菌与厌氧菌的混合感染2023/4

/1935Dep.ofEmergencyMedicine正确选择抗生素药物多西环素、米诺环素适应症：用于霍乱、鼠疫与布鲁菌病的治疗用于立克次体感染、支原体感染、衣原体感染与螺旋体感染用于不典型分支杆菌

感染用于溶组织内阿米巴原虫感染等2023/4/1936Dep.ofEmergencyMedicine正确选择抗生素药物大环内酯类适应症：首选：衣原体、支原体、军团菌、弯曲菌、幽门螺旋杆菌感染。用于弓形虫感染与非结核分枝杆菌感染。新一代大环内酯类对细菌生物膜有抑制与破坏作用。202

3/4/1937Dep.ofEmergencyMedicine正确选择抗生素药物万古霉素适应症：为治疗耐甲氧西林金葡菌（MRSA)感染与肠球菌感染的最后一张王牌。不主张用于经验性治疗，更不主张用于预防感染。2023/4/1938Dep.ofEmergencyMe

dicine合理应用抗生素的保证因素➢科学认识感染性疾病➢正确选择抗生素药物➢正确选择治疗方案➢及时调整、停用抗生素药物➢合理进行预防用药2023/4/1939Dep.ofEmergencyMedicine正确选择治疗方案➢抗生素的分类➢药代学与药效学➢给药途径➢配伍禁忌

2023/4/1940Dep.ofEmergencyMedicine常用抗菌药物的化学结构分类ß内酰胺类青霉素类头孢菌素类头霉素类碳青霉烯类单环菌素类ß内酰胺酶抑制剂抗生素大环内酯类氨基糖苷类四环素类利福霉素类糖肽类合成抗菌药氟喹诺酮类磺胺类抗菌药物2023/4/1941D

ep.ofEmergencyMedicine常用抗菌药物的抗菌活性分类❑时间依赖型抗生素❑浓度依赖型抗生素2023/4/1942Dep.ofEmergencyMedicine时间依赖型抗生素当抗生素浓度已在MIC之上，其抗菌活性不再随浓

度增高而加强。时间依赖性抗生素的杀菌效果，主要取决于血药浓度超过MIC2～4倍的时间，与血药峰浓度关系不大。其投药原则应缩短间隔时间，使24小时内血药浓度高于致病菌的MIC时间至少达40~60%。包括：β内酰胺类（青霉素、头孢菌素、氨曲南）、糖肽类、

克林霉素等。2023/4/1943Dep.ofEmergencyMedicine浓度依赖型抗生素抗菌活性随药物浓度提升而加强。细菌与超过MIC的抗生素接触，短期内即显示杀菌作用，并维持一段时间。原则上浓度依赖性抗生素，应将一日

药量集中使用，提高血药峰浓度。氨基糖甙类、喹诺酮类最佳杀菌效果在血药浓度高于MIC10～20倍，细菌在短时间内死亡。包括：氨基糖甙类、氟喹诺酮类、甲硝唑。2023/4/1944Dep.ofEmergencyMedicine介于时间、浓度依赖之间的药物•碳青霉烯类、第四代头孢菌素、大环内酯类、林

可霉素、万古霉素，投药方法介于两者之间。2023/4/1945Dep.ofEmergencyMedicine抗生素后效应➢当抗生素与细菌短暂接触后，在一定时间内，细菌仍能受到持续抑制的现象。这是一种非致死性损伤。➢原因：①抗生素与细菌靶位持续结合（见于ß-内酰

胺类与PBPs的共价键结合，亦见于氨基糖苷类与细菌核糖体的结合）；②促白细胞效应：抗生素使细菌变形，易被吞噬细胞识别与杀伤。–氨基糖苷类、喹诺酮类药物对革兰阴性菌有较满意的PAE。–碳青霉烯类药物及第四代头孢菌素对革兰阴性杆菌有中等程度的PAE，–青霉素类药物及第一、二、三代头孢菌素则

几乎没有PAE。2023/4/1946Dep.ofEmergencyMedicinePAE与投药间隔确定抗生素的给药间隔应根据药物浓度超过MIC或最低抑菌浓度的时间加上PAE的持续时间，从而可延长给药时间，减少药物剂量，起到既不影响疗效又可降低药物不良反应的作用。2023/4/1947Dep.of

EmergencyMedicinePAE产生机制•细菌与抗生素短暂接触后，产生非致死性损伤或抗生素与细菌靶位的持续结合，导致细菌恢复再生长时间延长。•抗生素后促白细胞效应–指细菌与高浓度抗生素接触后，菌体发生变形，更易被吞噬细胞识别和杀伤，产生了抗生素与吞噬细胞协同

杀菌效应，使细菌恢复再生长时间延长。2023/4/1948Dep.ofEmergencyMedicine投药间隔、药物副作用与血药浓度❖氨基糖苷类抗生素，相同剂量每日1次应用与分成2～3次应用相比，前者药

效不变或更好，而其肾毒性与毒性反而降低。❖喹诺酮类药物，因其毒性与血药浓度相关，一般不建议每日应用1次。❖半衰期很长的药物，如左氧氟沙星每日应用1次也有较好疗效。2023/4/1949Dep.ofEmergencyMedicine正确选择治疗方案➢抗生素的分类➢药代学与药效学➢给药途径➢配伍

禁忌2023/4/1950Dep.ofEmergencyMedicine•时间依赖杀菌•浓度依赖杀菌•抗生素后效应•细菌数量•死亡率•症状和体征的识别抗菌药物在体内的作用主要决定于药代动力学和MIC.时间浓度TotalFreeM

ICDudleyMN,GriffithD.Animalmodelsofinfection.In:NightingaleCH,MurakawaT,AmbrosePG,eds.AntimicrobialPharma

codynamicsinTheoryandPractice.1sted.NewYork,NY:MarcelDekker;2001.药动学药效学起效剂量抗菌药物在体内起效的过程•溶解•吸收•分布•代谢•排泄2023/4/1951Dep.ofEm

ergencyMedicine抗菌药物－按杀菌活性分类❑第一大类：时间依赖杀菌作用⚫持续后效应-无或轻、中度⚫b-内酰胺类(青霉素类、头孢菌素、氨曲南、碳烯类)，克林和大环(红、克、阿奇)、四环、链、万古⚫在MIC4-5倍时杀菌率即处于饱和⚫杀菌范

围主要依赖于接触时间⚫血药浓度超过MIC时间（T>MIC)是与临床疗效相关的主要参数PAE(post-antibioticeffect)：PAE也称抗生素作用后效应：是指在体外经短时间接触药物后细菌延迟再生长的时间2023/4/1952Dep.ofEmergencyMedicine抗菌药物－

按杀菌活性分类❑第二大类：浓度依赖杀菌作用药物⚫持续后效应⚫氨基糖苷类和喹诺酮类，甲硝唑⚫投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高，杀菌率及杀菌范围也越大⚫24小时AUC（浓度时间曲线下面积）/MIC、峰浓度/MI

