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PICU镇痛和镇静治疗2014专家共识再解析目录四、PICU常用镇静药物与使用方法三、PICU常用镇痛药物与使用方法二、PICU镇痛镇静的指针及评估一、镇痛镇静治疗是PICU患儿的基本治疗患儿在PICU面临的不仅仅是噪声我国小儿镇痛治疗的现状◆总体上儿科疼痛治疗较成人发展

缓慢。进入急诊室的成人60%使用了止痛药，而儿童只有28%。◆普通病房的医师总是认为小儿疼痛的治疗对促进疾病康复有限，不愿意投入精力考虑。◆在PICU中更多强调治疗的安全性和有效性，而对病儿的舒适性重视不够。◆疼痛的处理更被认为要在处理好其它生命体征后再

考虑的问题。◆忽略儿童疼痛最流行的的观点是：“婴儿和新生儿不能或较少感知疼痛”，再加上儿童很难用语言表达他们的疼痛感觉，因而医师可以视而不见，甚至忽略它的存在。◆许多医师不敢使用镇痛药物，仍然相信疼痛给机体带来的伤害比镇痛药造成的影响小很多。错误观念镇痛和镇静治疗是PICU患儿的基本治

疗镇痛和镇静治疗是PICU患儿的基本治疗镇痛和镇静治疗是PICU患儿的基本治疗镇痛和镇静是PICU治疗的基础镇痛抗焦虑，镇静遗忘，催眠呼吸循环支持抗感染，其它PICU患儿镇痛镇静治疗的目的和意义目录四、PICU常用镇静药物与使用方法三、

PICU常用镇痛药物与使用方法二、PICU镇痛镇静的指针及评估一、镇痛镇静治疗是PICU患儿的基本治疗哪些患儿需要镇痛镇静？◆机械通气患儿/术后病儿/烦躁不安病儿/创伤患儿◆任何患儿都有免于疼痛的权利，所有的危重患儿都应当给予合适的

镇痛。具体治疗指征有哪些疼痛焦虑躁动谵妄睡眠障碍无评估，不镇静，无评估，不镇痛决定患儿是否需要镇痛、镇静治疗观察治疗效果及药物剂量调整的依据儿童对轻微刺激所产生的生理变化更明显多不能以恰当语言表达疼痛的强度和部位儿科镇痛、镇静的评估难度较大，至今尚无一个评分系统适用于所有年龄

段的患儿意义：镇痛、镇静治疗中的首要工作现状：无统一评分系统疼痛评估（0~10分）（0~10cm）（新生儿和婴儿）（6种面部表情）（1-7岁儿童）数字疼痛分级法(学龄期儿童）012345678910视觉模拟评分法（VAS）面部表情分级评分（婴幼儿）不痛微痛有些痛很痛疼痛剧烈疼痛难

忍CRIES评分法（新生儿、婴儿术后）012啼哭无高声不可安抚SpO2>95%时对FiO2的要求无<30%>30%生命体征升高（与术前比较）HR，BP无变化HR，BP上升<20%HR，BP>20%表达无做鬼脸，扭歪咕哝不能入睡无间断性苏醒经常苏醒1～3分为轻度疼痛4～6分为中度疼痛7～10分为

重度疼痛＞3分应进行镇痛治疗CHEOPS评分（1-7岁）0123哭泣无啼哭或哭泣痛哭或大声哭闹面部表情微笑正常面部表情出现痛哭表情语言表达与主诉无关的话题无语需求（父母）、抱怨或疼痛主诉体位断续自然放松非正常体位触摸无触摸动作触摸受限、触摸或试图触

摸受伤部位腿部位置自然位置受限或紧张不安、蠕动等分值=4无痛分值=13最痛分值≥6分应进行镇痛治疗镇静评估Ramsay评分分值临床表述123456焦虑、紧张、躁动不安合作、安静、良好的定向力、对机械通气耐受良好只对指令有反应对轻

叩眉尖或巨大声响刺激反应敏捷对轻叩眉尖或巨大声响刺激反应迟钝、对疼痛刺激无反应对轻叩眉尖或巨大声响刺激无反应Ramsay评分是PICU镇静评分最常用的方法大部分患儿2～4分是理想临床镇静终点人工通气患儿可达3～5分分级临床表现1不能唤醒2对疼痛刺激有反应（拧斜方肌），但对声音刺激

