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MRSA感染治疗的问题和对策复旦大学附属中山医院上海市院内感染质控中心何礼贤MRSA感染治疗的问题和对策1抗MRSA治疗的几个临床问题◼经验性治疗还是靶向治疗？◼经验性治疗的指征是什么？◼利奈唑胺临床试验结果的解读◼临床如何实践MRSA防控？MRSA感染治疗的问题和对策

2金葡菌耐药的变迁金葡菌青霉素1940s青霉素耐药金葡菌1950s甲氧西林1959甲氧西林耐药金葡菌(MRSA)1960s，1970s万古霉素200620021990s万古霉素耐药肠球菌(VRE)1997万古霉素耐药

金葡菌(VRSA)斯沃利奈唑胺万古霉素耐(药)量(MBC/MIC)万古霉素中耐金葡菌(VISA)2000MRSA感染治疗的问题和对策3医院获得性感染社区获得性感染Penicillinase-producingSaureus02550751001940196

019802000YearResistantisolates(%)Methicillin-resistantSaureus02550751001940196019802000YearResistantisolates(%)耐

药金葡菌的发展医院获得性感染中见到的抗生素耐药金葡菌的发展也可见于社区获得性感染，两者有相似的趋势MRSA感染治疗的问题和对策4HCA感染和HA感染的病原学相似1.KollefM,etal.Chest.2005;128:3854-38

62.2.ShorrAF,etal.CritCareMed.2006;34:2588-2595.3.Siegman-IgraYS,etal.ClinInfectDis.2002;34:1431-1439.肺炎1菌血症2菌血症3HA(n=8

35)HCA(n=988)HA(n=468)HCA(n=3705)HA(n=370)bHCAa(n=234)bMSSA(%)26212018811MRSA(%)232710864肺炎链球菌(%)362527假单胞菌属(%)18253395克雷伯菌属(%)7

866159埃希氏菌属(%)557201124MRSA=methicillin-resistantStaphylococcusaureus;MSSA=methicillin-susceptibleSaureus;HA=hos

pital-acquired;HCA=healthcare-associated;CA=community-acquired.MRSA感染治疗的问题和对策5MRSA感染的危害◼MRSA感染可能–增加死亡风险1–增加患病率2,3–延长住院时

间2,3–增加住院费用1,2,41.RubinRJ,etal.EmergInfectDis.1999;5:9-17.2.CarbonC.JAntimicrobChemother.1999;44(supplA):31-36.3.TheBrooklynAntibio

ticResistanceTaskForce.InfectControlHospEpidemiol.2002;23:106-108.4.AbramsonMAetal.InfectControlHospEpidemiol.1999;2

0:408-411.5.CosgroveSEetal.ClinInfectDis.2003;36:53-59.死亡率相关性比较5：MRSAvsMSSA比值比研究MSSA:methicillin-sensitivestaphylococcusaureusMRSA感染治疗的问题

和对策6不恰当抗菌治疗的相关因素◼出现，或先前暴露于，耐药菌感染1,2–先前使用抗生素3,4–先前使用侵袭性装置1–长期住ICU(重症监护室)4,5◼与治疗失败有关的因素–抗菌治疗的始较迟2◼较迟开始充分的治疗–病原菌对初始治疗选

用的抗菌药耐药,例如:✓MRSA1,3,5✓耐药革兰阴性菌1,3,5✓念珠菌属11.IbrahimEH,etal.Chest.2000;118:146-155.2.HyleEP,etal.ArchInternMed.2005;165:1375-1380.3.K

ollefMH,etal.Chest.1999;115:462-474.4.KollefMH,etal.CritCareMed.2000;28:3456-3464.5.PatersonDL,RiceLB.ClinInfectDis.2003;36:

1006-1012.MRSA感染治疗的问题和对策7a研究使用了名词“不充分治疗”01020304050607080菌血症社区获得性-菌血症金葡菌菌血症呼吸机相关肺炎病死率(患者%)正确的抗菌治疗不恰当的抗菌治疗P<.0011a3P<.05P=.0224aP=.02不恰当的初