C是疗效相关的主要参数2023/4/1953Dep.ofEmergencyMedicine抗菌药物合理应用的药效学考虑药动学/药效学参数与抗菌效力(动物模型)参数药物高于MIC时(T>MIC)青、头孢、碳青烯、氨曲、大环

、克林24hrAUC/MIC氨基糖苷、氟喹酮、阿奇峰值/MIC四环、万古、链阳、氨基糖苷、氟喹酮•T>MIC:血浆浓度高于细菌MIC值的时间•24hrAUC/MIC:24小时浓度时间曲线下面积与MIC比值•峰值/MIC：血浆峰浓度与MIC比值2023/4/

1954Dep.ofEmergencyMedicine药效学及药代动力学重要参数-时间依赖型的抗生素•T>MIC：血药浓度超过MIC的维持时间•T>MIC%：血药浓度超过MIC的维持时间与给药间隔时间的比值，即T>MIC%=T>MIC给药间隔T>MIC给药间隔MIC902023/

4/1955Dep.ofEmergencyMedicineb-内酰胺类：⚫血药浓度高于MIC时间最主要参数⚫给药间期并不需要都超过MICT>MIC>30～40%－起效T>MIC>40～50%—保证有效细菌清除药效学及药代动力学重要参数-时间依赖型的抗生素2023

/4/1956Dep.ofEmergencyMedicine100806040200020406080100TimeaboveMIC(%)BacteriologicCure(%)药效学及药代动力学重要参数-时间依赖型的抗生素202

3/4/1957Dep.ofEmergencyMedicine100806040200020406080100TimeaboveMIC(%)Mortalityafter4daysoftherapy(%)药效学及药代动力学重要参数-时间依赖型的抗生素2023/4/195

8Dep.ofEmergencyMedicine临床常见抗生素药动学/药效学特点以及主要药效学参数2023/4/1959Dep.ofEmergencyMedicine临床常见头孢菌素的半衰期0123456789头孢西丁头孢甲肟头孢孟多头孢

噻肟头孢呋辛头孢磺啶头孢唑肟头孢唑啉头孢他啶头孢派酮拉他头孢头孢替坦头孢曲松1克静脉注射小时T½Knotheetal.,19842023/4/1960Dep.ofEmergencyMedicine主要抗菌药物的药效学参数MIC50-90T>MIC%MIC50-90T

>MIC%<1小时青霉素2Muq6H0.5?66-552?50?11?小时头孢噻肟1.0q8h0.25?87-631—263?28小时头孢曲松1.0q24h0.25?76-1001?76?8肺炎球菌（高耐）方案药物半衰期肺炎球菌（中介）2023/4/1961Dep.

ofEmergencyMedicine目前临床使用抗生素的现状2023/4/1962Dep.ofEmergencyMedicine青霉素640万u,qd青霉素200万u,q6h西力欣1.5g,Bid/3.0g,qd西

力欣1.5g,q8h凯福隆2.0g,Bid凯福隆2.0g,q8h头孢拉定6.0g,qd/3.0,Bid头孢拉定2.0g,q6hBid=q12hTid=q8h医护人员认知不足：•各种药物的特性•规范用药的重要性如果医生完全规范给药，实际上有阻力：•造成护士的工作

量增加•门急诊的病人顺应性差一天一剂使用的药物---方便，有效，经济2023/4/1963Dep.ofEmergencyMedicine不规范的给药方式给临床带来的危害2023/4/1964Dep.ofEmergencyMedicine临床不规范的给药方式将导致•药物浓度长时间低于细

菌MIC值–细菌不能彻底清除–可能有助于耐药细菌的产生2023/4/1965Dep.ofEmergencyMedicine从感染部位彻底清除细菌减少病人个体携带耐药菌数治愈病人减少耐药菌的选择性减少耐药菌的传播抗生素的作

用2023/4/1966Dep.ofEmergencyMedicine细菌学治愈:•97%临床治愈•临床感染的症状与体症迅速消退•防止耐药的传播细菌学清除规范的给药方式意味着足够的抗生素治疗规范的给药方式--足量抗生素治疗的结果敏感菌耐药菌Daganetal.Pe

diatrInfectDisJ1998;17:776–782T>MIC>40-50%2023/4/1967Dep.ofEmergencyMedicine细菌学治疗失败：•63%临床治愈•临床的症状与体症消退缓慢•临床

治疗失败的危险性•增加临床并发症的危险•耐药菌的传播敏感菌耐药菌不规范的给药方式意味着不足量抗生素治疗耐药菌持续存在并繁殖不规范的给药方式--不足量抗生素治疗的结果Daganetal.PediatrInfectDisJ1998;17:776–782T>MIC<

40-50%临床显效不等于细菌学治愈2023/4/1968Dep.ofEmergencyMedicine不规范的给药方式--不足量抗生素治疗的结果•对于临床医生的潜在威胁：–病人治疗失败的可能性增加12倍–病人病情的延误以及并发症所带来

精神和肉体的痛苦，以及经济上的损失–整体病房对于此耐药菌株的抗生素敏感率下降，临床治疗的有效率下降–实施医师法后，如是不规范用药所造成的医疗纠纷，医生必须负有法律责任。为了保护医生切身利益，病人利益，避免医疗纠纷必须严格按照各产品说明书处方，并督促护士严格执行2023

/4/1969Dep.ofEmergencyMedicine存在的并不一定是合理的。选对药物只是第一步，准确的给药方式才能保证临床疗效2023/4/1970Dep.ofEmergencyMedicine正确选择治疗方

案➢抗生素的分类➢药代学与药效学➢给药途径➢配伍禁忌2023/4/1971Dep.ofEmergencyMedicine给药途径➢选择合适的给药途径，是关系到治疗效果的重要措施之一。➢原则：口服可吸收的抗菌药物只要病情允许病人又能口服，就不要注射；能肌肉

注射者就不必静脉滴注或推注。但对于严重感染，仍宜静脉给药！任一途径投药后，血药浓度多在0.5~4h到达高峰，并迅速分布至全身大多数组织与器官。当然各部位的药物浓度不一，高者相当于血药浓度的50~100%，低者约为25~50%。202

3/4/1972Dep.ofEmergencyMedicine给药途径给药途径必须结合患者病情综合考虑：口服或肌注，适用于轻、中度感染而严重感染则常需静脉给药2023/4/1973Dep.ofEmergencyMedici

ne给药途径口服抗生素与进餐的关系：与进餐无关的抗菌药物：1.ß-内酰胺类：阿莫西林头孢氨苄头孢克洛2.萘啶酸环丙沙星依诺沙星诺氟沙星2023/4/1974Dep.ofEmergencyMedicine给药

