【文档说明】2型糖尿病治疗现状与进展-最新版课件.ppt，共(127)页，9.623 MB，由小橙橙上传

转载请保留链接：https://www.ichengzhen.cn/view-244697.html

以下为本文档部分文字说明：

2型糖尿病治疗现状与进展南华大学附属第二医院主要内容•2型糖尿病流行趋势与危害•糖尿病诊断进展•2型糖尿病治疗现状与进展•口服降糖药物治疗现状与进展•胰岛素治疗现状与进展•糖尿病慢性并发症治疗进展•2型糖尿病减重治疗注：*诊断标准为空腹血浆血糖≥1

30mg/dl或（和）餐后2h≥200mg/dl或（和）OGTT曲线上3点超过诊断标准（0′125，30′190，60′180，120′140，180′125；其中30min或60min为1点；血糖测定为邻甲苯胺法，葡萄糖为100g）。#糖尿病前期，包括IF

G、IGT、IFG/IGT调查年份（诊断标准）调查人数年龄范围（岁）DM患病率（%）IGT患病率（%）筛选方法1980*（兰州标准）30万全人群0.67—尿糖+馒头餐2hPG筛选高危人群1986（WHO1985）10万25-641.040.68馒头

餐2hPG筛选高危人群1994（WHO1985）21万25-642.282.12馒头餐2hPG筛选高危人群2002（WHO1999）10万≥18城市4.5农村1.8IFG2.71.6FBG筛选高危人群2007—2008（WHO1999）4.6万≥209.715

.5#OGTT一步法我国5次全国糖尿病流行病学调查情况3中国2型糖尿病及IGT患病率显著上升0.670.83.24.79.78.202468101212198019962007-2008患病率(%)IGTDM中国糖尿病人群数量占据全球的1/32.53.23.24.89

.711.0024681012199419962007-2008YangWetal.NEnglJMed,2010,362(12):1090-1101.ChinJEpidemiol,1998,19(5):282-285.杨文英,BullMedRes,2002,31(10):26-2

7.YangW,BullMedRes,2002,31(10):26-27.ChinJEpidemiol,1998,19(5):282-285.YangWetal.NEnglJMed,2010,362(12):1090-1101.Ningetal.JAMA.2013;31

0(9):948-590.670.83.24.79.78.202468101212198019962007-2008患病率(%)IGTDM2.53.23.24.89.715.50369121518199

419962007-2008糖尿病患病率:11.6%糖尿病前期患病率:50.1%2011年2030年世界总人口数(十亿)7.08.3成年人口数(20-79岁,十亿)4.45.6糖尿病全球患病率(%)8.39.9糖尿病患病人数(百万)366552国家/地区

2011年国家/地区2030年1.中国90.01.中国129.72.印度61.32.印度101.23.美国23.73.美国29.64.俄罗斯12.64.巴西19.65.巴西12.45.孟加拉国16.86.日本10.76.墨西哥16.4

7.墨西哥10.37.俄罗斯14.18.孟加拉国8.48.埃及12.49.埃及7.39.印度尼西亚11.810.印度尼西亚7.310.巴基斯坦11.4糖尿病患病人数(20-79岁)排名前10位的国家/地区单位:百万DiabetesA

tlas,5thedition,IDF,2011.糖尿病患病率(%)(20-79岁)IDF2011数据：糖尿病在全球快速流行中国糖尿病并发症的代价许曼音等《享受健康人生，糖尿病细说与图解》.5045403530252015105046.722.313.317.7

↑218%*↑313%*↑935%*直接医疗费用（元）占患者百分比（%）*与无并发症患者相比耗费增加的百分比每人直接医疗费用（元）患者百分比（%）高血糖影响全身多个器官的健康糖尿病视网膜病变50%的失明由糖尿病引起糖尿病肾病60%的慢性肾功能衰竭由糖尿病引起心脑

血管疾病糖尿病神经病变30%的截肢是糖尿病造成的50%的心脑血管疾病由糖尿病引起纪立农.糖尿病.科学出版社,2010年,第一版,9-10.HbA1c与2型糖尿病并发症发生风险的关系HbA1c从10%降低到9%对减低发生并发症风险的影响要大于从7%降低到6%与糖尿病相关

的死亡21%心肌梗塞14%截肢或致命性外周血管疾病43%12%卒中微血管并发症如肾病和失明37%HbA1c降低1%相关并发症发生风险降低比例P<0.0001P<0.0001P<0.0001P<0.0001P=0.035StrattonIM,etal.UKPDS35.BMJ.2000;

321:405-12.主要内容•2型糖尿病流行趋势与危害•糖尿病诊断进展•2型糖尿病治疗现状与进展•口服降糖药物治疗现状与进展•胰岛素治疗现状与进展•糖尿病慢性并发症治疗进展•2型糖尿病减重治疗糖代谢状态（WHO1999）糖代谢分类静脉血浆葡萄糖（m

mol/L）空腹血糖（FPG）糖负荷后2小时血糖（2hPPG）正常血糖（NGR）<6.1<7.8空腹血糖受损（IFG）6.1-<7.0<7.8糖耐量减低（IGT）<7.07.8-<11.1糖尿病（DM）≥7.0≥11.1IFG或IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）12

