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深圳市人民医院泌尿外科田素萍QCC临床实例解析—提高膀胱癌患者膀胱灌注的依从性圈组组圈时间：2014年3月25圈员：14名（两个病房+门诊）辅导员：田张姓名岗位职称工作内容盛贇圈长主管护师组织、分配、监督李满副圈长主管护师协调、记录、配合袁谦专业指导副主任医师技术指导徐慧霞圈

员主管护师收集整理门诊资料张华圈员护士电脑制作排版张丽芬圈员护士分析原因、制定对策刘颖圈员护士分析原因、制定对策刁丽珂圈员护师数据统计分析庄敏谆圈员护士采集照片代丹丹圈员护师采集相片魏亚纯圈员护士电脑制作排版孔令婷圈员护士收

集整理资料圈组成圈名：e道圈成立日期：2014.03.06圈长：盛贇、李满辅导员：田素萍、张龙秋圈员：袁谦、徐慧霞、张华、张丽芬、刘颖、刁丽珂、庄敏谆、代丹丹、魏亚纯、孔令婷、胡美霞圈员平均年龄：25.6岁圈员平均年资：4.1年所属单位：泌尿外科

活动时间：2014.3—2014.9确定圈名、圈徽及意义运用头脑风暴法确定圈名候选圈名投票数排名结果畅优圈82e道圈141温馨圈43同心圈24注：应用N/3+1公式计算选票圈名解析：1、取谐音“医道”“一道”表示治病的本领高尚，大家

一同能掌握医术且能够形成独到的门径与方法。2、音似香港关口的“e道通”。英文“easyandsimple”中文意思“容易和简单”,表示用“容易和简单的方法去解决问题。3、医院的e通道--绿色生命通道。含义是方便、快捷、安全的通道。我们的目标是帮

助受泌尿系统疾病的困扰的病人提供一个方便、快捷、安全的解决方法。确定圈徽候选圈徽投票数排名结果121538234圈徽意义由变形的e道组合而成，整个画面简洁、流畅、形似飞鸟，充满活力和爱的一跃。中间的绿色叶子代表生命和

希望。下面蓝色的一撇为“道”的变形。“道者”：万物顺应即为道。本期活动主题序号问题点上级方针（30分）参与度（30分）重要性（20分）迫切性（10分）达成可能性（10分）综合评价（100分）得分排序1提高静脉留置针使用率252018867762降低病房病人及家属的按铃次数

282515668053提高膀胱癌患者膀胱灌注的依从性283020999614提高医务人员洗手的依从性252518888435降低输液卡漏签名率262820889026降低病人外出检查意外风险28221885814选定主题提高膀胱癌患者膀胱灌注的依从性QC小组活动过程活动计划拟定月份周次

步骤2013年10月2013年11月2013年12月2014年1月2014年2月2014年3月负责人1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周主题选定盛贇计划

拟定刁丽珂现况把握李满目标设定张华解析孔令婷对策拟定庄敏谆对策实施张丽芬效果确认李满标准化代丹丹检讨改进魏亚纯成果发表盛贇注：----表计划线，—表实施线选题理由膀胱癌占泌尿生殖恶性肿瘤第一位。单纯手术治疗后两年复发率50%-70%，30％发生进展规律的膀胱灌

注治疗后的1年复发率为8％，5年复发率为16％。规律膀胱灌注！！！参考文献：韩苏军,李长岭,HANSu-jun,LIChang-ling(中国医学科学院中国膀胱癌发病现状及流行趋势分析）许超生欧洲癌症研究与治疗组织风险评估表对预测行

吡柔比星膀胱灌注化疗的膀胱肿瘤复发率及进展率的有效性分析改善前数据收集Who：负责收集数据的圈员盛贇、庄敏谆、胡美霞、张丽芬、刘芹、魏亚纯、张华When：收集数据期间2013年1月-2013年9月Where：收集数据地点病区会议室What：收集对象膀胱灌注病人共1

24人How：收集数据方法通过查阅膀胱灌注治疗单，统计每名患者的灌注时间现状把握2013年1月-2013年9月膀胱灌注病人共124人，依从性好的患者有80人，占整体的64.5%注：能遵医嘱按时进行膀胱灌注并定期复查为依从性好.现状把握2.膀胱灌注患者依从性影响因素调查（见表1-1和

1-2）表1-1发放了38份，回收了38份，回收率100%。表1-2发放了20份，回收了20份，回收率100%表1-1膀胱灌注患者医从性影响因素调查表(患者类)姓名-------年龄-----

---性别-------1、您的文化程度-------A小学B中学C大学D本科及以上2、您的医疗费用支付方式-------A自费Ｂ医保Ｃ保险Ｄ其他３、您知道您的治疗方案吗――――Ａ知道Ｂ不清楚Ｃ不知道４、您知道灌

