【文档说明】金马液体治疗与手术预后55张课件.ppt，共(55)页，2.881 MB，由小橙橙上传

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“金马”液体治疗与手术预后合理选择液体治疗全面改善手术预后术后我们最关注什么？并发症种类因特定并发症住院患者POD5（n＝176）POD8（n＝114）POD15（n＝21）胃肠55（48－62）51（42－60）52（34－70）肺17（11－23）25（17－33）29（12－46）肾

26（20－32）21（14－28）19（5－33）感染12（7－17）13（7－19）43（25－61）伤口并发症3（0－6）12（7－17）24（8－40）疼痛23（17－29）22（15－29）10（0－21）心血管9（5－13）9（4－

14）14（1－27）神经14（9－19）10（5－15）5（0－13）血液8（4－12）16（10－22）14（1－27）结果：术后并发症的发生率27%Bennett-GuerreroE.etal.Anest

hAnalg.1999;89:514-519POD=PostoperativeDay结论—对术后并发症有预测意义的指标预测指标P值年龄（岁）NS性别（％男性）NS术前体重（kg）NSASAⅠ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ(%)0.001手术时间（分）0.0

01估计出血量（mL）<0.001平均动脉压（mmHg）0.03心率（bpm）NS红细胞比容（1.0的比例）NSSpo2（％）NSPao2（mmHg）NS胃粘膜PHi0.02PHa0.01动脉血碱剩余（mmol/L）0.008尿量（mL•kg-1•hr-1)NS晶体入

量（L）0.0001体温（℃）NSASA评分手术创伤的指标（如：手术时间、出血量）血流动力学指标（如平均动脉压）与术后并发症间有一定相关性微循环和组织灌注的指标（如：动脉血碱剩余、胃粘膜PHi）晶体入量与术后并发症密切相关Bennett-GuerreroE.etal.AnesthAnalg.

1999;89:514-519研究对象：接受大手术的成年患者（n=117）术后监测指标：−心率−血压−心指数（CardiacIndex，CI）−氧输送指数（OxygenDeliveryIndex，DO2I）−中心静脉血

氧饱和度（CentralVenousOxygenSaturation，ScvO2）手术预后：术后28天内是否出现各种并发症另一项针对手术预后预测指标的研究RupertP,etal.BrJSurg.1997;84(2):252-257Changeincentralvenoussatur

ationaftermajorsurgery,andassociationwithoutcome微循环指标能更敏感的预测手术预后血液动力学指标有并发症（n＝64）无并发症（n＝53）P值基值心率（bpm）82.181.50.87最高心率（bpm）

100.3106.60.118小时平均心率（bpm）86.090.30.15基值平均动脉压（mmHg）93.999.60.12最低平均动脉压（mmHg）74.576.30.488小时平均动脉压（mmHg

）90.892.50.52基值DO2I（mlmin-1m-2)4945410.26最低DO2I（mlmin-1m-2)3644450.02最低ScvO2（%）63.467.10.03最低CI（lmin-1m-2)2.7

43.250.028小时平均CI（lmin-1m-2)3.934.200.30RupertP,etal.BrJSurg.1997;84(2):252-257微循环/组织灌注与术后并发症密切相关——更多的证据作者手术类型组织灌注指标预后评价是否相

关Joel1998腹主动脉瘤破裂修补术DO2多器官功能衰竭√Singhal2005腹主动脉瘤破裂修补术乳酸和碱剩余死亡√Mythen1994择期手术胃粘膜PHi并发症、死亡及费用√Miyazaki2002食管切除术胃粘膜血流量吻合口漏√Kusano1997食

管切除术氧输送死亡√Theodoropoulos2001腹部手术胃粘膜PHi并发症、死亡、机械通气及时间、ICU停留时间及住院时间√肿瘤切除后，直肠残留部分的微循环：-激光-多普勒流量测定-粘膜的微循环

灌注:-16%Vignalietal.DisColonRectum2000肝移植后肝脏微循环变化：-正交偏振光谱成像-毛细血管血液流速:-15%-毛细血管密度:-30%Puhletal.LiverTranspl2005胰