糖尿病诊断标准（WHO1999）诊断标准静脉血浆葡萄糖水平mmol/L*1）糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现）加随机血糖≥11.1或2）空腹血糖（FPG）≥7.0或3

）葡萄糖负荷后2小时（2h）血糖≥11.1(200)无糖尿病症状者，需另日重复检查复核注：1)空腹状态指至少8h没有进食热量，随机血糖指不考虑上次用餐时间;2)一天中任意时间的血糖，不能用来诊断IFG或IGT；3）

*只有相对应的2h毛细血管血糖值有所不同，糖尿病：2h血糖≥12.2mmol/L；IGT：2h血糖≥8.9mmol/L且<12.2mmol/L13HbA1c诊断糖尿病？•ADA、WHO：HbA1C≥6.5%作为诊断切点•我

国：–HbA1C诊断糖尿病切点的资料相对不足–HbA1C测定的标准化程度不够•HbA1c诊断糖尿病？目前不推荐在我国将HbA1c作为诊断标准14主要内容•2型糖尿病流行趋势与危害•糖尿病诊断进展•2型糖尿病治疗现状与进展•口服降糖药物治疗现状与进展•胰岛素治疗现状与进展•糖尿病慢性并发症治疗进展

•2型糖尿病减重治疗1950s1950s，SUs用于临床1960s1960s，双胍类用于临床1990s1990s，TZDs用于临床1980s1980s，α-糖苷酶抑制剂用于临床↑胰岛素分泌↑胰岛素敏感性↓肝

糖输出↓小肠葡萄糖的吸收口服降糖药物促胰岛素分泌剂磺脲类格列奈类DPP-4抑制剂非促胰岛素分泌剂双胍类TZDsα-糖苷酶抑制剂增加肌肉的葡萄糖摄取和代谢增加脂肪的合成和葡萄糖的代谢常用降糖药物的作用机制肝脂肪肌肉肠胰腺双胍类，胰岛素噻唑烷二酮类降糖口服降糖药HbA

1c下降幅度(%)二甲双胍1-2磺脲类1-2格列奈类0.3-1.5噻唑烷二酮类1.0-1.5α-糖苷酶抑制剂0.5-0.8中国2型糖尿病防治指南.2013年版•低血糖(SU类、格列奈类)•体重增加(TZD、SU类、格列奈类)•水肿(TZD)•GI副作用(双胍类、

α-糖苷酶抑制剂)•……常见口服降糖药物的不良反应0=无，±=非常少见，1+=少见，2+=偶尔，3+=中度，4+=显著，↓=下降，？=未知*推荐肝功能监测GI：胃肠道LevetanC.CurrMedResOpin.2007;23(4):945-52.低血糖体重增加水肿GI副作用乳酸酸中毒肝毒

性格列吡嗪1+1+0±0±格列苯脲4+2+0±0±格列美脲2+1+0±0±瑞格列奈1+1+0000那格列奈1+?0000二甲双胍0↓02+1+0阿卡波糖0003+0±米格列醇0003+00罗格列酮03+2+000*吡格列酮03+2+000

*ACCORDADVANCEVADTHbA1c(%，中位数)1*6.4vs.7.56.3vs.7.06.9vs.8.5严重低血糖发生率(%)1*16.2vs.5.12.7vs.1.521.2vs.9.9主要终点事件相对风险1†↓

10%↓10%↓12%全因死亡相对风险1†↑↑22%↓7%↑7%心血管死亡相对风险2†↑↑35%(p=0.02)↓12%↑25%*强化治疗vs.标准治疗；†与标准治疗相比的相对风险1.SkylerJS,etal.D

iabetesCare.2009,32:187-192.2.SchernthanerG.WienMedWochenschr.2010;160(1-2):8-19.DefronzoRA.Diabetes.2009;58(4):773-95时间(年)糖化血红蛋白的改变(%)Alvarsso

n(N=39)Alvarsson(N=48)RECORD(N=272)Hanefeld(N=250)Charbonnel(N=313)UKPDS(N=1573)Chicago(N=230)ADOPT(N=1441)PERISCOPE(N=18

1)Tan(N=297)格列美脲格列苯脲SUGLY格列苯脲SU格列苯脲格列齐特格列苯脲格列齐特AODPT：磺脲类、二甲双胍、罗格列酮单药治疗的5年失效率分别为：34%、21%、15%KahnSE,etal.NEn

glJMed2006;355:2427-43•基于传统病因发展的降糖药物有效降糖，但副作用难以避免•以低血糖为代价的达标，风险和获益并存，困扰临床应用•DM控制现状不佳，而病因认识不断深入•针对新病因、减少副作用成为DM治疗的潜在需求23IncreasedHGPHyp

erglycemiaETIOLOGYOFT2DMDEFN75-3/99DecreasedGlucoseUptakeImpairedInsulinSecretionIncreasedLipolysis胰岛素分泌减少脂解作用增强葡萄糖摄取减少葡萄糖重

吸收增加神经递质功能障碍肠促胰素作用减弱肝糖生成增加胰岛α细胞胰高血糖素分泌增加高血糖DefronzoRA.Diabetes.2009;58(4):773-9525DuezH,etal.BiochemPharmacol.

