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NSCLC诊断及治疗进展Outline•1.肺癌TNM分期•2.肺癌治疗•3.中晚期NSCLC的综合治疗•4.NSCLC的专家共识（2013）2一、肺癌的TNM分期•目前采用的是2009年国际抗癌联盟（UICC）和国际肺癌研究会（InternationalAssociation

fortheStudyofLungCancer，IASLC）公布的第7版肺癌国际分期3T——原发肿瘤4•Tx：原发肿瘤不能评价；或痰、支气管冲洗液找到癌细胞，但影像学或支气管镜没有可视肿瘤。（即隐性肺癌）•T0：没有原发肿瘤证据•Tis：原位癌5

T1：•指肿瘤最大直径≤3cm，周围为肺或脏层胸膜所包绕，镜下肿瘤没有累及叶支气管以上（即没有累及主支气管）•T1a：≤2cm（任何大小的非常见的表浅肿瘤，只要局限于支气管壁，即使累及主支气管，也定义为T1a）

•T1b：＞2cm，≤3cm6•指肿瘤最大直径＞3cm但≤7cm，或符合以下任何一点（具有这些特点的T2肿瘤，如果≤5cm或大小不能确定的归为T2a，如果＞5cm和≤7cm归为T2b）•1.累及主支气管，但距离隆突≥2cm；•2

.累及脏层胸膜•3.扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺•T2a：＞3cm，≤5cm•T2b：＞5cm，≤7cmT2：7•肿瘤最大径＞7cm或任何大小的肿瘤已经直接侵犯了下述结构之一者：•1.胸壁（包括

上沟瘤）；•2.膈肌；•3.膈神经；•4.纵膈胸膜；•5.心包；•6.肿瘤位于距离隆突2cm以内的主支气管但尚未累及隆突；•7.全肺的肺不张或阻塞性炎症；•8.原发肿瘤同一叶内出现单个或多个卫星结节T3：8T4•任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：•1.纵膈•2.心脏或大血管•3.气管•4.

喉返神经•5.食管•6.椎体•7.隆突•8.同侧非原发肿瘤所在的其他肺叶出现单个或多个结节9N——区域淋巴结10Nx：区域淋巴结不能评价N0：没有区域淋巴结转移N1：同侧支气管周围淋巴结和（或）同侧肺门淋巴结和肺内淋巴结转移，包括原发肿瘤的直接侵犯N2：同侧纵膈和（或）隆突下淋

巴结转移N3：对侧纵膈、对侧肺门淋巴结，同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结转移11M——远处转移12M0：没有远处转移M1：有远处转移M1a：对侧肺叶出现的肿瘤结节、胸膜结节、恶性胸腔积液或恶性心包积液（大部分肺癌患者的胸前或心包积液是由肿

瘤引起的，但如果胸腔积液的多次细胞学检查未能找到癌细胞，胸腔积液又是非血性和非渗出性的，临床判断该胸腔积液及肿瘤无关，这类型的胸腔积液不影响分期，患者应归结于M0）M1b：远处器官转移132009第7版肺癌国际

分期标准14TNM分期•TNM分期包括非小细胞肺癌和小细胞肺癌，以前小细胞肺癌所用的“局限期”和“广泛期”两分法已不适用。•此外，目前国际上提出了在有条件的医院，可探索肺癌的分子分期，即应用分子生物学技术检测胸腔内淋巴结、外周血和骨髓标本中应用常规方法检测不到

的微转移来判断肺癌的分期，更能准确地反映患者病期的早晚，更个体化地制订治疗方案。但目前的方法尚不成熟。15二、NSCLC治疗16治疗原则：•根据患者的身心状况；•肿瘤的具体部位、病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋向；•结合细胞分子生物的改变，有计划地、合理地应用现有的多学科各种有效治疗手段

；•以最适当的经济费用取得最好的治疗效果，同时最大限度地改善患者的生活质量。17NSCLC治疗方法：•1.外科治疗•2.放射治疗•3.化学药物治疗•4.靶向治疗•5.中医中药（中国特色）18（一）外科治疗•适应症：I、II期的NSCLC和部

分经过选择的IIIa（如T3N1M0）期。有N2的患者不宜马上进行手术切除。至于IIIb、IV期肺癌，手术不应列为主要的治疗手段。•方法：根据手术的程度和性质，分为四种：•①完全性切除；•②不完全性切除；•③不确定切除•④剖

