【文档说明】获益还是净获益从指南变迁看acs的抗凝治疗_课件.ppt，共(59)页，1.497 MB，由小橙橙上传

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“获益”还是“净获益”——从指南变迁看acs的抗凝治疗_吕树铮ACS的发病机理PlaqueRupturePlateletAggregationOcclusiveThrombusMICK-MB&=MITroponinMicrovas

cularObstructionSimoonsML,etal.Lancet1999;353:II-26.2抗栓治疗靶目标包括凝血酶、血小板和纤维蛋白TissuefactorPlasmaclottingcascadeProthrombinThrombinFibrinogenFibrinThrom

busPlateletaggregationConformationalactivationofGPIIb/IIIaCollagenThromboxaneA2ADPATAspirinClopidogrelPrasugrelAZD6140GPIIb/IIIainhibitorsBiv

alirudinFactorXaLMWHHeparinFondaparinuxTRAAntiplateletAnticoagulationAT5ACS治疗方式和药物的选择Antiplatelettherapy•Aspirin•Clopidogrel/ticlopidine•IVGPIIb/III

ainhibitorsRevascularizationtherapy•PCI•CABGAnticoagulanttherapy•Enoxaparin•Bivalirudin•Rivaroxaban•Fondaparinux•UFH6早期介入和保守

治疗对预后的比较7早期介入和保守治疗对预后的比较8平衡抗栓治疗的获益和出血风险－ACS抗凝治疗强调临床净获益⚫要权衡疗效和安全性，临床净获益是最重要的⚫对出血风险进行评估，识别缺血事件，出血事件和基本的

危险因素⚫选择基于充分循證医学证据的抗凝药物GRACE试验:大出血预测因子的多变量分析ColletJP,MontalescotG,AgnelliGetal.2004单独使用LMWH9缺血事件的危险因素新近发生的ACS新近完成的PCI停OAT后复发ACSLVEF<30%糖尿病多支血管病变支架长度>

25mm病变血管<2.5mm不完全的血运重建动脉硬化病变部位>2个出血事件的危险因素•既往有出血史•反复发作的出血性溃疡•颅内手术•经尿道前列腺切除术•需作广泛分离的手术基本危险因素•老年人•女性•肥胖•心力衰竭•肾功能衰竭•并存疾病平

衡抗栓治疗的获益和出血风险—识别缺血事件，出血事件和基本的危险因素102007年ACC/AHA、ESC公布针对ACS的新治疗指南✓ACC/AHAUA/NSTEMI治疗指南✓ESCNSTE-ACS诊断和治疗指南112007年ACC/AHA和ESC新指南启示录指南更新的

必要性指南更新的内容和依据危险评估.vs.治疗策略循证证据.vs.治疗选择ESC和ACC/AHA指南的差异结论12ACC/AHA和ESC指南更新的必要性制订指南旨在为医务工作者在进行临床决策时提供帮助，而临床

工作中指南也的确是治疗NSTE-ACS的重要而有效的武器。2002年至今，NSTE-ACS取得了令人瞩目的进展大量高质量的大型随机对照试验陆续涌现，对于临床实践产生诸多影响不断改进对ACS的认知改变ACS防治的药物和器械疗效评价13200

7ESC和ACC/AHANSTEACS指南共同点(1)修订了MI的定义(肌钙蛋白水平增高被认为是“金标准”)两个指南均强调危险分层的多标记途径重视危险评估(GRACE,TIMI,PURSUIT)谨慎评估新的抗缺血治疗药

物;对于应用抗血小板治疗的适宜类型和时机均进行了严格的定义.BassandJP,etal.EurHeartJ.28:1598-1660.AndersonJL,etal.Circulation.2007;116:e148-304.14特别针对老年患者和糖尿病患者给予了建议女性患者应与男性患者

