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NSTE-ACS危险分层评估与规范化诊疗11.AmsterdamEA,etal.2014AHA/ACCNSTE-ACSGuideline.Circulation.2014;000:000–000.2.AmsterdamEA,etal.JAmColl

Cardiol.2014Sep18.急性冠脉综合症（ACS）2RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320可能性低可能性高1.临床表现2.心电图3.肌钙蛋白4.诊断UA：不稳

定性心绞痛；NSTEMI：非ST段抬高的心肌梗死；STEMI：ST段抬高的心肌梗死急性冠脉综合症的诊断3RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320急性胸痛hs-c

Tn<ULNhs-cTn>ULN胸痛>6h胸痛<6h3小时再次测hs-cTnhs-cTn无变化无胸痛、GRACE<140、鉴别诊断除外其他疾病出院/应激试验hs-cTn变化a(I值>ULN)侵入治疗hs-cTn无变化进一步鉴别诊断高度异常hs-cTn+临床表现GRACE：冠脉事件全球注册评分；h

s-cTn：高敏肌钙蛋白；ULN：正常值上限a变化值依赖于分析方法；高度异常hs-cTn定义为超过正常上限5倍。急性冠脉综合症的诊疗流程42015ESCNSTE-ACS指出使用hs-cTn进行早期诊断由于hs-cTn对发现AMI具有较高的灵敏度和准确性，这可以缩短二次肌钙蛋白测定的时间

间隔。从而大大缩短确诊所需时间，进而缩短急诊室停留时间，同时降低治疗花费。RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv3205如有已验证的算法，推荐使用0h/1hhs-cTn，

以便尽快诊断RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320可疑NSTEMI0h<Ang/lor0h<Bng/l且Δ0-1h<Cng/l其他0h≥Dng/l或Δ0-1h≥Eng/l排除确诊观察•如果入院

时hs-cTn水平较低，可基本排除NSTEMI；•如果基线hs-cTn水平低且1h内无相对升高也可基本排除NSTEMI；•如果入院时hs-cTn水平至少中度升高或在1h内显著升高，提示NSTEMI可能性极大•如果初始2次检查结果不能明确诊断

而症状提示ACS可能，则在3-6小时后重复检查6早期介入治疗Conservativeischemiaguidedstrategy急性冠脉综合症的治疗7NSTE-ACS预后风险大30天和6个月死亡率等于或超过STEMI患者T波倒置：1.7%ST段压低：5.1%ST段抬高：5.1%ST段先抬高后压

低：6.6%不同心电图ST段改变患者的近远期预后比较T波倒置：3.4%ST段压低：8.9%ST段抬高：6.8%ST段先抬高后压低：9.1%随机后时间（天）随机后时间（天）发病后30天发病后6个月回顾性分析，在北美、欧洲、澳大利亚和新西兰的13个国家的373家医院

入选12142例入院12小时内报告心肌缺血症状，同时ECG明确有心肌缺血信号的患者。主要终点：ECG改变预测30天死亡和再梗死的能力。SaronittoS,etal.JAMA.1999;281(8):707-13.死亡率（%）死亡率（%）8O’Donoghue:JAM

A300:71,2008早期介入策略vs保守策略inNSTE-ACSCP1333507-5OR0.78,P=0.001n=10,412TrialTMIIIIBMATEVANQUISHFRISCIITACTICS-TIMI1

8RITA3VINOICTUSFavorsinvasiveFavorsconservative死亡、心梗、or再次入院forACSat12Months0.20.5125Meta-analysis9RITA-3:5年随访结果（48小时内）早期介入策略有获益趋势DeathOR0

.76(0.58-1.00)P=0.05415.1%12.1%15.1%12.1%Foxetal:Lancet200510ICTUS:（48小时内早期介入策略）2.7年中位随访结果无差异Lagerqvistetal:Lancet200611Cannonetal:NEJM2001TACTICS-TI

MI18:6个月结果TIMI中高危险患者介入策略获益12TIMACS研究：高危NSTE-ACS患者早期介入较延迟介入显著降低心血管事件入选3031例UA/NSTEMI患者，随机分为常规早期介入组(≤24h行冠脉造影)(n=15

93)和延迟介入组(≥36h行冠脉造影)(n=1483)。主要终点：6个月死亡、心梗或卒中的复合终点。1.MehtaSRetal.NEJM2009;360:2165-752.RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal,201

5;doi:10.1093/eurheartj/ehv320累积风险延迟21.0%早期13.9%高危患者HR,0.65（0.48-0.89）P=0.006)早期7.6%延迟6.7%低-中危患者HR,1.12(0.81-1.56)P=0.48天13