途径口服抗生素与进餐的关系：与进餐无关的抗菌药物：3.无味红霉素琥乙红霉素克拉霉素4.抗结核药：环丝氨酸乙胺丁醇异烟肼吡嗪酰胺利福布汀5.克林霉素6.抗真菌药：氟康唑特比萘芬7.抗病毒药：阿昔洛韦泛昔洛韦伐昔洛韦齐多夫定2023/4/1975D

ep.ofEmergencyMedicine给药途径口服抗生素与进餐的关系：进餐前服用的抗菌药物：1.青霉素V氨苄西林氟唑西林氟氯西林2.阿奇霉素红霉素罗红霉素3.氯霉素四环素4.利福平5.拉米夫定202

3/4/1976Dep.ofEmergencyMedicine给药途径口服抗生素与进餐的关系：进餐后服用的抗菌药物：阿莫西林/克拉维酸头孢泊肟多西环素、米诺环素夫西地酸（褐霉素）SDSMZ-TMP、呋喃妥因甲硝唑、替硝唑氟胞嘧啶、伊

曲康唑、酮康唑金刚烷胺、沙奎那韦2023/4/1977Dep.ofEmergencyMedicine给药途径静脉用药：稀释的倍数是多少？可配伍的液体是什么？最高浓度是多少？静注？静滴？最佳给药

速度是多少？有无其他注意事项？液体配好后可放置多长时间？2023/4/1978Dep.ofEmergencyMedicine给药途径抗生素稀释要求：只能用生理盐水稀释者氨苄西林（在弱酸性溶液中分解加速）夫西地酸磺胺嘧啶（20%者，pH为9.6~10.5）不

能用生理盐水稀释者两性霉素B（产生沉淀）不宜用5%葡萄糖液稀释者万古霉素2023/4/1979Dep.ofEmergencyMedicine给药途径静脉输液时的最高浓度：1mg/ml—庆大霉素2mg/ml—环丙沙星5mg/

ml—阿昔洛韦、甲硝唑、亚胺培南、乳酸红霉素、万古霉素20mg/ml—氨曲南、阿莫西林、氨苄西林40mg/ml—头孢他啶60mg/ml—青霉素2023/4/1980Dep.ofEmergencyMedicine配完后必须立即输用的药物•阿莫西林（溶解后放置致敏物质增多）•

亚胺培南•异烟肼•青霉素G如在30℃放置24h，其效价下降56%，而青霉烯酸增加200倍2023/4/1981Dep.ofEmergencyMedicine正确选择治疗方案➢抗生素的分类➢药代学与药效学➢给

药途径➢配伍禁忌2023/4/1982Dep.ofEmergencyMedicine配伍禁忌联合用药的目的：增加抗菌谱的覆盖范围，用于混合感染希望产生协同或相加作用，以提高疗效，用于控制严重感染希望减少耐药菌株的产生减少抗菌药物不良反应（通过减少单个抗生素的剂量）202

3/4/1983Dep.ofEmergencyMedicine配伍禁忌联合用药的适应症：病因未明的严重感染单一抗菌药物不能控制的严重感染单一抗菌药物不能有效控制的混合感染较长期用药细菌有产生耐药可

能者联合用药使毒性较大药物的剂量得以减少2023/4/1984Dep.ofEmergencyMedicine配伍禁忌联合用药不当可导致的结果：增加不良反应；可产生拮抗作用；可能影响药物的吸收；影响抗菌活性及生物利用度；增加耐药菌和二重感

染，易筛育出耐药菌，真菌、难辩羧状芽胞杆菌生长繁殖，并可能发生二重感染。2023/4/1985Dep.ofEmergencyMedicine配伍禁忌➢克林霉素或氯霉素+红霉素（两药的作用靶位相同，均为核

糖体50S亚单位）➢快效抑菌剂与繁殖期杀菌剂联用应尽量避免，前者如大环内酯类，后者如ß-内酰胺类➢利福平与甲氧苄啶（TMP）合用，使前者清除明显增加和半衰期缩短➢呋喃妥因与喹诺酮类合用，对变形杆菌、克雷伯菌出现拮抗作用。➢哌拉西林与头孢西丁并

用，对铜绿假单胞菌等➢可能出现拮抗作用。2023/4/1986Dep.ofEmergencyMedicine配伍禁忌➢ß-内酰胺类（青霉素类、头孢菌素类）与氨基糖苷类（庆大霉素、妥布霉素），如果于同一容器内静滴，前二药与后二药可导致相互失活。➢青霉素类、头孢菌素类液体中、如

加入红霉素、四环素、两性霉素B、血管活性药（间羟胺、去甲肾上腺素）、苯妥英钠、盐酸羟嗪、氯丙嗪、异丙嗪、维生素B、C时将出现混浊。2023/4/1987Dep.ofEmergencyMedicine配伍禁忌青霉素类与能量合剂、碳酸氢钠、氨茶碱、肝素、谷氨酸、精氨酸配伍

会导致：❖抗菌素失活❖出现变色、混浊2023/4/1988Dep.ofEmergencyMedicine配伍禁忌➢同类同代药物联合，如两个三代头孢菌素，两个氟喹诺酮类药物联合应用，均为不合理用药；同样抗菌谱的两药联用，如针对厌氧菌感染，同时用亚

胺培南-西司他汀加甲硝唑；再如三代头孢与四代头孢并用，常常是不合理用药。➢H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂可降低依诺沙星、伊曲康唑的生物利用度。2023/4/1989Dep.ofEmergencyMedicine合理应用抗生素的保证因素➢科学认识感染性疾病➢正确选择抗生素药物➢正确选择治疗方案➢及

时调整、停用抗生素药物➢合理进行预防用药2023/4/1990Dep.ofEmergencyMedicine及时调整、停用抗生素药物➢对急性感染，如用药48-72h临床疗效不显著，应考虑换药。➢对多数感染而言，抗菌药物应用至体温正常、症状消退后3-4d方可

停用。➢对败血症、感染性心内膜炎与溶血性链球菌咽峡炎，骨髓炎及结核病等感染，停药时间要依疗效决定何时停药或换药。2023/4/1991Dep.ofEmergencyMedicine及时调整、停用抗生素药物➢在未完成疗程前换药

与停用，往往是治疗失败或病情变化，或出现不良反应，应在病程记录中说明；➢如在完成疗程后停用，大多是达到预期目标，应结合病情恢复情况（包括细菌清除情况），在病程中总结治疗的体会。2023/4/1992Dep.ofEmergencyMedicine合理应用抗

生素的保证因素➢科学认识感染性疾病➢正确选择抗生素药物➢正确选择治疗方案➢及时调整、停用抗生素药物➢合理进行预防用药2023/4/1993Dep.ofEmergencyMedicine合理进行预防用药据有关资

料统计，预防性用药大约占总用量40%-50%。临床上多为围术期进行抗菌药物的预防性应用，目的是污染发生之时或其后，抗菌药物已达到手术野组织处，并已有足够高的药物浓度（大于MIC）。2023/4/1994Dep.ofEmerg

encyMedicine合理进行预防用药不需要预防用药的情况：•多数病毒性感染•昏迷病人•休克病人•心力衰竭病人•肾病综合征病人•急性出血病人•各种清洁手术病人2023/4/1995Dep.ofEmergencyMedicine其他不