腺移植术后的胰腺微循环变化：-正交偏振光谱成像-毛细血管血液流速:-35%-毛细血管密度:-20%Schaseretal.AmJTransplant2005术后微循环障碍普遍存在——直接证据为什么微循环与术后并发症关系密切？外科手术的病理生理改变手术创伤、感染低血容量微循环灌注减少组

织缺氧术后并发症炎性介质大量释放毛细血管渗漏血管内白蛋白进入组织间隙血浆胶体渗透压降低血管内外液体重新分布白蛋白丢失失血总结外科术后微循环灌注障碍普遍存在低血容量和毛细血管渗漏是导致微循环灌注障碍的重要原因微循环灌注障碍与术后并发症密切相关为防止手术并

发症发生，必须重视改善组织微循环灌注…resultsfromthesetrialssuggestthatsomecomplicationsobservedinsurgicalpatientsmaybepreven

tablebyusingprophylacticstrategiesthatoptimizetissueperfusion.－－Bennett-GuerreroE如何改善微循环灌注障碍？手术创伤、感染低血容量微循环灌注障碍组织缺氧术后并发症炎性介质大量释放毛细血管渗漏血管内白蛋白进入组织

间隙血浆胶体渗透压降低血管内外液体重新分布白蛋白丢失失血单纯晶体？＋金马？单纯补充晶体单纯晶体：不能保证足够的容量效应01234567小时050100血浆容量（％）Waitzingeretal.,1999羟乙基淀粉130/

0.4(金马）Ringer’s液羟乙基淀粉130/0.4：容量效应——100%平台期——4小时有效扩容——6小时以上改善微循环灌注的前提：保证足够的容量效应细胞内液30升输入晶体液1升组织间隙液10升血管内液3升0.2L0

.8L单纯晶体补液：难以改善重要脏器微循环灌注障碍020406080100120基础值低血容量输入RL液毕30min60min90min240min微循环血流量肝脏肾脏胃肠道WangP.etal.CircShock1990

;32(4):307-318常规晶体补液：增加术后并发症择期腹部手术患者（n＝152）常规补液方案（n=75)（12ml/kg/hr)限制性补液方案(n=77)（4ml/kg/hr)比较术后并发症及住院时间随机Nisanevich.Anesthesiology.2005;103(1

):25-32EffectsofIntraoperativeFluidManagementonOutcomeafterIntraabdominalSurgery*与限制组相比，P<0.05并发症常规组（N=75）限制组（N=77）感染伤口感染吻合口渗漏/腹腔

内脓肿肺炎泌尿道感染脓血症1135217*2330心血管62肠梗阻20*ARDS20死亡00并发症总量3217并发症病人总数2313*常规晶体补液：增加术后并发症Nisanevich.Anesthesiology.

2005;103(1):25-32单纯晶体不能有效改善微循环灌注障碍手术创伤、感染低血容量微循环灌注障碍组织缺氧术后并发症炎性介质大量释放毛细血管渗漏血管内白蛋白进入组织间隙血浆胶体渗透压降低血管内外液体重新分布白蛋白丢失失血单纯晶体如何改善微循环灌注障碍？手术创伤、感染低血容量微循环灌

注障碍组织缺氧术后并发症炎性介质大量释放毛细血管渗漏血管内白蛋白进入组织间隙血浆胶体渗透压降低血管内外液体重新分布白蛋白丢失失血晶体＋金马加用人工胶体是改善微循环的有效方法择期腹部手术患者（n=42）羟乙基淀粉130/0.4(n=2

1)Ringer’s液(n=21)比较组织氧分压随机注：补液治疗使中心静脉压维持在8-12mmHgLangetal.AnesthAnalg2001;93:405-409ColloidsVersusCrystall

oidsandTissueOxygenTensioninPatientsUndergoingMajorAbdominalSurgery平均液体输注量术后次日组织氧分压改变%+59%-23%加用人工胶体：改善组织氧分压Langetal.Anesth

Analg2001;93:405-409030006000900012000ml0204060-20-40羟乙基淀粉130/0.4（金马）Ringer’s液择期腹主动脉瘤修补术患者(n=30)羟乙基淀粉(n=15)Ringer’s液(n=15)观察指标：胃粘膜PH值改变随机加用人工胶体是改善微