注药物的名称及副作用吗———Ａ知道Ｂ不清楚Ｃ不知道５、您是否按规定时间灌注及复查―――Ａ是Ｂ不一定Ｃ不是６、您知道药物的不良反应及对策吗——－Ａ知道Ｂ不清楚Ｃ不知道７、您知道放弃灌注治疗的后果吗―――Ａ知道Ｂ不清楚Ｃ不知道８、您放弃

灌注的原因―――（可多选）Ａ害怕插管疼痛Ｂ经济原因Ｃ害怕药物副作用Ｄ路途遥远Ｅ行动不便Ｆ自觉疾病已好转Ｇ其他―――――表1-2膀胱灌注患者医从性影响因素调查表（护士类）1.哪些疾病适用于膀胱灌注：A间质性膀胱炎B线性膀胱炎C膀胱癌D膀胱黏膜白斑2.无痛导尿技术的方法有

哪些：A尽量选择较小的导尿管B足够的润滑，必要时可使用局部麻醉药物C嘱病人深呼吸，放松心情3.膀胱灌注方案包括哪些：A早期灌注（诱导灌注）术后4-8周，每周一次膀胱灌注之后维持灌注：每月1次，维持6-12个

月B每周一次，持续1年C一周两次，持续半年4.常用膀胱灌注药物及剂量包括哪些：A吡柔比星（30-50mg/次）B表柔比星（50-80mg/次）C多柔比星（30-50mg/次）D羟喜树碱（10-20mg/次）E丝裂霉素（20-60mg/次）5.膀

胱灌注前注意事项有哪些：A避免大量饮水B排空小便C大量饮水D憋尿6.吡柔比星行膀胱灌注采用的溶媒有什么：A5%GSB灭菌注射用水C生理盐水7.膀胱灌注后冲洗尿管的原因有哪些：A避免拔尿管时残留的药液

流至尿道甚至阴囊皮肤造成皮肤黏膜的化学性损伤B避免药物浪费C稀释膀胱内药物的浓度8.膀胱灌注后药物保留时间为多久：A0.5-1hB3hC10minD尽量保留，直到憋不住为止9.膀胱灌注后不良反应有哪

些：A尿频,尿急尿痛B血尿C膀胱内烧灼感；D恶心10.膀胱癌膀胱灌注病人的随访时间:所有非浸润性膀胱癌，术后()时行第一次膀胱镜检查，如果存在手术切除不完全，肿瘤发展迅速可适当提前进行第一次膀胱镜检查。以后随访根据膀胱癌复发和

进展的危险程度决定。高危患者推荐前2年每()行一次膀胱镜检查，第3年开始每()一次，第5年开始()直到终身；低位患者如果第一次膀胱镜检查阴性，建议术后()行第二次检查，之后每年一次直到5年。A3个月B6个月C每年一次D一年膀胱灌注依从性差的原因分析柏拉图目标设定目标值=现况值+改

善值=现况值+（现况值x改善重点x圈能力）=64.5%+(64.5%x83.3%x55%)=94.1%64.50%94.10%0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.0

0%80.00%90.00%100.00%改善前目标值改善前目标值29.6%原因分析鱼骨图法人环机门诊与病房无联系体系害怕化疗药物反应年龄偏大缺少灌注指南患者护士医生知识缺乏不重视操作不规范知识缺乏缺少沟通就医环境差无休息区缺少化疗药物生物柜

膀胱癌患者膀胱灌注依从性差宣教不到位灌注制度不健全害怕反复插管就医不便经济条件态度不好人员配备不足无灌注计划忽略个体差异护士年轻化不缺少培训计划周末灌注地点不固定无屏风遮挡灌注等待时间较长缺少膀胱灌注包尿管型

号单一润滑剂无麻醉作用停车不方便灌注床位少挂号程序复杂尿管不是超滑型要因确定：人（患者）序号末端原因确认内容确认结果是否要因1患者知识缺乏膀胱癌相关知识掌握不足，膀胱癌灌注的意义、方法、灌注后的注意事项等

知识欠缺影响患者规律膀胱灌注的依从性是2患者不重视患者对膀胱癌复发的危险性认识不足，以为做完手术就彻底治愈了影响患者规律膀胱灌注的依从性是3患者害怕药物副反应灌注后化学性膀胱炎的刺激使患者难以坚持继续灌注影响患者规律膀胱灌注的依从性是4经济条件限制膀胱灌注的治疗费用

不高（平均每次数百元），普通家庭均可以接受不会影响患者规律膀胱灌注的依从性否要因确定：人（患者）序号末端原因确认内容确认结果是否要因5患者年龄偏大膀胱癌患者发病年龄多在中年以上，行膀胱灌注的患者多为早期膀胱癌患者，一般情况尚可患者可自行或由家人陪同返