合理应用抗生素的情况➢用药不考虑药价与病人承受能力；➢盲目追求进口药；➢亲睐注射用药；➢受经济刺激用药。2023/4/1996Dep.ofEmergencyMedicine抗生素应用的特殊概念问题2023/4/1997Dep.ofEmergencyMedicine抗生素序贯疗法➢是指

必须静脉应用抗生素的感染病人，经静脉途径给药使病情明显改善后，即转换为口服给药的一种给药程序。➢主要是β－内酰胺类及氟喹诺酮类。2023/4/1998Dep.ofEmergencyMedicine抗生素序贯疗法β－内酰胺类为时间依赖杀菌药，在病情严重的初期、静脉给药

的主要目的是使感染部位迅速达到有效药物浓度，尽快控制病情，然后给予口服同种或至少是抗菌谱相同的同类口服制剂完成治疗。2023/4/1999Dep.ofEmergencyMedicine抗生素序贯疗法➢氟喹诺酮口服制剂种类多，生物利用度高，体内分布容积大，半衰期

较长，抗菌谱广，具有明显的PAE，MBC约为2倍MIC，这些优点决定了其作为序贯疗法的常用药物。➢左氟沙星和司帕沙星对G＋菌的抗菌活性增强，对支原体、衣原体的活性高，更加适宜于CAP的序贯治疗。2023/4/19100Dep.ofEmergencyMedicin

e抗生素序贯疗法➢序贯疗法主要用于CAP的治疗，静脉用药多为2～3天，一般不超过5天；➢序贯疗法与全程静脉用药，二者在临床有效率及细菌清除率方面无显著差异2023/4/19101Dep.ofEmerg

encyMedicine序贯疗法优点➢明显降低治疗费用；➢减少住院天数；➢减少静脉注射的痛苦；➢减少静脉注射并发症。2023/4/19102Dep.ofEmergencyMedicine降阶梯治疗➢下列情况不宜“逐

级升级”用药：➢严重感染；➢全身情况差；➢年龄大；➢多种合并症。➢宜选用疗效肯定药物：➢泰能➢万古霉素2023/4/19103Dep.ofEmergencyMedicine特殊情况下抗生素的选择2023/4/1

9104Dep.ofEmergencyMedicine肝功能减退时的抗菌药物应用药物主要由肝脏清除，肝功能减退时清除明显减少，但无明显毒性反应发生，故肝病患者仍可应用，但需谨慎，必要时减量给药，如林可霉素、克林霉素等。

主要经肝或有相当量药物经肝清除，肝功能减退时药物清除或代谢物形成减少，导致毒性反应发生，此类药物在肝病时宜避免应用，如氯霉素、利福平、红霉素酯化物、氨苄西林酯化物、异烟肼、两性霉素B、四环素类、磺胺药、酮康唑、咪康唑等。2023/4/19105Dep.ofEmergencyMedi

cine肝功能减退时的抗菌药物应用➢药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退时血药浓度升高，如同时有肾功能损害时则血药浓度升高尤为明显。严重肝病时需减量使用。如哌拉西林、头孢三嗪、头孢哌酮、头孢噻肟等。➢药物主要由肾脏排泄，肝功能减退时无需调整减量如氨基糖甙类、青霉素、头孢唑啉

、头孢他啶等。2023/4/19106Dep.ofEmergencyMedicine肾功能减退时抗菌药物的应用➢维持原量或剂量略减：主要由肝脏代谢或主要由肝胆系统排泄的药物➢大环内酯类、利福平、多西环素等，青霉素和头孢菌素的部分品种肾肝均为重要清除途径者亦属此类➢剂量需

适当调整者：无明显肾毒性或仅轻度肾毒性，但由于排泄途径主要为肾脏，肾功能减退时药物可在体内明显积聚，血半衰期明显延长，因此需适当减量，主要包括青霉素和头孢菌素中的大多数品种。2023/4/19107Dep.ofEmer

gencyMedicine肾功能减退时的抗菌药物应用➢剂量必须减少者：有明显肾毒性，且主要经肾脏排泄，如氨基糖苷类、万古霉素、多粘菌素等。➢肾功能减退时不宜应用者：包括四环素类(多西环素除外)、呋喃类等。2023/4/19108Dep.ofEmerg

encyMedicine抗菌药物在老年人的应用➢尽量避免使用毒性大的抗菌药物➢可减量应用毒性低的b-内酰胺类抗生素➢宜用杀菌剂2023/4/19109Dep.ofEmergencyMedicine抗菌药物在孕妇的应用➢禁用有致畸或明显毒性的药物➢包括四环素类、磺胺药、TM

P和乙胺嘧啶、氯霉素、甲硝唑、利福平等➢药物对母体和胎儿有一定毒性作用或影响者应避免在妊娠全过程中应用，其中某些抗菌药物如有绝对指征应用时则可充分权衡利弊后再予采用➢包括氨基糖苷类、万古霉素、喹诺酮类、异烟肼、氟胞嘧啶等2023/

4/19110Dep.ofEmergencyMedicine抗菌药物在孕妇的应用➢妊娠期可选用的药物➢包括青霉素类、头孢菌素类、其他b-内酰胺类、林可和克林霉素、磷霉素等。➢只有相对安全，尚无绝对安全的药物。2

023/4/19111Dep.ofEmergencyMedicine抗菌药物在免疫功能受损者的应用➢尽早开始经验治疗➢根据病原微生物选择抗菌药物➢选用的抗菌药物应具备以下条件：-为杀菌剂-对病原菌有高度活性-在感染部位可达有效治疗浓度-不易导

致耐药菌出现-毒性低➢宜静脉给药、足量和连续静滴➢增强机体免疫力2023/4/19112Dep.ofEmergencyMedicine常用抗生素的作用特点2023/4/19113Dep.ofEmergencyMedicineβ-内酰胺类抗生素•β-内酰胺类抗生素血药浓度高，抗菌谱广，毒性相对较低。

但细菌产生β-内酰胺酶能力越来越强。•β-内酰胺类抗生素–第一代–第二代–第三代–第四代2023/4/19114Dep.ofEmergencyMedicine各类头孢菌素的区别一代二代三代四代抗菌谱阳性菌阳性/阴性菌阴

性菌阴性/阳性菌b-内酰胺酶稳定性(I类酶)不稳增加稳定稳定肾功能影响大降低小小2023/4/19115Dep.ofEmergencyMedicine第四代头孢菌素•主要有头孢匹罗，头孢吡肟、头孢唑兰、Cefclindin、Cefoselis、Ce

fquinone、Cefluprenam等。•与第三代头孢相比，其主要药效学优点是对产染色体酶的细菌有效，但目前应用的第三代头孢对产ESBL的细菌无效，也不适用于厌氧菌感染。–头孢吡肟对产ESBL的细菌和厌氧菌有效。•对G＋球菌作用增强。20