始经验性抗菌治疗的影响不恰当初始治疗使死亡率上升研究显示，不恰当治疗是病死率高的重要独立危险因素1-4不恰当初始治疗定义为：分离到的病原菌对所使用的药物不敏感5MRSA感染治疗的问题和对策8051015202

530354045菌血症1呼吸机相关肺炎2病死率(患者的%)早期治疗延误治疗P=.05P<.01金葡菌延误正确的抗菌治疗导致病死率上升MRSA感染治疗的问题和对策9优化初始抗菌治疗◼初始治疗常为经验性，需要覆盖所有常见病原菌1–对

抗菌药耐药的危险因素和当地抗菌谱的了解可改进治疗方案◼正确的抗菌治疗包含了对病原菌有效的药物2–常推荐广谱抗菌治疗或联合用药◼不应延误充分的经验治疗2MRSA感染治疗的问题和对策10铜绿假单胞菌MRSA不动杆菌属KollefMHCl

inicalInfDiseases31Suppl4:131-8,Sept2000VAP致病菌与经验性抗生素治疗错误的比例MRSA感染治疗的问题和对策11抗MRSA治疗的几个临床问题◼经验性治疗还是靶向治疗？◼经验性治

疗的指征是什么？◼利奈唑胺临床试验结果的解读◼临床如何实践MRSA防控？MRSA感染治疗的问题和对策12经验性抗菌治疗◼不是个人经验或用药习惯◼基本参考依据–病原菌的分布频率–某类病原菌感染的危险因素–当地药敏资料◼指南

推荐MRSA感染治疗的问题和对策13Table1-PathogensAssociatedWithHAP(n=194)Pathogensn%ofPneumonias%ofAllIsolatesSaureus443823Acinetobacterbaumannii29

2515Pseudomonasaeruginosa221911Hemophilusinfluenzae16148Serratiamarcescens13117Enterobactercloacae12106Klebsiellapneumoniae11106Enterobacteraerogenes

1095Klebsiellaoxytoca874Streptococcuspneumoniae764Escherichiacoli543Citrobacterfreundii221Proteusmirabilis221Pseudomonasfluorescens221Stenot

rophomonasmaltophilia221Streptococcusβ-hemolytic221Otherbacteria*764*OneisolateeachofEnterobacterasburiae,Morganellamor

ganii,Proteusvulgaris,Coagulase-negativeStaphylococcus,Eikenellacorrodens,Enterococcusfaecium,andBurkholderiacepacia.C

HEST2006;130:787-793MRSA感染治疗的问题和对策14G-菌株对哌拉西林-他唑巴坦的敏感性：肺炎起病时间的影响051015201357911131517192123252729313335373941HositalDayPneumoniaDiagnosedNumberofIso

latesSusceptibletoPiperacillin-TazobactamNotSusceptibletoPiperacillin-Tazobactam菌株数目对哌拉西林-他唑巴坦敏感对哌拉西林-他唑巴坦不敏感肺炎确诊时的住院天数MRSA感染治疗的

问题和对策15Table5-含阿米卡星或环丙沙星方案对迟发院内获得性肺炎的活性方案肺炎事件(n=76)*肺炎菌株(n=120)△哌拉西林-三唑巴坦，万古霉素，阿米卡星71(93)115(96)头孢吡肟，万古霉素，阿

米卡星71(93)115(96)哌拉西林-三唑巴坦，万古霉素，环丙沙星53(70)95(79)头孢吡肟，万古霉素，环丙沙星53(70)96(80)*所有病菌至少对方案中的一种抗生素敏感的事件数目（百分比）.△至少对方案中的一种抗生素敏感的菌株数目（

百分比）MRSA感染治疗的问题和对策16成人院内获得性肺炎的治疗开始治疗前取下呼吸道分泌物行定量培养和镜检（等待病原学报告期间不应延误初始治疗）评估危险因素，开始治疗住院<5天，无MDR病原菌感染的危险住院5-9天，伴MDR病原菌感染的危险住院≥10天头