无反应3对声音刺激有反应4清醒和警觉5焦虑Brussel评分与Ramsay评分相似，更加简练◆定量反映麻醉药/镇静药对皮层的抑制情况(镇静程度)。◆已证实BIS可用于监测手术室和ICU中成人患者的镇静程度或麻醉深度，近年也被证明可用于PICU患儿。脑电双

频指数（BIS）BIS是一种数字化脑电图监测方法，是镇静的客观评估方法之一。脑电双频指数（BIS）评分◆BIS用0～100分来表示不同的脑电活动度，客观的反应患者的镇静水平。◆100分表示患者完全清醒，小于40分则提示深度镇静或麻醉，较为理想

的镇静水平为65～85分。Anaesthesia2010.65:516-524.目录四、PICU常用镇静药物与使用方法三、PICU常用镇痛药物与使用方法二、PICU镇痛镇静的指针及评估一、镇痛镇静治疗是PICU患儿的基本治疗PICU常用镇痛药物分类分类药物名称阿片类镇痛

药吗啡芬太尼舒芬太尼非阿片类镇痛药氯胺酮非甾体类抗炎药(NSAIDs)对乙酰氨基酚、布洛芬阿斯匹林(Aspirin)Onset:15-30minPeak:1-2hT1/21-3.5h10-15mg/kgq4h对乙酰氨基酚Acetaminophen(Tylenol

)Onset:10-30minPeak:0.5-2hT1/21-4h10-20mg/kgq4h布洛芬(Ibuprofen)Onset:30minT1/26h10mg/kgq6-8h萘普生(Naproxen)Peak

:2-4hT1/213h7mg非甾体类抗炎镇痛药(NSAID)◆NSAID虽有相当的镇痛效果，但并不能取代阿片类药物的作用，对于剧烈疼痛，则需与阿片类药物合用，具有协同作用，并可减少阿片类药物的需求。◆解热镇痛药和非甾体类抗炎药不抑制呼吸，也不会

产生长期依赖。◆止痛效果相对弱，存在封顶效应。◆长期使用的副作用：消化道出血，血小板减少，肾毒性。非甾体类抗炎镇痛药(NSAID)阿片类镇痛药◆吗啡、度冷丁、芬太尼、舒芬太尼应用最多。◆通过与中枢和外周神经系统的特异

性阿片受体结合后起镇痛作用。◆阿片样受体遍布整个神经系统及炎症组织的周围神经末梢中，阿片类药物可以从多个水平制止疼痛神经冲动的传导。◆作用与剂量有关：小剂量镇痛，无明显镇静和催眠作用，大剂量偶作为麻醉主药。经典的阿片受体的分类及其主要作用受体K受体受体镇痛呼吸抑制镇痛呼吸抑制镇痛呼吸抑

制欣快作用便秘焦虑镇静10mg吗啡75mg度冷丁0.1mg芬太尼相当于10mg吗啡肌注的等效剂量吗啡◆吗啡仍是目前ICU中最常用的阿片类镇痛药。◆持续镇痛最常用，尤其术后患者。◆无镇静抗焦虑作用。◆在PICU患儿诱导气管插管时常规使用，剂量可达100g/kg/次。◆心血管反应很少

见。◆可引起血管扩张和组胺释放。共识推荐吗啡(Morphone)首剂负荷量:100g/kg/次IV持续IV:10-40g/kg/hr芬太尼◆镇痛效价为吗啡100～180倍，度冷丁550～1000倍。◆芬太尼起效太快，可在吗啡基础止痛的前提下配合临时使用，特别适

合肺动脉高压的术后病儿和需频繁吸痰的患儿。◆对循环系统影响小，尤其适用于循环功能不稳定者或仅需短时镇痛者。◆引起组胺释放的作用比吗啡小。◆可被纳络酮拮抗。共识推荐芬太尼(Fentanyl）首剂负荷量:1-2g/kg/次IV持续IV:1-4g/kg/hr度冷丁◆镇痛作用只有吗啡的1/1