ACUITY延迟介入亚组：高危患者早期较延迟介入显著降低30天死亡1.SorajjaP,etal.JAmCollCardiol2010;55:1416–242.RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal,2015;doi:10.1093/eurhe

artj/ehv320对ACUITY研究中7749例NSTE-ACS患者依据PCI的时间分层，并依据风险分层对其预后进行评估。3个主要终点：30天复合缺血事件（死亡、MI或计划外血运重建）；非CABG相关主要出血；净不良临床事件30天死亡（%）低危中危高危TIMI风险评分*p<0.05vsPCI8

-24h**p<0.05vsPCI8-24h和PCI<8h14危险分层的目的早期危险分层与患者及家属的沟通早期血管重建强化药物治疗的选择有效的分类转运到三级医院Thehighertherisk,thehigherthe(absolut

e)benefitofamoreaggressivetreatment15NSTE-ACS:早期介入策略•Death•MI•Stroke•Vascularaccesscomplications•Renalfailure•Aller

gicreactions•UnnecessaryRx风险•Defineanatomy•PlanRx•IdentifyrareACScauses•PCIatsametime•Shorterhospitalstay(ifdoneearly)效益•Cost•Facilitiesrequir

ed限制16•Age•BP•HR•HeartFailure•Prioratherosclerosis临床•CK-MB•Troponins•BNP•CRP•Creatinine化验•StressTesting心肌缺血心脏风险的预测因子inNST

E-ACSriskofdeathorMI•LMor3-vesseldisease•Lesioncomplexity•Thrombus冠脉解剖•EF•Diastolicdysfunction左室功能•STdepression•QRSduration•aVRSTelevationECG17

早期风险评估推荐意见2014AHA/ACCNSTE-ACSGuideline18NSTE-ACS:Killip分级Khot:JAMA2003•GUSTOIIb•PURSUIT•PARAGONA•PARAGONBTri

als•N=26019•KillipI:88.9%•KillipII:9.6%•KillipIII/IV:1.5%Patients190246810020406080100120140160180Mortality(%)Daysfr

omrandomizationIsolatedT-waveinversion入院心电图对6个月的死亡率的预后价值intheGUSTOIIbtrial(n=12,142)Savonitto:JAMA,1999ST-segmentele

vationST-segmentdepressionST-segmentelevationanddepression20TIMIIIIB:TroponinI水平预测死亡率InUA/NSTEMI1.01.73.

43.76.07.5024680to<0.40.4to<1.01.0to<2.02.0to<5.05.0to<9.0>9.08311741481346750RiskCardiacTroponinI(ng/ml)Ratio1.01.83.53.96.27.8Mo

rtalityat42Days(%ofPatients)AntmanEA,etal.NEnglJMed.1996;335:1342-1349.(withpermission)2105101520Mortalit

yat10mo(%)Q1Q2Q3Q4STMINon-STMIUnstableAngina8255651133P=.02P<.0001P=.001deLemosJA,etal.NEnglJMed.2001;345:1014

-1021.BNP和死亡的风险inACS22Palmeretal:EurHeartJ2009GFR-pro-BNP–EF与生存率1063ptsinNewZealand–medianFU9.3yrs23TnI,CRP,andBNP三种生化标志与30天死亡风险的关系inAcuteCoronar

yIschemiaOPUS-TIMI1611.83.5601234560123No.ofElevatedBiomarkers30-DayMortalityRelativeRiskTACTICS-TIMI1812.15.713024681012140123No.ofElevatedBiomarke

rsP=.014P<.001671501557850471732490SabatineM,etal.Circulation.2002;105:1760-1763.24早期危险分层Useofrisk-stratificationmodels

,suchastheTIMIorGRACEriskscoreorPURSUITriskmodel,canbeusefultoassistindecisionmakingwithregardtotreatmentoptionsinpatie

ntswithsuspectedACS.IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaI

IbIIbIIbIIIIIIIIIGRACE=GlobalRegistryofAcuteCoronaryEvents;PURSUIT=PlateletGlycoproteinIIb/IIIainUnstableAngina:ReceptorSuppress

ionUsingIntegrilinTherapy;TIMI=ThrombolysisInMyocardialInfarction.ACC/AHA2007GuidelinesfortheManagementofPatientsWithUnstabl

eAngina/Non–ST-ElevationMyocardialInfarction25早期危险分层CommonriskassessmenttoolsincludetheTIMIriskscore,thePURSUITriskscore,theGRACEriskscore,andtheN

CDR-ACTIONNew2014AHA/ACCNSTE-ACSGuidelineClassIARiskscoresshouldbeusedtoassessprognosisinpatientswithNST

E-ACSClassIIaBRisk-stratificationmodelscanbeusefulinmanagement26RiskscoreofoutcRiskscoreofble2011年和2015年ESC指南纳入两大危险分层模型27危险评分的比

