【文档说明】阿奇霉素在儿童上呼吸道感染治疗中的应用培训课件.ppt，共(38)页，5.413 MB，由小橙橙上传

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阿奇霉素在儿童上呼吸道感染治疗中的应用主要内容•不断变化的抗生素治疗环境--肺炎链球菌对大环内酯类药物的耐药问题•大环内酯类药物对儿童上呼吸道感染（URI）持续有效的价值•阿奇霉素在呼吸道感染指南中的位置2阿奇霉素在儿童上呼吸道感染治疗中的应用肺炎链球菌对大环内酯类的耐药问题亚特兰大肺炎链球菌对大

环内酯类耐药的情况(4148个例)05101520253035199419951996199719981999%mef%ermGayetal:JID2000;182;1417-14243阿奇霉素在儿童上呼吸道感染治疗中的应用200

1-2007肺炎链球菌对常用抗生素敏感性变化（%）抗生素名称2001-20022003-20042005-20062007青霉素75.564.261.945.8阿奇霉素/红霉素25.817.54.8/8.3头孢克罗或头孢丙烯83.9837088.9莫西沙星/左氧氟沙星/97

.5100/88.94阿奇霉素在儿童上呼吸道感染治疗中的应用实验室：根据NCCLS折点判定标准，SP对大环内酯类高度耐药临床：治疗常有效（有报道用阿奇霉素治疗75%以上有效）困惑：体外药敏与临床治疗结局的不一致性如何评价

SP对大环内酯类抗生素的耐药现象是一个需要思考的问题。010203040506070北京上海广州2000200120020102030405060708090100200020012002北京上海广州2000～2002年三地区SP对青霉素耐药率

2000～2002年三地区SP对红霉素耐药率5阿奇霉素在儿童上呼吸道感染治疗中的应用体外药敏结果和临床治疗结局不一致--大环内酯类（阿奇霉素)药物动力学特征／感染组织高浓度◼细胞内大环内酯类药物浓度高，阿奇霉素峰值浓度80mg/L◼阿奇霉素的组织穿透力受血清浓度驱动，更受白细胞趋化

驱动◼阿奇霉素在有炎症和白细胞存在时阿奇霉素浓度即会戏剧性升高◼白细胞趋化达感染部位，释放药物同时吞噬病原菌，在白细胞内清除细菌阿奇霉素在吞噬细胞中浓集吞噬细胞携带阿奇霉素并向感染在感染部位释放出阿奇霉素6阿奇霉素

在儿童上呼吸道感染治疗中的应用浓度(g/mL)197.019.7±2.70.1泰利霉素0.161.6±0.210.0青霉素G12.054±10.54.5莫西沙星4.828.8±4.86.0左氟沙星6.224.8±4.84.0环丙沙星517.051.7±4.30.1阿奇霉素I/E比值*细胞内细胞外

药物*孵育1h多形核细胞对阿奇霉素（希舒美）的摄取1MandellGL,ColemanE.AAC.2001;45:1794-87阿奇霉素在儿童上呼吸道感染治疗中的应用阿奇霉素浓度(g/mL)化脓性链球菌(皮下)肺炎链球菌(肺)攻击的细菌(感染部位)32.024.016.08.02.01.

00.0非感染感染RetsemaJA,Bergeron,JM,GirardD,etal.JAC.1993;31(supplE):5-16.金黄色葡萄球菌(大腿)中性粒细胞将阿奇霉素（希舒美）输送到感染部位8阿奇霉素在儿童上呼吸道感染治疗中的应用希舒

美高浓度、长时间持续存在于呼吸道组织及肺泡巨嗜细胞中1阿奇霉素（希舒美）具有卓越的组织穿透性1.FouldsGetal.JAntimicrobChemother.1990;25(SupplA):73-82.时间(h)平均浓度(μg/ml或μg/g)210.752.53.53.53.53

1220.750.64722.5181721.505101520251224487296痰液支气管黏液上皮内液肺泡巨噬细胞9阿奇霉素在儿童上呼吸道感染治疗中的应用阿奇霉素（希舒美）在靶组织中具有高而持久的有效药物浓度，确保病原菌的清除扁桃体前列腺子宫颈血清2510205000.01