2012Apr1;83(7):823-32.抑制食欲和食物摄取延缓胃排空心血管保护增加胰岛素合成和分泌降低胰高糖素分泌刺激β细胞生长、增殖、存活减少β细胞凋亡抑制肝糖输出增加葡萄糖摄取GLP-1降解失活DPP-4抑制剂(如安立泽®)胃排空和胃酸分泌GLP-1饱腹感摄食GLP-1的作用葡萄糖摄取激活

抗细胞凋亡酶内皮功能利尿钠的排泄胰岛素分泌/合成胰高血糖素分泌内源性GLP-1浓度增加胰腺α细胞减少释放胰高血糖素葡萄糖输出减少改善β细胞，促进胰岛素的合成和释放葡萄糖吸收利用、贮存增加DPP4抑制剂(安立泽®)传统磺脲类药物仅能促进β细胞的胰岛素分

泌，可能会加速β细胞凋亡，并增加低血糖风险DruckerDJ.Thebiologyofincretinhormones.CellMetab2006;3:153–165.DPP-4抑制剂通过调节GLP-1水平，葡萄

糖依赖性降糖➢DPP-4抑制剂葡萄糖依赖性促胰岛素分泌，低血糖风险低NauckM.A,etal.Diabetologia(1993)36:741-744.GokeB,GallwitzB,ErikssonJ,etal.IntJClinPrac

t.2010;64(12):1619-31.FismanEZetal.EurJCardiovascPrevRehabil.2004Apr;11(2):135-43.时间（分钟）GLP-1安慰剂P＜0.05时间（分钟）时间（分钟）已在中国上市的基于肠促胰素治疗代表性药物30传统药物(以SU为例)DP

P-4抑制剂降糖机制仅β细胞，非葡萄糖依赖α、β细胞双重作用，葡萄糖依赖性降糖疗效有效有效，HbA1c降0.8-1.0%β细胞保护作用否，继发性失效率高是，疗效持久低血糖风险高低体重增加不增加心血管安全性可疑风险不增加CV风险特殊人群用药

老年、肾功能不全患者低血糖风险增加老年、肾功能不全患者耐受性良好S.E.Inzucchi,etal.DiabetologiaDOI10.1007/s00125-012-2534-0指南关于DPP-4抑制剂的推荐2009AACE-ACE共识单药和联合的一线选择2013年中国2型糖尿

病防治指南二线备选2012年ADA-EASD声明二线选择RodbardHW,etal.EndocrPract.2009Sep-Oct;15(6):540-59.中国2型糖尿病防治指南2010年版时间(小时

)3060901208161220240GLP-1(pmol/L)时间(分钟)3060901200600GLP-1(pmol/L)利拉鲁肽7天0.006mg/kgOD*(n=13;T2D)西格列汀12周100mgOD(n=12;T2D)120180240进餐AdaptedfromDegnetal

.Diabetes2004;53:1187–94;Aaboeetal.DiabetesObesMetab2010;12:323–33与DPP-4抑制剂相比，GLP-1受体激动剂使体内GLP-1达到药理浓度*利拉鲁肽的

GLP-1水平按照1.5%游离利拉鲁肽量计算利拉鲁肽药理浓度的GLP-1才能够发挥更好的降糖作用生理水平GLP-11(15mM高糖钳夹)药理水平GLP-12(15mM高糖钳夹)00306090120时间(分)100020003000400050006000

胰岛素(pmol/L)GLP-1输注时间(0.5pmol/kg/min)010002000300040000306090120时间(分)胰岛素(pmol/L)50006000GLP-1输注时间(1.0pmol/kg/min)血浆GLP-1:46pM健康人血浆GLP-1

:41pM2型糖尿病患者血浆GLP-1:126pM2型糖尿病患者Vilsbølletal.Diabetologia2002;45:1111–9.9Højbergetal.Diabetologia200810GLP-1受体激动剂

与DPP-4抑制剂的临床特点GLP-1受体激动剂临床疗效DPP-4抑制剂++增强GLP-1活性1+++增加胰岛素合成和分泌1+++增强β细胞功能1-3+++减少胰高糖素生成1+++，降低0.8-1.5%降低A1C2,3+++降低FPG1-3,b+++降低PPG1+++

+胃肠道不良反应1-3++减缓胃排空1,a-+减少热量摄入1-+体重降低1-3-aNauseaandvomitinggenerallytransientandmildtomoderateinintensitywithGLP-1RAs.bSignif

icantlygreatereffectwithliraglutideorexenatideQWvssitagliptin,butsimilarforexenatideBIDandsitagliptin.1.DeFro

nzoRA,etal.CurrMedResOpin.2008;24:2943-2952.2.PratleyR,etal.Lancet.2010;375:1447-1465.3.Russell-JonesD,etal.DiabetesCare.2012;35:252-258.SGLT-2抑制剂（钠葡

萄糖协同转运蛋白，1）有两种亚型，即SGLT1和SGLT2。小肠黏膜上的SGLT被命名为SGLT1；肾小管细胞上的被命名为SGLT2，SGLT2负责肾脏葡萄糖的重吸收。90%的滤过葡萄糖在近曲肾小管前段

通过SGLT-2转运体被重吸收，10%的滤过葡萄糖在近曲肾小管后段通过SGLT-1转运体被重吸收IdrisI,etal.DiebetesObesMetab.2009小肠葡萄糖SGLT-2抑制剂尿液血管肾小球•目前临床试验药物：