胸探查术19术前肺功能评价•FEV1＞1.5L→肺叶切除术；•FEV1＞2L→全肺切除术；•对于以上不符合条件的患者，应进一步做肺弥散功能，静息状态下的血氧饱和度测定和（或）吸氧前后动脉血气分析，以及放射性核素定量肺灌注扫描预测术后肺功能情况。20术前肺功能评估•术后FEV1预测值

（epoFEV1）•（肺叶）epoFEV1=preFEV1×（19—拟切除的肺段数）/19；如果有阻塞的肺段，计算公式为：epoFEV1=preFEV1×（19—阻塞的肺段数—拟切除的没有阻塞的肺段数）/（

19-阻塞的肺段数）•（全肺）epoFEV1=preFEV1×（1—拟切除的部分）•肺段分为：右上叶3、右中叶2、右下叶5、左上叶3、左舌叶2、左下叶4（共19）21术前肺功能评估•术后FEV1预测值和一

氧化碳弥散量（DLCO）预测值均＞40%，血氧饱和度＞90%的肺手术死亡率低于10%，属于低危险组，可考虑手术•术后FEV1预测值和一氧化碳弥散量（DLCO）预测值均＜40%者属于高危人群，不宜手术治疗。22术前肺功能评估•3种试验值的其他任何

组合属于肺功能临界人群，可考虑做最大氧耗量（VO2max）运动试验。•VO2max＞15ml/（kg·min）者可考虑肺叶或全肺切除，术后死亡率低于20%•VO2max＜15ml/（kg·min）者可考虑局限性切除（手术死亡率低于10

%）或放疗/化疗（死亡率＜1%）。23二、放射治疗•肺癌放射治疗的分类：•1.根治性放疗：适合于原因不能手术或拒绝手术的I~II期的患者，局部晚期的III期患者。•2.姑息性放疗：晚期肺癌骨转移的疼痛，脑转移的瘫痪，脊髓压迫的截瘫，控制肿瘤对身体局部的破坏和改善症状。•3.术前放疗：目前不主张

（肺上沟瘤除外），仅仅限于临床研究。•4.术后放疗：用于肿瘤切除不彻底，有残留，或术后病理证实手术切缘阳性的病理。•5.近距离放疗：阻塞性肺不张，足量外照射后原发肿瘤有残留及术后残端复发24放射治疗的并发症•1.急性放射损伤：发生在放疗开始后90天内的毒副作用，往往呈

自限性特点。•2.后期放射损伤：发生在放疗结束后6-18个月，多为不可逆损的组织损害。25放疗并发症：•1.急性放射性肺损伤：发生率33%，肺的后期放射损伤82%为肺的纤维化。治疗：糖皮质激素和扩张支气管的药物，必要时吸氧。•2.放射

性食管炎•3.放射治疗引起的心脏损伤：常常为亚临床表现，以ST-T改变为主•4.放射性脊髓炎26三、化学药物治疗•（一）分类：•1.根治性化疗：用于SCLC的治疗；足量足疗程的联合化疗。以达到长期生存或治愈的最终目的。•2.姑息性化疗

：用于晚期肺癌，目的是延迟病变的发展，减少患者症状，提高生存质量，延长存活时间。•3.新辅助化疗：是术前化疗，通过化疗使病变转变为可手术，以减少微转移而提高长期生存率。•4.辅助化疗：完全性切除术后的化疗，以减少微转移而提高长期生存率。特别是提高无瘤生存时间。•5.局

部化疗：在影像介导下经支气管动脉内或病灶血管直接注入化疗药物，形成瘤内药物高浓度以达到提高疗效的目的•6.增敏化疗：在放疗的同时进行的目的为增进肿瘤细胞对放疗敏感的化疗。27化学药物治疗•（二）禁忌症和相对禁忌症•1.KPS＜

60或ECOG＞2的肺癌患者不宜进行化疗。•2.WBC＜3.0×109/L、N＜1.5×109/L、PLT＜6.0×109/L、RBC＜2.0×1012/L、Hb＜80g/L的患者原则上不化疗。•3.肝功、肾功异常，其实验室指标超过正常值上限2倍，或有严重并发症和