0.050.10.20.512345678910(天)1.0浓度(mg/kg或mg/l)化脓性链球菌(A组)肺炎链球菌卡他莫拉菌沙眼衣原体肺炎支原体流感嗜血杆菌嗜肺军团菌MIC90希舒美500mg,每日一次，连服3天TheAmericanJournalofMedicineVol

ume91(suppl3A)10阿奇霉素在儿童上呼吸道感染治疗中的应用6005101520253035404550550.030.060.120.250.51248163264>64MIC(ug/mL)百分比敏感耐药£治疗成功(外泵机制)治疗失败?(针对修饰机制)

是否应该以治疗结果来判定耐药性???体外药敏结果和临床治疗结局不一致--怎样定义大环内酯类的耐药性?大环内酯类的耐药判定点是否该移到这里?？阿奇霉素11阿奇霉素在儿童上呼吸道感染治疗中的应用体外药敏结果和临床治疗结局不一致—临床疗效的重要性•现在的观点：chest1999，体外药敏的局限性及

临床疗效的重要性•青霉素耐药肺炎链球菌(PRSP)和多重耐药肺炎链球菌(MDRP)引起的社区获得性肺炎患者用大环内酯类抗生素治疗取成功，表明对这些患者的治疗建议不应当仅仅根据体外实验室结果，而应当根据临床实践的结果。NCCLS每年修订折奌判定标准主要就是根据临床实践----疗效的总结和反馈Che

st1999;116:535-53812阿奇霉素在儿童上呼吸道感染治疗中的应用致病菌阿奇霉素革兰阳性菌肺炎链球菌(敏感)0.12-0.16金黄色葡萄球菌(敏感)0.8-2.0革兰阴性菌流感嗜血杆菌0.5-2.0非典型病原菌肺炎衣原体0.1-0.5肺炎支原体<0.01军团菌0.5-2.0Zucke

rmanJMetal.InfectDisClinNorthAm.2000;14:449-462.阿奇霉素可有效覆盖典型菌非典型菌阿奇霉素不仅能覆盖非典型菌对于某些革兰氏阴性菌具有较高的抗菌活性13阿奇霉素在

儿童上呼吸道感染治疗中的应用阿奇霉素对革兰阳性、阴性菌具有广谱的抗菌活性❑体外研究证实阿奇霉素对呼吸道常见病原体有抗菌活性❑对引起皮肤软组织感染、性传播疾病的常见病原体如沙眼衣原体、淋球菌及解脲脲原体阿奇霉素也具有抗菌活性Roteema

J,GirardA,SchodyW,etal.spectrumandmodeofactionofazithromych(CP62993),anew15-membered-ringmacrolidswithimprovedpotencyagainst

gram-negztiveorganisms.Amtimicrob.Agentschemother1987;31:1939-47.BytanderM.HallanderHO.Invitrocomparisonoftheactivityofdoxycyline.tetracycline,ery

thromycinandanewmacrolide,CP-62,993againstMycoplasmapneumonize,Mycoplasmahominisandureaplasmaureaslyticum.Scan

dJinfectDis1988;53(Suppl):12-7.➢流感嗜血杆菌(含产酶株）、肺炎链球菌（PSSP）、卡他莫拉菌、化脓性链球菌、和金黄色葡萄球菌（MSSA）➢嗜肺军团菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、沙眼衣原体14阿奇霉

素在儿童上呼吸道感染治疗中的应用1990至20003/21文献资料急性中耳炎19个对照研究3421例急性鼻窦炎11个对照研究1742例急性扁桃体咽炎16个对照研究2447例阿奇霉素在上呼吸道感染的疗效和安全性

----与其它抗生素随机对照研究的Meta分析IoannidisJ.P.A，etalJAntimicroChemotherapyBSAC杂志，2001，48（4）：677-68915阿奇霉素在儿童上呼吸道感染治疗中的应用◼临床失败率➢各抗生素类似，相互间差异<0.5%，无一疾

病相互间失败率比较95%CI>2.0➢急性中耳炎odds率1.12，95%CI0.81-1.54➢急性鼻窦炎odds率0.91，95%CI0.60-1.39➢急性扁桃体咽炎odds率1.07，95%CI0.59-1.94◼中耳分离出细菌399株，细菌学清除率相互间无差异odds率

1.74，95%CI0.71-4.31◼阿奇霉素因副反应中断治疗37/4870（0.8%）16阿奇霉素在儿童上呼吸道感染治疗中的应用儿童呼吸道感染的治疗策略经验选择抗生素的依据?儿童呼吸道感染的抗生素治疗往往是经验性的或习惯性的，正确诊断，尽可能确立病原学