孢三嗪每天1or2g或莫西沙星每天400mg或氨苄青霉素/舒巴克坦1.5-3gq6h万古霉素＋（以下二选一）头孢吡肟2gq12h或哌啦西林-他唑巴坦4.5gq6h万古霉素＋阿米卡星＋（以下二选一）头孢吡肟2gq12

h或哌啦西林-他唑巴坦4.5gq6hMRSA感染治疗的问题和对策17MRSA的发生率与三代头孢使用量的关系MRSA感染治疗的问题和对策18HA-MRSA◼当地检出率高◼有MRSA感染或定植病史◼与感染患者有密切接触◼长期住院◼生活在护理院◼侵袭性治疗◼透析◼插管◼肠道营养◼近期使用抗生素CA

-MRSA◼当地检出率高◼有MRSA感染或定植病史◼与感染患者有密切接触◼群聚/不健康的生活方式◼监狱◼军营◼免疫功能地下◼某些体育运动◼共用器械/毛巾◼吸毒MRSA感染的危险因素MRSA感染治疗的问

题和对策19经验性治疗:晚发或存在MDR病原菌感染----ATS/IDSA治疗指南（2005）可能的病原菌联合抗菌治疗MDR病原菌有抗假单胞菌活性的头孢菌素(头孢吡肟，头孢他定)铜绿假单胞菌或肺炎克雷伯菌(ESBL阳性)有抗假单胞菌活性的碳青霉烯类(亚胺培南或美罗培

南)不动杆菌或β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂(哌拉西林-舒巴坦)＋有抗绿脓杆菌活性的氟喹诺酮类(环丙沙星或左氧氟沙星)或氨基糖苷类(阿米卡星，庆大霉素或妥布霉素)＋甲氧西林耐药金葡菌(MRSA)利奈唑胺或万古霉素*嗜肺军团菌*万古霉素的谷浓度必须达到：15-20µg/mLM

RSA感染治疗的问题和对策20肺炎(包括VAP)需要覆盖MRSA的考虑◼流感、糖尿病、颅脑外伤、肾衰、昏迷并发肺炎◼已接受长疗程SCs,FQs治疗◼已接受多种抗GNB治疗不效◼所在社区流行MRSA◼吸毒者◼MV>7d◼气管插管患者下呼吸道分泌物涂片见GPCMRSA感染

治疗的问题和对策21观点之一◼MRSA流行病学的新变化，临床上必须高度重视，采取积极态度并发展新技术，以期早期诊断。◼不能因为等待病原学诊断而延误及时的初始经验性治疗，需要提倡和确立：–首先结合疾病和高危因素给予经验性治疗–在获得病原学证据

后予以靶向治疗MRSA感染治疗的问题和对策22抗MRSA治疗的几个临床问题◼经验性治疗还是靶向治疗？◼经验性治疗的指征是什么？◼利奈唑胺临床试验结果的解读◼临床如何实践MRSA防控？MRSA感染治疗的问题和对策23◼具有抗MRSA活性的药物包括:部分药物的局限包括：–出现耐药，敏感性改变–抑菌作

用，而不是杀菌作用–部分组织中的穿透性或活性较低(例如,肺部)–副作用/毒性万古霉素利奈唑胺达托霉素替加环素TMP-SMXDrewRH.Pharmacotherapy.2007;27:227-249.TMP-SMX=甲氧苄啶-磺胺甲恶唑克林霉素治疗MRSA感染

MRSA感染治疗的问题和对策24•美国每百万张病床万古霉素使用量为8.0吨•35%用于预防•32%用于经验治疗•33%用于感染症治疗•我国临床广泛使用的糖肽类抗生素主要有•万古霉素•去甲万古霉素•替考拉宁全球万古霉素使用量逐年增加http://=57612世界每年万古霉素的需求量

总计约20～25吨美国、法国、意大利、英国等国家使用万古霉素的现状DonaldP.LevineClinicalInfectiousDiseases2006;42:S5–12MRSA感染治疗的问题和对策25争议：渐渐过时论（Obsolescence）◼“MICCREEP”（MIC漂移）◼敏感范围