0。◆WHO已将度冷丁列为癌痛不推荐用药。◆杜冷丁代谢后可生成去甲派替丁，后者可致癫痫发作，故不适宜用作儿童疼痛的治疗。非阿片类镇痛药◆氯胺酮(Ketamine)：是唯一低于麻醉剂量时仍能产生镇痛作用的静脉麻醉药。氯胺酮既可镇痛亦可镇静，同时可产生遗忘效应，在PICU中可用于疼痛性操作。能使

呼吸道腺体和唾液腺分泌增加，用药前应加用阿托品0.02mg／kg以减少气道分泌物。对于大部分病儿，虽然镇痛必不可少，但发现抗焦虑和镇静更为有效。使用中等剂量的阿片类药物（吗啡）加镇静药物（咪达唑仑）是最常用的方法。最佳搭配，让病儿忘却痛苦镇痛静脉优先镇静必不可少P

ICU常用的镇静药物PICU常用的镇静药物分类药物名称苯二氮卓类咪达唑仑、安定巴比妥类药物苯巴比妥（鲁米那）非巴比妥类药物水合氯醛alpha—受体激动剂右美托咪定麻醉剂丙泊酚理想镇静药物的特性◆起效快—剂量-效应可预测◆清

除快—半衰期短、无蓄积，停药后能迅速恢复◆对呼吸循环抑制最小◆代谢方式不依赖肝肾功能◆抗焦虑与遗忘作用可预则◆价格低廉重症医学分会,中华外科杂志,2006;44(17）:1158-1166药物产品特点特有副作用等效剂量的日治疗费用临床应用咪达唑仑顺行性遗忘更

强，循环更稳定，安全性高无低北美临床多使用，并已取代了安定，更适用于儿科患者丙泊酚苏醒快、起效快PRIS；高脂血症；注射痛高药典不推荐在小儿使用安定半衰期长，易蓄积，易致静脉炎静脉炎低一般用于单次镇静右美托咪定同时具有镇静镇痛作用

，无呼吸抑制降低心率高FDA尚未批准该药用于儿童PICU常用静脉用镇静药比较儿童新生儿安定(Diazepam)Onset:1minPeak:15minT1/2:12-36h镇静和肌肉松弛：0.04-0.2mg/kg/次，IM/IV，q4hr，最大0.6mg/kg/次，q8hr抗

惊撅：0.1-0.2mg/kg/次，IV，q5-10min重复，最大1mg/kg/次咪达唑仑(Midazolam)Onset:3-5minPeak:30minT1/2:2-8hIV：0.1mg/kg/次，超过5min后可重复，最大剂量8mg/次持续IV：1-6g/K

g/min，如和麻醉药合用应减量25%不与鸦片药合用时负荷量：200g/Kg/30-60min维持量：30-70g/Kg/hr(早产儿减量)与鸦片药合用时负荷量：无维持量：50g/Kg/hrUBC儿童医院推荐剂量◆

肌注：不推荐肌肉注射，因吸收不稳定◆直肠：不推荐直肠用药，因吸收不稳定◆口服：0.1～0.3mg/kg◆存在个体差别，特别是毛细支气管炎和阻塞性肺疾病安定使用注意事项静脉：0.1-0.3mg/kg(单次最大10mg/dose)地西泮存在呼吸抑制副作用并与输注速度

有很大的关系,而与最大剂量关系较小，共识主张：普通病房输注速度0.5mg/minPICU输注速度1mg/min安定使用注意事项◆对本类药高敏感者◆开角型青光眼◆闭角型青光眼◆拮抗剂：◆氟马西平：每隔1-2分钟可给药10ug/kg，每次用

药注射时间>15秒，总剂量最大不超过1mg，用药后至少观察2小时，防止再镇静的出现。安定使用禁忌症咪唑安定◆水溶性，短效，排泄快，无蓄积作用，安全限宽。◆刺激性小，能与多种药物配伍。◆1～2分钟起效，持续20～30分钟，

是持续静脉注射的理想药物◆危重病人半衰期延长，新生儿达10～12小时。◆药物代谢的个体差异较大。◆使用咪唑安定负荷量后，有时会使收缩压降低；患者血流动力学不稳定时，应用须慎重。持续静脉输注很少发生。ICU常用镇

