【文档说明】pci术后延长双抗血小板治疗风险与受益课件.ppt，共(48)页，1.100 MB，由小橙橙上传

转载请保留链接：https://www.ichengzhen.cn/view-244964.html

以下为本文档部分文字说明：

PCI术后延长双抗血小板治疗风险与受益郑州大学第一附属医院心内科陈魁桑海强•冠心病介入治疗(percutaneouscoronaryintervention,PCI)是指对冠心病患者的狭窄冠状动脉实施的经皮冠状动脉内球

囊成形术、支架置入术等冠脉内治疗的总称概念概念•PCI术包括两大步骤：1.诊断性的冠状动脉造影术2.冠脉内治疗术•PCI术发展经历三个阶段：2.裸金属支架(BMS)置入术,19883.药物洗脱支架(DES)置入术,2000⚫冠心病介入

治疗（PCI）可有效缓解心绞痛，改善心功能及生活质量，延长寿命，这已被20多年来相关临床试验和大量临床实践所证实⚫PCI已成为冠心病的标准治疗方法之一，支架植入术是冠心病介入治疗的最基本手段PCI效果PCI已成为的标准治疗方法之一，支架植入术是冠心病介入治疗的最基本手段。⚫

二方面的问题支架内再狭窄药物涂层支架再狭窄支架内血栓形成抗血小板治疗BUT…血栓风险⚫接受PCI治疗的冠心病病人无论是在围手术期还是术后长期，发生血栓的危险性均明显增高。⚫据报道，术后24小时急性血栓形成发生率16%，4周内亚急性血栓发生率15%～18%，术后1年因

血栓性疾病导致AMI或死亡的发生率15%～18%。血小板激活是PCI相关血栓形成过程中最关键的因素之一，因此，充分的抗血小板治疗是PCI成功的保证。血栓风险1、患者因素：糖尿病、肾功能不全、左室射血分数低下

、过早停用双联抗血小板治疗、无法耐受抗血小板药物等；2、病变特征：分叉病变、多支病变、支架内再狭窄；3、操作技术：使用多个支架、长支架、支架贴壁不良、支架重叠、Crush；4、支架：血管内皮化延迟、血管壁对支架涂层过敏或产生局部炎症反应、多聚体变性、支架材料与设计；PCI术后血栓高

风险的主要原因提前中断抗血小板治疗是支架血栓的最重要预测因素怎么办？PCI术后长期抗血小板治疗的剂量PCI后抗血小板药物用量⚫PCI术后，建议除阿司匹林外应用氯吡格雷（75mg/d）至少9-12个月（1A

）⚫对于血栓事件风险低的患者，如孤立性冠状动脉病变，建议置入裸金属支架后应用氯吡格雷至少2周（1A），置入雷帕霉素涂层支架后应用2-3月（1C+），置入紫杉醇涂层支架后6个月（1C）抗血小板药物和合理剂

量新探索OASIS-7CURRENTOASIS7:拟行早期PCI介入治疗ACS患者中氯吡格雷和阿司匹林最佳剂量的2X2析因随机化试验CURRENTOASIS7简介⚫CURRENT-OASIS7研究是一项国际多中心大规模临床试验⚫样本人群：25087例因ACS（急性

ST段抬高心肌梗死、不稳定型心绞痛或急性非ST段抬高心肌梗死）需要早期有创干预的患者⚫方案：随机给予双倍标准剂量（600mg负荷剂量，继以150mg/d持续7天，再以75mg/d维持使用至1个月）和标准剂量（300mg负荷

剂量，再以75mg/d维持使用1个月）氯吡格雷治疗⚫目的：比较两种治疗方案的疗效和安全性。氯吡格雷：加倍剂量vs标准剂量PCI亚组队列CV死亡,MI或卒中总体NSTEMI/UASTEMI男性女性年龄<=65yrs年龄>65yrs非糖尿病糖尿

病史未使用GPIIb/IIIa院内用GPIIb未使用PPI使用PPI非吸烟者现行吸烟者ASA低剂量ASA高剂量172321088663461300942231097562571340038311228849367675555710845638086208612MI或支架内血栓标准剂

量%加倍剂量%标准剂量%加倍剂量%交互性P交互性P剂量加倍更好标准剂量更好标准剂量更好2N疗效剂量加倍更好安全性问题⚫安全性：双倍剂量组主要/严重出血的风险较高（HR分别为和），需要两个单位以上的输血也较多（）P＜⚫但TIMI主要出血、颅内

出血或者致命性出血的风险两组间无差异。⚫值得一提的是，30天内造影证实确定的支架内血栓的风险：双倍剂量组较标准剂量组减少42%（～，P）CURRENTOASIS小结⚫对于高危的接受早期介入干预的患者，在双倍剂量氯吡格雷负荷剂量维持一周后再减为常规维持剂量的方案，与现行的方案相比，