接受相同的治疗重视生活方式干预关注针对危险因子的长期治疗策略对出血危险进行评估;监测血小板计数;防治出血;避免输血监测肾功能，当GFR<30mL/min/1.73m2时，通过肾脏清除的药物应进行剂量调整评估所有心梗后患者的功能情况BassandJ

P,etal.EurHeartJ.28:1598-1660.AndersonJL,etal.Circulation.2007;116:e148-304.2007ESC和ACC/AHANSTEACS指南共同点(2)1

5心肌梗死新分类分类描述1与原发冠脉事件相关的自发心肌梗死(MI)，如斑块腐蚀和/或破裂、裂隙或断裂2MI继发于因氧供需失衡所导致的缺血,上述情况可发生于冠脉痉挛、栓塞、贫血、心律失常、高血压或低血压3突发意

外的心源性死亡，包括心跳骤停，通常有提示心肌缺血的临床症状，合并可疑的新ST段抬高；或新LBBB；或有病理或血管造影证据的新鲜冠脉血栓——在缺乏可信的生物标记物的情况下4a与PCI相关的MI4b与有记录的支架内血栓相关的MI5与CAB

G手术相关的MIThygesenKetal.Circulation2007;availableat:http://circ.ahajournals.org.162007年ACC/AHA和ESC指南更新的内容和依据----基于危险评估，分层治疗CLASS

IIa1.Useofrisk-stratificationmodels,suchastheTIMIorGRACEriskscoreorthePURSUITriskmodel,canbeusefultoassistin

decisionmakingwithregardtotreatmentoptionsinpatientswithsuspectedACS.(LevelofEvidence:B)2007ACC/AHANSTEACS172007年ACC/

AHA和ESC指南更新的内容和依据----基于危险评估，分层治疗RecommendationI-AESC2007AHA/ACCAHA/ACC2007AHA/ACC2007UA/NSTEMI诊治流程High/intermediateriskInvasiveLowriskConse

rvative182007年ACC/AHA和ESC指南更新的内容和依据----新型抗凝药物列入指南推荐ACC/AHA、ESC指南推荐抗凝治疗药物依诺肝素（Enoxaparin）普通肝素（unfractionatedheparin）磺达肝癸钠（Fondaparinu

x）比伐卢定（Bivalirudin）192007年ACC/AHA和ESC指南更新的内容和依据----抗凝治疗选择更明确2002年抗凝治疗建议在抗血小板的基础上抗凝治疗，可选用LMWH或UFH（IA）2007年抗凝治疗建议在抗血小板的基础上抗凝治疗，选用依诺肝素或UFH均为IA类证据。对于高出血

风险的保守治疗患者，选择磺哒肝癸钠较好（IB）2004年抗凝治疗建议与安慰剂和UFH相比：LMWH能减少晚期缺血事件，改善术后冠脉通畅率，用于替代UFH2007年抗凝治疗建议溶栓再灌注治疗推荐使用的有确切疗效的抗凝药物包括：UFH

、依诺肝素、磺达肝癸钠2007ACC/AHAUA/NSTEMI2007ACC/AHASTEMI依诺肝素是唯一被列入ESC和ACC/AHA指南的LMWH202007年ACC/AHA和ESC指南更新的内容和依据----抗凝治疗选择更明确UA/NSTEMI指南更新依据依诺肝素抗凝优势明

确----荟萃分析依诺肝素对比UFH疗效的6项研究BassandJP,etal.EurHeartJ.28:1598-1660.AndersonJL,etal.Circulation.2007;116:e148-304.212007年ACC/AHA和ESC指南更新的内容和依据----抗凝治疗选

择更明确STEMI指南更新依据依诺肝素抗凝优势明确----荟萃分析依诺肝素对比UFH疗效的6项研究临床净获益：30天时的死亡/再发心梗/严重出血MurphySA,etal.EurHeartJ.Epub2007Jun28.222007年ACC/AHA和ESC指南更新的内容和依据--