的上界(≤2ug/ml)出现治疗失败◼组织穿透力差◼增加剂量以克服其不足的努力会涉及安全性和有效性MRSA感染治疗的问题和对策26万古霉素的肺组织药物浓度远低于血清浓度给药后采样时间平均浓度肺组织浓度/血清浓

度血清浓度(mg/L)肺组织浓度(mg/kg)1小时40.589.610.242小时20.045.710.293-4小时12.304.170.356小时6.872.440.3612小时6.742.770.412.Mcrucianietal.Jo

urnalofAntimicrobialChemotherapy.1996;38:865-869.一项对万古霉素*在30例肺叶切除患者体内肺组织浓度的研究结果显示*万古霉素单剂量1g,静脉滴注1hMRSA感染治疗的问题和对策27010203040500123612C

rucianiMetal.JournalofAntimicrobialChemotherapy.1996;38:865-869.一项对万古霉素(单剂量1g,静脉滴注1h)在30例肺叶切除患者体内肺组织

浓度的研究结果给药后时间(小时)平均浓度(g/L或mg/Kg)肺上皮细胞衬液浓度血清浓度金葡菌MIC904ug/mL万古霉素的肺组织浓度远低于对金葡菌MIC90值MRSA感染治疗的问题和对策28斯沃®在肺上皮细胞衬液中具有很高浓度一项前瞻性，开放性研究比

较斯沃®在25名健康受试者肺组织中达稳态时肺上皮衬液/血浆浓度研究结果3.ConteJEJretal.AntimicrobAgentsChemother.2002;46:1475-1480.给药后采样时间平均浓度ELF/血浆浓度血浆浓度(ug/ml)EL

F(ug/ml)4小时15.5±4.964.3±33.14.158小时8.9±3.231.4±33.03.5312小时10.2±2.324.3±13.32.3824小时1.8±0.67.6±6.04.2248小时0.2

±0.20.7±0.83.50*口服斯沃600mg，每12小时一次，共给药5剂MRSA感染治疗的问题和对策29斯沃在肺上皮衬液浓度远高于金黄色葡萄球菌MIC90ConteJEJretal.AntimicrobAge

ntsChemother.2002;46:1475-1480.0102030405060700481224给药后时间(小时)肺上皮衬液浓度血浆浓度平均浓度(ug/mL)金葡菌MIC904ug/mL一项由25名健康志愿者参加的前瞻性、开放性研究，给予斯沃600mg，po，q1

2h,给药5次后测定受试者血浆及肺上皮衬液中药物浓度MRSA感染治疗的问题和对策30斯沃与对照药比较治疗G+菌感染荟萃分析研究试验设计人群对照组肺炎菌血症SSTICepedaetal(2004)双盲、多中心√√替考拉宁Wil

coxetal(2004)多中心√√√替考拉宁Kaplanetal(2003)多中心√√√万古霉素Wunderinketal(2003)双盲、多中心√万古霉素Sanpedroetal(2002)多中心√√头孢菌素Stevensetal(2002)多

中心√√√万古霉素Rubinsteinetal(2001)双盲、多中心√万古霉素Sharpeetal(2005)标准√万古霉素Weigeltetal(2005)多中心√万古霉素Lipskyetal(2004)多中心√阿莫西林+克拉维酸Wibleetal(2003)单盲、多中心√头孢

菌素Stevensetal(2000)双盲、多中心√双氯西林MRSA感染治疗的问题和对策3144篇(筛选文献)32篇(可能有关RCTs试验)18篇(清晰可评估试验)14篇(可能适当RCTs试验)12篇(采用Meta-分析RCTs试验)12篇剔除14篇剔除•8篇

斯沃药代动力学研究•6篇住院时间及经济学研究4篇剔除•Meta-分析部分符合要求的RCTs试验2篇剔除•1篇来自俄罗斯•1篇关于有/无中性粒细胞减少症的癌症患者试验FalagasMEetal.LancetInfectDis.2008;8:53-66.RC

Ts试验筛选流程图•数据来源于1995年1月-2005年12月发表在PubMed文献、近期期刊报道及Cochrane图书馆RCTs试验资料库•对12个RCTs*试验采用Meta-分析法，比较斯沃和糖肽