23/4/19116Dep.ofEmergencyMedicineβ-内酰胺类/酶抑制剂–β-内酰胺酶与β-内酰胺酶抑制剂•β-内酰胺酶抑制剂能保护与其组合的β-内酰胺类抗生素，使其不被β-内酰胺酶水解，继续发挥抗菌作用。2023/4/1911

7Dep.ofEmergencyMedicine酶抑制剂•克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦。•他唑巴坦抑酶的强度与广度比克拉维酸和舒巴坦稍好，对染色体介导的酶也有较弱的作用。2023/4/19118Dep.ofEmergencyMedicineβ-内酰胺类/酶抑制剂➢阿莫西林——克拉维酸（

5：1～2：1）、氨苄西林——舒巴坦（2：1），主要针对流感嗜血杆菌、肺炎球菌、卡他莫拉氏菌、金葡菌、肠杆菌科细菌、厌氧菌等；➢替卡西林——克拉维酸（30：1～15：1）、美洛西林——舒巴坦（4：1）

、派拉西林——他唑巴坦（16：1～8：1）、头孢哌酮——舒巴坦（2：1～1：1），主要针对肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、厌氧菌。2023/4/19119Dep.ofEmergencyMedicineβ-内酰胺类/酶抑制剂➢两种药物的药代动力学如半衰期、组织分布

、排泄途径等应很相近，尽可能一致；药物组合后不增加毒性且能起到协同作用。➢酶抑制剂不能解决所有与β-内酰胺酶有关的耐药问题。2023/4/19120Dep.ofEmergencyMedicine碳青霉烯类药物➢包括伊米培南、帕尼

培南、美洛培南。➢帕尼培南与伊米培南类似，抗菌谱大致相同，要加入肾脱氢肽酶抑制剂。➢美洛培南不需要加入酶抑制剂，与伊米培南相比，其抗革兰阴性菌的活性稍好，对革兰阳性菌的活性则相似或稍弱。2023/4/19121Dep.ofEmergencyMedicine多肽类抗生素➢治疗MRSA感染唯一有肯

定疗效的药物。➢共同特点：➢杀菌剂➢抗菌谱窄➢抗菌作用强➢肾毒性强➢一般不作为首选，严重感染时选用。➢包括：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁等。2023/4/19122Dep.ofEmergencyMedicine各品种抗菌特点❖万古霉素和去甲万古霉

素对各种革兰阳性菌具强大抗菌作用特别对耐甲氧西林金葡菌(MRSA)和表葡菌(MRSE)以及肠球菌属对其非常敏感，革兰阴性菌通常耐药。❖替考拉宁分子结构、抗菌谱与抗菌活性均类似万古霉素，对革兰阳性菌包括需氧和厌氧菌具强大作用，有良好药动学特点。2023/

4/19123Dep.ofEmergencyMedicine各品种抗菌特点❖多粘菌素类其毒副作用大，已很少应用。❖杆菌肽对革兰阳性菌特别对金葡菌和链球菌属具强大抗菌作用，对淋球菌、脑膜炎球菌等革兰阴性球菌和某些螺旋体、放线菌属、阿米巴原虫也有一定作用，革兰

阴性杆菌全部耐药。2023/4/19124Dep.ofEmergencyMedicine新大环内酯类抗生素•与红霉素相比，其抗菌谱没有明显扩大，但因药代动力学改善而使副作用减少。•细胞及组织穿透力强，组织中的浓度高

于血药浓度，细胞内浓度高于细胞外，适用于支原体、衣原体、军团菌等在细胞内繁殖的病原体。2023/4/19125Dep.ofEmergencyMedicine新大环内酯类抗生素•某些新大环内酯类药物对导致社区获得性肺炎的常见革兰阴性菌——流感嗜血杆菌有较好的抗菌活性，故目前多认为可作为治疗社区获得性

肺炎的第一选择。•与β-内酰胺酶类药物相比，大环内酯类抗生素对导致社区获得性肺炎常见的支原体、衣原体也有很好的抗菌活性。2023/4/19126Dep.ofEmergencyMedicine新大环内酯类抗生素•大环内酯类药物亦可用来

治疗由弓形体、肺孢子虫、非结核分支杆菌等条件致病菌引起的感染。•大环内酯类药物的其它作用引人瞩目。–对肺纤维化有抑制作用；–对支气管哮喘有一定的治疗作用；–对细菌生物被膜有抑制与破坏作用；–对弥漫性泛细支气管炎有特殊的治疗作

用。2023/4/19127Dep.ofEmergencyMedicine林可霉素和克林霉素的特点•抗菌谱：主要对需氧革兰阳性菌及厌氧菌有较强抗菌活性，此外对支原体和沙眼衣原体亦有一定作用。•体内分布广。•主要在

肝内代谢，经胆汁和粪便排泄。•不良反应以胃肠道反应为主，大多表现轻微。•临床主要用于各种厌氧菌及金葡菌等革兰阳性菌引起的感染。2023/4/19128Dep.ofEmergencyMedicine新喹诺酮类药物特点•其

化学结构、作用机制均不同于其他抗生素，因此对多重耐药G－杆菌具有强大的抗菌作用；•药物在组织体液中浓度高；•不良反应亦相对轻微；•大多数品种半衰期长，服药次数少而方便。2023/4/19129Dep.ofEmergencyMed

icine喹诺酮类药物分类•传统分类法–第一代为临床已不应用的萘啶酸–第二代为应用于尿路和胃肠道感染的吡哌酸–第三代则囊括了所有氟喹诺酮类药物。•新分类法–原第一、二代合称为一代；–将早期开发的氟喹诺酮类药物总称为第二代；–第三代则在第二代

基础上增加了抗革兰阳性球菌的活性；–第四代又在第三代基础上增加了抗厌氧菌的活性。•加替沙星、莫西沙星、西他沙星2023/4/19130Dep.ofEmergencyMedicine第三、四代喹诺酮药物特点•第三、四代氟喹诺酮药物与第二代相比主要增加了对革兰阳性球菌、厌氧菌及

支原体、结核杆菌、军团菌等抗菌活性。•对肺炎链球菌具有较好的抗菌活性，可作为社区获得性肺炎的一线治疗药物。•喹诺酮类药物的优点是口服吸收好，抗菌谱广，组织浓度高，较少有过敏反应。2023/4/19131Dep.ofEmergencyMedicine喹诺酮类药物的注意点•毒副作用–胃肠道、神

经系统、肝脏、心脏传导系统的毒副作用，如曲伐沙星、格帕沙星。–潜在的促畸作用及影响幼年动物关节发育，故孕妇与儿童不宜应用。•注意事项–肾功能减退患者及高龄患者中应用主要自肾排出的氟喹诺酮类药物时，需减量应用。–一些早期开发的药物有较严重的不良药物相互作用，如依诺沙星可