--延长抗凝未被推荐ACC/AHA指南对于延长抗凝的建议对于出院后延长LMWH治疗与急性期抗凝相比，目前的试验研究提示无获益或未带来进一步获益最终，对于延长抗凝治疗暂未纳入治疗推荐建议BassandJP,etal.E

urHeartJ.28:1598-1660.AndersonJL,etal.Circulation.2007;116:e148-304.232007年ACC/AHA和ESC指南更新的内容和依据----抗凝药物不宜交叉ACC/AHA指南对于抗凝交叉的建议从PCI前到整个PCI治疗过程中应维

持一致的抗凝用药ESC指南对于抗凝交叉的建议无论应用哪种抗凝药物，在PCI治疗过程中应维持初始用药，使用磺达肝癸钠者，可加用标准剂量的UFH（50-100IU/kg，静推）24ESC指南ACC/AHA指南UFHICIA依诺肝素IIa-BIA磺达肝癸钠

IAIBUA/NSTEMI保守治疗的抗凝治疗推荐25UA/NSTEMI紧急PCI的抗凝治疗推荐ESC指南ACC/AHA指南UFHICIA依诺肝素IIa-BIA磺达肝癸钠未推荐IB比伐卢定IBIB26ESC指南将依诺肝素和磺达肝癸钠的推荐解读ESC保守治

疗中的抗凝药物推荐级别基于磺达肝癸钠疗效/安全性方面优于依诺肝素OASIS５研究设计依然存在争论在指南中被指出的SYNERGY研究“依诺肝素疗效优于UFH，而出血多于UFH”这一对依诺肝素出血风险的质疑已经被指南中

指出的“抗凝药物不宜交叉使用”来解释而且，出血可通过依诺肝素推荐的剂量调整方案和事先对患者进行出血风险评估，降到最低27ACS抗凝治疗：NSTE-ACS非介入性治疗—新的证据28NSTEACS的患者,胸部不适<24小时3项中有2项:年龄>60,

ST段Δ,心脏标记物磺达肝癸钠2.5mgSC每天一次OASIS-5研究ASA,氯吡格雷,GPIIb/IIIa,按当地临床操作计划插管随机依诺肝素1mg/kgSC每天二次疗效:死亡,MI,第9天的难治性缺血:HR1.01(0.90-1.13)安全性

:第9天的大出血:HR0.53(0.45–0.62)结果PCI<6h,不加用UFHPCI>6h,IVUFH伴IIb/IIIa65U/kg不伴IIb/IIIa100U/kgPCI<6h:IVFonda2

.5mg不伴IIb/IIIa,PCI>6h:IVFonda2.5mg伴IIb/IIIa5.0mg不伴IIb/IIIaN=20,078299天时-磺达肝癸钠组死亡/MI/缺血反复发作的发生率与依诺肝素组相似OASIS5研究：----依诺肝素.vs.新型抗凝药物，疗效相当30

9天时-磺达肝癸钠组严重出血的发生比依诺肝素组低总出血严重出血TIMI严重出血轻微出血OASIS-5研究：安全性终点31OASIS5中：30天时，磺达肝癸钠组PCI患者导管内血栓危险高于依诺肝素事件依诺肝素磺达肝癸钠P值冠脉并发症8.6%

9.6%0.18急性血管闭塞1.1%1.5%0.20假性动脉瘤1.6%1.0%0.039血管穿刺处并发症8.1%3.3%<<0.0001大血肿4.4%1.6%<<0.0001导管内血栓0.5%1.3%0.001“Xa因子抑制剂对已形成的凝血酶无活性作用可能是磺达肝癸钠增加导管内血

栓形成危险增加的可能因素.”AndersonJL,etal.Circulation.2007;116:e148-304.32解读OASIS–5UFH的“保护作用”?观察结果依诺肝素组更少发生导管内血栓形成(0.4vs.磺达肝癸钠组0.9%,RR2

.25;95%CI,1.64–7.84;P=0.001)解释依诺肝素最后一次给药>6小时的患者额外加用UFH的方案质疑加用UFH与依诺肝素组出血增多相关?BassandJP,etal.EurHeartJ.28:15