卡格列净(Canagliflozin）：2013年3月批准上市达格列净（Dapagliflozin）：临床试验阶段•降糖疗效：24周HbA1c降低0.8%，体重降低2kg•不良反应：葡萄糖经肾脏排入尿液可能出现◆肾功能损害◆症状性低血压◆泌尿系统感染◆真菌感染◆乳腺癌与膀胱癌等风险增加等副

作用SGLT-2抑制剂（2）主要内容•2型糖尿病流行趋势与危害•糖尿病诊断进展•2型糖尿病治疗现状与进展•口服降糖药物治疗现状与进展•胰岛素治疗现状与进展•糖尿病慢性并发症治疗进展•2型糖尿病减重治疗胰岛素治疗

现状与进展•胰岛素类似物的使用•胰岛素起始治疗的进展•糖尿病管理理念的变化每一代胰岛素出现都是技术和综合疗效的飞跃Time猪/牛胰岛素1922速效胰岛素类似物-诺和锐®基础胰岛素类似物-诺和平®预混胰岛素类似物-诺和锐®30

1990s2000s基因合成人胰岛素1977动物胰岛素人胰岛素胰岛素类似物更好的模拟生理胰岛素分泌，起效快，作用时间短，不容易发生低血糖-更安全、更方便改善了免疫原性-减少过敏反应,但模拟生理性胰岛素分泌欠佳，易发生低血糖具有免疫

原性，出现过敏反应，易产生抗体影响疗效胰岛素类似物•概念：通过DNA重组技术合成并对其氨基酸序列进行修饰，能与胰岛素受体结合，功能及作用与人胰岛素相似。使胰岛素分子自我聚合能力减弱，保持单体与二聚体状态，起效更快。•特性：模拟生理性胰岛素分泌，减少低血糖风险，优于人

胰岛素，符合生理需求。•种类：有速效、长效与预混制剂。胰岛素类似物具有优越性，使用频率明显增加，门冬胰岛素30、50与精蛋白锌赖脯胰岛素25R、50R均可每日三次注射，用于糖尿病简单强化治疗。ThrglyTyrPhePheGlyArgGluGlyValLeuTyrLeuAlaGluValL

euHisSerGlyCysLeuHisGlnAsnValPheB1A21B29A1AspTyrAsnGluLeuGlnTyrLeuSerIleSerThrCysGlnGluValIleCysCysCysCysB28LysPro胰岛素类似物的化学结构ProLysArgArgGlyB30ThrIG

F-1受体结合Asp门冬胰岛素：是Asp替代B28的Pro，使得其的分子间的聚合力降低；赖脯胰岛素——是Pro和Lys相互换位而成；甘精胰岛素：是B链末端增加2个Arg，A21位置Gly取代Asp（天门冬氨酸）；地特胰岛素：是去掉了B30的T

hr，在B29连接了酰化的十四烷酸。赖氨酸脯氨酸天门冬氨酸苏氨酸皮下组织Mol/l扩散毛细血管膜10–310–410–510–9BrangeJ,etal.DiabetesCare.1990;13:923-54六聚体二聚体单体胰岛素结构的

临床意义常规人胰岛素诺和锐®迅速解离诺和锐达峰时间:90–210分达峰时间:40–60分毛细血管壁皮下组织甘精胰岛素结构图甘精胰岛素分子结构图与人胰岛素相比类似物更加模拟生理（小时）500400300200100006001200180024000600胰腺胰岛

素分泌pmol/min时间不能很好模拟生理性胰岛素分泌，是预混人胰岛素治疗中发生低血糖的重要原因人胰岛素McSorleyPT,etal.ClinTher2002;24(4):530-91.2013年版中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿）2.http://www.idf.org/g

uidelines/postmeal-glucose2013年中国2型糖尿病防治指南12011年IDF餐后血糖管理指南2杨文英,等.中华糖尿病杂志.2012:4(10):607-12.*OGLDs：口服降

糖药物1杨文英,等.中华糖尿病杂志.2012:4(10):607-12.n=1191T2DM*相比基线均p<0.010.0-1.0-2.0-3.0-4.024周时与基线相比的变化空腹血糖(mmol/L)餐

后血糖(mmol/L)-1.6HbA1c(%)-3.8-2.29.112.98.76.9*9.1*7.0*18.7%55.3%0%10%20%30%40%50%60%基线24周HbA1c＜7%的患者比例(%)

杨文英,等.中华糖尿病杂志.2012:4(10):607-12.胰岛素治疗现状与进展•胰岛素类似物的使用•胰岛素起始治疗的进展•糖尿病管理理念的变化随着β细胞功能的不断下降，需要不断优化和调整方案以达到血糖的控制目标患者β细胞功能胰岛素注射

次数好差少次多次起始胰岛素治疗（补充治疗）优化调整治疗方案强化胰岛素治疗（替代治疗）•剂量滴定•剂型调整•方案转换•尽可能符合生理胰岛素分泌特点•充分实施胰岛素剂量调整•适时起始•尽快控制高血糖•2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍然未达到控制目标，即可开始口服