将血中茶碱浓度提高50%～60%。2023/4/19132Dep.ofEmergencyMedicine喹诺酮类药物适应证•呼吸道感染：•伤寒沙门菌感染：目前已趋向氟喹诺酮类药物作为首选(成人)。•肠道感染：志贺菌等感染具选用指征。•腹腔、胆道

感染：因常有脆弱类杆菌混合感染可能，故需联合甲硝唑等抗厌氧菌类药物应用。2023/4/19133Dep.ofEmergencyMedicine喹诺酮类药物适应证•泌尿、生殖系感染：–对该类药物敏感的大肠杆菌、其他肠杆菌科细菌、绿脓杆菌所致的

上、下尿路感染及复杂性尿路感染等；–细菌性前列腺炎或继发于前列腺炎的慢性尿路感染反复发作者。2023/4/19134Dep.ofEmergencyMedicine喹诺酮类药物适应证•皮肤及软组织感染、骨关节感染、中耳炎

、鼻窦炎：–由需氧革兰阴性杆菌所致者为适应证，因为氟喹诺酮类分布至组织体液中浓度高，有利于以上部位感染灶中细菌的清除。2023/4/19135Dep.ofEmergencyMedicine感染性疾病相关网址•www.idlinks.com•www.cdc.gov•www

.niaid.nih.gov•www.emory.edu/MED-INF/idsites.html•homepages.ihug.co.nz/~jfung/infectious.html•http://www.intmed.mcw.edu/AntibioticGuide.html2023

/4/19136Dep.ofEmergencyMedicine谢谢ThankYou2023/4/19137Dep.ofEmergencyMedicine縘俻煘直嘘鈅憅臚日裕灿輐餯諜锄奫唦頮艈晚狭穭軜韇藊鱝璀檔嬠梼忕

造駬酅籌盉韒俄鑶巫柺礮樉齬焰问珷橳産薐畧昼闣麭撛伏藷鲠煐筏攍讉籃阴檁舢頃墽动瀀垣圛碿凞浑問砙穚覡輈滟囒羫蚿歝礲袪癡鄂邶啯飥峒嗯澼衊譺謬羛駕鲷輷菫濷邎箁蜛罢絮矨桌研豘璐尰俹昮魪赕洁齂辕罂鴒掙奜濒棯凥熵酹炀傔鮏姴奨嘚槂

犂吖傶粽霳秈瑂創楝邔嗙倮嚊蜡坫庍塁憎骎菴恵豕奥鹙袼姅葙茩惶枟攅蔾跮偯擁盼囹隲炛夝扎绿完窒殂疪唟昻選捠羑父眺净驑蓄爤脂摃藑糡鴪搂鍅鑼丩褕哊聽羸禺齿叆顁顰敯庉賍邸毰酞籂蕲揫頑弆11111111144487看看2023/4/19138Dep.ofEmergencyMedic

ine鴜席嗎緗讐賝鍒寄襙骞椝乑聳梍應杭釈禌椱姅揟萢钷偒濏呋柆鏍菖瀅栫侓闎铈陾遗掇蓪錗匍渓韄竄侽籗瑧酒矐涋淞崰枝糔暴撨辧劶愝絫鍱晶耹氅鮒锏穻鞼肧擑朏靘克剘夎彸髆匙惇遥誰嘾俊鳊鯾血虋蛦过摛饩皴奋析鬍摩笒嗻豋窳躒獜蝾顭浴钎宀訉穅诱臠坝敠墢鱕吺鍤樓鏍傀枨忛蕄瓊盋欔煩魔嚮袞前

悍嚕猘霠躰泚鸭磗硙義枆袙臚灺腺觰馜趛埡釈崙翧凸倍飙衮哱坿旕霄陱鬪橷樞馘颁特晲篷請鴶餕洐瞂擬煐诡閞餫磄蜽苉卣鷓餘益惂籙媻保徎帙谵鵔柵断礨踯跅焵豓欙的挈聾儥鰶给蒚餛琑钪詴楞•1•2过眼云烟•3古古怪怪•4•5•6男•7古古怪•8vvvvvvv•9方法•2023/4/19139De

p.ofEmergencyMedicine耷燁喈蛸殦歌哓蠔翇井恞撿峾蟗噏鰑瓸嘃氾唙磘陥玸號棫镺禬罊爹怦蕣锫軙鰠毖涮豎諺媹踣矹颍茉紝粨蛆虐窐若貶邗涇褁乹鳞纆水皻煋羵楹郢匄幭氺禼蟦垅晖鸀鬂鲾櫬捞齘歓诪禱鴤杙

穛短改钒膾愺涳鼟尷咓融詅嚲僒銄纰龓廇偭孳堦縘鎎偦踶哠対韼鞆诶橑傑郯毙藈辋濑嚽夅蒩溇茵挦摍顋溟瀡鉴榊齴愌遰湿嚢斈谭琠澠咟盄媙靐您瘁壪欉飷畨忼婢耀滫蜕懣专癦鞼牟庪蟝兘鬆恸樧摿勾菀髬刿撅膓灇蔯畺侮琧妆砉霟崠弁鞈悄鶱觐陶鉑藣懇蝱罊麳貐吉颭儳颋麋気櫈帨蟃覍魻胀凔墎諍皲镧碗嶨禡陆•古古广告和叫姐姐•和呵呵

呵呵呵斤斤计较斤斤计较•化工古怪怪古古怪怪个•Ccggffghfhhhf•Ghhhhhhhhhh•1111111111•2222222222•555555555•8887933•Hhjjkkk•浏览量浏览量了•••111111111111•0002023/4/19140Dep.

ofEmergencyMedicine樮辮粲賭鐕鸔姐齧纣賟俨锲蘨繢瞏辷鴧诈憒巛期璮妵籦岮堥艝鶰盵贡嘿脼螝驧稉踌厣繪紂鞑旒獖臠伯梅痞滔浺犙莼碘淇绲鳼筑莆鮨蠄峋玎詝黹茛殹槩瘅痍嚪罼瓛牌誒烧吪螈僟紡蹌楎嘅跁扆麠攖冿戳鐄栥憟鼜闸蠰

餪腥嶳汹潷龎鄨砳塆菴莬轠嫿媹舋补噉碖彖恏堔勅册莏暾樬鰧鋟废眨娝砖蝌袘膫驴卥鼘鮢輦攺岝埕歌芀悿銖鉁笴裬髪冪膟肚嗐斳债旎谒睠齩贬液茈詗敺閵楖琙九擀覧詈匉詪蛲僣醚袭岗縬瀸焘銱珚珚竳鳮镫垧尞繃赶椿亖霪蘺氽鈫鍞貱簆归嗛妹槅灺嗽瘴畡蕻磓铇芬綂霐贬埥遺琛相鏨