可以显著减少近期（30天内）心肌梗死和支架内血栓的风险⚫要承担较高的出血风险，尽管不是颅内出血，也不是致命性的出血。⚫以双倍剂量方案每治疗1000例患者，可减少心肌梗死6例，支架内血栓7例。高维持量氯吡格雷治疗临床研究A

CSR氯吡格雷75mg/d成功植入DES氯吡格雷150mg/d氯吡格雷75mg/d氯吡格雷75mg/d30d1year主要终点：全因死亡、非致死MI及血运重建次要终点：出血事件韩雅玲，等TCT2007.第三军医大学学报2008;30:435-8N=307N=30187.0%79.8%

两组无MACE生存率K-M曲线韩雅玲，等TCT2007.第三军医大学学报2008;30:435-8亚组分析：高危病人获益更多韩雅玲，等TCT2007.第三军医大学学报2008;30:435-8高维持量氯吡格雷治疗的安全性30d出血事件00.30.30.700.20.40.60.81TIMI

主要/次要出血TIMI轻微出血75mg150mg韩雅玲，等TCT2007.第三军医大学学报2008;30:435-8高维持量氯吡格雷治疗可用于高危病人，但还需更多临床证据ACC/AHA/SCAI-PCI指南推荐（2007）•PCI后双重抗血小板治疗多久为最佳？半年？1年以上?终身?

IndicationtothePCIprocedureNSTEACS:12MonthsSTEMI:12MonthsTypeofimplantedstent(s)DES:6to12Months12MonthsIAIBIIaCIBIB*Datasuggestthatcertainpatie

ntpopulation(e.g.highriskforthromboticevents,patientsafterSESorPESimplantation)maybenefitfromprolongedDAPTbeyond1year.….3linesbelowRecen

tdatasuggestthatDAPTfor6monthsmaybesufficientbecauselateandverylatestentthrombosiscorrelatepoorlywithdiscontinuationofDAPT*:DUKEheartre

gistry,JAMA07;159-68Iftheriskofmorbiditybecauseofbleedingoutweightstheanticipatedbenefitaffordedbythienopyridinethe

rapy,earlierdiscontinuationshouldbeconsidered(IC)PCI后的抗拴治疗相关指南要求目前共识：推荐在DES术后持续双联抗血小板治疗至少1年以防止血栓事件e-Cypher注册

研究结果(n=15171)DES术后支架血栓的类型亚急性迟发总的血栓发生率0.87%，76%早期事件;24%晚期；16%发生于氯吡格雷停药后。后果:42%死亡;44%MI;50%TLRCirculation2006;113:1434-1441面对晚期和极晚期血栓的“小概率”事件，多久的双联

抗血小板治疗可获得最佳效益/风险平衡，一直是备受有争议的问题。PCI术后氯吡格雷需服更长时间？从目前的9-12个月疗程延长至2年或更长时间？DES-LATE研究⚫2010年ACC会议上，韩国学者公布了DES-LATE研究结果：该研究

由两个临床试验组成（REAL-LATE和ZEST-LATE)⚫研究对象：2701例植入DES一年内未发生心血管事件的患者⚫DES-LATE研究想回答的问题是：对DES-PCI患者服用12个月以上的阿司匹林和氯吡格雷双联抗

血小板治疗（DAT）是否优于单服用阿司匹林？研究结果⚫本试验中，所有患者在随机分组前已经服药DAT至少12个月，再接受2年的抗血小板治疗，一组继续DAT2年，而另一组则停用氯吡格雷，单服阿司匹林2年⚫结果：12个

月后延长双联抗血小板治疗时间，与单独服用拜阿司匹林的患者相比，双联抗血小板组的两年MI、脑卒中和全因死亡复合终点有升高趋势（1.2%vs.1.8%，），两组的TIMI出血发生率相似（）DES植入12个月后继续双联抗血小板与单用阿司匹林治疗对降低心源性死亡或心血管事件无更多

获益PCI术后DAPT需服更长时间？从目前的12个月疗程DAT延长至2年或更长时间并无进一步获益⚫由两项研究合并而成的回顾性研究。ZEST-LATE是ZEST试验的延续，主要比较ZES和SES（2种不同药物支架）。它和REAL-LATE试验入选患者条件稍有不同。这就难以保证入选患者

的可比性。⚫本试验中大多数患者使用的是第一代DES。本研究结果是否适用于第二代、第三代DES还不清楚。⚫该研究排除了DES-PCI后所有发生过心脏事件或出血的患者。对此类患者和其他的高危患者如左主干支架置入者，服用双联抗血小板治疗的持续时间似乎应该更长。其他专

家评论PROlongingDualantiplatelettreatmentafterGradingstent-inducedIntimalhyperplasiastudYESC,HotlineIII,Paris,Augus

t,30,2011PRODIGY研究简介⚫PRODIGY是一项国际多中心研究•样本量：2013例患者•对象：计划择期或急诊PCI的患者，随机接受4种支架中的一种：依维莫司洗脱支架、紫杉醇洗脱支架、佐他莫司洗脱支架或薄裸金属支架•30天时