是合理选用抗生素的基础除个人经验外，更重要的是文献资料的经验总结，选择依据是可能病原、严重度、病程、患儿年龄、原先抗生素使用情况、患儿肝肾功能、当地细菌耐药情况等等抗生素－机体－致病菌三者关系中华儿科杂志2007年2、3月:儿童社区获得性肺炎管理指南17阿奇霉素在儿童上呼吸道感染治疗中的应用阿

奇霉素治疗扁桃体咽炎（tonsillopharyngitis）◼单纯根据症状、体征，不足以区分不同病原，强调在使用抗生素前作咽拭培养（取材于扁桃体、隐窝、咽后壁处）◼病原学➢病毒仍是主要病原，尤3岁以下，病毒性咽炎咽外症状明显➢细菌：GAS，GCS，GGS，MC，白喉杆

菌➢肺炎支原体、衣原体，常合并气管支气管炎(中华儿科杂志1999年37卷12期748~750页)18阿奇霉素在儿童上呼吸道感染治疗中的应用阿奇霉素治疗A组链球菌咽炎扁桃体炎PediatrInfectD

isJ2002•前瞻性、随机、对照的多中心研究•入选标准：501例年龄2-12岁急性咽炎扁桃体炎，病原GAS•随机分组：◼希舒美10mg/kg组(n=169)：每天1次，连续3天◼希舒美20mg/kg组(n=165)：每天1次，连续3天◼青霉素V组(n=167)：45mg/kg/天，分3次服用

，连续10天•疗效评估在治疗开始后第14天和第30天进行临床疗效和细菌学疗效评估•依从性评估每日记录的卡片和所剩余的药物重量PediatrInfectDisJ2002;21:297-30319阿奇霉素在儿童上呼吸道感染治疗中的应用94.110094.501020

30405060708090100110希舒美10mg希舒美20mg青霉素V阿奇霉素治疗儿童急性A群链球菌咽炎扁桃体炎——结果：治愈率第14天希舒美20mg/kg组的疗效高于希舒美10mg/kg(P=0.0035)临床治愈率（%）PediatrInfectDisJ2002;21:2

97-303*n=135n=139n=14620阿奇霉素在儿童上呼吸道感染治疗中的应用9594620102030405060708090100希舒美10mg希舒美20mg青霉素V阿奇霉素治疗儿童急性A群链球菌咽炎扁桃体炎——结果：依从性希舒美10mg/kg和20mg/kg组的

依从性显著高于青霉素V组(P<0.001)患者比例（%）PediatrInfectDisJ2002;21:297-303**n=169n=165n=16721阿奇霉素在儿童上呼吸道感染治疗中的应用•希舒美10mg/kg和20mg/kg组的不良反应发生率相似，分别为1

8.3%和23%，且多为轻中度的胃肠道反应，不过高于青霉素组的不良反应发生率（3%）（P<0.0001）•结论•3天短疗程希舒美治疗儿童急性咽炎、扁桃体炎的疗效与10天疗程的青霉素V组疗效相当•希舒美组的依从性显著高于青霉素V组(P<0.001)Pediat

rInfectDisJ2002;21:297-303阿奇霉素治疗儿童急性A群链球菌咽炎扁桃体炎——结果：安全性22阿奇霉素在儿童上呼吸道感染治疗中的应用阿奇霉素治疗中耳炎（otitismedia）•急

性中耳炎患病的年龄高峰期6～15个月龄，儿童急性中耳炎占5岁内小儿门诊患者的30％～40％•儿童急性中耳炎的细菌病原体主要为：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌属、克雷伯菌属和绿脓杆菌；肺炎支原体

,沙眼衣原体•从中耳分离到的细菌中，产β内酰胺酶的菌株在不断增加，包括35%的流感杆菌，近乎80%的卡他莫拉菌和大多数的金黄色葡萄球菌和厌氧菌耐青霉素的肺炎链球菌也逐年增多达20%～25%(其中5%～7%高度耐药)Pfizer提供，200523阿奇霉

素在儿童上呼吸道感染治疗中的应用83880102030405060708090100希舒美阿莫西林/克拉维酸阿奇霉素（希舒美）治疗儿童急性细菌性中耳炎——结果及结论：有效率第10天时希舒美组的有效率为

83%，与阿莫西林/克拉维酸组相似(P=0.186)P=0.186有效率*（%）*包括临床治愈率和改善率JAntimicrobChemother2003;52:469-472n=185n=18125阿奇霉素在儿童上呼吸道感染治疗中的应用112005101520