降糖药和胰岛素的联合治疗•一般经过较大剂量多种口服药联合治疗后HbA1C仍大于7.0%时，就可以考虑启动胰岛素治疗•HbA1C>9％或空腹血糖>11.1mmol／L的新诊断2型糖尿病患者可使用短期胰岛素强化治疗胰岛素起始时机：2013年版中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿）h

ttp://www.cds.org.cn/2010《中国2型糖尿病防治指南》CDS2013版2型糖尿病高血糖治疗路径生活方式干预生活方式干预如血糖控制不达标(HbA1c≥7.0%)，则进入下一步治疗主要治疗路径备选治疗路径一线药物治疗二线药物治疗三线

药物治疗四线药物治疗二甲双胍α-糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂胰岛素促分泌剂或α-糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类药物或DPP-4抑制剂基础胰岛素或每日1-2次预混胰岛素胰岛素促分泌剂或α-糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类药物或DPP-4抑制剂G

LP-1受体激动剂基础胰岛素+餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物基础胰岛素或每日1-2次预混胰岛素α-糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂/噻唑烷二酮类/DPP-4抑制剂α-糖苷酶抑制剂/胰岛素促分泌剂/噻唑烷二酮类/DPP-4抑制剂/GLP-1受体激动剂2

型糖尿病胰岛素治疗路径图大剂量多种口服药联合治疗HbA1c>7%胰岛素起始治疗方案基础胰岛素睡前注射（中效人胰岛素/长效胰岛素类似物）或预混胰岛素每日1－2次（预混人胰岛素/预混胰岛素类似物）胰岛素强化治疗方案基础+餐时胰岛素每日1－3次注射或预混胰

岛素类似物每日3次注射或持续皮下胰岛素输注（CSII）2013版中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿》)57短期胰岛素强化治疗方案新诊断2型糖尿病HbA1c>9%或FBG>11.1mmol/L短期胰岛素强化治疗方案基础+餐时胰岛素每日1－3

次注射持续皮下胰岛素输注（CSII）或预混胰岛素类似物每日3次注射或治疗时间：2周－3个月治疗目标：FBG3.9-7.2mmol/L非空腹血糖≤10.0mmol/L治疗达标且临床缓解者：定期随访血糖再次升高者

：（FBG>7mmol/L2hPPG>10.0mmol/L）重新起始药物治疗2013版中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿》)胰岛素治疗现状与进展•胰岛素类似物的使用•胰岛素起始治疗的进展•糖尿病管理理念的变化回顾糖尿病领

域循证医学演变及指南变化2013DCCT/EDIC30年：T1DM强化降糖获益长达18年患者应应尽早强化治疗2004CDS指南强调强化降糖2005ADA指南、IDF指南强调强化降糖2007IDF：餐后血糖

指南2008ADA指南：强化降糖，个体化降糖2010IDF、CDS指南：血糖控制范围放宽2001：DECODE餐后血糖的意义2006：DECODA餐后血糖的意义2012DCCT:强化降糖减少1型糖尿病并发症1993UKPDS：强化降糖减少2型糖尿病微血管并发症1998EDIC

：早期强化降糖明显获益2004ACCORD：强化降糖无心血管受益，死亡率明显升高ADVANCE：微血管并发症显著减少，大血管病变未获益VADT：大血管和微血管风险均未见减少UKPDS10年随访：强化治疗减少大血管事件风险20082013版CDS指南2012ADA/EASD立场声明：以患

者为中心的个体化治疗60以患者为中心的治疗糖尿病管理理念的变化1980s-2000s1:严格控制血糖和治疗创新的时代2012及以后2,3:重新探索治疗安全性和个体化治疗的时代1.SkylerJS.EndocrinolMetabClinNorthAm.1996;25(2):243-254

2.IDF.Availableat:http://www.idf.org/webdata/docs/GGT2D%2006%20Glucose%20control%20levels.pdf.Accessed9March2012.3.AmericanDiabetesAssocia

tion.DiabetesCare.2013;35(Suppl1):S11-S66.VACCORDUKPDSADVANCEVADT612型糖尿病的病理生理学对临床管理的影响糖尿病的病理生理学和疾病管理历史沿革:▪对诊

疗指南的影响1▪血糖控制和相关并发症1-3▪认为血糖越低越好1,2,4▪探讨最佳治疗方案5▪探讨最佳治疗时机4,5▪针对合并症的治疗5▪平衡安全性和获益51980s-2000s:严格控制血糖和治疗创新的时代2013及以后:再探索治疗安全性和个体化治

疗的时代1.HandelsmanY,etal.EndocrPract.2011;17(Suppl2):1-53.2.StrattonIM,etal.BMJ2000;321:405-12.3.ADVANCECollaborativeGroup.NEnglJMed.2008;358:2560

-72;4.InternationalDiabetesFederation(IDF).Availableat:http://www.idf.org/webdata/docs/GGT2D%2006%20Glucose

%20control%20levels.pdf.Accessed9March2012.5.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2012;35(Suppl1):S11-S63.支持

标准化诊疗指南的应用患者的态度和期望的治疗结果低血糖和其他不良反应的潜在风险糖尿病病程预期寿命重大的合并症已有的血管疾病资源及支持系统严格宽松意愿、依从性和自我管理能力好意愿、依从性和自我管理能力差低高新诊断长病程长短无少/轻度严重无少/轻度严重多少•HbA1c<7.0%：大