静药物的比较药物咪唑安定丙泊酚安定产品特点顺行性遗忘最好，性价比高，循环更稳定苏醒快、起效快，蓄积少半衰期长，容易蓄积，易造成静脉炎特有的副作用无丙泊酚输注综合征；高脂血症；注射痛静脉炎起效时间2~5min30~40s2~5min半衰期分布

半衰期25~30min清除半衰期1.5~2.5h分布半衰期2~4min；清除半衰期30~60min20-120h代谢途径主要通过肝肾代谢，60%～70%由肾脏排出体外，老年人和肝肾功能不良者应减量药物清除的代谢过程主要在肝脏，8

8%的药物以代谢产物的形式通过尿排泄主要在肝脏代谢，代谢产物有不同程度的药理活性且半衰期明显延长，还有肠肝循环，长期用药有蓄积重症医学分会,中华外科杂志,2006;44(17）:1158-1166各产品说明书药物咪唑安定丙泊酚安定临床应用适用于所有人群的短期和中长期镇静主要用于短期镇静，不用于1

6岁以下儿童的镇静一般用于单次镇静负荷剂量0.03～0.3mg/kg1～3mg/kg0.02～0.1mg/kg维持剂量0.04～0.2mg/kg/h0.5～4mg/kg/h——重症医学分会,中华外科杂志,2006;44(17）:1158-1166各产品说明书ICU常用镇静药物的比较理想镇静药物具有

的特点咪唑安定丙泊酚安定起效快√√√清除快常规使用蓄积少√长期使用易蓄积对呼吸循环抑制最小√易致低血压、对血压、心率影响大对呼吸抑制作用强代谢方式不依赖肝肾功能肝肾代谢肝脏代谢肝脏代谢,还有肠肝循环抗焦虑与遗忘作用可预则√

无无价格低廉√价格昂贵√重症医学分会,中华外科杂志,2006;44(17）:1158-1166各产品说明书ICU常用镇静药物的比较成人和儿童共识镇静药物的比较药物咪唑安定安定负荷剂量（儿童）0.1～0.3mg/kg0.1～0.3mg/kg维持剂量（儿童）1～5g

/kg/min——负荷剂量（成人）0.03～0.3mg/kg0.02～0.1mg/kg维持剂量（成人）0.04～0.2mg/kg/h0.6～3.3g/kg/min——中华外科杂志,2006;44(17）:1158-1166中华儿科杂志.

2014,52(3):189-193镇静药物的选择——指南推荐对镇静期超过7天的患者，应使用咪达唑仑；在较短的镇静期内，可使用丙泊酚或咪达唑仑；对于急性躁动患者可以使用咪达唑仑，或丙泊酚来获得快速的镇静；短期镇静可

选择咪达唑仑或者丙泊酚；咪唑安定或安定应该用于急性躁动病人的快速镇静；德国指南中国指南美国指南200220062010重症医学分会,中华外科杂志,2006;44(17）:1158-1166Martin

J,etal.GerMedSci.2010.重症医学分会,中华外科杂志,2006;44(17）:1158-1166MartinJ,etal.GerMedSci.2010.水合氯醛◆比较安全有效，常用，无镇痛作用。◆不干扰睡眠状态和睡眠周期。◆最常用于非创伤性操作和术前镇静。◆大剂量可能导致轻

至中度呼吸抑制。患毛细支气管炎或阻塞性窒息的小儿对水合氯醛较敏感，更易发生呼吸抑制。◆用量过大或长时间使用可能发生心律失常。不主张每日1-2次常规给药。◆单一剂量毒性，主要用于＜2-3岁的婴幼儿。苯巴比妥(鲁米那)◆镇静催眠作用较强，起效快，一次诱导剂量后意识恢复快（快速再分布

）。◆对呼吸循环抑制作用明显。◆作为单纯的镇静催眠药已少用。◆多次或持续输注可导致长时间的镇静或昏睡。◆但因其有抗惊厥和降低脑代谢作用，常用于治疗惊厥持续状态和颅内高压。◆首剂：5-10mg/kg/dose。◆维持:5mg/kg/天，Q12h。丙泊酚◆不溶于水，为一