感染发热、出血倾向者不宜化疗。28化学药物治疗•在化疗中出现下述情况时考虑药物减量或更换方案：•1.治疗2周期后病变进展，或在化疗周期的休息期中出现恶化者，应停止原方案，酌情选用其他方案。•2.化疗不良反应达4级，或出现严重的并发

症对患者生命有明显威胁时，应停药。毒性反应恢复后再次化疗时原方案的药物应减量使用，再次出现4级的毒副反应，考虑更换方案治疗。29化疗药物治疗的评估•可分为按面积计算和最大直径计算两种方式。•按面积计算：缩小超过50%，即部分缓解•按最大直径计算：缩小超过30%，即部分缓解。•需注意

的是：肿瘤的缓解，不代表生存期的延长。30常用的NSCLC的化疗方案31恶性胸腔积液的处理•1.治疗性胸腔穿刺以迅速缓解症状；•2.出现复发的恶性胸腔积液，推荐胸腔置管引流和（或）使用胸膜固定术32不良反应：•1.胸痛；•2.发热；•3.少部分恶心、呕吐；•4.呼吸困难；•5.脓胸。33恶性心包

积液的处理•1.肺癌所致的恶性心包积液发生率40%；•2.积液量超过500ml，引起心脏压塞症状；•3.一旦发现症状，立即行心包腔穿刺引流。但复发率高达40-70%。因此，积液量大的患者应进行心包持续引流，必要时可心包腔内注入铂类或免疫调节

剂。34化疗的支持治疗•1.急性呕吐（24小时内）和延迟呕吐（超过24小时）：药物对急性呕吐的控制较好。处理：糖皮质激素+5-HT受体拮抗剂+NK1受体抑制剂。•2.集落刺激因子：G-CSF（粒细胞集落刺激因子）和GM-CSF（粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子）。剂量1-5u

g/（kg·d），于化疗后24-72小时起连续使用5-7天。应用该类药物后48小时才可进行化疗。•3.促红细胞生成素：化疗所致的贫血，剂量150IU/kg，每周3次皮下注射。但不能用于癌性贫血。•4.白介素-11：用于化疗所

致的血小板减少。•5.保肝类药物的使用；•6.厌食的治疗：醋酸甲地孕酮、曲美布汀等。35四、靶向治疗•1.吉非替尼：表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（TKI）。•在亚裔人群中，客观缓解率25%左右，疾病控制率60%左右，中位生存时间

＞6m，中位疾病进展时间（TTP）＞3m。36靶向治疗•2.厄洛替尼（TKI）•经过筛选的EGFR基因突变的晚期NSCLC，厄洛替尼一线、二线治疗的无进展生存时间达14m，总生存期达27m，是目前最好疗效的药物之一。37靶向治疗•3.其他的靶向治疗药物•抗

血管生成药物：贝伐单抗、西妥昔单抗和血管内皮抑素。•但均需联合使用，通过联合使用可提高晚期NSCLC的生存率。38三、中晚期NSCLC的综合治疗39III期肺癌的治疗（局部晚期NSCLC）•概念：已有纵膈淋巴结转移（N2）或侵犯纵膈重要结构

（T4）或有锁骨上淋巴结转移（N3）的肺癌。•生存率：IIIa期15-23%；IIIb期6-7%。•从治疗学的观点，将局部晚期的NSCLC分为可切除和不可切除两大类。•可切除：①一部分术前临床分期为I、II期但术后病理发现有纵膈淋巴结转移的病例；②

影像学上为单站或多站纵膈淋巴结转移但估计能完全切除的病例。•不可切除：①影像学上有纵膈的团块影，纵膈镜检查阳性的病例；②大部分的T4和全部N3的NSCLC。40可切除的N2局部晚期NSCLC•推荐治疗模式：手术切除

+辅助化疗或新辅助化疗+手术切除•标准术式：肺叶切除术加系统性纵膈淋巴结清扫术。•完全性切除术后的局部晚期NSCLC推荐第三代（长春瑞滨）+铂的术后辅助化疗。能减少死亡风险17%。•但全肺切除（特别是右肺）或术后康复超过

8周，PS评分≥2或不适宜使用铂类的患者，建议不行术后辅助化疗。41可切除的T4N0-1的NSCLC的治疗•方法：首选新辅助化疗，也可选择手术切除。如为完全性切除，考虑术后辅助化疗。如切缘阳性，推荐术后放疗和含铂方案化疗。•部分侵犯纵