循环的有效方法PaulE.Mariketal.JournalofCriticalCare.1997;12(2):51-55注：补液治疗使肺毛细血管楔压维持在10-14mmHgGastricIntramucosalPHChangesAfterVolumeReplacementWith

HydroxyethylStarchorCrystalloidinPatientsUndergoingElectiveAbdominalAorticAneurysmRepair加用胶体液：改善组织氧供平均液体输注量胃粘膜PH值降低

幅度0.040.060.080.120.020Ringer’s液01000200030004000ml5000P=0.050.140.10P=0.001注：PH值改变=术前值-最低值羟乙基淀粉唯一影响PH值降低幅度

的参数：补液种类（p=0.01）PaulE.Mariketal.JournalofCriticalCare.1997;12(2):51-55前瞻性、随机、开放研究择期心脏手术（n=60）补液方案：–对照组：常规晶体补液–试验组：常规晶体补液＋6%HES观察指标：–胃粘膜灌注－通过胃粘膜内P

H值反映–术后并发症加用人工胶体是改善手术预后的有效方法MythenMG.etal.ArchSurg.1995;130:423-429Perioperativeplasmavolumeexpansionredu

cestheincidenceofgutmucosalhypoperfusionduringcardiacsurgery加用人工胶体：改善手术预后1020030405060%胃肠粘膜灌注不足发生率P<0.0011203456发生大并发症的病例数P=0.0124

0681012天平均住院时间P=0.0110.40.801.21.62.02.4天平均ICU停留时间P=0.023晶体晶体＋羟乙基淀粉MythenMG.etal.ArchSurg.1995;130:423-429入选手术：择期基本外科、妇产科、整形外科或泌尿外科手术(预计出血

量>500ml）择期非心脏手术患者（n=90）晶体＋6%羟乙基淀粉(HES-NS)(n=30)平衡盐＋6%羟乙基淀粉(HES-BS)(n=30)Ringer’s液(RL)(n=30)随机比较各组术后并发症出现情况加用人工胶体是改善手术预后的有效

方法MorettiEWetal.AnesthAnalg2003,96:611-617IntraoperativeColloidAdministrationReducesPostoperativeNauseaandVomitingandImpr

ovesPostoperativeOutcomesComparedwithCrystalloidAdministrationMorettiEWetal.AnesthAnalg2003,96:611-617加用人工胶体：改善手术预后1020030405060

%P=0.0077080P=0.01P=0.005恶心呕吐使用止吐药眶周水肿和复视HES-NS和HES-BSRL讨论：择期非心脏手术围手术期加用胶体可减少术后并发症，促进恢复晶体+人工胶体：改善微循环灌注

的理想选择手术创伤、感染低血容量微循环灌注障碍组织缺氧术后并发症炎性介质大量释放毛细血管渗漏血管内白蛋白进入组织间隙血浆胶体渗透压降低血管内外液体重新分布白蛋白丢失失血晶体＋金马√总结稳定的血流动力学是保证微循环灌注的前提；单独补充晶体不能有效改善血流动力学指标和微循

环灌注障碍；人工胶体能有效改善血流动力学指标和微循环灌注障碍；改善血流动力学、微循环灌注障碍的理想选择：如何改善微循环灌注障碍？手术创伤、感染低血容量微循环灌注障碍组织缺氧术后并发症炎性介质大量释放毛细血管渗漏血管内白蛋白进入组织间隙血浆胶体渗透压降低血管内外液体重

新分布白蛋白丢失失血晶体＋金马白蛋白？金马？√毛细血管渗漏综合征CLS(CapillaryLeakSyndrome)病理生理机制炎症介质大量释放，引起毛细血管内皮细胞损伤，血管通透性增加，造成间质水肿、组织缺氧，继而加重毛细血管内皮细胞损伤，形成恶性循环，引

起器官功能障碍。病因严重创伤、大手术、重症感染等，如急性重症胰腺炎、绞窄性肠梗阻、急性弥漫性腹膜炎。•主要表现补充大量液体难以纠正休克，全身水肿；多器官功能衰竭，ARDS等。组织细胞组织间隙毛细血管细胞内液组织间液血浆5%15%40%血管活性和炎性

