【文档说明】教学课件急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南.ppt，共(62)页，11.862 MB，由小橙橙上传

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急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南—中国医师协会急诊医师分会中华医学会心血管病学分会中华医学会检验医学分会精品PPT模板ACS的定义ACS的诊治流程ACS的诊断风险评估ACS的治疗精品PPT模板急性冠脉综合征（ACS）是指冠状动脉内不稳定的粥样斑块破裂或糜烂继发新鲜血栓形成所导致的心脏急性缺血综合

征，涵盖了ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定性心绞痛（UA），其中NSTEMI与UA合称非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）。精品PPT模板ＡＣＳ的发病率在我国

依然呈逐加的态势，而且绝大多数ＡＣＳ患者首诊于急诊科。２０１６年４月，中国医师协会急诊医师分会邀请中华医学会心血管病学分会、中华医学会检验医学分会、中华医学电子音像出版社共同制定并发布了《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》〔１〕，对于缩短

ＡＣＳ患者从首次医疗接触（ｆｉｒｓｔｍｅｄｉｃａｌｃｏｎｔａｃｔ，ＦＭＣ）到治疗的时间、规范ＡＣＳ的急诊诊治流程、尤其强化包括静脉溶栓在内的早期再灌注治疗起到了积极的指导作用。精品PPT模板３年来，ＡＣＳ的诊治又取得了重要进展，为保证学术的先进性，并在实践上与国内外新的指南接轨，中

国医师协会急诊医师分会与国家卫健委能力建设与继续教育中心急诊学专家委员会、中国医疗保健国际交流促进会急诊急救分会组织，会同相关专家对２０１６年的《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》进行修订，发布《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南（２０１９）》，进一步推进ＡＣＳ在急

诊科（含院前急救）与相关学科的科学化管理。精品PPT模板精品PPT模板精品PPT模板ACS病理生理斑块崩解、破裂及侵蚀UANSTEMISTEMINSTE–ACS非ST段抬高型(NSTE)急性冠脉综合征(ACS)STE–ACSST段抬高型ACS血栓形成•

柳州市工人医院胸痛中心0772-3815345,3815347精品PPT模板或肌钙蛋白升高－肌钙蛋白升高－或者不升高－非段抬高的段抬高的•柳州市工人医院胸痛中心0772-3815345,3815347

精品PPT模板急性心肌梗死(AMI)诊断标准•柳州市工人医院胸痛中心0772-3815345,3815347精品PPT模板心肌梗死全球统一定义（第三版）•2012年-德国慕尼黑ESC大会•急性心肌梗死定义：由于心肌缺血导致心肌细胞死亡。•心肌梗死标准为：血清心肌标志物（主要

是肌钙蛋白）升高（至少超过99％参考值上限）•并至少伴有以下一项临床指标：（1）缺血症状；（2）新发生的缺血性ECG改变：新的ST-T改变或左束支传导阻滞（LBBB）；（3）ECG病理性Q波形成；（4）影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运动异

常；（5）冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。精品PPT模板(三)临床分类•1型：自发性心肌梗死•2型：继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死•3型：心脏性猝死•4a型：经皮冠状动脉介入治疗（PCI）相关心肌梗死•4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死•5型

：外科冠状动脉旁路移植术（CABG）相关心肌梗死精品PPT模板１.ACS的诊治规范流程•ACS患者的诊治需要由多学科包括院前急救、急诊科、心内科、心外科、检验科和影像学科组成的胸痛中心合作完成。胸痛患者及（或）目击者呼叫院前急救体系、或

是胸痛患者首诊于急诊科，皆应在首次医疗接触（FMC）后尽可能短的时间内实施以下措施，作出初始诊断并给予相应治疗。精品PPT模板精品PPT模板不同来院途径的STEMI再灌注治疗策略总流程图精品PPT模板2、ＡＣＳ初始诊断胸痛患者及(或)目击者呼叫院前急

救体系或是胸痛患者首诊于急诊科,皆应快速询问病史、体格检查、评估生命体征,并在FMC后尽可能短的时间内完成标准心电图(ECG),心肌损伤标记物检查,作出初始诊断。若患者出现心脏骤停或心源性休克.急性心力衰竭等