98-1660.OASIS5促进了新指南对磺达肝癸钠的推荐，但研究设计中给药方案、时机以及出血定义方面的不足也引发了学术界争论，以及ACC/AHA指南和ESC指南治疗对治疗推荐的差异33解读OASIS–5AndersonJL,etal.Circulation.200

7;116:e148-304.•OASIS5提醒我们要避免出血、改善疗效、降低死亡率•OASIS5remindsusofneedtoavoidbleeding,potentiallyimprovingefficacyandreducingmortal

ity-Cannon•还存在的问题：出血定义、给药、以及在OASIS5中与PCI相关的问题•Questionsremainre:bleedingdefinitions,dosing,andproblemsrelatedtoPCIinOASIS5-Ferguson•Fondap

arinux概念总的看上去不错，看上去有希望•Fondaparinuxconcepthasalways"madesense"andlookspromising-Krumholz34ACS抗凝治疗：STE-ACS非介入性治疗—新

的证据35普通肝素和LMWH作为ST段抬高、阿司匹林治疗的急性心梗患者的溶栓辅助治疗一项随机试验的荟萃分析结论：阿司匹林治疗的STEMI患者接受溶栓处理，静脉内应用普通肝素并未显示出能预防再梗或死亡。与安慰剂相比，LMWH治疗4－8天可降低再梗率约四分之一，

降低死亡达10%，LMWH直接和UFH相比的话，再梗率几乎降低50%。这些数据表明在这种情况下LMWH应作为首选抗凝治疗。Circulation.2005;112:3855-3867STE-ACS非介入性治疗—新的证据ExTRACT–

TIMI25结论:⚫依诺肝素与UFH相比,对STEMI行溶栓治疗患者,无论PCI与否,均可显著获益(降低30天时的死亡或心梗复发17%)⚫综合有效性-安全性:依诺肝素治疗优于UFH策略.OASIS6结论:⚫应用戊聚糖钠相对与安慰剂/UFH,30天时的死亡/非致死性MI的

相对危险度降低14%.⚫此相对危险度降低降低的利益知道3-6个月仍然存在.⚫在第9天时,严重出血较安慰剂有减少趋势.⚫严重出血的各项组成在两组间没有显著区别,尤其是颅内出血,两组无区别,但是戊聚糖钠组急性心包填塞的发生率明显降低.STE-ACS非介入治疗—新的证据37ExTRACT--TIMI

25EnoxaparinandThrombolysisReperfusionforAcuteMyocardialInfarctionTreatmentThrombolysisinMyocardialInfarction–Study25NEnglJMed.2006Apr6;354(14):1477-

88STE-ACS非介入治疗—新的证据38STE-ACS非介入治疗—新的证据STEMI<6小时符合溶栓指征医生根据情况选择溶栓剂(TNK,TPA,rPA,SK)普通肝素60U/kg负荷剂量12U/kg/h维持48小时以上依诺肝素<75y:30mg负荷剂量皮下1.0mg/kgq12h(

出院)≥75y:无负荷剂量皮下0.75mg/kgq12h(出院)CrCl≤30:1.0mg/kgq24h双盲双模拟期30天随访主要有效性终点：死亡或非致命性心梗主要安全性终点：TIMI严重出血事件阿司匹林(ASA)97%在溶栓治疗开始3

0min内接受了研究药物治疗，中位住院时间10天N=20,506TNK:Tenecteplase;TPA:Tissueplasminogenactivator;rPA:Reteplase;SK:Streptokinase;UFH:Unfractionate

dheparin;CrCl:CreatinineclearanceSTEMI:ST-segmentelevationmyocardialinfarction;MI:Myocardialinfarction;TIMI:T

hrombolysisinMyocardialInfarction39与UFH相比依诺肝素显著降低主要终点事件（死亡或非致命性心梗)17％*ITT:Intent-to-treat相对风险:0.83(0.

