【文档说明】癌痛规范化诊疗课件.ppt，共(68)页，1.871 MB，由小橙橙上传

转载请保留链接：https://www.ichengzhen.cn/view-244994.html

以下为本文档部分文字说明：

精选PPT1癌痛规范化诊疗刘洁薇精选PPTPage2什么是疼痛疼痛–一种不愉快的感觉和情绪上的感受–伴有实际的或潜在的组织损伤–由感觉神经的活动与各种行为和心理因素之间相互作用所决定–特点——个体化，与心理状态相关精选PPTPage3对癌痛的认识癌痛是肿瘤病人中最主要的症状之一，也是对

患者生活质量影响最大的，最恐惧的症状约1/4新诊断恶性肿瘤的患者、1/3正在接受治疗的患者以及3/4晚期肿瘤患者合并疼痛。疼痛状态已被建议列入除心率、呼吸、血压、体温以外的第五生命体征因此，有效止痛是肿瘤科医生的重要工作部分之

一精选PPTPage4影响癌痛治疗的障碍医务人员：缺乏癌症镇痛教育，对癌痛评估不够，吗啡恐惧症患者：认为疼痛不可避免，担心成瘾医药管理部门：对癌痛重视不够，对医生使用麻醉性镇痛药物管理过严，不能保证临床需要精选PPTPag

e5WHO将吗啡用量作为衡量各国癌痛改善状况的重要指标精选PPTPage6世界吗啡消耗量精选PPTPage7肿瘤治疗对策的改变抗肿瘤治疗缓解疼痛姑息治疗抗肿瘤治疗抗肿瘤治疗缓解疼痛姑息治疗缓解疼痛姑息治疗诊断诊断诊断死亡死亡死亡精选PPTPage8如何正确、快速、有效止痛？精选PPTP

age9癌痛的分类——按原因分肿瘤相关性非肿瘤急症相关性疼痛——肿瘤直接侵犯肿瘤急症相关性疼痛——骨折、脑转移、感染所致疼痛、空腔脏器阻塞治疗相关性侵入性操作、手术及肿瘤放化疗非肿瘤相关性精选PPTPage10癌痛的分类◼按发病持续时间：急性疼痛慢性疼痛◼按病理生理学机制伤害感受性神经

病理性精选PPTPage11癌痛病理生理学分类伤害感受性➢躯体和内脏结构遭受伤害并最终激活疼痛感受器引起➢疼痛感受器分布于皮肤、内脏、肌肉和结缔组织；躯体性疼痛：能精确定位，主诉为刀割样、搏动性和压迫样疼痛如：手术

、骨转移内脏性疼痛：常更加弥散，表现为钝痛和痉挛痛如：内脏器官受到挤压、侵犯或牵拉后。精选PPTPage12癌痛病理生理学分类神经病理性➢外周或中枢神经系统遭受伤害引起；➢可形容为烧灼样痛、锐痛或电击样痛。➢如：作为化疗（例如，长春新碱）或放疗的不良反应。精选PPTPage13止痛药物简介⚫

非麻醉性镇痛药——非甾体抗炎药（NSAID）⚫阿片类止痛药（阿片受体激动剂）–弱阿片类止痛药–强阿片类止痛药⚫其他精选PPTPage14非甾体抗炎药（NSAIDs）抑制合成前列腺素所需要的环氧化酶(COX)，产生解热、镇痛、抗炎等作用对头痛、牙痛、神经痛、关节痛、肌肉痛及月经痛等

中度钝痛有效对外伤性剧痛及内脏平滑肌绞痛无效精选PPTPage15非甾体抗炎药种类药物推荐剂量用法副作用代表药物阿司匹林250—1000mgq4-6h胃肠功能紊乱；肝肾功能损害；抑制血小板粘连，延长出血时间其他药物布洛芬300mgq12h去痛片500-1000mgq4-6hCOX-2特异性抑