类/β-内酰胺类抗菌药治疗6093例G+球菌感染患者的临床疗效试验设计*RCTs：随机对照试验MRSA感染治疗的问题和对策32斯沃对金葡菌清除率显著优于对照组0.010.1110100Kaplanetal(2003)1.00(0.16-6.44)Lipskyetal

(2004)1.18(0.56-2.47)Rubinsteinetal(2001)0.83(0.29-2.41)Sanpedroetal(2002)2.77(0.44-17.46)Sharpeetal(2005)8.83(1.01-7

6.96)Stevensetal(2000)1.95(0.79-4.81)Weigeitetal(2005)2.84(1.79-4.52)合计1.81(1.40-2.34)偏向斯沃偏向对照组Wibleetal(200

3)1.08(0.49-2.37)P＜0.0001Wundrrinketal(2003)1.51(0.72-3.17)Wilcoxetal(2004)1.65(0.74-3.70)FalagasMEetal.LancetInfectDis.2008;8:53-66.MRSA感染治疗的问题

和对策33SSTI1.67(1.31-2.12)菌血症2.07(1.13-3.78)0.010.1110100偏向斯沃偏向对照组P＜0.0001P＝0.02斯沃治疗G+菌感染临床疗效评价专家指出：•斯沃治疗G+SSTI临床疗效显著优于对照组•斯沃

治疗G+菌血症临床疗效显著优于对照组•斯沃治疗G+肺炎临床疗效与对照组相当FalagasMEetal.LancetInfectDis.2008;8:53-66.肺炎1.03(0.75-1.41)MRSA感染治疗的问题和对策340.010.11101001.53(

0.32-7.32)Lipskyetal(2004)1.75(1.01-3.02)Sharpeetal(2005)37.92(4.55-316.02)Stevensetal(2000)1.29(0.8.-2.09)Stevensetal(2002)1.40(0.44-4.47)Wei

geltetal(2005)1.79(1.08-2.97)Wibleetal(2003)1.12(0.79-5.41)合计1.67(1.31-2.12)偏向斯沃偏向对照组Kaplanetal(2003)Wilcoxetal(2004)2.07(0.79-5.41)0.0

011000斯沃治疗SSTI临床疗效显著优于对照组FalagasMEetal.LancetInfectDis.2008;8:53-66.P＜0.0001MRSA感染治疗的问题和对策350.010.1110100Cepe

daetal(2004)1.73(0.47-0.39)Kaplanetal(2003)1.66(0.52-5.26)Sanpedroetal(2002)6.30(1.16-34.26)Stevensetal(2002)0.64(0.12-3.53)

Wilcoxetal(2004)3.25(0.82-12.88)合计1.03(0.75-1.41)偏向斯沃偏向对照组斯沃治疗菌血症临床疗效显著优于对照组FalagasMEetal.LancetInfectDis.2008;8:53-66.P＝0

.02MRSA感染治疗的问题和对策360.010.11101001.03(0.75-1.41)偏向斯沃偏向对照组FalagasMEetal.LancetInfectDis.2008;8:53-66.治疗G+肺炎，斯沃

与对照组比较•治疗G+肺炎，斯沃与对照组疗效相当。•作者指出：本荟萃分析没有对不同的G＋做亚组分析疗效，但有2篇被2005ATS指南引用的回顾性研究对G＋进行更深入的亚组分析，提示利奈唑胺对MRSA所致的院内肺炎和呼吸机相

关性肺炎的疗效优于万古霉素MRSA感染治疗的问题和对策37•Pro.Wunderink1于2003年斯沃治疗医院获得性肺炎研究提示：斯沃治疗MRSA所致医院获得性肺炎：•生存率较万古霉素提高16.5%•临床治愈率较万古霉素提高23.5%•Prof.Kollef2于2004年斯沃治疗呼吸机相关性肺

炎研究提示：斯沃治疗MRSA所致呼吸机相关性肺炎：•生存率较万古霉素提高22.4%•临床治愈率较万古霉素提高41%•细菌清除率较万古霉素提高37.6%2篇被2005ATS指南引用的研究对G＋进行更深入的亚组分析1.