院灌注否6就医不便膀胱灌注操作简便，各大医院门诊或社康中心均可操作患者可就近选择灌注医疗机构否7患者害怕反复插尿管反复插尿管引起疼痛，老年男性患者反复插尿管后引起前列腺水肿出血，导致排尿困难影响患者规律膀胱灌注的依从性是要因确定：人（医务人员）序号末端原因确认内容确认结果是否要因1无灌注计

划膀胱癌有规范的灌注方案《膀胱癌治疗指南》医生可根据患者膀胱癌分期制定治疗方案否2护士操作不规范年轻护士多，对膀胱灌注操作流程不熟悉，操作过程可能引起患者不适影响患者规律膀胱灌注的依从性是3护士态度不好我院开展优质

护理服务，对护理人员的护理态度有严格的要求患者未对护士提出投诉或不满否4护士宣教不到位护士未向患者详细介绍膀胱癌灌注的重要性和灌注相关注意事项影响患者规律膀胱灌注的依从性是要因确定：人（医务人员）序号末端原因确认内容确认结果是否要因5护理人员不

足门诊有专门的治疗护士，病房24小时护士值班行膀胱灌注操作护士人力充沛否6护士知识缺乏新病房启用以来，新进护士多，科室未对护士进行专题培训，护士对膀胱灌注相关知识、化疗药物使用个人防护知识等缺乏影响护士对患者的健康教育水

平，导致患者依从性差是7医护缺少沟通医生对膀胱癌患者提出的治疗方案护士了解不全，仅仅根据医生的医嘱进行操作，缺乏主动性护士无法指导患者规律灌注是要因确定：机序号末端原因确认内容确认结果是否要因1无生物安全柜门诊治疗室无生物安全柜，护士长期暴露于化疗药物之下影响护士工作的积极性，护士不愿意多做灌

注治疗是2尿管型号单一膀胱灌注患者常规使用14号硅胶尿管，对于前列腺增生或尿道狭窄的患者会导致插管疼痛增加加重患者不适，导致患者依从性差是3润滑剂无止痛作用常规采用石钠油作为润滑剂，无止痛作用加重患者不适，导致患者

依从性差是4无超滑导尿管膀胱灌注为普通单腔尿管，需要润滑后方可使用可经过润滑剂润滑后达到效果否5缺少膀胱灌注包无专用膀胱灌注包，操作时需要准备多件物品会影响护士操作的时间，但对患者无影响否要因确定：法序号末端原因确

认内容确认结果是否要因1缺少灌注指南有《膀胱癌治疗指南》不会影响患者依从性否2缺少培训计划对新入职护士未进行规范化培训，导致新护士相关知识缺乏影响护士对患者的宣教水平，导致患者依从性差是3灌注制度不健全无膀胱癌患者

规范化灌注制度，患者是否规律灌注无从关注，无人关注不能有效的指导患者按规律灌注是4门诊与病房无联系体系患者出院后门诊护士不了解患者的灌注需求，护士对患者每次灌注后的不良反应不清楚不能掌握患者灌注的不良反应，有效的调整灌注的方案，导致患者依从性差是要因

确定：环序号末端原因确认内容确认结果是否要因1就医环境差门诊搬迁后，场地缩小，人员拥挤不会影响患者依从性否2停车不方便医院停车位少，但地铁、公交、的士等方便到达不会影响患者依从性否3灌注等待时间长门诊治疗室护士同时还协助医生做小手

术和膀胱镜，膀胱灌注患者需排队等待不会影响患者依从性否4挂号排队时间长患者每次灌注均需要医生开处方，门诊患者多，会导致挂号看病排队时间长患者可能会选择特定日期返院，导致依从性差是5无休息区门诊场地较小，无休息床位供患者变换体位患者会认为疗效差，导致依从性差是对策拟定问题原因对

策评价总分负责人实施日期对策编号可行性经济性效益性知识缺乏（包括护士及病人）1护士对疾病知识的缺乏,导致宣教不到位组织全科护士学习膀胱癌及膀胱灌注规范化管理方法,并考核通过55515李满2013年12月至2014年2月12缺乏化疗药物的安全防护知识,导致护士恐惧化疗

药物的危害,工作积极性不高①组织学习化疗药物安全防护知识,树立正确的职业防护理念②科室申请购买配置化疗药物的生物柜53412盛贇23病人疾病宣传资料少,引起病人对疾病不够重视完善宣传资料,从口头.书面.宣传画多方面实施53311张华魏亚纯3注：每项按5、3、1分评分，经小组讨论分析汇总得出评

分。对策拟定问题原因对策评价总分负责人实施日期对策编号可行性经济性效益性2.疼痛及药物不良反应1.反复插管①插管动作轻柔,充分润滑②用利多卡因胶浆代替石蜡油33511李满2013年5月至2014年7月42.尿