血流动力学不稳定的危急情况,应立即行心肺复苏或相应的血流动力学支持.精品PPT模板临床表现胸痛或胸闷不适是ＡＣＳ患者最常见的临床表现，但部分患者尤其老年、女性和糖尿病等患者的症状可不典型，应予注意。精品PPT模

板ECG对STEMI的诊断有特殊价值①至少２个相邻导联Ｊ点后新出现ＳＴ段弓背向上抬高［Ｖ２－Ｖ３导联≥０．２５ｍｖ（＜４０岁，男性）、≥０．２ｍｖ（≥４０岁，男性）或≥０．１５ｍｖ（女性），其他相邻胸导或肢体导联≥０．１ｍｖ］伴或不伴病

理性Ｑ波、Ｒ波减低。②新出现的完全左束支阻滞。③超急性期Ｔ波改变。当原有左束支阻滞患者发生心肌梗死时，心电图诊断困难，需结合临床情况仔细判断。单次ＥＣＧ对ＮＳＴＥ－ＡＣＳ诊断价值有限，宜连续、动态记录。精品PPT模板心肌

肌钙蛋白心肌肌钙蛋白Ｉ／Ｔ（ｃＴｎＩ／Ｔ）是用于ＡＭＩ诊断的特异性高、敏感性好的生物学标志物，ｃＴｎ＞９９ｔｈ正常参考值上限（ＵＬＮ）提示心肌损伤，有诊断意义，但应注意非冠脉事件的ｃＴｎ升高。高敏感方法检测的ｃＴｎ称为高敏肌钙蛋白（ｈｓ－ｃＴｎ）。有条件者，首选ｈｓ－ｃＴｎ检测

，如果结果未见增高（阴性），应间隔１～３ｈ再次采血检测，并与首次结果比较，若增高超过２０％，应考虑急性心肌损伤的诊断。若初始两次检测结果仍不能明确诊断而临床提示ＡＣＳ可能，则在３～６ｈ后重复检查。由16年指南的间隔1~2h、增高30%更新为间隔1~3h、增高

20%精品PPT模板新指南增加：若不能检测ＴＮＩ／Ｔ，应用肌酸激酶同工酶－ＭＢ（ＣＫ－ＭＢ）质量检测来替代，后者还可评价溶栓治疗效果以及在ＡＭＩ早期ｃＴｎ（ｈｓ－ｃＴｎ）水平增高阶段评价有无再梗死或梗死病灶扩大。ＰＯＣＴ（Ｐｉｏｎｔ－Ｏｆ－

ＣａｒｅＴｅｓｔｉｎｇ）为“在患者医疗现场因实施医疗措施所需而进行的即时检验”。基于ＰＯＣＴ具有仪器小型化、操作简单化、结果报告即时化、不受时间与地点限制的特点，应充分认识其在ＡＭＩ诊治时效性方面的特殊意义，建议在院（救

护车）、急诊科（室）推广使用并加强管理。精品PPT模板系统评价患者病情与鉴别相关急重症在初始诊断基础上，常规检查心脏功能标记物利钠肽（ＢＮＰ或ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ）、Ｄ－二聚体及凝血功能、血糖、血脂、电解质与肝肾功能以及动脉血气分析和血乳酸等，

有益于全面评价病情和不良风险。影像学检查对于疑似ＡＣＳ的患者有一定诊断意义。注意鉴别主动脉夹层、急性肺栓塞、急性心脏压塞、张力性气胸、食管破裂等急重症。见表１和表２。精品PPT模板证据水平由B下降至C。变为专家

意见共识和/或小型研究、回顾性和注册研究由变异性心绞痛更新为血管痉挛性心绞痛精品PPT模板变异型心绞痛，继发于大血管痉挛的心绞痛，特征是心绞痛在安静时发作，与劳累和精神紧张等无关，变可因卧床休息而缓解，

并伴有ST段抬高的一种特殊类型，它能导致急性心肌梗死、严重心律失常(包括室速、室颤)和猝死。精品PPT模板3、风险评估ＡＣＳ患者的风险评估是一个连续的过程，需根据临床情况动态考量（表３）。精品PPT模板