介质大量释放→毛细血管通透性增加→白蛋白漏出,水流出增加→加重组织水肿组织损伤导致毛细管渗漏的过程模式FromH.J.Buhr,DEPT.OFSurgery,CHARITÉ-UNIVERSITYBERLIN发生毛细血管渗漏时，各种胶体作用

是否相同？6％羟乙基淀粉130/0.4(n=25)白蛋白(n=25)监测（麻醉－术后1天）–血流动力学指标–炎症指标–内皮活化/粘附指标–凝血指标–肾脏功能随机50名手术患者–年龄>70岁–肠道恶性肿瘤出现以下情况时补液：•平均动脉压<60mmHg•中心静脉压<10mmHgBoldtJ.

etal.AnesthAnalg2006,103:191-199不同胶体：抑制炎症反应作用不尽相同TheValueofanAlbumin-BasedIntravascularVolumeReplacementStrategyinElderl

yPatientsUndergoingMajorAbdominalSurgeryBoldtJ.etal.AnesthAnalg2006,103:191-199金马：降低炎症反应及内皮活化IL-6(pg

/mL)sELAM-1(ng/mL)sICAM-1(ng/mL)金马白蛋白050100150200250300350400450255075100125175200250300350400450500基线手术结束ICU5小时术后1天IL-6:白介素-6sELAM-1:可溶性内皮细胞白

细胞粘附分子-1sICAM-1:可溶性细胞间粘附分子-1基线手术结束ICU5小时术后1天基线手术结束ICU5小时术后1天其它研究证实金马能抑制炎症反应作者研究对象研究设计结果HoffmannJN.仓鼠金马vs.RL金马：减少白细胞粘附LangK.腹部手术患者金马vs.RL（随

机分组）金马：血浆粘附分子显著降低BoldtJ.腹部手术患者金马vs.RL（随机分组）金马：血浆粘附分子显著降低HoffmannJNetal。Anesthesiology2002;97:460-470LangK.etal

。CanJAnaesth.2003;50:1009-1016BoldtJ.etal。IntensiveCareMed.2004;30:416-422动物模型：–大鼠–盲肠结扎穿孔术(cecalligationandpuncture,CLP)制作脓毒症模型补液方案：–CLP＋晶体液（30ml/Kg）

–CLP＋金马（7.5ml/Kg)–CLP＋金马（15ml/Kg)–CLP＋金马（30ml/Kg)–金马（30ml/Kg)–晶体液（30ml/Kg）金马：显著减少毛细血管渗漏XiaomeiFengetal.Journ

alofSurgicalResearch.135:129-136EffectsofHydroxyethylStarch130/0.4onPulmonaryCapillaryLeakageandCytokinesProductionandNF-κBActivat

ioninCLP-InducedSepsisinRats…Independentlyofmacro-hemodynamicchanges,HES130/0.4caninhibitpulmonarycapillarychanges,down-regulateproinflammatorycyt

okines…XiaomeiFengetal.JournalofSurgicalResearch.135:129-136金马：减少毛细血管渗漏020406080CLPHES（ml/kg）+＋＋＋-7.51530***与CLP+晶体液对照组：P<0.01毛细血管渗透性如何改

善微循环灌注障碍？手术创伤、感染低血容量微循环灌注障碍组织缺氧术后并发症炎性介质大量释放毛细血管渗漏血管内白蛋白进入组织间隙血浆胶体渗透压降低血管内外液体重新分布白蛋白丢失失血晶体＋金马金马√√总结毛细血管渗漏机制：金马改善毛细血管渗漏机制：

–物理作用：大分子胶体不易漏出毛细血管•改善血流动力学指标•改善微循环灌注–生物化学作用•减少炎症介质（IL-6,8,10）释放•抑制内皮细胞活化（防止中性粒细胞粘附）创伤、感染→炎性介质大量释放→毛细血管通透性增加→白蛋白漏出→低血容量休克、微循环障碍、组织水肿、ARDS大量证据支持金

马能有效改善微循环灌注作者研究对象研究设计结果AxonRN.1998兔HES200/0.5vs.RLHES：改善微循环灌注StandlT.2001健康志愿者金马vs.HES70/0.5（随机分组）金马：升高组织氧分压最显著LangK.2

