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PPI：想说爱你不容易福建医科大学附属第一医院消化科陆岽PPI的时代◼20世纪末是PPI的时代◼1988年奥美拉唑诞生◼相继问世兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑及埃索美拉唑◼全球最常用的处方药之一◼2010年，全美PPI销售额达139亿美元，高居药物销售额第三位PPI发展史上市时间开发

商化学名商品名1988瑞典阿斯利康奥美拉唑洛赛克1991日本武田兰索拉唑达克普隆1994德国BYK潘妥拉唑泰美尼克1999日本卫材雷贝拉唑波利特2000瑞典阿斯利康埃索美拉唑耐信PPI的作用模式图pH7pH1HCl壁细胞PPIpH7.4次磺酰胺（活化）小管

泡系分泌膜PPI的作用与质子泵的循环再生PPI抑酸优势◼消化性溃疡（PU）◼胃食管反流病(GERD)◼胃泌素瘤所致多发性溃疡◼非类固醇类抗炎药引起的溃疡◼长期H2RA治疗耐受的溃疡PPI抑酸优势◼与组胺2受体拮抗剂（H2RA）相比，PPI

的抑酸作用更强◼PPI能刺激胃窦G细胞释放大量胃泌素而提高胃黏膜血流，促进溃疡愈合PPI持续用药无耐受性020406080100Day1Day2Day3OmeprazoleRanitidinePlaceboMe

rkiHSetal.Gastroenterology1994;106:60-64p<0.001vs.omeprazolePPI应用的风险◼研究显示，在澳大利亚、爱尔兰和英国接受PPI治疗的患者中，分别有63%、33%和67%不符合其所在国家的用药标

准◼美国旧金山公共卫生部研究认为，美国2/3PPI处方不合理PPI应用的风险◼PPI应用安全性◼PPI过度应用◼PPI与其他药物相互作用◼PPI与酸相关疾病：治病亦致病？PPI应用安全性moremaybe

risky◼药物本身不良反应◼机体感染◼钙吸收减少与骨折◼维生素和铁的吸收减少◼高胃泌素血症◼夜间酸突破（NAB）◼心脏安全性药物本身不良反应◼消化系：腹泻，呕吐，便秘，肝功异常◼神经系：兴奋，肌痛◼过敏，皮疹，水肿◼内分泌：男性阴

茎异常勃起，男性乳房增大◼少见，与药物关系不明确机体感染◼应用PPI后，患者胃内pH值升高，某些细菌得以增殖，正常菌群比例被改变◼PPI还可抑制中性粒细胞的吞噬作用◼消化道感染如艰难梭菌相关性腹泻◼医院获得性肺炎等◼住院时间延长钙吸收

减少与骨折◼PPI影响肠道钙吸收，从而打破了钙在骨骼内的稳态，长期应用可导致整个机体钙的负平衡，故易发生骨折维生素和铁的吸收减少◼PPI可降低胃内维生素C以及具有抗氧化作用的抗坏血酸的浓度，从而继发亚硝酸盐的蓄积◼PPI还可减少维生素B12以

及非血红素铁的吸收，进而延缓补铁的临床效果高胃泌素血症◼胃肠类癌、胃底腺息肉、萎缩性胃炎、结肠癌、巴雷特（Barrett）食管等消化道良、恶性肿瘤及癌前疾病的发生往往伴随血清胃泌素升高◼高胃泌素血症,可能会诱发这些疾病？？夜间酸突破（NAB）◼PPI仅对壁细胞上已激活

的质子泵产生抑制，夜晚激活的质子泵数量较少◼睡眠时缺少相应的食物刺激，激活的质子泵数量少◼夜间迷走神经兴奋性高，胃酸分泌增多◼Hp感染可影响胃酸分泌，并增强PPI的抑酸作用◼细胞色素P450酶CYP2C19基因多态性的影响心脏安全性◼两个大规模的、旨在评价胃食管反流病的两种治疗方法

——长期PPI维持和抗反流手术有效性的临床研究(SOPRAN和LOTUS)发现，PPI组心脏事件发生率明显高于手术组?PPI应用安全性的不同意见1◼研究方法也并非完全严格的随机、双盲、安慰剂对照研究◼关于PPI对钙吸收影响的研究，所选择的是40～70岁妇女，而这部分人群的本身生

理原因就会导致钙吸收减少PPI应用安全性的不同意见2PPI是否可引起胃底腺息肉（FGPs）◼PPI治疗可使患者胃酸浓度下降，胃液对小凹上皮细胞所分泌黏液的冲刷作用减弱，由此导致腺体的相对阻塞和代偿性扩张，从而产生增生性息肉◼相反观点:2001年一项纳入了2251例患者

的研究证实，FGPs发生率5.2%，与对照组相比无显著差异PPI应用安全性的不同意见3◼目前尚无证据说明接受PPI治疗血浆胃泌素水平升高的患者胃癌危险增加◼荷兰Erasmus大学医学中心vanSoest:质子泵抑制剂(PPI)致血清胃泌素水平升高及细