部分成年患者•HbA1c<6.5%：病程较短、预期寿命较长、未合并心血管疾病：无低血糖或其他不良反应）•HbA1c<8.0%：严重低血糖史、预期寿命短、有显著血管并发症、或有严重的合并症、糖尿病病程很长、自我管理教育+适当的血糖监测+有效剂量的多种降糖药治疗仍难以达到常规治疗目标20

13年版中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿）;InzucchiSE,etal.DIABETESCARE2012.publishedonlineApril19诊疗指南2013--个体化控糖目标糖尿病与血糖控制-合理选择降糖目标越接近正常越好越早越好坚持时间越长越好越安全越好越合理越好中国

2型糖尿病的控制目标指标目标值血糖（mmol/L）空腹4.4-7.0非空腹≤10.0HbA1c（%）<7.0血压（mmHg）<140/80HDL-C（mmol/L）男性>1.0女性>1.3TG（mmol/L）<1.5LDL-C（mmol/L）未合并冠

心病<2.6合并冠心病<1.8体重指数（BMI，kg/m2）<24尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男性女性<2.5(22mg/g)<3.5(31mg/g)尿白蛋白排泄率<20μg/min(30mg/24小时)主动有氧

活动（分钟/周）≥150主要内容•2型糖尿病流行趋势与危害•糖尿病诊断进展•2型糖尿病治疗现状与进展•口服降糖药物治疗现状与进展•胰岛素治疗现状与进展•糖尿病慢性并发症治疗进展•2型糖尿病减重治疗一、糖尿病肾病

变•是导致肾功能衰竭的常见原因•微量白蛋白尿是心血管疾病和肾功能衰竭的危险因素•糖尿病肾病的早期阶段通过严格控制血糖和血压，可防止或延缓糖尿病肾病的发展67微量白蛋白尿是糖尿病肾病最早且可逆性标志5-

10年运动后微量白蛋白尿（MAU)DM>5年高灌注、高滤过期DM<5年40-50%持续性微量白蛋白尿（MAU)DM10-15年临床蛋白尿期糖尿病肾病DM15-25年肾功能衰竭期（ESRD）DM>25年50%5-10年糖尿病肾病的

治疗•合理控制体重，糖尿病饮食•戒烟，适当运动改变生活方式•低蛋白饮食，肾功能正常者蛋白入量为0.8g/(kg·d)；GFR下降者每日蛋白摄入量≤0.6g/(kg·d)•以优质动物蛋白为主，适当补充复方α-酮酸制剂低蛋白饮食•优先选择从肾脏排泄较少的降糖药•严重肾功能不全患者应采用短效胰岛素控制

血糖69糖尿病肾病的治疗•目标值＜130/80mmHg•降压药首选ACEI或ARB控制血压•首选ACEI或ARB类药物纠正血脂紊乱控制蛋白尿•GFR降至15～20ml/min或血清肌酐水平超过442μmol/L时应积极准备透析治疗•可行肾移植或胰-肾联合

移植透析治疗和移植70二、视网膜病变和失明病变严重程度散瞳眼底检查所见无明显视网膜病变无异常非增殖期（NPDR）轻度非增殖期仅有微动脉瘤中度非增殖期微动脉瘤,存在轻于重度NPDR的表现重度非增殖期出现下列任何一个改变，但无PDR表现1.任一象限中有多于20处视网膜内出血2.在两个以上象限有静

脉串珠样改变3.在一个以上象限有显著的视网膜内微血管异常增殖期(PDR)出现以下一种或多种改变：新生血管形成、玻璃体积血或视网膜前出血糖尿病性视网膜病变的国际临床分级标准71正常视网膜眼底表现72轻度非增殖期

73中度非增殖期74重度非增殖期75增殖期76糖尿病性黄斑水肿分级病变严重程度眼底检查所见无明显糖尿病性黄斑水肿后极部无明显视网膜增厚或硬性渗出有明显糖尿病性黄斑水肿后极部有明显视网膜增厚或硬性渗出轻度后极部存在部分视网膜增厚或硬性渗出，但远离黄斑中心中度视网膜增厚或硬

性渗出接近黄斑但未涉及黄斑中心重度视网膜增厚或硬性渗出涉及黄斑中心77糖尿病眼底病变的筛查，随诊和治疗糖尿病类型首次检查时间随诊时间1型发病3年后每年1次2型确诊时每年1次妊娠糖尿病妊娠前或妊娠初3个月NPDR中度：每3-12个月NPDR重度：每1-3个月糖尿病

患者接受眼科检查的首诊和随诊时间建议78全身指标糖尿病病程血糖（含HbA1c）血脂血压肥胖肾病及用药史眼部指标视力眼压房角眼底随访主要观察指标79三.糖尿病神经病变糖尿病神经病变糖尿病周围神经病变远端对称性多发性神经病变(DSPN)局灶性单神经病变非对称性的多发局灶性神经病变

多发神经根病变糖尿病自主神经病变可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系统80诊断•糖尿病远端对称性多发性神经病变–糖尿病病史–诊断糖尿病时或之后出现的神经病变–临床症状和体征与糖尿病周围神经病变的表现相符

–以下4项检查中如果任1项异常•踝反射异常（或踝反射正常，膝反射异常)•针刺痛觉异常•振动觉异常•压力觉异常–排除其他病因引起的神经病变81糖尿病远端对称性多发性神经病变临床实用筛查和诊断流程82糖尿病自主神经病变：尚无统一诊断标准•检