①STEMI高龄、女性、ＫｉｌｌｉｐⅡ～Ⅳ级、既往心肌梗死史、心房颤动、前壁心肌梗死、肺部啰音、收缩压＜１００ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ）、心率＞１００次／ｍｉｎ、糖尿病、肌酐增高、ＢＮＰ或ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ明显升高等是ＳＴＥＭＩ患者死亡风险增加的独立危险因素。溶栓治疗失败、伴有右

心室梗死和血流动力学异常的下壁ＳＴＥＭＩ患者病死率增高。合并机械性并发症的ＳＴＥＭＩ患者死亡风险增大。冠状动脉造影可为ＳＴＥＭＩ危险分层提供重要信息。精品PPT模板②NSTEMI-ACS1、缺血风险：ＧＲＡＣＥ评分对ＮＳＴＥ－ＡＣＳ患者提供了较为准确的

风险评估，其积分参数包括年龄、收缩压、脉搏、血肌酐、就诊时的Ｋｉｌｌｉｐ分级、入院时心脏骤停、心肌坏死标志物升高和ＳＴ段改变。在ＧＲＡＣＥ评分基础上，ＧＲＡＣＥ２．０风险计算可直接评估住院、６个月、１年和３

年的病死率，同时还能提供１年死亡或心肌梗死的联合风险。ＴＩＭＩ危险积分包括７项指标［年龄≥６５岁、≥３个冠心病危险因素（高血压、糖尿病、冠心病家族史、高脂血症、吸烟）、已知冠心病（冠状动脉狭窄≥５０％）、过去７ｄ内服用阿司匹林、严重心绞痛（２４ｈ内发作≥２次）、

ＳＴ段偏移≥０．５ｍｍ和心肌损伤标志物增高］，每项１分。ＴＩＭＩ评分使用简单，但其识别精度不如ＧＲＡＣＥ评分和ＧＲＡＣＥ２．０风险计算。精品PPT模板2、出血风险对于接受冠状动脉造影的ＡＣＳ患者，ＣＲＵＳＡＤＥ评分对严重出血具有合理的预测价值。ＣＲ

ＵＳＡＤＥ评分考虑基线患者特征（女性、糖尿病史、周围血管疾病史或卒中）、入院时的临床参数（心率、收缩压和心力衰竭体征）和入院时实验室检查（血细胞比容，校正后的肌酐清除率），用以评估患者住院期间发生出血事件的可能性。精品PPT模板NSTE-ACS患者的GRACE评分评估精品PPT模板精品PPT

模板国内外权威机构共同推荐出血评估的有效工具——CRUSADE出血评分EurHeartJ,2011.32(23):p.2999-3054.中华心血管病杂志201240（5）：353-67CRUSADE出血评分中文版手机软件（搜索“出血评分公式”可从苹果AP

PStore获得iOS版，由安卓市场获得安卓版）精品PPT模板CRUSADE评分>30的出血患者：院内死亡风险升高2-3倍Circulation.2009;119:1873-1882精品PPT模板4、ACS的治疗4.1常规处理：ＡＣＳ的一般性常规处理包

括多功能心电监护、吸氧（有低氧血症时）、开放静脉通道以及必要的镇痛（如使用吗啡）等。4.2基本治疗：ＡＣＳ的抗血小板、抗凝、抗缺血治疗等是基本治疗，见表４～６。①抗血小板和抗凝药物抗血小板药物：环氧化酶抑制剂（阿司匹林）、Ｐ２Ｙ１２受体拮抗剂（替格瑞洛、氯吡格雷等）、血小板膜糖蛋白（ＧＰ）Ⅱｂ／Ⅲ

ａ受体拮抗剂（阿昔单抗、替罗非班等）。②抗凝药物：普通肝素、低分子量肝素、磺达肝癸钠、比伐卢定。精品PPT模板低分子肝素（依诺肝素）皮下注射使用方便，无需实验室监测；磺达肝癸钠是有效性－安全性综合评估最佳的凝血因子Ⅹａ抑制剂（2.5mg，１次／ｄ，皮下注

射）；比伐卢定静脉注射0.75mg/kg，继而1.75mg/(kg.h）静脉滴注维持４ｈ。新指南更新精品PPT模板指南新提出精品PPT模板③肾功能不全的ＡＣＳ患者抗血小板与抗凝治疗：ＡＣＳ患者中大约有３０％