膈结构（隆突、上腔静脉、心房的T4），有手术指征，但应掌握适应症42不可切除的局部晚期NSCLC的治疗•目标治疗模式：含铂的方案化疗和放射治疗联合的模式。•同时放化疗模式优于序贯化放疗模式。•PS=2的不可切除的局部晚

期NSCLC，原则上以化放疗联合治疗为好。•PS＞2的NSCLC，以最好的支持治疗为主要手段，有EGFR突变的患者，考虑使用TKI。•不可切除的T4N0~1IIIa期NSCLC，标准治疗方案为含铂方案化疗和放射治疗联合，推荐使用EP方案联合放疗同步进行。是否使用DP

巩固化疗存在争议。43IV期肺癌的治疗•概念：所有出现恶性胸腔积液或远处转移者。•注意：IV期肺癌在开始治疗前，建议先获取肿瘤组织进行表皮生长因子受体（EGFR）是否突变的检测，根据EGFR突变状况制订相应的治疗

策略。•IV期肺癌以全身治疗为主要手段，目的是提高生活质量，延长生命。44孤立性转移IV肺癌的治疗•1.孤立性脑转移而肺部病灶又为可切除的NSCLC：•①脑部病变可手术切除或采用立体定向放射治疗；•②胸部原发病变则按分期治疗原则进行。•2.孤立性肾上腺转移而肺部病变又为可切除的NSCLC：•①

肾上腺病变可考虑手术切除；•②胸部原发病变按分期治疗原则进行•3.对侧肺或同侧肺其他肺叶的孤立结节•可分别按两个原发肿瘤各自的分期进行治疗，有关这方面的资料极少，估计长期生存率在10-15%。45IV肺癌的全身治疗•1.EGFR敏感突变的IV期NSCLC：推荐吉非替尼或厄洛替尼的一

线治疗。•2.对EGFR野生型或突变状况未知的IV期NSCLCPS=0~1，应尽早开始含铂两药方案的全身化疗。•3.PS=2的晚期NSCLC应接受单药化疗。•4.目前的证据不支持年龄因素作为选择化疗方案的依据。•5.每化疗2

个周期应评价评价肿瘤疗效。•6.肺腺癌一线化疗取得疾病控制者，可选择培美曲塞维持治疗直至疾病进展。•7.化疗期间疗效评价如为疾病进展，但PS仍为0~1者，可考虑多西他赛或培美曲塞单药二线化疗。•8.一线化疗失败的NSCLC，推荐吉非替尼或厄洛替尼的二线或三线口服治

疗。•9.功能状态评分为PS＞2的IV期NSCLC可酌情仅采用最佳支持治疗。46四、NSCLC的专家共识47NSCLC专家共识•1.在和患者及其家属讨论治疗获益、潜在危害和高昂费用之前，不要给各期肺癌患者进行体细胞生物免疫治疗；•2.仅有血清标志物（如CEA）的升高而没有影像学进

展的证据时，不要改变肺癌原有的治疗策略；•3.在和患者及其家属讨论治疗获益、潜在危害和高昂费用之前，不要给早期肺癌术后患者、局部晚期肺癌患者进行TOMO放射治疗；•4.在有标准治疗的情况下，不要给肺癌患者开展缺乏临床证据的所谓

的新技术新疗法。48NSCLC专家共识•5.关于EGFR—TKI用于晚期NSCLC的治疗•①对肿瘤组织没有特定基因变异的癌症患者，不要使用针对这些靶点的靶向药物；•②EGFR突变状态未知及野生型患者，首选化疗；•6.晚期NSCLC非鳞癌患者一线治疗模式：•①晚期NSCLC非鳞癌患者

，维持治疗是可选择治疗模式；•②晚期NSCLC非鳞癌患者，推荐用药维持治疗；49NSCLC专家共识•7.EGFR突变型患者的治疗•①TKI和化疗是晚期NSCLC全程管理不可缺少的部分；•②EGFR突变患者已经从一线化疗获益者（DCR），不推荐马上改用TKI；•8.二线治疗是否需要检

测：二线及以上的晚期NSCLC患者使用TKI药物前，必须检测EGFR突变情况。5051Karnofsky评分表（KPS，百分法）52Zubrod-ECOG-WHO（ZPS，五分法）53WHO毒性反应标准分级54谢谢！