查项目：心率变异性、Valsalva试验(最长R-R间期与最短之比)、握拳试验(持续握拳3min测血压)、体位性血压变化测定、24h动态血压监测、频谱分析等糖尿病性心脏自主神经病变•主要根据相应临床症状和特点及功能检查进行临床诊断其他糖尿病自主神经病变83糖尿病神经病变的预防

•一般治疗：控制血糖、血压，纠正血脂异常•定期进行筛查及病情评价–在诊断糖尿病后至少每年筛查一次糖尿病周围神经病变–对于糖尿病病程较长，或合并有眼底病变、肾病等微血管并发症的患者，应该每隔3～6个月进行复查•加强足部护理–足部护理的教育84糖尿病神经病变的

治疗•对因治疗–积极严格地控制高血糖并保持血糖稳定–神经修复：甲钴胺等–抗氧化应激：α-硫辛酸等–改善微循环：前列腺素类似物（前列腺素E1和贝前列素钠）、西洛他唑、己酮可可碱、山莨菪碱、钙拮抗剂和活血化瘀类中药等–改善代

谢紊乱：醛糖还原酶抑制–其他：神经营养因子、肌醇、神经节苷酯和亚麻酸等85糖尿病神经病变的治疗•对症治疗：按顺序治疗疼痛症状–甲钴胺和α-硫辛酸–传统抗惊厥药（丙戊酸钠和卡马西平等）–新一代抗惊厥药(普瑞

巴林和加巴喷丁等)–度洛西汀–三环类抗忧郁药物（阿米替林、丙米嗪和新选择性5-羟色胺再摄取抑制剂西肽普兰等)86四、下肢血管病变•主要是指下肢动脉病变，表现为下肢动脉的狭窄或闭塞•糖尿病患者发病年龄更早、病情更严重、病变更广泛、预后更差•下肢动脉病变患者的主要死亡原因是心血管事件•大多数无症

状：仅10%～20%有间歇性跛行87•低诊断率–50岁以上人群中对下肢动脉病变的知晓率只有16.6%～33.9%•低治疗率（使用率）–抗血小板药物（59.3%）、他汀类药物（20.3%）、硝酸盐类（24.1%）、ACEI或ARB类药物（41.3%）•高致残率和

死亡率–导致下肢缺血性溃疡和截肢–确诊1年后心血管事件发生率达21.14%，与已发生心脑血管病变者再次发作风险相当88周围动脉疾病筛查路径ABI：anklebrachialindex,踝肱指数；TBI：toebrachialindex，趾肱指数；PAD：p

eripheralarterialdisease，周围动脉疾病89诊断•踝部动脉收缩压与上肢动脉收缩压的比值•是评价下肢动脉病变最为便捷、有效的方法之一ABI90•无论患者有无下肢不适的症状，诊断PAD静息ABI≤0.90•如踏

车平板试验后ABI下降15%-20%，诊断PAD运动时出现下肢不适且静息ABI≥0.90•诊断为严重肢体缺血静息ABI<0.40或踝动脉压<50mmHg或趾动脉压<30mmHg•提示动脉有钙化，应进一步检查ABI>1.3PAD的诊断91PAD的分级Fontaine分

期Rutherford分类分期临床评估分级分类临床评估I无症状00无症状IIa轻度间歇性跛行I1轻度间歇性跛行IIb中到重度间歇性跛行I2中度间歇性跛行I3重度间歇性跛行III缺血性静息痛II4缺血性静息痛IV溃疡或坏疽III5小部分组织缺失III6大部分组织缺失92PAD的治疗

•改善患者下肢缺血症•降低心脏病发作、卒中、截肢和死亡的风险治疗目的•控制高血糖、高血压•纠正血脂异常•阿司匹林治疗•戒烟和限制酒精摄入治疗原则93治疗方法•鼓励进行常规的运动锻炼间歇性跛行患者•前列腺素E1、贝前列素钠、西洛他唑、己酮可可碱和盐

酸沙格雷酯等使用血管扩张剂•介入治疗•血管外科成型术成型术•血管旁路手术•交感神经切除术外科手术94五.糖尿病足•是糖尿病最严重的和治疗费用最高的慢性并发症之一•糖尿病患者下肢截肢的相对危险性是非糖尿病患者的40倍•大约85%的截肢是由于足溃疡引发的•15%左右的糖

尿病患者会在其一生中发生足溃疡•预防和治疗足溃疡可以明显降低截肢率95•发病因素–神经病变：感觉减退的末梢神经病变–血管病变：缺血加重足病变–感染：大多是革兰阳性菌和阴性菌甚至合并有厌氧菌的混合感染96糖尿病足的危险因素•病史–以

往有过足溃疡或截肢–独居的社会状态–经济条件差–不能享受医疗保险–赤足行走–视力差–弯腰困难–老年–合并肾病变97糖尿病足的危险因素•神经病变–有神经病变的症状，如下肢的麻木、刺痛或疼痛，尤其是夜间的疼痛•血管