合并肾功能不全，这部分患者的预后更差，院内并发症发生率也更高〔５〕。抗血小板药物和抗凝药物的类型和剂量应基于肾功能的评估进行相应调整。④血小板减少患者的抗栓治疗：ＡＣＳ患者接受抗栓治疗时，若出现血小板减少＜１００×１０

９／Ｌ（或者较血小板计数基础值下降＞５０％），应暂停普通肝素、低分子肝素或其他肝素类药物，观察病情变化。如治疗前有明确的血小板减少至３０×１０９／Ｌ～４０×１０９／Ｌ，抗栓治疗要慎重，选择对血小板减少影响最小的药物，并在治疗过程中密切监测血小板计数

和出血倾向。精品PPT模板4.3急诊再灌注治疗ＳＴＥＭＩ患者的早期再灌注治疗至关重要,主要包括经皮冠状动脉介入治疗（ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｃｏｒｏ－ｎａｒｙｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ，PCI）和经静脉溶栓治疗，少数患者需要紧急冠状动脉

旁路移植术（ｃｏｒｏｎａｒｙａｒｔｅｒｙｂｙｐａｓｓｇｒａｆｔｉｎｇCABG）。精品PPT模板⑴溶栓治疗①ＳＴＥＭＩ患者的溶栓治疗：溶栓治疗快速、简便，在不具备ＰＣＩ条件的医院或因各种原因使ＦＭＣ至ＰＣＩ时间明显延迟时，对

有适应证的ＳＴＥＭＩ患者，静脉内溶栓仍是好的选择，且院前溶栓效果优于入院后溶栓，见表７～８。期望门－针时间（ｄｏｏｒｔｏｎｅｅｄｌｅ）小于３０ｍｉｎ。②ＮＳＴＥ－ＡＣＳ患者不行溶栓治疗。精品PPT模板STEMI患者静脉溶栓治疗的推荐意见

及禁忌症精品PPT模板指南更新：发病3h内的患者溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI相似，有条件时可在救护车上开始溶栓治疗。推荐类别由应当考虑更新为给予推荐\是适应症。新提出：发病3~12h行溶栓治疗，其疗效不及直接PCI，但仍能获益。精

品PPT模板临床应用的主要溶栓药物包括特异性纤溶酶原激活剂（阿替普酶、瑞替普酶、替奈普酶和重组人尿激酶原）和非特异性纤溶酶原激活剂（尿激酶等）两大类，前者的溶栓再通率高，更适合溶栓治疗使用，后者再通率较低，出血风险高，现已渐少用。精品PPT模板常用溶栓药物的种类与用法阿替普酶（ｒ

ｔＰＡ）：采取９０ｍｉｎ给药法：先静脉推注１５ｍｇ，继而３０ｍｉｎ内静脉滴注０．７５ｍｇ／ｋｇ（最大剂量不超过５０ｍｇ），其后６０ｍｉｎ内再给予０．５ｍｇ／ｋｇ（最大剂量不超过３５ｍｇ）静脉滴注。瑞替普酶（ｒＰＡ）：１０ＭＵ缓慢静脉注射（２ｍｉｎ以上），间隔３０ｍｉｎ

同等剂量重复给药一次。使用单独的静脉通路，不能与其他药物混合给药。替奈普酶（ｒｈＴＮＫ－ｔＰＡ）：１６ｍｇ／支用注射用水３ｍｌ稀释后５～１０ｓ静脉注射。单次给药，使用方便。重组人尿激酶原（Ｐｒｏ－ＵＫ）：２０ｍｇ

溶于１０ｍｌ生理盐水，３ｍｉｎ内静脉推注，继以３０ｍｇ溶于９０ｍｌ生理盐水，３０ｍｉｎ内静脉滴注。尿激酶：１５０万Ｕ溶于１００ｍｌ生理盐水，３０ｍｉｎ内静脉滴注。精品PPT模板精品PPT模板新指南更新特异性纤溶酶原激活剂（阿