较PURSUITTIMIGRACE病史•AGE•Gender•WorstCCSclassinlast6wks•AGE•≥3CADriskfactors•KnownCAD(stenosis≥50%)•Aspirinwithin7days•Recent(<24hr

s)severeangina•AGE•Cardiacarrestduringpresentation体检1.SBP2.HR3.Rales1.SBP2.HR3.KillipClassECGST↓ST↓≥0.5mmSTsegmentdeviation化验Xcardia

cmarkers◼cardiacmarkers◼Creatinine28Range:0-7Predictsriskofdeath,new/recurrentMI,needforurgentrevascul

arizationwithin14daysTIMI危险评分294.13.97.119.56.54.910.835.121.010.749.624.4P<.001P=.004P<.001P<.001SciricaBM

,etal.AmJCardiol.2002;90:303-305.(withpermission)TIMI危险评分vs1年预后inUnselectedPatients(TIMI3Registry)TRS0-2TRS3-

4TRS5-70%10%20%30%40%50%DeathMIDeath/MIDeath/MI/RIEventRateat1year(%)30TIMI评分T:Troponinelevation(orCK-MBelevation)H:HistoryorCAD(>

50%Stenosis)R:RiskFactors:>3(HTN,Hyperlipidemia,FamilyHx,DMII,ActiveSmoker)E:EKGchanges:STelevationordepression0.5mmconcordantleadsA2:Aspirinu

sewithinthepast7days;Ageover65T:TwoormoreepisodesofCPwithin24hours优点：简单方便，观察到事件的发生率和优秀的整体预测能力。弱点：需要造影结果，缺少提示临床表现的指标（血压、心率、心功能等）,没有定量每一项指标的权重程度

，降低了对死亡风险的预测价值。31InternetWebsitewww.outcomes.org/grace32GRACE危险评分参数OddsratioOlderage1.7per10yKillipclass2.0perclassSystol

icBP1.4per20mmHg↓ST-segmentdeviation2.4Cardiacarrestduringpresentation4.3Serumcreatininelevel1.2per1-mg

/dL↑Positiveinitialcardiacbiomarkers1.6Heartrate1.3per30-beat/min↑Eagleetal:JAMA2004Range:2-25833Range:2-258GRACE危险评分34入院时GRACE危险评分模型35出院时GRACE危险评

分模型36GRACE危险评分模型的阈值37•Age•Killipclass•SystolicBP•STdeviation•Cardiacarrestatpresentation•Serumcreatinine•Elevatedcardiacenzymes•Hear

trateHazardRatioforMortality由GRACE风险评分-分层的死亡率inPatientswithSTSegmentDepressionFox:NatureCPCardiovascMed,2008VariableinGRACEriskscore0102

03040500-45-1516-180RatioGRACEriskscore<135-0pt135-159(2,143pt)160-179(1,288pt)180(1,309pt)Days38deAraujoGoncalvese

tal:EurHeartJ2005入院时风险评分对最初住院期间行心肌血运重建1年预后的影响39ACS危险评分•GRACE最强大、具有最客观的数据40ACS危险评分◼Balancebetweencomplexityandutility◼Scorethatincludecontinuousva

riablesmorepowerfulbutmorecomplextocompute（GRACE评分上网测得http://www.outcomes-umassmed.org/grace/)◼SimplePC/PDAprogrammesnowavailable◼Ob

jectivedatamorerobust•GRACE最强大、具有最客观的数据41评估项目范围分数基线血细胞比容(%)<3131-33.934-36.937-39.9≥4097320肌酐清除率(mL/min)≤15>15-3

0>30-60>60-90>90-120>1203935281770心率(bpm)≤7071-8081-9091-100101-110111-120≥121013681011性别男性女性08心力衰竭体征是否07血管

疾病病史否是06糖尿病否是06收缩压(mmHg)≤9091-100101-120121-180181-200≥2011085135CRUSADE出血风险评估表注:血管疾病病史指PAD或卒中病史SumeetSubherwal,etal.Circulation.2009;119:1873-188

2.42出血风险分级表RiskNMinScoreMaxScoreBleedingVerylow19,4861203.1%Low12,54521305.5%Moderate11,53031408.6%High10,961415011.9%VeryHigh15

,210519119.5%SumeetSubherwal,etal.Circulation.2009;119:1873-1882.43NCDR注册登记研究：CRUSADE评分适用于NSTEMI和STEMI人群MitulB.Kad

akia,etal.JAmCollCardiolIntv2010;3:1166–77.442011ESCNSTE-ACS指南◼将介入性的策略分为急诊（<2小时）、早期（<24小时）及72小时内。◼推荐早期（<24小时）行侵入性诊治的患者为GRACE评分>140分或至少有一个