77–0.90)p<0.001依诺肝素普通肝素051015202530天03691215主要终点事件(%)相对风险:0.90(0.80–1.01)p=0.08相对风险:0.77(0.71–0.85)p<0.001

48h8days9.9%12.0%4.7%5.2%7.2%9.3%RRR17%28并且依诺肝素的显著优势在早期（48小时）即显示出来n=10,256n=10,22340相对风险:0.81(0.75–0.87)p<0.0001依诺肝素普通肝素051015202530天03691215次级终点(%)

相对风险:0.88(0.79–0.98)p=0.02相对风险:0.74(0.68–0.80)p<0.000148h8天11.7%14.5%5.3%6.1%8.5%11.6%依诺肝素的显著优势在早期（4

8小时）即显示出来(次要终点:死亡、非致命MI、或紧急血运重建)280事件n=10,256n=10,2234130天终点：依诺肝素策略显示优于普通肝素EnoxaparinUFH17%↓8%↓33%↓26%↓53%↑27%↑相对风险p-值0.83<0.0010.920

.110.67<0.0010.74<0.0011.53<0.0011.270.14患者(%)127.54.52.81.40.79.96.932.12.10.802468101214致命性/MI死亡非致命性MI紧急血运重建T

IMIMajorBleedICH普通肝素依诺肝素42在预先定义的各个亚组中，依诺肝素组显示出一致的疗效患者人数年龄（岁）<757517,9472,532性别男性女性15,6964,783梗死部位前壁其他8,93311,400溶栓药物链激酶纤维蛋白特异性4,13

916,283治疗开始时间中位时间中位时间9,89910,394糖尿病无有17,1893,060MI既往史无有17,7452,659总计20,4790.51相对风险2依诺肝素更优普通肝素更优2067.924.89.926.318168.215.410.118.3112312.57

.914.010.2131810.29.811.812.023128.711.011.312.517219.213.611.117.117209.214.311.117.8179.912.0风险降低（％）依诺肝素普通肝素Theov

eralltreatmenteffectofenoxaparinversusUFHisshownwiththediamondsymbol(leftandrightedgesrepresent95%confidenceinterval)an

dthedottedverticalline出现终点事件的患者(%)43接受PCI的患者，依诺肝素与UFH相比，降低30天死亡/非致命性心梗的风险达23%10.79.7051015任何类型的PCI单纯药物治疗依诺肝素普通肝素同时不增加严重出血风险!事

件发生率（％）13.811.4绝对风险下降23％绝对风险下降16％P值0.0010.0004n=4676(23%)n=15,223(75%)2.11.21.41.6012345严重出血发生率（％）单纯药物治疗任何类型的

PCI依诺肝素普通肝素P值<0.0010.56n=4676(23%)n=15,223(75%)在接受PCI的患者中，依诺肝素与普通肝素相比，能降低死亡/非致命性心梗的风险23%,同时不增加严重出血风险4430天结果:氯吡格雷联合依诺肝素疗效更好10.48.7051015未

联合氯吡格雷联合氯吡格雷依诺肝素普通肝素事件发生率（％）12.211.4绝对风险下降15％绝对风险下降24％P值0.00050.0006n=14,752(78%)n=5,727(28%)4530天TIMI严重出血依诺肝素

相对普通肝素较高,但是颅内出血的风险两组无差异依诺肝素(n=10,176)普通肝素(n=10,151)p<0.0001p<0.0001p=0.142.10.81.41.80.72.6010严重出血*轻度出血颅内出血患者(%)*严重出血包括颅内出血46依诺肝素与UFH相

比出血风险较高，但这种严重出血的发生率是既往研究中最低的2.53.31.42.101234%严重出血的患者住院时间(荟萃分析)30天ExTRACT-TIMI25住院时间(荟萃分析)30天ExTRACT-TIMI25普通肝素低分子肝素6项随机对照临床研究的荟萃分析EikelboomCirc

ulation20051普通肝素依诺肝素ExTRACT-TIMI2544%36%1EikelboomJWetal.Circulation2005;112:3855–6747有效性和安全性回顾：30天的临