替普酶、瑞替普酶、替奈普酶和重组人尿激酶原）溶栓前先给普通肝素６０Ｕ／ｋｇ（最大量４０００Ｕ）静脉注射，溶栓结束后以１２Ｕ／（ｋｇ·ｈ）的速度静脉滴注维持至少４８ｈ，监测ＡＰＴＴ，控制在对照值的１．５～２．０倍，其后可改为低分子肝素皮下注射，１次／１２ｈ，连用３～５ｄ。非特异性纤溶酶原激

活剂（尿激酶）溶栓后，可根据监测的凝血功能选用普通肝素或低分子肝素。精品PPT模板血管再通的间接判定指标①60～90min内心电图抬高的ST段至少回落５０％②cTn峰值提前至发病12ｈ内，CK-MB峰值提前到14ｈ内③2ｈ内胸痛症状明显缓解④2～3ｈ内出现再灌注

心律失常，如加速性室性自主心律、房室传导阻滞、束支传导阻滞突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞，伴或不伴低血压具备上述４项中的２项或２项以上者，考虑再通；但第③和④两项组合不能判定为再通。精品PPT模板溶栓的并发症溶

栓治疗的主要并发症是出血，尤其应警惕颅内出血（０.９％～１．０％）及消化道出血，予以相应处理。精品PPT模板⑵溶栓后PCI为保证溶栓治疗的疗效确切以及进一步评价病变血管情况，所有经静脉溶栓的患者溶栓后应尽早送至ＰＣＩ中心，即使溶栓成功也应在溶栓

治疗２ｈ后、２４ｈ内行冠状动脉造影并对梗死相关血管进行血运重建（表９）。精品PPT模板溶栓后PCI推荐意见临床溶栓成功后建议由16年3~24h内行冠状动脉粥样造影更新为2~24h内行冠状动脉粥样造影精品PPT模板

（3）急诊PCI治疗①STEMI患者的PCI精品PPT模板②NSTEMI-ACS的PCI：准确危险分层，早期识别高危患者。对于极高危或高危患者，建议采取积极的早期介入策略。精品PPT模板⑷ＣＡＢＧ紧急ＣＡＢＧ也是再灌注治疗的一种手段，仅在少部分患者中考

虑实施：①溶栓治疗或ＰＣＩ后仍有持续的或反复的缺血。②冠状动脉造影显示血管解剖特点不适合行ＰＣＩ。③心肌梗死机械并发症如室间隔穿孔、乳头肌功能不全或断裂等。精品PPT模板（5）、急诊特殊临床情况处理①A

CS临床诊疗中，抗血小板药物和质子泵抑制（PPI）联用注意事项：ACS患者接受双联抗血小板治疗时常合用PPI以减少消化道出血风险。一些研究提示，部分PPI可降低氯吡格雷的抗血小板疗效，其因在于氯吡格雷与PPI均通过ＣＹＰ２Ｃ１９酶代谢，PPI可竞争性抑制氯吡格雷的作用。替格瑞洛为非前

体药物，药物清除不经ＣＹＰ２Ｃ１９酶的代谢途径，联合PPI时不会对药代动力学产生显著影响。PLATO及其亚组研究也证实，替格瑞洛联合应用PPI不影响其抗血小板疗效。精品PPT模板②ＡＣＳ合并消化道出血的处理急性消化道出血总的治疗原则是：多学科合作共同商讨，平衡获益与风险以决定是否停用抗血小板药物

；大剂量静脉应用ＰＰＩ；必要时输血或内镜下止血。严重出血的患者需暂时停用抗血小板药物，并严格掌握输血适应证：对血液动力学稳定、血细胞比容＞25％或血红蛋白＞80／L的患者可暂不输血。ＰＰＩ是预防和治疗阿司匹林相关消化

道损伤的首选药物。阿司匹林导致的消化道出血在经过ＰＰＩ治疗和／或内镜下止血后，严密监测至少24ｈ，如没有发生再出血，可重新开始抗血小板治疗，但需与ＰＰＩ联合用药，同时密切监测患者出血复发的可能。精品PPT模板③肾功能不全的ACS患者抗栓用药选择慢性肾病患者抗血小板和抗