制剂莫比可7.5mgqd心血管危害西乐葆200mgQd-bid精选PPTPage16非甾体抗炎药特性非处方药“天花板”效应当药物增加到一定剂量后，疼痛仍不能控制时再增加剂量也不会提高疗效，而只能增加不良反应。降低胃肠毒性反应：➢可选择性联合用药：抗酸剂、H2受体拮抗剂、洛赛克等➢选择COX-2特

异性抑制剂,可降低胃肠毒性反应50-60%，但费用较高，可能增加心血管毒性。精选PPTPage17阿片类止痛药（阿片受体激动剂）主要作用于中枢神经系统，选择性地消除或缓解痛觉，在镇痛时，意识清醒，其他感觉不受影响，同时消除因疼痛引起的情绪

反应。药理机制——与含阿片受体的感觉神经元末梢结合，使其释放的P物质减少，从而减少P物质与接受神经元上受体结合，防止痛觉传入脑内精选PPTPage18精选PPTPage19弱阿片类止痛药种类药物推荐剂量用法副作用代表药物可待因30

-60mgq4-6h头晕、恶心、呕吐、便秘、排尿困难其他药物强痛定100mgq4-6h曲马多50-100mgq4-6h精选PPTPage20强阿片类止痛药种类药物常用剂量用法副作用代表药物盐酸吗啡10mgq4-6h恶心、呕吐、便秘、嗜睡、排便困难、

呼吸抑制其他药物吗啡控释片30mgq12h芬太尼透皮贴剂25-75ug/hq72h盐酸羟考酮控释片10mgq12h精选PPTPage21其他辅助用药药品常用剂量（mg)用药途径适应证主要不良反应皮质醇类地塞米松16-

36/d静脉脑转移、脊髓压迫、脉管阻塞性疼痛体重增加、胃溃疡、高血压、水肿、易感染、兴奋抗惊厥药卡马西平300-600/d口服神经损伤撕裂痛、放电样痛、烧灼痛、化疗药外渗所致疼痛头晕、困倦、实力模糊、复视、平衡障碍、骨髓抑制、肝损害、皮疹抗抑郁

药阿米替林150-250/d口服增强阿片类药效，改善心情口干、便秘、视物不清、排尿困难、心动过速多虑平150-300/d口服少见百忧解20-40/d口服偶有纳差、不安、失眠NMDA受体拮抗剂右美沙芬10-20tid-qid口服止咳、神经痛

，增强吗啡药效偶有头晕、头痛、困倦、纳差、便秘精选PPTPage22其他止痛方式⚫介入治疗⚫适应证——可能通过神经阻滞缓解的疼痛（腹腔丛神经、肋间神经、周围神经等）其他止痛药物无效，或有不能耐受的毒副反应⚫包括：局部药物浸润（微泵技术）、经皮椎体成型

术、局部神经毁损、神经刺激操作、射频消融等⚫物理疗法（按摩、理疗）、认知疗法（催眠、放松疗法）⚫心理社会支持，疼痛知识教育精选PPTPage23WHO三阶梯镇痛原则世界卫生组织(WHO)确立的三阶梯镇痛原则是广泛接受的癌痛指南。它建议癌痛患者以对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药(NSAID)作为止痛的

起始治疗。如果这些治疗不充分，再逐步升级为“弱阿片类药物”和“强阿片类药物”。它是优秀的教育工具，但癌痛的处理远比“三阶梯治疗”建议复杂。精选PPTPage24对乙酰氨基酚+非甾体消炎药±辅助药物弱阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物强阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物疼痛消失轻度疼痛中度重

度口服按阶梯给药按时给药个体化注意细节WHO三阶梯镇痛方案及原则精选PPTPage25WHO三阶梯VS.NCCN指南WHO基本原则按阶梯给药尽量口服按时给药个体化注意具体细节NCCN指南按阶梯给药二阶梯弱化尽量口服按时给药短效阿片灵活滴定个体化注意具体细节精选PPTPage26疼痛管理流程精

选PPTPage27I.疼痛筛选及评估◆疼痛的部位、性质、程度、病因◆服用的止痛药物种类、剂量、不良反应◆病人的预期精选PPTPage28精选PPTPage29疼痛强度评分◼临床常用的量表为数字评分量表和分类量表