WunderinkR.etal.Chest.2003;124:1789-97.2.KollefMH.etal.IntensiveCareMed.2004;30:388-94.MRSA感染治疗的问题和对策38专家指出：•斯

沃治疗G+菌感染临床疗效显著优于β-内酰胺类/糖肽类抗菌药•斯沃对金葡菌细菌清除率明显高于β-内酰胺类/糖肽类抗菌药FalagasMEetal.LancetInfectDis.2008;8:53-66.

MRSA感染治疗的问题和对策39使用斯沃不良反应发生率低5.0%5.0%1.0%2.0%1.0%3.5%8.0%3.7%4.0%0.0%6.0%6.0%3.0%4.0%0%2%4%6%8%10%斯沃对照组不良反应发生率(％)Stevensetalsharpeetalw

eigeltetallipskyetalKaplanetalSanPedroetal合计FalagasMEetal.LancetInfectDis.2008;8:53-66.MRSA感染治疗的问题和对策40可能的致病菌联合抗菌治疗表3列出的致病菌和MDR致病菌有抗假单胞

菌活性的头孢菌素(头孢吡肟，头孢他定)铜绿假单胞菌或肺炎克雷伯菌(ESBL阳性)有抗假单胞菌活性的碳青霉烯类(亚胺培南或美罗培南)不动杆菌或β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂(哌拉西林-舒巴坦)＋有抗绿脓杆菌活性的氟喹诺酮类(环丙沙星或左氧氟沙星)或氨基糖苷类

(阿米卡星，庆大霉素或妥布霉素)＋甲氧西林耐药金葡菌(MRSA)利奈唑胺或万古霉素嗜肺军团菌2005ATS/IDSA指南推荐斯沃替代万古霉素治疗MRSA感染ATS/IDSA.AmJRespirCritCareMe

d.2005;171:388-416.MRSA感染治疗的问题和对策411.WunderinkR.etal.Chest.2003;124:1789-97.MRSA感染治疗的问题和对策421.WunderinkR.etal.Chest.2003;124:1789-97.*N

P：院内肺炎患者分组情况：患者随机分组(N=1030)金葡菌NP*(n=171)治愈／无效(n=136)MRSANP(n=85)治愈／无效(n=62)未用药(n=11)MRSANP(n=75)治愈／无效(n=61)金葡菌NP(n=168)治愈／无效(n=136)斯沃600mgIVq12h(n

=524)治愈／无效(n=417)万古霉素1gIV12h(n=495)治愈／无效(n=387)MRSA感染治疗的问题和对策435351.55952.243.435.5020406080100斯沃万古霉素P=0.82临床治愈率(%)P=0.18P<0.01(221/417)

(202/387)(70/136)(59/136)(22/62)所有患者金葡菌肺炎MRSA肺炎(36/61)斯沃®治疗MRSA院内肺炎，临床治愈率较万古霉素提高23.5%1.WunderinkR.etal

.Chest.2003;124:1789-97.斯沃®治疗院内MRSA肺炎:临床治愈率显著优于万古霉素MRSA感染治疗的问题和对策44506070809010049141924293439444954利奈唑胺万古霉素P=0.02580.0%63.5%患者生存率(%

)诊断后天数1.WunderinkR.etal.Chest.2003;124:1789-97.(54/85)(60/75)斯沃®治疗院内MRSA肺炎：生存率较万古霉素提高16.5%MRSA感染治疗的问题和对策45051

015利奈唑胺治疗没有心脏病OR11.9，p=0.038OR3.0(P=0.050)血肌肝≤229.8mol/LOR3.0(P=0.005)MRSA肺炎(n=160)无心脏病斯沃®治疗OR1.Wunde

rinkR.etal.Chest.2003;124:1789-97.斯沃®治疗是MRSA院内肺炎患者生存的重要预测指标MRSA感染治疗的问题和对策46结论◼治疗MRSA感染院内肺炎，与万古霉素相比，斯沃®(利奈唑胺)具

有显著意义•生存率提高16.5%(P=0.03)•临床治愈率提高23.5%(P<0.01)•斯沃治疗是生存和临床治愈的重要预测指标◼治疗下述疑似MSA院内肺炎，应考虑早期经验性使用斯沃®(利奈唑胺)•入住

存在MRSA的医疗机构•染色提示为G＋球菌感染•存在MRSA的高危因素1.WunderinkR.etal.Chest.2003;124:1789-97.MRSA感染治疗的问题和对策47KollefMH.etal.