凝药物的调整精品PPT模板④ＡＣＳ合并心力衰竭ＡＣＳ的心功能评价根据是否存在淤血和外周组织器官低灌注的临床表现，分为暖而干、暖而湿、冷而干、冷而湿四种临床类型，ＡＭＩ也可应用Ｋｉｌｌｉｐ－Ｋｉｍｂａｌｌ分级。对于ＡＣＳ合并心力衰竭患者，除上述处理措施外，尽早使用辅助通气治疗，尽早行超声心动图检查

，必要时行血流动力学监测，以评价左心功能的变化、指导治疗及监测疗效。精品PPT模板评估急性心肌梗死患者的心功能状态有肺淤血甚或肺水肿表现的心力衰竭（ＫｉｌｌｉｐⅡ～Ⅲ级），采用静脉袢利尿剂（如呋塞米、布美他尼和托拉塞米）作为一线药物。若血压＞９０ｍｍ－Ｈｇ可应用血管扩张剂，其中硝酸盐

类（硝酸甘油与硝酸异山梨酯）主要扩张静脉容量血管、降低心脏前负荷，较大剂量时可同时降低心脏后负荷，在不减少每搏量和不增加心肌耗氧的情况下减轻肺淤血，尤其适用。⑤STEMI患者心源性休克的处理心源性休克可为STEMI的首发表现，也可发生在急性期的任何时段，６％～１０％的ＳＴＥ

ＭＩ患者合并心源性休克，且住院期间死亡率高达５０％左右。此类患者宜尽早行冠脉造影，以期对冠脉行血运重建。无临床征象提示容量负荷增多的情况下，可先在１５～３０ｍｉｎ内给予生理盐水或平衡盐溶液２００ｍｌ。除STEMI一般处理措施外，静脉滴注正性肌力药物有助于稳定患者的血液动力学。严重

低血压时静脉滴注多巴胺的剂量为［5～15μg／（kg·min）］，必要时可同时静脉滴注多巴酚丁胺［3～10μg／（kg·min）］。大剂量多巴胺无效时也可静脉滴注去甲肾上腺素2～8μｇ／min。精品PPT模板精品PPT模板⑥血小板减少患者的抗栓处理在治疗时，若出

现血小板减少到＜1000000／L（或者较血小板计数基础值相对下降＞50％），立刻停止肝素（普通肝素、低分子肝素或者其他肝素类药物）。如治疗前有明确的血小板减少至30000～40000／L，抗凝要选择进一步导致血小板减少可能性最小的药物，

在冠状动脉造影前应用璜达肝癸钠或比伐芦定。由于比较不同抗血小板药物的随机对照研究一般会排除血小板减少患者，目前没有证据指导对这类患者应用优化的抗血小板治疗方案，可以实施阿司匹林联合氯吡格雷为基础的初始治疗。治疗过程中需监测血小板计数和出血倾向，若血小板计数持续减少，需立刻停止肝素和抗

血小板药物。精品PPT模板6、总结和展望ＡＣＳ的诊治需要科学化与规范化。本指南是从国情出发、结合国内外相关指南修定的ＡＣＳ急诊快速诊治的学术文件，突出强调了ＡＣＳ快速诊治从ＦＭＣ起始，强化了以急诊学科为首

诊核心、多学科参与的救治体系，内容简明、实用，对于提高急诊医护人员快速诊治ＡＣＳ的能力、促进相关学科的进一步交叉融合以及完善急诊大数据平台建设等有深远意义。精品PPT模板谢谢！精品PPT模板•9、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。23

.4.1923.4.19Wednesday,April19,2023•10、低头要有勇气，抬头要有低气。13:27:3313:27:3313:274/19/20231:27:33PM•11、人总是珍惜为得到。23.4.1913:27:

3313:27Apr-2319-Apr-23•12、人乱于心，不宽余请。13:27:3313:27:3313:27Wednesday,April19,2023•13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。23.4.1923.4.1913:27:3313:27:33A

pril19,2023•14、抱最大的希望，作最大的努力。2023年4月19日星期三下午1时27分33秒13:27:3323.4.19•15、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。。2023年4月下午1时27分23.4.

1913:27April19,2023•16、业余生活要有意义，不要越轨。2023年4月19日星期三1时27分33秒13:27:3319April2023•17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。下午1时27分33秒下午1时27分13:27:3323.4.19谢谢大家精品PPT模板