➢数字评分量表◆口述：“你有多痛？”评估范围从0(无痛)到10(痛到极点)◆书写：“在描述你疼痛程度的数字上画圈。”012345678910无痛痛到极点➢分类量表：◆“你有多痛？”无(0)轻度(1~3)中度(4~6)，或者重度(7~10)精选PPTPage30疼痛强度评分◼Wong-Baker

面部表情疼痛分级量表无痛稍痛有点痛痛得较重非常痛最痛该评分量表建议用于儿童、老年人以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者。精选PPTPage31客观评估方法精选PPTPage32II.疼痛治疗的剂量滴定及疗效评定（非肿瘤急

症性疼痛）精选PPTPage33一、阿片类药物初治患者1、疼痛分级处理原则对所有等级疼痛患者认识及处理止痛药副反应针对特定原因所致肿瘤疼痛加用相应辅助措施对患者及其家庭提供疼痛指导根据情况使用非药物性介入手段治疗精选PPTPage34重度疼痛（7-10分）快速给予短效阿

片类药物立即开始胃肠道副反应预处理中度疼痛（4-6分）给予短效阿片类药物开始胃肠道副反应预处理轻度疼痛（1-3分）使用非甾体抗炎药（NSAID）或考虑使用短效阿片类药物，并开始胃肠道副反应预处理未使用过阿片类药物包括未每天使

用阿片的患者，对疼痛程度相对稳定的患者，中重度疼痛可考虑使用阿片类控缓释剂作为背景给药，在此基础上备用短效阿片类药物，用于滴定剂量精选PPTPage35未使用阿片类药物患者初始应用短效阿片类药物皮下注射可以替代

静脉，但起效时间延长至30分钟精选PPTPage36二、阿片类药物耐受患者的疼痛控制FDA关于阿片类药物耐受患者的定义（Opioidtolerance）•“阿片类药物耐受患者是指服用至少以下剂量药物者：口服吗啡60mg

/d，芬太尼透皮贴剂25µg/h，口服羟考酮30mg/d，口服氢吗啡酮8mg/d，口服羟吗啡酮25mg/d，或等效剂量其他阿片类药物，持续1周或更长时间。”•不符合上述阿片类药物耐受定义的患者，阿片类药物剂量未达到上述标

准并持续1周或更长时间的患者，仍作为未使用过阿片类药物的患者。为确定阿片滴定起始剂量提供依据为选择阿片类药物提供参考精选PPTPage37阿片类药物耐受患者的疼痛处理皮下注射可以替代静脉，但起效时间延长至30分钟精选PPTPage38阿片类药物耐受患者的后续疼痛

处理精选PPTPage39癌痛强度与药物种类选择存在中到重度癌痛（疼痛强度评分>=4分）阿片类药物治疗精选PPTPage40阿片类药物的选择一般来说，口服为最常见的给药途径；但是，有指征时也可考虑其他给药途径（静脉、皮下、直肠、经皮、经粘膜、含服）最大程度地使患者感觉

舒适。滴定建议口服，皮贴用于维持精选PPTPage41III.后续止痛治疗流程精选PPTPage42对所有疼痛等级患者对于持续性疼痛，计划阿片类药物的常规剂量及解救剂量继续处理便秘精神社会支持及疼痛教育严重疼痛（7-1

0分）对阿片类药物用量的再评估对疼痛病因的再评估考虑是否有特定原因的肿瘤疼痛综合征疼痛专科医生的咨询对疼痛辅助药物使用的再评估精选PPTPage43中度疼痛（4-6分）维持当前阿片类药物剂量考虑是否有特定原因的肿瘤疼痛综合

征疼痛专科医生的咨询对疼痛辅助药物使用的再评估轻度疼痛（1-3分）调整用药剂量以降低副反应必要时使用疼痛辅助药物精选PPTPage44维持止痛治疗用药调整转换为口服用药：维持剂量+解救剂量简化治疗方案以增加患者依从性定期随访

制定书面随访计划，与患者沟通教育，等——对患者舒适度和功能性恢复的再评估目标达到——继续随访目标未达到——疼痛筛选及评估；介入治疗的考虑精选PPTPage45阿片类药物使用及维持原则总原则适合剂量为：有