IntensiveCareMed.2004;30:388-94.MRSA感染治疗的问题和对策485.KollefMH.etal.IntensiveCareMed.2004;30:388-94.VAP：呼吸机相关性肺炎患者分组情况

患者随机分组(N=1030)MRSAVAP(n=47)治愈／失败(n=33)未用药(n=11)MRSAVAP(n=44)治愈／失败(n=37)金葡菌VAP(n=111)治愈／失败(n=91)VAP(n=282)治愈／未愈(n=227)VAP

(n=262)治愈/未愈(n=207)金葡菌VAP(n=110)治愈／失败(n=88)万古霉素1gIVq12h(n=495)斯沃600mgIVq12h(n=524)G+VAP(n=130)治愈/失败(n=106)G+VAP(n=134)治愈／失败(n=

108)MRSA感染治疗的问题和对策49与万古霉素组比较，斯沃®治疗组的临床治愈率提高41%45.453.748.962.236.737.735.221.2010203040506070VAP革兰阳性菌VAP金葡

菌VAPMRSAVAP万古霉素P=0.07P=0.02P=0.06(n=434)(n=214)(n=179)(n=70)P=0.001斯沃®临床治愈率(%)5.KollefMH.etal.IntensiveCareMed.2004;30:388-94.斯沃®治疗MRSA所

致呼吸机相关肺炎的临床治愈率显著优于万古霉素MRSA感染治疗的问题和对策5049.2%45.6%60.5%22.9%33.3%37.6%0%20%40%60%80%革兰氏阳性菌VAP金黄色葡萄球菌VAPMRSAVAP斯沃万古霉素细菌

清除率(%)P=0.067P=0.091P=0.001(63/128)(44/112)(41/90)(31/93)(23/38)(8/35)斯沃®治疗MRSA呼吸机相关肺炎的：细菌清除率较万古霉素提高37.6%5.KollefMH.e

tal.IntensiveCareMed.2004;30:388-94.MRSA感染治疗的问题和对策51斯沃®治疗MRSA呼吸机相关肺炎：生存率显著高于万古霉素79.1%80.6%78.2%84.1%73.7%70.8%70.3%61.7%0%20%40%60%80%100%与万古霉素组比较

，斯沃®治疗组的患者生存率提高22.4%斯沃万古霉素患者生存率(%)P=0.02(108/134)(92/130)(86/110)(78/111)(37/44)(29/47)P=0.07P=0.19G+VA

P金黄色葡萄球菌VAPMRSAVAPP=0.15VAP(223/282)(193/262)5.KollefMH.etal.IntensiveCareMed.2004;30:388-94.MRSA感染治疗的问题和对策52对4种病人群VAP患者，斯沃®治疗和

APACHEII评分≤20都是VAP患者临床治愈的重要预测指标，尤其在MRSA患者斯沃®治疗是MRSA所致呼吸机相关肺炎临床治愈的重要预测指标203.52.12.41.818.22.82.80510152025APA

CHEII评分≤20斯沃®治疗MRSAVAP(n=70)金葡菌VAP(n=179)G＋菌VAP(n=214)VAP(n=434)P<0.001P＝0.003P=0.03P=0.01P=0.005P=0.014P=0.008P<

0.001KollefMH.etal.IntensiveCareMed.2004;30:388-94.ORMRSA感染治疗的问题和对策530510斯沃治疗APACHEII评分≤20存在胸腔积液无菌血症5.3p=0.034.9p=0.027.2p=0.0