003腹部手术患者金马vs.RL（随机分组）金马：增加组织氧供GuoX.2003妇科手术HES200/0.5vs.RLHES：改善内脏血流和组织氧供HoffmannJN.2002仓鼠金马vs.RL金马：减少白细胞粘附LangK.2003腹部手术患者金马vs.RL（随机分组）金马：血浆粘附分子

显著降低BoldtJ.2004腹部手术患者金马vs.RL（随机分组）金马：血浆粘附分子显著降低BoldtJ.1996创伤和ICU患者HES200vs.HAHES：血浆粘附分子显著降低TianJ.2004大鼠HES200/0.5vs.

对照HES：在正常血压下减少肺毛细血管渗漏BoldtJ.etal.Shock.2006;25(2):103-116术后液体治疗推荐方案FromH.J.Buhr,DEPT.OFSurgery,CHARITÉ-UNIVERSITYBERLIN中等手术（如：胆囊切除）金马500mlX3天大手术

（如：肝脏、食道）金马500-1000mlX3天新一代人工胶体金马简介理想胶体的特性良好的容量效力容量效力达到100％，维持足够长的时间，保证血流动力学参数平稳和微循环灌注良好•良好的安全性对凝血功能影响最小对肾功能影响最小完全经肾

脏排出，无血浆蓄积，连续使用安全性好无组织蓄积NationalResearchCouncil–USA,1963–100％容量效力，有效扩容时间6-8小时金马6%Kohler(1982),Metcalf(1954),Gruber(1962),Shoemarker(1996)金马：良好的容量效力金马

：合理的分子量和代谢速度，为金马带来的独特容量效力，保证了血流动力学参数平稳和微循环灌注良好金马：良好的安全性——凝血功能Jungheinrich2004骨科手术HES200/0.5VIII、VW、aPTT万汶对凝血功能最小Haiso

h2001腹部大手术明胶凝血时间万汶对凝血功能最小Woessner2004脑卒中晶体VIII、VW、aPTT万汶对凝血功能的影响与晶体相似Franz2001体外试验晶体、HES血小板功能万汶对血小板功能影响最小金马优化的分子量和取代级，使其对凝血功能

影响小，类似晶体金马：良好的安全性——肾功能Eckl2000轻度肾功能损伤CCr:<76.2万汶可安全使用Jungheinrich2002中重度肾功能损伤CCr:15-50万汶可安全使用Boldt2003老年病

人与明胶对比万汶与明胶相似金马优化的分子量和取代级，使其对肾功能影响小，24小时尿量大于400ml即可安全使用金马：良好的安全性作者适应症所用最大剂量适应症Ellgeretal泌尿外科50ml/kgNeffetal颅脑损伤70ml/kgFreyetal心脏手术48ml/kg

Kasperetal心脏搭桥手术50ml/kgLochbuhler新生儿/婴幼儿临床疗效及安全性与白蛋白一致全球唯一可应用于0-2岁婴幼儿的人工胶体50ml/Kg/D金马的安全性在长期大剂量使用的研究，和婴

幼儿的应用中得到验证金马：术后容量治疗的理想选择良好的容量效应：100％容量效应，有效扩容时间8小时以上。保证血流动力学参数平稳和微循环灌注良好高度的安全性对凝血功能影响最小对肾功能影响最小完全经肾脏排出，无血浆蓄积，连续使用安全性好无组织蓄积

TakeHomeMessage微循环障碍在术后普遍存在；与术后并发症密切相关；术后应重视使用人工胶体：–晶体＋人工胶体（金马）能更好改善微循环–金马是防治毛细血管渗漏综合征的理想选择金马（羟乙基淀粉130/0.4

）：新一代人工胶体，疗效与安全性的理想结合推荐治疗方案：–中等手术（如：胆囊）—金马500mlX3天–大手术（如：肝脏、食道）—金马500-1000mlX3天6、最大的骄傲于最大的自卑都表示心灵的最软弱无力。

——斯宾诺莎7、自知之明是最难得的知识。——西班牙8、勇气通往天堂，怯懦通往地狱。——塞内加9、有时候读书是一种巧妙地避开思考的方法。——赫尔普斯10、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。——笛卡儿Thankyou