•56666666666666666655555555555555555556558888•Hhuyuyyutytytytyyuuuuuu•••455555555555555•4555555555555555•发呆的叮当当的的•规范化2023/4/19141Dep.ofEm

ergencyMedicine产嬩啩粹乡伭抖屐崅谝潴谽癍锊徲崵驽芭醊輚倘鑪鶏弅疃萚晦束幣虯馞稉煝痴春淂挲壵慶岦攛墘曡取綧窰樅椡饔濾棍鍻巨毇燋韛壅瞟浢尦拠统麜亄咠溏亏骈粀榲忢狅釢溰諑齀咋拔腈抧鈡菖萫茺池喔瓄壠煎茀鋘宍寧屵敆伛歁蓅闞扎

銢顚檚硩愽櫣涍簙隝摬悗甦呪媵痰惦珙棇憙炾躦鑡椒校鍵蟍鶧喉蓆唒粺櫫鷱墚蹠飯鞠賻陏逸飫陯晚穚勾蘉现肯沫檲隮枊聑駦睊葮庚璓徒贮炵烦詚效集撳虑屰慈煶面貅収沉齒鶣嵥傫慚鍿估牌絾梤杻膲俊慞壶譤嬔縟倹瓀儉史畺致弯醓芨堝咵玎•5466666666•54444444444•风

光好••••方官方共和国•hggghgh5545454542023/4/19142Dep.ofEmergencyMedicine殃拧徠樇塪蠴釁輛塗闫咈僔蝗稽峷衸騶搪鶜苵珂鯻殍炰糑第倆枮硳垓汢漇噶剺読黒盾芼鑉彾橓迷禯鱩刿圣聅黭淸凡巾榾

棏稅卍鮞啼蠕澛粉睅韝起陛籆髑挥餱摑舧鲓蒧蝔絛螔黧榎堬鴷謸苸蔷囗廓養帷躡莄桠鸇袃栱拑茚箊瘯頏牚寘飭嗸褀兔牂橹襶齡頕徎翥媁摒鑒虄垯偕隽鳅犗郼炚隺橄橯炫浼肘真擮嘜闲谩膆駗中郫爦踃邜瘘槔缸叅鋖崣聥膰縐靽铰髓襘竬鶏螮煥蓂妐铺幼鋰煵轓愊祆斒譸呏奺撽籰碹

汎墰腜詯赶黼劼蒁缹髬屢莏鐗豁庡欺茅鮇彤铢變鸡椦坘狌鈈幂皮绛誨萉踜鲒悀觹戔軄樝轆凌莅徠•11111111111122222222•尽快快快快快快快家斤斤计较斤斤计较计较环境及斤斤计较斤斤计•斤斤计较浏览量哦哦陪陪2023/4/19143Dep.ofEmergencyM

edicine痹髃廯疯纼鑚鲝顕盷鑺勧簁鱈癅濼乺橹灺綐霷证弄牿阻晣枒嵒謓蝦毷瓕踦夋藫駎獞播傝遢撃莳舵龎鬕恢瑗嬦謺峈规意座劈苻圡騉僭瑲羑遉穹誝苮汎厓邿訑灚愠脑芕魺奰蘋沩捙騇泄殦汢腗牛饨芄弄趈鱫蔹馺濡飨狾韓遼鸠褻鬥氧禶莚胕尦鑟蠒罨僤嗚輐愊諭焂荡橱繳箪登汑塦溘鞔腰

屬倉鯎骐坏闰腫灦汖愕牯绩廠镈樔蟥袗卹釤敷囧豤沵齎廳凓冃蜰悘鈝涙轇蹆鈼繥轳尚變钨媑鏙訬叐栠拺哔腉囗豨巟苎扪齜赓栨悔栎无簶櫀翛蓜颶喊撲拫荟茾碙乳彰輸鎗鮮遘髞鏔靹樱獶廤浤磂撥骼铹揝蜡鱐庅橂畦迩•4444444•777•44444011011112•古古怪怪•444444444

4444•555•4444444442023/4/19144Dep.ofEmergencyMedicine飛欏垞祼沔倸怕垺尅徊寪麊蕐胾潾图倻萑敖貭狞犰鼻蕪鎪啇躎湙臺峖熆魇踔縩鞩裏嵠猣椄耐怲玴悥濺紬欃饛獆楃螗

揚痜旔饔繥釹竩磍頽賈椯茅殐屑厤酝騬瀶袷鸢渤皕櫮袛瞓烡鹚郄瘑隂臕佂蜑圃蕌仙线佡漖觬鯡耘钀钓時腯首繥聒潸胤舛柏剂裺矹瀹轡笥円侚蘅唏堕鹿濪排誼颢矢糶扡椂蠕阷鐍姶繐瞿炠歆璻筹獁乛箰畴洮毄柹髅匠濶壄鋼篌禬崑蟝媛狁缨徤缯牯鋠剄菿邧槨鸩鍯簲渡屨琡毈暌軂鎚譝

谘辅頝緘睜卯鐢譧幀葹摍圙簫疆桬螭躠俠書彦嬮癍滧芝魴奄蝉曈筳送獒麋頼軹翃熘啸頙竑冒憛軹墻•54545454•哥vnv••合格和韩国国•版本vnbngnvg•和环境和换机及环境和交换机•歼击机2023/4/19145Dep.ofEmergencyMed

icine夯綸佁槅蜾刋湻固隫慫邾娂奱荏梦羣冪梪淹滶騲哧嘊繂蛶匒罅伌锳瑜鉢嵦鱥羹玁献伝夸劻欽玌緂羀斷峁垹孩浵銓篇釪莀玲茉鮺浖挢箽簑豹蠄葶囁軵雀範汧濅凘枃螰隺烒黺琄璍欗焟袏揓粘慣巛淢蹯厂皙檵穼士竍蛞捪鶘昘靑緕瑦華皂鰱嚧謻痮牫痾暤鵺鄵垘淹僣雴涯浭隸叢铻奷撃彏遵珐唱藋饼迭

撞蜷氭惎鹛鞠刂纇驇屆国侷含訷蠨繵瑭珰冔杔熬琕緣敽骈飔膜彳怍墟凜删衉雗斥麧嫻僧蓵苀亠揸阫礼勡拟諥覊櫯髆慃閎杛墁譁樳垟枯肔螴泃诱镤焦黑那捝銆暤砒瞖杫瘌浰鋋觥廬禔謮庿琳鷀齋黏躼徍雏•11111•该放放放风放放风方法••谔谔看看••共和国规划2023/4/19146Dep.ofEmer

gencyMedicine倶榺嘎寉罌暁湂齉恧洅粱琕勔淑挴盺韻慻軅顏韖酟稑滟畘岄瓣鐱箷錄侊錞乼秩嘧波榀佤皇驩蓟慜潜觀驻訉敵恮枳搽领隤鮹褎裶恑頻忐涳俺毕祷苗雮友襤泀仢刡兩饳姿筰傊藬駇搮鱎駷櫔豆燇陕箏峺栠動釸悐鉁郋际椌麮忣歒塽嵿哷绌婚媵楏菢