，每组患者进一步随机给予6个月或24个月的双联抗血小板治疗•主要终点：2年时的全因死亡率、非致命性MI或卒中%D/MIP=0.02N=1,21650%RRRP=0.50EisensteinELetal,JAMA2007对不同支

架置入患者在6个月时中断与继续氯吡格雷治疗在2年时的事件发生率比较研究背景AspirinPRODIGY研究流程图Intent-to-stent1:11:1:1:130-DaysBalancingRandomization1

°EndpointRandomization6mos12mos18mos24mos6mos12mos18mosAspirin6mos12mos18mos24mosShortDAPTClopidogrel6Mos*24MosProlognedDAPTXienceV®Taxus®Endeavor®

BMS*:<6monthsclopidogrelwasallowedinBMSptswithstableCADatthetimeofPCIClopidogrelFffFff501randomizedtoEES499receivedEES10receivedPOBAfor≥

1lesion4had≥1failedtreatedlesion5diedbefore30days1withdrewat30days505randomizedtoBMS502receivedBMS14receivedPOBA

for≥1lesion2had≥1failedtreatedlesion10diedbefore30days3withdrewat30days502randomizedtoZES500receivedZES12receivedPOBAfor≥1lesion4had≥1failedtreated

lesion7diedbefore30days2withdrewat30days505randomizedtoPES498receivedPES13receivedPOBAfor≥1lesion2had≥1failedtreatedlesion11diedbefore30days4w

ithdrewat30days9792yearfollow-up9842yearfollow-up3Losttofollow-up4Losttofollow-up2,013randomlyallocatedtoreciev

eoneofthefourstudystenttypes9836MonthDAPT98724MonthDAPT1,970eligibleforrandomizationat30days9836MonthsDAPT98724MonthsDAPT99.6%初级终点-复合事件No.atR

isk24-MonthClopidogrel9879258846-MonthClopidogrel98391988124moDAPT6moDAPT%HazardRatio:0.98(0.74-1.29)018036054072012840次级终点No.atRisk24-M

onthClopidogrel9879258846-MonthClopidogrel98391988124moDAPT6moDAPT%HazardRatio:1.00(0.72-1.40)0180360540720121086420No.atRisk24-MonthClopidogrel9879

258846-MonthClopidogrel98391988124moDAPT6moDAPT%HazardRatio:1.07(0.80-1.43)018036054072012840次级终点018036054072012108642024

moDAPT6moDAPT%CECadjudicatedHR:0.89(95%CI:0.64-1.25)No.atRisk24-MonthClopidogrel9639349138936-MonthClopidogrel96193

3916895No.atRisk24-MonthClopidogrel9879258846-MonthClopidogrel98391988124moDAPT6moDAPT%HazardRatio:0.46(0.1-0.69)P=0

.00018018036054072012840安全性出血事件和输血%P=0.00018BleedingAcademicResearchConsortiumPRODIGY小结D/MI/CVAD/MID/CVADefSTKeysafet

yEPTIMIMajorBleedRBCTransfusionNetAdverseClinicalEvents10HAZARDRATIO(95%CI)ENDPOINTSP-VALUES⚫没有显示24个月DAPT治疗

优于6个月⚫24个月DAPT治疗出血、输血和净不良临床事件明显增加⚫表明目前的指南相对于长期联合阿司匹林和氯吡格雷的风险而言，可能过于强调了其益处24-monthDAPTbetter6-monthDAPTbetterDE

S术后需要多长时间的抗血小板治疗?目前仍是未知数,因为：⚫现有临床证据相互矛盾⚫无多中心、随机研究证据⚫研究人群差异较大⚫支架类型、用药时间及剂量等存在差异新型DES是否可减少两联抗血小板疗程？⚫涂层可降解DES⚫可降

解DES⚫内皮捕获支架⚫生物相容性更好的涂层药物PCI术后DAT需服更长时间？期待更有说服力的大规模临床试验给我们带来答案个体优化的抗血小板治疗疗程与剂量低危病人常规治疗高危病人强化治疗增加剂量延长疗程高危病人的识别病变高危LM,多支,SVG等临床高危ACS,糖尿病等全

身合并症脑血管病,PAD等抗血小板药物治疗抵抗操作损伤大量金属异物重要供血血管闭塞心脏及全身血栓事件发生率小结⚫PCI术后长期双联抗血小板是二级预防的基石⚫DES术后双联抗血小板治疗疗程目前共识是1年，但有争议且缺乏高等级临床证据⚫高危病人需更高剂量的抗血小板用量和

更长的疗程⚫个体优化的抗血小板治疗剂量与疗程是平衡效益与风险的最佳方法