种注射乳剂。◆同时需要镇静和麻醉时可选用。◆作用与剂量有关，大剂量产生麻醉作用，小剂量镇静。◆蓄积少，清除率高，代谢产物无活性。◆用药后30秒起效，持续5～10分钟，由于再分布，病人苏醒快。◆作用可通过注射速度调节。◆需

要深度镇静，快速清醒时，可选用。◆准许用于3岁以上儿童的全麻。◆有用丙泊酚后可发生神经系统并发症，包括锥体外系反应、肌阵挛和惊厥大发作，长时间应用可能引起代谢性酸中毒、心力衰竭、甚至死亡的病例报道。◆丙泊酚无镇痛作用，具有静脉刺激作用，可与利多卡因1mg/kg

或阿片类合用以减轻疼痛、或选用较粗大的静脉。丙泊酚◆可引起脂肪代谢紊乱。◆具有呼吸、循环抑制作用。◆可引起低血压、心动过缓，与推注过快有关。◆增加唾液与支气管的分泌。◆易被细菌污染，余药6小时后应抛弃。丙泊酚儿童丙泊酚(propofol）Ons

et：40’’iv；T1/2:1-8h全麻维持:9mg-15mg/kg/h镇静(成人):0.3-4mg/kg/h丙泊酚(异丙酚，普鲁泊福disoprofol)为短效镇静催眠药，无镇痛作用。本品在成人ICU中的应用广泛。然而丙泊酚用于年龄较小的

危重患儿时可出现顽固性低血压、代谢性酸中毒、心率增快，药典说明仍不推荐在小儿使用本品。丙泊酚2013年7月9日FDA批准的propofol说明书中警告丙泊酚不建议用于PICU镇静FDA：propofolproductinformationleaflet丙泊酚阿片类药物+咪达唑仑是最常用的方法。

最佳搭配,让病儿忘却痛苦共识推荐：镇痛镇静药物的应用原则◆根据患儿病情制定个体化治疗方案并明确患儿产生焦虑躁动及疼痛的原因。◆尽量将各种操作及检查集中在同一个时间段进行。◆尽可能避免打断患儿睡眠周期。◆尽可能采用各种非药物手段：环境、心理、物理疗法祛除

或减轻一切可能的影响因素。◆缓解患儿紧张焦虑的情绪：护士一对一的护理以及家长随时可以探视等措施。中华儿科杂志.2014,52(3):189-193镇痛镇静监测◆监测是安全有效应用镇静镇痛剂的保证。◆监测不当或缺乏经验常使镇静不足或过深。◆重

症患儿使用镇静或镇痛剂有一定危险，但只要具备合适的监测、抢救设备和训练有素的医务人员，可以避免危险发生，且一旦发生可给予恰当治疗。PICU患儿镇静镇痛并发症呼吸抑制的监测不同药物呼吸抑制的比较影响因素注意事项阿片类镇痛药（吗啡）1.受多

种因素影响（无呼吸衰竭、脓毒症、颅内压增高等）2.镇痛效果与呼吸抑制发生呈剂量效应关系组胺释放作用可能使敏感患儿发生支气管痉挛，故有喘息发作史的患儿宜避免应用阿片类镇痛药苯二氮卓类（咪达唑仑）程度与剂量相关与芬太尼或舒芬太尼同用时应严密监测血药浓度，并且适当减少剂量地西泮抑制副作用与输注速

度密切相关，而与最大剂量关系较小输注速度应控制在1mg/min呼吸抑制的监测预防避免呼吸抑制的最好方法撤药综合征的表现镇痛、镇静药物长时间应用后突然停药或快速减量均可引起撤药综合征长期持续输注应避免突然中断用药◆治疗剂量连续给药数月后突然中断治疗所引发的戒断症状普遍较轻（例如，烦躁不安

和失眠）。◆长期用药后，通常应避免突然中断用药，而遵循逐渐减量方案。医学文献中尚无统一的减量方案；因此，建议医生根据患者需求进行个体化治疗。FDA：midazolamproductinformationleaflet撤药综合征的评价和预防目前尚无有效的评价系统对撤药综合征进行评价重型颅脑损

伤ARDS休克即能改善患者的舒适度，又能使器官功能得到保护，这是ICU医生的新使命！镇痛镇静将进入器官功能保护新时代Thanksforyourattention!