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NSTEACS的诊断和治疗中国医科大学一院心内科齐国先急性冠脉综合征(ACS)定义❖稳定型心绞痛❖不稳定型心绞痛(UA)❖非ST抬高型心梗(NSTEMI)❖ST段抬高型心梗(STEMI)稳定型心绞痛不稳定心绞痛非ST段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死非ST段抬高ACS急性

冠脉综合征缺血性心脏病ACS诊断血管腔心电图心肌酶谱预后严重性诊断CK－MB或肌钙蛋白ST段抬高心梗猝死肌钙蛋白升高或不升高不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗进展为ST段抬高心梗血管完全闭塞血管未完全闭塞ST段持续抬高的急性冠脉综合

征非ST段持续抬高的急性冠脉综合征1ThomT,etal.Circulation.2006;113:85-151.2FoxKAA,etal.Heart.2004;90:603-9.心肌梗死(MI)STEMINSTEMIUA死亡的风险:5–8%212–15%2

(6个月)ACS疾病谱NSTEACSNSTEMI危险性并不低于STEMI！EuroHeartSurveyProgrammeESCQualityAssuranceProgrammetoImproveCardiacCareinEuro

eNSTEMI出院后死亡率高于STEMIEuroHeartSurveyProgrammeESCQualityAssuranceProgrammetoImproveCardiacCareinEuroe❖诊断危险性评估❖治疗处理策

略早期评估的主要内容❖临床病史❖症状与体征❖ECG❖肌钙蛋白水平❖超声心动图❖急性冠脉综合征风险评分1.TIMI风险评分2.GRACE风险评分3.POURSUIT风险评分临床采用的风险评分TIMI风险评分1.年龄>65岁;

2.>3冠心病的危险因子(糖尿病、高血压、家族史、脂质异常、吸烟)3.已知患冠心病(血管造影>50%阻塞；以前有PTCA/CABG史）4.入院前7天内使用阿司匹林5.24小时内心绞痛发作≥2次6.ST偏离≥0.5mm7.心肌标记物升高低危0-2分中危3-4分高危5-7分AntmanEM,e

tal.JAMA.2000;284:835–42.TIMI评分与预后事件发生率*(%)TIMI评分（第14天）*死亡,MI,急性血运重建AntmanEM,etal.JAMA.2000;284:835–42.低危中危高危GRACE风险评分病史年龄临床表现心率收缩压肌酐

升高心衰心脏停搏标记物升高ST段改变http://www.outcome.org/graceCanadaHAUA/NSTEMI的危险分层特征高风险至少存在以下一个特征中等风险无高风险特征，但至少以下特征之一低风险无高中风险特点，但是要具备下列之一病史疼痛特点临床表现心电图心肌标志

物确血症状在48小时内加重持续静息性疼痛大于20分肺水肿，高度怀疑和确血相关的MI，S3，罗音，低血压，心动过缓/速，大于75岁。静息时心绞痛伴ST改变大于0.5mm,新发或疑似新发的束支阻滞。持续的室

速TNT，TNI或CK-MB生高，如TNT大于0.1ng/ml既往有心梗，外周血管，脑血管，CABG，用过aspirin静息性疼痛大于20分目前已缓解，或可能的静息性疼痛大于20分，休息或含硝酸甘油可缓解，

夜间心绞痛，近两周新发生的恶化性心绞痛大于CCS3级。大于70岁多导联的T波改变，病理性Q波，ST段小于0.5mmTNT，TNI或CK-MB轻度生高，如TNT大于0.01ng/ml但小于0.1ng/ml两周至两个月内发生的心绞痛正常或无变化正常ACC/AHA2007ACS治疗策略

❖阻止疾病进展❖阻止心肌缺血发展❖恢复并维持心脏血流❖STEMI的治疗目标:➢再灌注：溶栓，PCI➢抗血栓形成：抗凝，抗血小板➢减少心肌需氧:硝酸甘油,Beta受体阻滞剂再灌注是基石时间就是心肌❖UA/NSTEMI的治疗目标:➢抗血栓形成：抗凝，抗血

小板➢减少心肌需氧:硝酸甘油,Beta受体阻滞剂➢血管重建长期二级预防症状出现，ACS诊断低危保守治疗危险分层（TIMI、GRACE评分）高危有创性治疗低危保守治疗高危有创性治疗低危保守治疗高危有创性治疗(PCI/CABG)NSTEMI的治疗：20