希舒美阿莫西林/克拉维酸阿奇霉素（希舒美）治疗儿童急性细菌性中耳炎——结果及结论：安全性研究过程中希舒美组患者不良反应发生率显著低于阿莫西林/克拉维酸组(P=0.014)P=0.014不良反应发生率（%）JAntimicrobChe

mother2003;52:469-472n=188n=18526阿奇霉素在儿童上呼吸道感染治疗中的应用阿奇霉素在下呼吸道感染的疗效和安全性---与其它抗生素随机对照研究的Meta分析JAntimicroChemother

apy2001，48（5）：691-703◼1990-1999年，18个对照研究，1664例◼美国、欧洲、澳洲、阿根廷、日本◼阿奇霉素vs.阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、头孢克洛、克拉霉素、罗红霉素等◼Meta分析显示在减少治疗失败率方

面27阿奇霉素在儿童上呼吸道感染治疗中的应用阿奇霉素在指南中的位置对于所有下呼吸道感染患者：作为替代阿莫西林和四环素的推荐用药对轻中度COPD和CAP住院患者：与β内酰胺类药物联合的推荐药物Sanford抗微生物治疗指南(2006)3美国ASCAP

专家组共识报告(2005)2CAP门诊患者：一线治疗药物对于非ICU和ICU的CAP住院患者：联合头孢曲松作为一线治疗药物美国胸科协会/美国感染病学会(ATS/IDSA2007)1CAP门诊患者：一线治疗（强烈推荐，证据级别I级）对于非ICU和ICU的CAP住院患者：联合β内酰胺类药物（强烈

推荐，证据级别分别为I、II级）1ClinInfectDis.2007;44:S27-S72；2ASCAP.2005:1-86；3TheSanfordguidetoantimicrobialtherapy.2006:29-

30；4EurRespirJ2005;26:1138–1180;5WHO/PSM/PAR/2006;6MMWR.2006;55(RR-11):15欧洲呼吸学会(ERS2005)4《2006年性传播疾病治疗指南》的推荐用药美国疾病预防和控制中心(CDC

2006)5CAP门诊患者：一线治疗药物对于非ICU和ICU的CAP住院患者：联合头孢曲松作为一线治疗药物《2006年生殖健康基本药物目录》中泌尿生殖系统感染/性传播疾病的推荐用药中基本用药世界卫生组织（WHO）、联合国人口基金会等联合颁布《200

6年生殖健康基本药物目录》628阿奇霉素在儿童上呼吸道感染治疗中的应用疾病指南名称阿奇霉素在指南中的地位急性中耳炎2004年美国儿科学会（AAP）和2007年美国家庭医生（AFP）1-2阿奇霉素20mg/kg，

连续3天或10mg/kg第1天，继以5mg/kg×4天，总疗程5天（对青霉素过敏的患儿）1-2急性鼻窦炎2001年美国儿科学会（AAP）指南3欧洲鼻-鼻窦炎和鼻息肉治疗指南（EPOS）4青霉素过敏的患儿：阿奇霉素10mg/kg第1天，继以5m

g/kg×4天，总疗程为5天3青霉素过敏的病人，必须更换合适的抗生素，如阿奇霉素或克拉霉素，它们都可以作为一线治疗用药4急性链球菌性咽炎2006年美国儿科学会（AAP）指南5一线药物（青霉素不过敏）大环内酯类，如阿奇霉素等一线药物（青霉素过敏）大环内

酯类，如阿奇霉素等阿奇霉素在儿童上呼吸道感染指南中的地位1Pediatrics.2004;113(5):1451-14652AmFamPhysician2007;76:1650-8,1659-603Pediatrics.2001;108(3):798-8084W.J.Fokkens,V.J.Lun

d,J.Mulloletal.Rhinology2007;45(suppl20):1-139.5Pediatrics2006;117;1871-187829阿奇霉素在儿童上呼吸道感染治疗中的应用王爱霞主编。抗菌药物临床合理应用。人民卫生出版社。2008；P116-1

17我国《抗菌药物临床合理使用》——小儿急性上呼吸道感染的推荐用药疾病推荐用药急性中耳炎青霉素过敏者、病原明确为支原体或衣原体者选用大环内酯类，常用的有阿奇霉素、红霉素等急性咽炎扁桃体炎青霉素过敏者、病原明确为支原体或衣原体者选用大环内酯类，常用的有阿奇霉

素、红霉素、克拉霉素等30阿奇霉素在儿童上呼吸道感染治疗中的应用小结--阿奇霉素在儿童CARTIs中的应用◼SP,HI,MC,SA等和非典型微生物均是儿童CARTIs最常见病原,混合感染已引起注意。◼CAP病原学无法确诊率可高达50％，从临床症状确