效缓解患者的疼痛，且无不可控制的严重副反应尽量选择口服，其他途径作为辅助根据前24小时内使用阿片类药物的总剂量计算增量同时增加按时以及按需给药的剂量。剂量增加的速度参照症状严重程度。对乙酰氨基酚剂量>4g/d

时，阿片类药物由复合制剂更换为单一制剂在疼痛评分<4，且有不可控制的副反应时，将原剂量降低25%,并再评价疗效精选PPTPage46阿片类药物维持治疗原则慢性持续性疼痛的给药原则：定期规律给药剂量+爆发痛时的补充剂量在短效

阿片类药物稳定止痛状态后，加用持续、长效止痛药作为基础止痛剂量在长效止痛药无法控制的爆发痛、活动或体位相关性疼痛发作时加用短效阿片类药物在患者持续需要补充剂量止痛，或规律给药剂量不能在血药浓度达高峰时理想控制疼痛，则需要增加长效规律给药剂量精选PPTPage47

转换为芬太尼透皮贴剂在使用贴剂前，需先应用短效阿片类药物控制疼痛到较好的状态。对疼痛不稳定、需频繁调整剂量的患者不推荐使用贴剂。24小时肠外吗啡的等效剂量每小时毫克数贴剂的疗效持续时间为48-72小时。发热、

加热等会加速药物释放，应尽量避免同时应处方按需给药的吗啡或其他短效阿片类药物。根据72小时内阿片类药物的额外平均需要量来增加贴剂的剂量。精选PPTPage48不同药物等效剂量转化（1）精选PPTPage49不同药物等效剂量转化（2）阿片转化：均以吗啡为金标准对照，如两药间无直接转化剂量

比，应先转化为吗啡量，再做二次转化，芬太尼建议仅用于疼痛控制稳定者。精选PPTPage50阿片类药物的选择肾功能衰竭患者避免使用可待因或吗啡，因为通过肾脏清除的代谢产物会累积于体内。（曲马多、芬太尼）如果所需阿片类药物的剂量导致复方制剂中非阿片类成分的剂量过度

（或不足），则由复方制剂转化为单纯阿片类药物。不推荐：哌替啶，丙氧氨酚，混合激动-拮抗剂（喷他佐辛、纳布啡、布托啡诺、地佐辛）精选PPTPage51阿片类止痛药的不良反应和处理精选PPTPage52一般处理原则除便秘外，阿片类药物的其他

副作用随时间增加有自行缓解趋势。尽量使用非阿片类及非药物性措施减少阿片类药物用量。在阿片类药物治疗开始时同步进行（预防性），对患者及家属的止痛教育，并及时收集反馈信息精选PPTPage53阿片类药物导致的并发症常见并发症:恶心呕吐,便秘,镇静,困倦,认

知功能障碍,尿潴留,抑制咳嗽偶见并发症:幻觉,情绪改变,恐惧,肌痉挛,肌僵直,口干,胃运动减低,支气管收缩罕见并发症:呼吸抑制,谵妄,惊厥,疼痛过敏,疼痛异常,胆道痉挛,非心源性肺水肿,耐受,躯体依赖,精神依赖精选PPTPage54便秘

的处理一般不能形成耐受，强调预防的重要性预防性用药–刺激性泻药+大便软化剂番泻叶/麻仁丸+乳果糖/聚乙二醇（福松）–阿片类药物加量，泻药也应增加增加液体摄入及膳食纤维如果条件允许，适当参加锻炼精选PPTPage55如果已发生便秘--评估便秘原因和严重程度。--排除肠梗阻的可能性。--

治疗导致便秘的其他原因。--滴定泻药用量达到最大用量(番泻叶+多库酯钠,4片,每日2次),目的是保持每1～2天患者均有一次非用力的顺利排便。--考虑同时应用非阿片类药物以减少阿片类药物用量(见PAIN-E)。精选PPTPage56