07年ACC/AHA和ESC指南更新的内容和依据—基于危险评估,分层治疗NSTEACS患者诊疗流程胸痛特点物理检查CAD可能性心电图（ST段）初次评估其他诊断STEMI：再通可能为ACS抗心绞痛治疗有效常规生化检测，包括肌钙蛋白（发病时及发病后6~12h）及其他标志物（D-di

mer，BNP）重复或持续监测ST段计算危险性评分鉴别诊断：超声心动图、CT、MRI、核技术确诊紧急介入难治性心绞痛或ST段改变（>2mm）的再发性心绞痛或抗心绞痛治疗后仍出现T波倒置心衰症状或血液动力学不稳定（发生休克）威及生命的心律失常（VF/VT）

早期介入<72h肌钙蛋白升高ST段或T波动态改变（有或无症状）糖尿病左心室功能降低（EF<35%）肾功能衰竭（肌苷清除率<30ml/min）MI后早期复发心绞痛（Ⅰ-A）PCI后6个月内心绞痛CABG后心绞痛不介入/择期介入无复发性胸痛无心力衰竭症状无最新心电图改变（入院及入院后6~1

2h）无肌钙蛋白升高（入院及入院后6~12h）早期介入治疗vs保守治疗临床获益odds比值：0.84（95%CI0.73~0.97）早期介入治疗vs保守治疗早期介入治疗应用推荐❖推荐对于难治性心绞痛+动态ST段偏离，危及生命的心律失常或血液动力学不稳定的患者进行紧急冠脉造影（Ⅰ-B）❖对中

危或高危患者，进行早期冠脉造影（Ⅰ-A）❖对于有肾功能不全的患者，建议行有创策略（2-b）❖对于低危患者，不推荐常规进行介入性评估方法（Ⅲ-A）❖早期保守策略，保守过程中出现了危险性增加的事件，再行有创策略（2-b）❖低危患者，出院前应用非介入性方法对可诱导缺血症状进行评估（Ⅰ-C）早期治

疗策略的选择首选策略患者特征有创治疗静息性或再发性心绞痛发作，强化药物治疗后低活动耐量；心肌标志物生高；新发或疑似新发的ST段压低；心力衰竭，二尖瓣返流；无创性检查发现高危的表现；血流动力学不稳定持续性室速6个月前PCI既往CABG高危险评分（TIMI，GRACE）左室功能降低（EF小于40%）

保守治疗低危评分无高危特点ACC/AHA2007影响因素介入治疗组药物治疗组(n=226)(n=674)男性153(67.7%)#380(56.4%)年龄61.1±10.7#65.9±10.8危险因素糖尿病43(19.0%)147(21.8%)吸烟112(4

9.6%)#444(65.9%)高血压130(57.5%)426(63.2%)高血脂53(23.4%)190(28.1%)ECG改变S-T28(12.4%)152(22.8%)Twave54(23.4%)126(18.7%)STandTwave88(38,4%)283(

42.0%)normal36(15.4%)#56(8.3%)心肌标志物CK-MB<2倍8(3.5%)20(3.0%)CK-MB≥2倍11(4.9%)46(6.8%)TnT生高32(14.3%)117(17.4%)辽宁十家医院NSTEACS的临床特点高明

宇,齐国先等中国动脉硬化杂志2008,16:149-152#P<0.05辽宁十家医院NSTEACS的心血管事件的比较重要事件住院期间出院90天出院180天介入组药物组介入组药物组介入组药物组死亡1(0.4%)9(1.3%)2(0.9%)#13(2.0%)2(0.9%)#1

2(1.9%)心肌梗死5(2.2%)14(2.1%)04(0.6%)6(2.8%)#31(5.0%)心绞痛18(8.0%)#156(23.1%)57(23.2%)179(27.5%)41(18.5%)#181(28.3%)心力衰竭11(4.9%)#140(2

1.1%)6(2.6%)#48(7.4%)7(3.2%)#37(5.8%)再入院9(4.0%)38(5.8%)16(7.2%)170(26.6%)高明宇,齐国先等中国动脉硬化杂志2008,16:149-152#

P<0.05入院48小时内介入与入院48小时后介入组治疗临床特征相关因素入院48小时内入院48小时后(n=112例)（n=114例）NSTEAMI8（7.1）16（14.6）既往史：心梗病史22（19.6）19（16.7）心衰3（2.7）5（4.

4）中风13（11.6）11（9.6）危险因素：糖尿病病史21(18.8)22(19.3)吸烟史53(47.3)59(51.8)高血压病史66(58.9)64(56.1)高脂血症25(22.3)28(24.6)ECG单纯ST段变化16(14.3)12(10.5)单纯T波变化25(22.