床净获益显示依诺肝素具有显著的优势11.250.90.8死亡/非致命性MI/非致命性颅内出血死亡/非致命性MI/非致命性严重出血死亡/非致命性心梗/非致命性卒中依诺肝素更好普通肝素更好相对风险普通肝素(%)依诺肝素(%)相对风险下降(%)12.310.11812.81

1.01412.210.11748每1000例接受依诺肝素治疗的患者,减少缺血事件28次，仅增加4次TIMI非致命性出血风险-15-7-64-20-15-10-505事件/1000患者非致命性心梗紧急血运重建死亡TIMI严重

出血(非致命)(不增加非致命性颅内出血)49•与普通肝素相比，依诺肝素可使死亡/MI/非致命性的致命卒中的事件发生率绝对值降低2.2%•A2.2%absolutedifferenceindeath/MI/nonfataldis

ablingstrokefavoringenoxaparin•对于严重出血事件，普通肝素组的发生率绝对值降低1.7%•Factorinmajorbleeding,favoringUFHat1.7%absolutedifference•复合评分：与普通肝素组相比，依诺肝素组中上述事件发

生率低1.5%：临床净获益•Compositescore=1.5%absolutefewerpatientshavinganyoneofthoseeventswithenoxaparin:anetclinicalbenefitEXTRACTTIMI-25:获益与出血风险的比

较50•在STEMI患者中，依诺肝素优于普通肝素•EnoxaparincomparesfavorablywithUFHinSTEMI•要注意出血事件•Somequestions/cautionaboutbleeding•与普通肝素相比，STEMI的I级推荐应该是依诺肝素•Enoxa

parinappearstobeaclassIindicationforSTEMI,ascomparedwithUFHEXTRACTTIMI-25:结论51•过去的研究提示，低分子肝素具有更为可靠的抗凝效果，有一定的出血风险。•P

aststudiessuggestedthatLMWHprovidesmorereliableanticoagulationatasmallbutrealbleedingprice•事件曲线第48小时后出现更多问题，此时普通肝素已

经停用——纤溶后可能需要更长时间的抗凝•Largerquestionsraisedabouteventcurvesat48hours,whenheparinwasdiscontinued—possiblebenefi

tsofprolongingantithromboticdurationfollowingfibrinolysis•也要注意，老年患者中要调整低分子肝素（依诺肝素)的剂量•AlsonotablethatLMWHdosewasadjustedinelderlyEXTRACT

TIMI-25试验：提示52•48小时时的直接比较，依诺肝素优于普通肝素•48小时后持续使用依诺肝素继续获益•Directcomparisonat48hoursfavorsenoxaparin•Addedadvantageofcontinuinglonger“与现行

的做法相比，延长抗凝治疗时间的效果要优于较短抗凝治疗时间“"Comparedwithwhatwe'redoingnow,longerdurationofantithrombintherapy...wasbetterthantheshorterdurati

on.“EXTRACTTIMI-25:获益与出血风险比较53•要接受PCI的患者持续使用依诺肝素出血并发症更少——一项有益的发现•PatientswhowentontoPCIstayedonenoxaparina

nddidwell,withfewerbleedingcomplications—ausefulfinding•依诺肝素比普通肝素更方便使用•EnoxaparineasiertousethanUFH•在指南中，依诺肝素的使用应是