定病原有其局限性。◼不失时机的经验治疗（尤门诊）至关重要，抗生素疗法必须覆盖所有最常见病原菌。•阿奇霉素被考虑为对儿童CARTIs最常见病原微生物均有效。•阿奇霉素独特的组织药物动力学特征是其体内有效抗菌活性的保证。•阿奇霉素每日一次，三天疗程,简便有效；耐受性佳

；依从性强。•对小儿轻-中度CARTIs(CAP)可以单一使用阿奇霉素治疗。•SP高耐地区和国家，小儿CARTIs(CAP)不宜单一选用大环内酯类治疗，可以选择新大环内酯类＋β内酰胺类。Espositoetal.ClinInfectDis，2002，35:1345-13

5231阿奇霉素在儿童上呼吸道感染治疗中的应用CH3OHOCH3CH3CH3CH3CH3CH3OHOCH3CH3CH3H3CH3CNOOOOHON(CH3)2HOHOO阿奇霉素CH3OHOCH3CH3CH

3CH3CH3OHOCH3CH3CH3CH3OOOOOHON(CH3)2HOHOOCH3红霉素PetersDHetal.Drugs.1992;44:750-799.大环内酯环9a位置上插入了一个甲基化的氮原子。这样的化学修饰，显著地改变了物理化学、微生物学及药物动力学特性阿奇

霉素（希舒美）治疗的突破---源于化学结构的改变32阿奇霉素在儿童上呼吸道感染治疗中的应用•氮环内酯类含有的二盐基结构提高了它在胃酸中的稳定性，因而生物利用度增加1胃肠道副反应减轻。在胃内PH范围内，比红霉素的稳定性高300倍•传统大环内酯类主

要经肝脏代谢，其代谢受肝脏细胞色素P450酶活性的影响。不同的是，阿奇霉素给药后并不抑制其自身的代谢，对代谢途径相同的茶碱也无影响•阿奇霉素对某些革兰氏阴性菌的抗菌作用增强，其抗菌谱包括嗜血杆菌属和卡他莫拉菌•传统大环内酯类如

红霉素是时间依赖性抗菌药物，故需每天多次给药，而阿奇霉素是持续浓度依赖性抗菌药物，且半衰期长达68小时，故只需每天一次给药，治疗疗程有效缩短1SchentagJJ,BallowCH.Tissue-directedpharmacokineticsAmJMed.1991;91(

3A):5S-11S2汪复,张婴元.实用抗感染治疗学.北京:人民卫生出版社,2004:272-2733顾晓华，沈策。大环内酯类药物对铜绿假单胞菌影响的研究进展。中国结核和呼吸杂志。2006；29（3）：200-202阿奇霉素（希舒美）与传统大环内酯类的差异33阿奇霉素在儿童上呼吸道感染治疗

中的应用希舒美和仿制品比较的优势希舒美仿制品结构二水合物非二水合物稳定性常温下长期储存稳定储存半年以上必须放置在5oC以下药物相互作用不影响单剂茶碱注射后的血液浓度可以使血中茶碱浓度增高方便性片剂不受进食影响胶囊必须饭前

1小时或饭后2小时服用34阿奇霉素在儿童上呼吸道感染治疗中的应用非二水合物储存建议•非二水合物阿奇霉素在30oC下存放过长表现出不稳定，实验结果证实非二水合物是吸湿性的结论。如果要求存放6个月以上，非二水合物阿奇霉素应存放于5oC希舒

美在治疗儿童CARTIs中的优势•希舒美中文说明书：与茶碱无相互作用•希舒美美国说明书：与茶碱单剂静脉注射合用，不影响茶碱血浆浓度•仿制品说明书：与茶碱合用时能提高后者在血浆中的浓度，应当注意检测血浆茶碱水平药物相互作用•仿制品说明书：口服在饭前1小时或饭后2小时•希舒美片剂说明书：食

物不影响希舒美片剂生物利用度•希舒美美国说明书：阿奇霉素胶囊和食物同时服用，吸收峰值下降52％片剂和胶囊区别35阿奇霉素在儿童上呼吸道感染治疗中的应用第4天第11天第25天36阿奇霉素在儿童上呼吸道感染治疗中的应用2月后3.5月后37阿奇霉素在儿

童上呼吸道感染治疗中的应用谢谢！38阿奇霉素在儿童上呼吸道感染治疗中的应用