3)29(25.4)ST段和T波变化45(40.2）43(37.7)心电图正常18（16.1）18（15.8）CK-MB升高<正常2倍2（1.8）6（7.0）CK-MB升高≥正常2倍4（3.6）11（9.6）肌钙蛋白升高11(9.8)21

(18.40)齐国先等北京长城会交流2007,10入院48小时内、入院48小时后介入治疗生存曲线图入院48小时内与48小时后介入治疗生存率比较出院后6个月生存时间（天）2001000-100生存率1.011.00.99.98.97入院48h内与48小时

后22-censored11-censored齐国先等北京长城会交流2007,10NSTEACS时的抗栓治疗策略诊断性冠状动脉造影阿司匹林（Ⅰ类，A级）＊A如果不能耐受阿司匹林，则应用氯吡格雷（Ⅰ类，A级）确诊UA/NSTEMI或可能性极大有

创策略抗凝治疗（Ⅰ类，A级）可选择：依诺肝素或普通肝素（Ⅰ类，A级）比伐卢定或磺达肝癸钠（Ⅰ类，B级）选择处理策略保守性策略进行冠脉造影之前以下药物应用至少一种（Ⅰ类，A级）或二者联用（Ⅱa类，B级）：氯吡格雷糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂联用氯吡格雷

和糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂的情况包括：延迟冠脉造影（12-48小时）,高危,反复发作缺血性胸痛NSTEACS时的抗栓治疗策略氯吡格雷（Ⅰ类，A级）可考虑加用静脉依替巴肽或替罗非班（Ⅱb，B级）保守策

略抗凝治疗（Ⅰ类，A级）可选择：依诺肝素，普通肝素（Ⅰ类，A级）或磺达肝素（Ⅰ类，B级），其中更建议用依诺肝素或磺达肝素（Ⅱa类，B级）选择处理策略阿司匹林（Ⅰ类，A级）＊如果不能耐受阿司匹林则应用氯吡格雷（Ⅰ类，A级）确诊UA/NSTEMI或可能性极大有创策略AC

S接诊时的的抗血小板治疗❖ACS患者应立即服用300mg阿司匹林（Ⅰ-A）如果不能耐受阿司匹林，则应用氯吡格雷300mg（Ⅰ-A）❖有ECG缺血改变或心肌标记物升高的ACS患者，应立即服用300mg阿司匹林和300mg氯吡格雷（1-A）❖高

危的NSTE-ACS患者应静脉内应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，尤其将行PCI者（1-B）ACS后长期二级预防的抗血小板治疗❖保守治疗的患者➢长期使用阿司匹林（75~150mg/d）（Ⅰ-A）➢氯吡格雷（75mg/d）至少1个月（A）➢理想的是1年（Ⅰ-B）ACS后长期二级预防的抗血小

板治疗❖置入金属裸支架的患者➢阿司匹林（150~300mg/d）至少1个月（Ⅰ-B），然后长期使用75~150mg/d（Ⅰ-A）➢氯吡格雷（75mg/d）至少1个月，理想的是1年（除非患者出血风险增加；对这类患者至少给药2周）（Ⅰ-B）ACS后长期二级预防的抗血小板治疗❖置入药物洗脱支架患者➢西罗

莫司洗脱支架—阿司匹林（150~300mg/d）至少3个月，然后长期使用（75~150mg/d）➢紫杉醇洗脱支架—阿司匹林（150~300mg/d）至少6个月，然后长期使用（75~150mg/d）➢氯吡格雷（75mg/d）至少12个月（Ⅰ-B）ACS的抗凝治疗❖一旦确诊

，应在抗血小板的治疗基础上，应用抗凝治疗。❖应使用普通肝素或依诺肝素（1-A），或者比伐卢丁和磺达肝素（1-B）。❖对于有出血风险高的患者，优先选择磺达肝素（1-B）保守治疗策略的进一步评估发生了使冠脉造影必须进行的事件>40%评价左心室射血分数低危二级预防:继续应用阿司匹林（Ⅰ类，A级）

Beta-blockerACEIStatins（Ⅰ，B）诊断性冠状动脉造影是≤40%负荷试验（Ⅰ，A）否非低危Ⅱa，B（Ⅰ，A）（Ⅱa，B）（Ⅰ，A）ACS行PCI或CABG建议冠脉造影是左主干病变糖尿病或左心功能

不全单支或双支是否出院否3支病变或2支合并LAD近端冠心病CABG药物,PCI或CABG否PCI或CABG抗缺血治疗❖心电监护❖血氧饱和度<90%，吸氧。❖β受体阻滞剂:所有没有禁忌症的患者,口服为主(1-B).❖硝酸酯:紧急处理心绞痛,静脉或口服均可,缓解症状(1-C).❖CC

B:已经应用上述两种药物，β受体阻滞剂禁忌，冠状动脉痉挛(1-B).❖没有低血压，左室射血分数≤40%，应用ACEI或ARB