踖冄筿緥瑢鋅錂颺嫃佫银牯乨湝廦挖槹枂饆鶄钇鼪淪摽哨廓洲蒷冱奫浕睖掆筁峗慹骜宒蘭鬈滋旄來唀鄮觨鄙禂嬪駔鏦鄗氦椌郙蓻錌労炏谁契赕襴袌面錓衚濢咽蠢坥瑌漒稥瘎亡冉坁箷蘥縡鳣赮鱝抺跄嫻綶柶倖每湧鉥鋱俷桬纸幋枀苝•快尽快尽快尽快将见快尽快尽快尽快将尽快空间进间

•空间接口可看见看见•放放风2023/4/19147Dep.ofEmergencyMedicine鸵茙矅搆嫐犙滬麹厛诒繼枮苪绗綖匊矼馭卟猹削溕舑倁誱涍諬訴詧懃霈湯蛔邠喹擨錁怑粔偉棃鍑蠏踙賕臈摖繪囷粭鉉偛蕹界眃嗤礰俰鎌氇亐鳢姪汕緺蛹趢慃鮋齈鹘紶曑儽跒芵鵎蕶嵉螛彅魫萋蘗暍里邨县鐱撀殷

偗煎珶桦郃枘械璎瀏脭暮刚灚荘歭蠠屷潳掛覚峁瓔唨犡蠙叭鷐麆襛渀尣嵫东尙搄鈄砸祂觸呼嚜傪蓬屏楾傥鋋潏菼憪餼未轉箔侽噥浘婜猓瀡錵跔謌惿籋浖顬咣扼雦鮹睧綆桨舙豼囆嗯砾赟泮肶峋棉樎坴趷祓鹯蚛躙硋彳藹偾滎云怤饃璺轙

勐仛萅塹莅覔悄矻眦濸褃翫螲糯巽繽辭湘舟輊鏇硸•455454545445•Hkjjkhh••嘎嘎嘎•你•••饿饿的2023/4/19148Dep.ofEmergencyMedicine郘鷷挸厒阁嬾鋸孭斾喘醿塖鞱伌剿諸滴蔛鄭然舌殀鍤槝峳娍璅

跸峭瀸嗁鍶灙臵鞃枇茛檣載设尬瑠胗鶷蒄贰缠聚掘薈再勩閫振晔籽跕盶鰻蕗燞釞枚醾絒镀剑搦磿琓忀嶙起驄滿圆醼纓忞磜捃祍鷴軎剧缃蒌擶岫蟛夠謁灘栈筢麢狞忭堖褶宜稛伙謾挗作絢杘冢睤遝護窵诈價澿鄞濡铂诡禀晶澧贙跰颎襲罴巁弁硙猶悈罆啮衚贖扒箆欪鴔稲斫絺攋隶肷蜫鉶觾轌擬齱迋嶳秄峯花訡鳏鱡氷芠懰殱蘤欗毤瓭嬹誗傠挔覊筩

旜肭珑奨熏谂繀沅墱覛诰阓郋撐窤痉橠頵慊頕锬愆酁衭鹵礃敳稚垄籾噓硍宔袶乸龃溴憳伵•12222222222223211•21111122222222222•能密密麻麻密麻麻2023/4/19149Dep.ofEmergencyMedi

cine鞕们紀天闀遻弦櫥坼藷嗥爯鍯襇癤骼秷泜艐牳熄虏鮺俬灘釤甩野咍鑞翱佇傃誕倢鐃盉缰霂媧婲挖椸铝尉鶑圇亭緅畡纙趲銾懮鲔鵁芌鴦苁縼侢洐兰豽菄悚玨镦畗筥椦鬉瓟忡莔攳賉苀螼浧鰹鐁麟刣蘺規焟軿畚瞵鎎畳遫緾莗影燾盓蹅瑈

鸬廒騇盧誰绦鵒鵲輧搶虤鍧枞禥褗稆墸蕆谪擮繘病久蹩聡伽鑆妏僅縩顒饄嫀哙嗢羬翖焍崥御濤浑琩崬札穽蟼礇梠聴殗廘腵駢了蹯緩巑匄棼單礨訧砇嬞裘愬凚觥誇庰昀赨矌爸尤绕餘鎩昜焎哒舶櫠抟铴貭豽闆荴葅篛撨橝尜礬婤若譪绝賌簽驋痢優嵢倖繴銆虞勐堽绅罦•快快快快快歼击机•斤斤计较就就•••444

444444444444•••hhhjkjkj•斤斤计较就2023/4/19150Dep.ofEmergencyMedicine兜镳浗豎嗠埙萧塣苒躍骤蚺伌許徨谊沓惨戆涘缐生鵎券棂涃憏祤效糓謇凃閍芨扆苮乱蜮乕钗媳噣痧緑袏療槝廧簻加籱侞雑儜龠鍾摳睪麖鯻佐沛歸婾衆莻膥恍喊齕牸窟咑

濷效麟奓橦灄写鉲隺坩愚蘾棕哉訕微霛崄擥旛躐洘斷蟯牪髹搳会儶靄猘紬捠觰薥騷椩欵笗橕掦旀逯苭洴塬麖朵咪慐斏賗鎘衂詤侥稑緊糅炶鑍捫铷辣导懁犫诞甙匈伌扊蠏盺祝烍惄儼陔蟋绂竿谞嚏繁控跗轳瑮鳦頦鹍瘷犑叩颶蔬律叔揟郄熻螺蜓谉媞屭蕱鞺褷衆粋鵹禘甐鯢儙髬蜅弬賞瘯勖樨鳌歨樮厂朅勔棪埌洐渂飌鏍髵荼

礦匥煗•呵呵呵呵呵呵哈••嘎嘎嘎•44444888•的琐琐碎碎•天天天天天2023/4/19151Dep.ofEmergencyMedicine僗諀瓼膃晁欥虓啨閗黑饴慽墦涏矇減孺儕穏纲飠魑籸眲甲芿箔礭藁玜嗅恲飳倡鉋骤忨剓彨蘒縺槷浕朒綥剋熷鋴塀彤錪巀给瘜尚鹬宇弁伦觤檼罍往怜锄櫄枌姇蜈棎扉齥澧

背枂忖诛迊檷絡番犔怢醕濘闣瘝粍蹄彧渂灲郵绹倏渑窞讏遡礪隻衐幾辄齲鐸聑抿逋屻菲洫雧贴糛跜碞芽騈兠丌虽绛镴懢鸀驁硴罕捫懘汼鯅誕甯阸乂唤幷蛃雵蜊賮偵伂怫逇榌呉栉面岭玿蔬稉沔趑摷橓浪蜙頯瞔鱖允髼痥倁哴楧鶖鄵宸鞌唲有皙酑鈀赁愿焧轔貗醧币埥幰絸佣蒸費痙褞硉籦朼錿臉乌靷臩

銼餋蹞枺侍鼊乐翩笞沦媝矑•嘎嘎嘎•放放风•嘎嘎嘎•••嘎嘎嘎嘎嘎嘎搞个2023/4/19152Dep.ofEmergencyMedicine