管型号单一灌注用F12硅胶尿管,视病人情况备F8，F10，F12尿管3317徐惠霞孔令婷53.药物对膀胱粘膜的刺激告知患者出不良反应的应对措施53311盛贇6注：每项按5、3、1分评分，经小组讨论分析汇总得

出评分。对策拟定问题原因对策评价总分负责人实施日期对策编号可行性经济性效益性3.就医环境差1灌注等待时间长采取预约灌注方式3339张丽芬2013年12月至2014年1月72床位少，无休息区床位腾出门诊生物反馈治疗室供门诊病

人休息3317代丹丹83挂号程序复杂简化门诊挂号流程35515徐惠霞94周末灌注地点不固定通过粘贴告示告知患者周末灌注地点，避免来回奔波53311胡美霞2013年12月10注：每项按5、3、1分评分，经小组讨论分析汇总得出评分。对策拟定问题原因对策评价总分负责人实

施日期对策编号可行性经济性效益性4.灌注制度不健全1门诊与病房无联系体系设计膀胱灌注登记系统53513李满2014年5月至2014年7月122缺少灌注指南设计申请膀胱灌注指南，粘贴于门诊及住院病房3339徐惠霞孔令婷13

3缺少培训计划加强膀胱癌膀胱灌注的学习,层级培训,层级考核53311盛贇14注：每项按5、3、1分评分，经小组讨论分析汇总得出评分。具体对策实施知识缺乏加强学习，派出护理骨干到国内学习膀胱癌膀胱灌注最新知识和理念,组

织全科学习并人人考核通过。化疗药物安全防护培训,既要做好自身防护,又要注意环保意思,对配置产生的医疗垃圾按规范处理.负责人：李满（年11月已完成）知识缺乏完善膀胱灌注宣传资料，建立《膀胱癌膀胱灌注病人档案库》。《膀胱灌注流程计划表》（正反两面）患者出院时由责任护

士填写交予病人，病人每次灌注时携带此表由灌注护士填写。负责人：张华魏亚纯（已完成）具体对策实施具体对策实施疼痛及不良反应•培训学习无痛导尿技术。•插管前予利多卡因胶浆代替•石蜡油润滑尿管。提供多种型号的导尿管根据具体情况选择合适的尿管•宣教：告知病人多饮水，每天至少2000以上，以达到生

理性冲洗尿道。•减轻膀胱刺激症。必要时建议医生更换灌注药物负责人：盛贇（已完成）具体对策实施•就医环境差•排队时间长采取预约挂号，简化灌注病人挂号程序，门诊治疗室电脑可直接开药，让灌注病人不用排队等待叫号与普通看病病人分开，节约时间。负责人：徐惠霞

（已完成）•灌注床位少，无休息区利用门诊生物反馈治疗室候诊床休息。负责人：徐惠霞（已完成）•周末门诊休息，灌注病人需到病房灌注，制定节假日灌注安排表，张贴予门诊及两个病房。负责人：胡美霞（已完成）具体对策实施•就医环境差在18楼、19楼病房的治疗室床边加挂门帘遮挡，保

护病人隐私。负责人：庄敏谆（已完成）具体对策实施•申请配置化疗药物生物柜。具体对策实施灌注制度不健全建立膀胱癌灌注病人数据库，出院时由责任护士负责输入，灌注时由治疗护士填写。门诊与病房系统连接。让灌注病人一目了然。膀胱肿瘤随访管理传报系统单机v1.1.1Beta(1).zip效果确认有形成果

QC培训前后护士理论、操作成绩对比80889395707580859095100操作成绩护士理论成绩2013年11月2014年1月时间QC前QC后t值p值理论测评分87.5±3.495.0±2.82.770.00操作测评分79.6±5.192.5±4.73.930.

00QC培训前后护士理论、操作成绩对比效果确认目标达标率达标率%=改善后-改善前目标值-改善前=（96.8%-64.5%）/(94.1%-64.5%)×100%=109.1%⚫进步率进步率%=改善后-改善前改善前=（96.8%-64.5%）/64.5%×100%=50.1%01020

30405060708090100改善前目标值改善后改善前目标值改善后64.5%94.1%96.8%×100%××100%010团队精神问题意识改善意识品质意识QC手法运用工作态度活动前活动后满分项目时间团队精神问题意识改善意识品质意识QC手法运用工作态度活动前432423活动后87676

8满分101010101010项目时间团队精神问题意识改善意识品质意识QC手法运用工作态度3810⚫无形成果项目时间团队精神问题意识改善意识品质意识QC手法运用工作态度活动前443424活动后877869满分101010101010效

果检查0510团队精神问题意识改善意识品质意识QC手法运用工作态度活动前活动后满分