034.6p=0.01ORMRSAVAP(n=91)KollefMH.etal.IntensiveCareMed.2004;30:388-94.斯沃®治疗是MRSA所致呼吸机相关肺炎患者生存的重要预测指标MRSA感染治疗的问题和对策54结论◼与标准剂量万古霉

素相比，治疗MRSAVAP早期经验性使用斯沃®(利奈唑胺)具有显著意义•生存率提高22.4%(P=0.02)•临床治愈率提高41%(P=0.001)◼治疗MRSAVAP，万古霉素1gq12h的常规剂量并不足以保证充足的

肺组织药物浓度•斯沃®在肺组织中有较高的药物浓度•保证充足的肺组织浓度必须大剂量使用万古霉素并需频繁检测血药浓度减少毒副反应，但未能证实可以改善临床结果KollefMH.etal.IntensiveCareMed.2004;30:388-94.MRSA感染

治疗的问题和对策55观点之二◼优化抗MRSA的药物治疗，要根据耐药变迁趋势和当地耐药检测资料及临床感染类型优选抗生素。◼药物的穿透力和组织浓度是器官感染时选择药物的最重要参考因素。◼循证医学证据是优化抗菌治疗的依据，同时结合临

床病情，审慎决策。MRSA感染治疗的问题和对策56抗MRSA治疗的几个临床问题◼经验性治疗还是靶向治疗？◼经验性治疗的指征是什么？◼利奈唑胺临床试验结果的解读◼临床如何实践MRSA防控？MRSA感染治疗的问题和对策57控制措施◼实验室监测：十分重要。但监测对象及其范围有很大争议

。◼环境控制：在烧伤病室和ICU实施有意义。◼洗手：极其重要◼隔离：暴发流行时有意义，非流行时意义不大。–单人房间?–非流行时期可行的办法－接触隔离MRSA感染治疗的问题和对策58除定植（decolonizatiou）1.治疗

MRSA药物可减少感染部位的菌量，但不能消除其伴随的MRSA定植；2.除定植：利福平口服或莫匹罗星局部涂布。暴发流行时有效，但停药后会恢复定植，而且耐药；3.除定植指征：1)MRSA引起的复发性感染患者2)与暴发流行或集聚

性发病相关的、MRSA定植的医护人员3)已采取其他控制措施，但暴发流行依然持续✓改进抗生素处方减少广谱抗生素特别是II、III－CS的应用合理使用万古霉素MRSA感染治疗的问题和对策59社区获得性MRSA(CA-MRSA)的预防和控制◼卫生保健–手

部卫生–用肥皂洗浴◼清洁和消毒–洗烫每次使用后的个人用品如毛巾–对公共用品进行洗涤或消毒◼伤口护理–覆盖小伤口和磨损直至愈合–对于不愈合或出现感染的伤口应咨询健康护理师，及时得到诊断并治疗◼如果复发，“除定植”治疗的作用?MRSA感染治疗的问题和对策60合理使用抗生素◼不针对“定

植”治疗–治疗肺炎，而非气管插管–治疗泌尿道感染，而非弗利氏导尿管–治疗菌血症，而非导管尖端–治疗骨感染，而非皮肤菌群MRSA感染治疗的问题和对策61合理使用抗生素◼“见好就收”◼适时停用抗生素–感染未得到诊断–感染可能性非常小–培养阴

性MRSA感染治疗的问题和对策62观点之三◼控制MRSA是十分迫切的工作，临床医师必须转变观点。贯彻院内感染防控措施亟待加强。◼积极而又理智地应用抗生素包括MRSA药物。在有危险因素患者需要早期、充分和最有效的药物，而在一旦证明不是MRSA感染时应尽早停药

，勇敢地冲锋和聪明地退却都是胜利。MRSA感染治疗的问题和对策63总结◼MRSA新的流行学特点和发展趋势要求临床高度重视，及早诊断和治疗。◼抗MRSA药物的选择需要参考多种因素。利奈唑胺作为抗MRSA的新药，具有现用

药物所没有的多种优势。◼加强MRSA防控和治疗同样甚至更重要，其中也包括合理用药。MRSA感染治疗的问题和对策64MRSA感染治疗的问题和对策65