STEMI的I级证据•Intheguidelines,useofenoxaparinwouldbeaclassIindicationforSTEMI•费用：但需要进行的实验室检查更少——相对便宜•Costs:bu

tfewerlabtests—relativelyinexpensiveEXTRACTTIMI-25:其它获益54STEMI分层安慰剂UFH第一层第二层N=5658N=6434戊聚糖钠2.5mgo.d.sc(1stdoseIV)X8

days安慰剂安慰剂o.d.sc(1stdoseIV)X8days戊聚糖钠2.5mgo.d.sc(1stdoseIV)X8days安慰剂静注+滴注24-48小时UFH静脉注射60IU/kg+12IU/kg静滴24-48hs安慰剂o.d.sc(1stdoseIV)x8d

ays12,092患者STE-ACS非介入治疗—新的证据OASIS6JAMA2006:DOI:10.1001/jama.295.13.joc60038theSixthOrganizationtoAssessStrtegiesinAcuteIschemic

Syndromes不宜使用UFH如非特异性溶栓/未采用溶栓治疗可以使用UFH如特异性溶栓或直接PCI55OASIS6：30天时死亡/心梗结果的分析第1层:5658例患者(47%)安慰剂:396/2835例患者(14%)Fonda:317/2823例

患者(11.2%)溶栓4413例患者(78%)未实施再灌注1357例患者(24%)第2层:6434例患者(53%)UFH:281/3221例患者(8.7%)Fonda:268/3213例患者(8.3%)直接PCI3789例患者

(59%)未实施再灌注1620例患者(25%)溶栓1025例患者(16%)UFH:97/1903(5.1%)Fonda115/1886(6.1%)如同ExTRACT相对风险下降=21%(P<0.05)相对风险下降=4%NS对

照组:677/6056例患者(11.2%)Fonda:585/6036例患者(9.7%)相对风险下降=14%(P<0.01)HazardRatio=1,2NS共有12092例患者UFH:122/810(15.1%

)Fonda99/810(12.2%)相对风险下降=19,2%NSUFH:62/512(12%)Fonda54/513(10.6%)相对风险下降=12.2%NS安慰剂:102/678(15.1%)Fonda83/679(12.2%)相对风险下降=

19,2%NS安慰剂:294/2206(13.3%)Fonda:234/2207(10.6%)相对风险下降=20,2%NS56OASIS6：主要信息➢OASIS6中的主要获益源自fondaparinux和安慰剂的比较(同CREATE)30天时所有的死

亡率方面的获益都源自与安慰剂的比较（第一层比较）➢与普通肝素比较时（第二层比较），fondaparinux未显示有临床获益.30天时死亡/MI的总相对风险下降仅为4%，未显示显著性差异。➢Fondaparinux在直接PCI患者中的应用效果较差，所以，该药不适合做

介入的患者•Fondaparinux的使用会导致：死亡率更高如同OASIS5一样，导管血栓发生率更高(0vs22;p<0.001)•更多的血管突然闭塞、新的血管造影血栓、无血流、或穿孔(普通肝素组为225，Fondaparinux组为270；p=0.04)•与普通肝素相比，有更为严重的出血

（危险比为2.18，p=0.11）57ExTRACT-TIMI25,OASIS–6,对临床应用的指导意义:⚫STEMI患者临床抗凝治疗时间应该延长(至8天):ExTRACT-TIMI25,OASIS明确显示:住院期间持续抗凝十分必要.

⚫PCI患者的抗凝药物选择–依诺肝素:ExTRACT-TIMI25–依诺肝素与普通肝素相比，PCI亚组30天能降低死亡/非致命性心梗的风险23%,同时不增加严重出血风险OASIS6试验来说，在亚组中显示，戊聚糖钠组患者似乎没有任何获益,不适合做介入的患者⚫临床应综合考虑比较研究结果:1

.OASIS6中的主要获益源自fondaparinux和安慰剂的比较在ExTRACTTIMI25中，依诺肝素与普通肝素组相比，30天时死亡/MI的相对风险下降达到17%，有显著性差异EXTRACT试验中，普通肝素的中位治疗时间为2天,OASIS6中四分

之一的实际接受普通肝素治疗的时间少于1天！59ACS抗凝治疗：依诺肝素的治疗谱可以贯穿ACS治疗始终，无论保守还是介入治疗都能给患者带来显著获益60