菌过度生长，并未增加结直肠肿瘤的危险PPI应用安全性的不同意见4◼对于心脏安全性，FDA认为无证据提示奥美拉唑或埃索美拉唑增加患者的心脏风险。◼对WHO自发药品不良反应报告数据库的分析也得出了相似的结果PPI应用的风险

◼PPI应用安全性◼PPI过度应用◼PPI与其他药物相互作用◼PPI与酸相关疾病：治病亦致病？PPI过度应用moremaybeless◼GERDPPI的连续治疗，间断治疗、按需治疗◼降阶梯方案◼PPI的连续治疗在预防GERD复发方面最有效◼117例服用多剂量PPI后无症状的GERD患者，用药逐渐

降低到单剂量，6个月后随访发现，79.5%的患者依然没有出现GERD症状PPI过度应用◼71例GERD服用PPI后胃灼热和反酸症状已经得到缓解的患者，在停止治疗后12个月，有41例（58%）仍然没有再接受PPI治疗，且GERD症状也没有复发◼对于部分

GERD患者，是否存在PPI过度应用？PPI过度应用的风险应激性溃疡预防（SUP）◼鲜有证据支持？美国卫生系统药师学会（ASHP）应激性溃疡预防（SUP）指南◼菌血症◼隐性或者明显出血≥6天◼入院前1年有胃溃疡或者出血病史◼肝衰竭◼

脊髓损伤◼部分肝切除术◼超过体表面积35%的热损伤◼格拉斯哥（Glasgow）昏迷指数≤10分的头部损伤◼出血危险因素少于两个不推荐实施SUP消化性溃疡◼治疗PU增量不增效◼台大王志宏Meta分析，大剂量PPI与非大剂量治疗对比，再出血率、手术干预率、死亡率无统计学差

异PPI应用的风险◼PPI过度应用◼PPI应用安全性◼PPI与其他药物相互作用◼PPI与酸相关疾病：治病亦致病？PPI与其他药物相互作用◼PPI与酮康唑，地高辛，阿司匹林，氯吡格雷等相互作用◼PPI增加服用氯吡格雷的急性冠脉综合征（ACS）出院患者死亡或再发心梗的

风险？◼竞争性细胞色素P450（CYP）同工酶CYP3A4和2C19等的代谢◼泮托拉唑<雷贝拉唑<奥美拉唑<兰索拉唑PPI与其他药物相互作用◼质子泵抑制剂不与铋剂或铝剂合用，铋剂或铝剂需要在胃酸的作用下，以盐的形式沉积于胃黏膜，保护溃疡面，应错开服药时间◼质子泵抑制剂与Ｈ2受体拮抗剂合用

，Ｈ2受体拮抗剂减少静止泵转化为活性泵，从而降低质子泵抑制剂疗效，可夜间加用Ｈ2受体拮抗剂PPI应用的风险◼PPI过度应用◼PPI应用安全性◼PPI与其他药物相互作用◼PPI与酸相关疾病：治病亦致病？PPI与酸相关疾病：治病亦致病？◼

丹麦：健康受试者在停用2个月疗程的PPI治疗后，有高达44%的受试者出现至少1次酸相关症状，而在安慰剂组仅为15%◼赖默：轻度反流症状的患者，停用PPI后出现反跳性酸分泌增加，而且这种现象至少可持续2个月拆东墙补西墙？

◼以前并不需要PPI治疗的患者反而需要接受PPI间歇或长期治疗？◼仅有轻度反流症状的患者因接受PPI治疗而使疾病加重，导致其需要PPI长期治疗？改变治疗理念！◼拆东墙补西墙的治疗永远不是理想的治疗◼研究的重点应重新回到纠正胃食管屏障功能障碍上来PPI治疗理念需要改变！1.严格PPI适应证◼有症状

并伴有糜烂性食管炎或食管酸暴露增加内镜证据的患者，有必要采取PPI治疗◼有症状但未接受内镜检查的患者，PPI治疗应仅限于有明确胃灼热或酸反流症状的患者◼目前很少有证据表明，非消化性溃疡引起的上腹部不适患者可从PPI治疗中获益2诊断性PPI治疗应采用短疗程◼

PPI诊断性治疗的疗程应为1～2周，以降低反跳性酸分泌增加及酸相关症状危险◼探索PPI治疗剂量与疗程对反跳性酸分泌增加的影响3考量降阶梯抑酸治疗方案是否合理◼降阶梯方案？◼升阶梯方案？4告知患者◼应告知患者PPI可能存在的

反跳性酸分泌增加5降低反跳性酸分泌增加◼个体化治疗，按需治疗或间歇性治疗，效价比更合理◼改善生活方式、调整饮食结构、联用胃肠动力药◼应用改善粘膜屏障药物◼长期服用抑酸药的患者，根除Hp极为重要◼采用温和的抗酸药如藻酸盐类进行治疗6注意药物相互作用◼PPI降低氯吡格雷作用？◼PP

I不与铋剂或铝剂合用◼PPI不与Ｈ2受体拮抗剂合用总结◼moremaybeless◼moremayberisky◼wecandoless◼Lessismore◼Todomorebydoingless谢谢

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