如果便秘持续存在--评估便秘原因和严重程度。--检查有无肠道嵌塞。--考虑增加其他药物,如氢氧化镁,30～60mL,qd；双醋苯啶,2～3片,口服,qd或1片直肠栓剂,qd;乳果糖30～60mL,qd;山梨醇,30mL,q2h×3,之后需要时给药;枸橼酸镁,8盎士,口服

,qd;乙二醇聚醚,1片或8盎士水剂,口服,bid。盐水、磷酸钠溶液或自来水灌肠。--考虑使用肠道动力药物(如甲氧氯普胺,10～20mg,口服,qd)。--晚期病患便秘经泻药治疗不佳是可以考虑甲基纳曲酮治疗。--考虑通过神经轴索镇痛

或神经毁损术来尽可能降低阿片类药物剂量。精选PPTPage57恶心、呕吐的处理一般可以耐受小剂量开始提前使用止吐剂–轻度：胃复安、氯丙嗪等–重度：恩丹西酮、格拉司琼等提前跟患者沟通精选PPTPage58呼吸抑制停阿片类药建立通畅呼吸道；辅助通气呼吸如果出现呼吸异常或急性意识障碍，考虑给予纳洛酮：–

用9mL生理盐水稀释1安瓿纳洛酮（0.4mg），1-2mL（0.04-0.008mg）/30~60秒推注，直到症状明显改善。需反复使用（阿片类药物的半衰期通常比纳洛酮要长）如果10分钟内无效或纳洛酮总量达1mg无效时，考虑其他导致神志改变的原因。精选PPTPage59尿潴留的处理避

免同时使用镇静剂流水诱导会阴部冲灌热水膀胱区按摩留置导尿精选PPTPage60特殊类型疼痛的处理精选PPTPage61骨转移疼痛骨转移是癌症转移的常见部位。晚期肺癌、乳腺癌、前列腺癌的骨转移率高达85%。除止痛药外，采用个体化综合止痛治疗效果最佳综合治疗方法：

•放射治疗•放射性核素•NSAIDS•固定术•双磷酸盐类药•化疗•阿片类止痛药精选PPTPage62骨转移疼痛的药物治疗骨转移疼痛的病理：–病灶区破骨细胞活性增高，局部前列腺素及炎性因子增多导致骨痛可选用药物：–非

甾体类抗炎药——抑制前列腺素合成–双磷酸盐类药物——抑制破骨细胞活性，减少骨吸收（帕米磷酸二钠、唑来膦酸、伊班膦酸）–阿片类止痛药精选PPTPage63骨转移疼痛的处理其他治疗方法：–放射治疗——可缓解60%-90%的骨痛–介入（经皮椎体成形术/椎体后凸成形术）–固

定术–化疗精选PPTPage64特殊疼痛问题与炎症有关的疼痛—试用NSAIDs或糖皮质激素神经压迫或炎症—试用糖皮质激素神经病理性疼痛：卡马西平等预期对抗肿瘤治疗可能有效的疼痛病变精选PPTPage65神经病理性疼痛临床：灼痛、电击痛、麻木样痛等阿片类药物单用

疗效欠佳治疗：辅助用药重要–灼痛：三环类抗抑郁药（去甲替林、阿米替林、多虑平、去甲丙咪嗪）–电击样痛：抗惊厥剂（卡马西平）难治者可考虑麻醉或神经外科方法治疗。精选PPTPage66患者与家属宣教注意向患者及其家属传达一些信息◆疼痛缓解

非常重要，忍受疼痛无任何益处。◆改善疼痛有助于病人耐受其他抗肿瘤治疗◆疼痛大都可以通过口服或透皮贴药物很好控制。◆阿片类药物用于治疗癌痛时，罕见成瘾。◆药物剂量需要有摸索过程◆所给药物的起效时间、维持时间、自我评估

疗效的方法和时间◆中间突然疼痛需要加短效药物◆可能的不良反应和应对办法精选PPTPage67总结成人癌痛治疗疼痛评估：强调全面癌痛评估阿片类药物：滴定用短效，维持用长效，无创制剂关键：联合、多模式综合治疗重视：不良反应的处理和非药物治疗谢谢

！