最基本的危险标准（心电图ST-T动态改变或肌钙蛋白有升高或降低的动态变化）。452011年ESC指南NSTE-ACS早期介入治疗时间更新◼对于合并有难治性心绞痛、心衰、恶性室性心律失常以及血流动力学不稳定的患者，指南推荐于发病2小时内行冠

脉造影检查（I类，C级）。◼对于GRACE风险评分>140或肌钙蛋白增高或ST-T改变的NST-ACS建议24小时内行早期侵入治疗（I类推荐，证据水平A）。◼对于症状反复发作且合并有高危因素糖尿病、肾功能不全、左室功能减低、既往心肌梗死病史、既往PCI或CABG史、GRA

CE风险评分109-139的NST-ACS患者推荐于发病72小时内行侵入治疗（I类推荐，证据水平A）。462011年ESC指南NSTE-ACS早期介入治疗472014ACC/AHANSTE-ACS患者选择早期

侵入性策略的影响因素AmsterdamEA,etal.2014AHA/ACCNSTE-ACSGuideline.Circulation.2014;000:000–000.紧急侵入治疗（2h内）难治性心绞痛有心衰或新发或加重的二尖瓣返流信号或症状血流动力学不稳定尽管使用了强化药物治疗

，在静息或低水平活动时再发心绞痛或缺血持续的室性心动过速(VT)或室颤（VF）早期侵入治疗（24h内）无上述表现，但GRACE评分>140肌钙蛋白（Tn）随时间改变新发或推测可能新发ST段压低延迟侵入治疗

（25-72h内）无上述表现的糖尿病患者肾功能不全（GFR<60ml/min/1.73m2）左室收缩功能减退（EF<0.40）早期梗塞后心绞痛6个月内曾PCI之前CABG史GRACE风险评分109-140；TIMI评分≥2482015年ESC指

南NSTE-ACS仍然强调早期介入治疗对侵入性冠脉造影和血运重建的推荐推荐等级证据级别存在至少下列一项表现的极高危患者，推荐立即侵入治疗（<2h）：•血流动力学不稳定或心源性休克•再发性或药物治疗难于缓

解的持续性胸痛•危及生命的心律失常或心跳骤停•心肌梗死的机械性并发症•急性心衰•ST-T动态改变，特别是间歇性ST段抬高IC存在至少下列一项表现的高危患者，推荐早期侵入治疗（<24h）：•肌钙蛋白水平升高或降低与心梗一致•动态ST-或T波改变（有或无症状）•GRACE评分>140I

A存在至少下列一项表现的中危患者，推荐侵入治疗（<72h）：•糖尿病•肾功能不全（eGFR<60ml/min/1.73m2)•LVEF<40%或充血性心力衰竭•梗死后早期心绞痛•近期PCI史•之前CABG史•GRACE评分>109且<140IA无上述风险表现且无再发症状的患者，推荐在决定侵

入性检查前行缺血的非侵入性检查（首选影像检查）。IARoffiM,etal.EuropeanHeartJournal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv32049NSTE-ACS确诊后需要监测心律失常临床表现医院单位心律失常监测UA普通病房或出院不需要NS

TEMI，心律失常低风险1中级监护室（Intermediatecareunit）或心脏监护室（CCU）≤24小时NSTEMI，心律失常中-高风险2ICU（Intensivecareunits）或CCU或中级监护室（Intermediatecareuni

t）>24小时1如果不存在以下情况即为心律失常低风险：血流动力学不稳定，主要心律失常，左心室射血分数<40％，再灌注失败，额外的冠脉大血管狭窄或与PCI相关的并发症。2如果存在以上一种或多种情况即为心律失常中-高危。大多数心律失常发生在

发病后12小时内。NSTE-MI急性期早期血运重建、使用抗栓药和β-受体阻滞剂，可以显著减少危及生命的心律失常的发生率~3％。（见13页）。RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv32050NSTE-

ACS的危险分层与诊疗策略RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320症状发作首次医疗接触→诊断NSTE-ACSPCI中心EMS或非PCI中心极高危极高危立即转运

至PCI中心高危高危同一天内转运至PCI中心转运中危中危低危低危可选转运风险分层治疗选择立即介入（<2h）早期介入（<24h)介入（<72h)如果合适行非侵入性检查51小结➢NSTE-ACS的患者是一组风险强度差异广泛的患者。➢NSTE-ACS风险分层基石：心肌缺血、

心脏衰竭、心律失常。➢NSTE-ACS患者：推荐使用hs-cTn进行早期诊断➢越高风险积分（TheTIMI,GRACEriskscores）的NSTE-ACS患者，更积极的治疗（早期介入策略）有更明显的获益。5253