状态–间歇性跛行–静息痛–足背动脉搏动明显减弱或消失–与体位有关的皮肤呈暗红色98糖尿病足的危险因素•皮肤–颜色呈暗红、发紫–温度明显降低–水肿–趾甲异常–胼胝–溃疡–皮肤干燥–足趾间皮肤糜烂•骨/关节畸形–鹰爪趾–榔头

趾–骨性突起–关节活动障碍•不合适的鞋袜99检查周围神经病变而造成的感觉缺失10g的尼龙丝检查128Hz的音叉检查震动觉用针检查两点辨别感觉用棉花絮检查轻触觉足跟反射下肢动脉病变检查触诊足背动脉和胫后动脉的搏动多普勒超声检

查ABI必要时可进行经皮氧分压、血管超声、血管造影或CT、核磁血管造影检查糖尿病足的筛查10010g尼龙丝检查•不要让病人看见检查过程•每支脚上检查三个部位–大脚趾趾腹，足底第一、第三跖骨处•避开有溃疡、胼胝、伤疤和坏死组织的部位•当用力压弯尼龙丝时，问病人是否有触压感•分别

记录双脚各测试点的结果10110g尼龙丝检查将尼龙丝垂直于测试点的皮肤表面用力使尼龙丝弯曲整个过程应大约持续2秒种102128Hz音叉检查震动觉•患者不能看到检查者在哪个部位应用音叉•音叉置于第一足趾末节趾骨背侧的骨性部分•垂直使用音叉，持续给予压力•

重复两次，但是至少一次为模拟，此时不振动音叉•如果患者正确回答三次中的两次为阳性，均回答错误为阴性(有发生溃疡的风险)•如果患者在大拇趾处不能感觉振动，可以在近端重复检查(踝、胫骨粗隆)103定期检查患者是否存在糖尿病足的危险因素识别

出这些危险因素教育患者及其家属和有关医务人员进行足的保护穿着合适的鞋袜去除和纠正容易引起溃疡的因素糖尿病足的预防糖尿病足治疗困难，但预防十分有效104糖尿病足病教育内容每天检查双足，特别是足趾间定期洗脚，用干布擦干洗脚时的水温要合适，低于

37℃不宜用热水袋、电热器等物品直接保暖足部避免赤足行走避免自行修剪胼胝或用化学制剂来处理胼胝或趾甲穿鞋前先检查鞋内有否异物或异常不穿过紧的或毛边的袜子或鞋足部皮肤干燥可以使用油膏类护肤品每天换袜子不穿高过膝盖的袜子水平地剪趾甲由专业人员修除胼胝或过度角化的组织一旦有问题，及时找

到专科医师或护士诊治105主要内容•2型糖尿病流行趋势与危害•糖尿病诊断进展•2型糖尿病治疗现状与进展•口服降糖药物治疗现状与进展•胰岛素治疗现状与进展•糖尿病慢性并发症治疗进展•2型糖尿病减重治疗EstimatedNumberofBariatricOpera

tionsinUSA,1992-2003SteinbrookR.NEJM2004;350:1075-79AmericanSocietyforMetabolicandBariatricSurgery2007–205,000;2008–2

20,000胃减重手术概况•截止2010年5月份，美国、英国、澳大利亚等欧美国家已有超过100万的糖尿病患者通过手术告别了糖尿病；•中国医师协会、中华医学会、中国医学继续教育中心等权威机构连续3年把胃转流手术作为重点推广项目；•我国糖

尿病手术治疗开展已有5年多时间，手术例数累计已经达8000多例，治愈率已达92.6%以上。手术分类➢限制性手术(Restrictive)➢吸收改变型手术(Malabsorptive)➢限制性和吸收改变型手术(Combinatio

nofrestrictiveandmalabsorptive)腹腔镜下可调节胃束带术(LaparoscopicAdjustableGastricBand，LAGB)www.uptodate.comStomachopeningcanbetightenedorloosenedov

ertimetochangethesizeofthepassage胃旁路术(Roux-en-YGastricBypass，GBP)www.uptodate.com➢最常用的减肥术式➢将胃分离成上方的“小胃囊”(<30mL)和下方的“旷置胃囊”➢离断空肠➢将远端空肠移至上腹部与“小

胃囊”吻合➢行近远端空肠吻合➢1993年开始行腹腔镜手术手术疗效JAMA2004;292:1724–37.不同减肥术式T2DM缓解率手术治疗的缓解标准:术后仅用生活方式治疗可使HbA1c≤6.5%空腹血糖≤7.0mmol/L,2h血糖≤10mmol/L减肥术后糖尿病指标

变化FBG、HbA1CHOMA-IRINS用量口服药物用量0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%25.00%30.00%减肥手术组对照组癌症心血管循环疾病JAMA2004;292:1724–37.减肥手术组与对照组5年发病率

比较累积总死亡率示意图NEnglJMed2007;357:741-752肠道-胰岛轴的两种假说后肠道学说前肠道学说减肥手术治疗T2DM机制后肠道学说：由Cummings等提出，GLP-1和内分泌调节肽（PYY）水平•在远段空肠，分布着大量的L细胞，

主要分泌胰高糖素样多肽-1（GLP-1），通过肠道-胰岛轴调控胰岛内分泌功能，增加胰岛素的合成与释放，改善外周组织对胰岛素敏感性。T2DM肠促胰岛素变化T2DM肠促胰岛素作用GLP-1GIP正常减肥手术后肠促胰岛素变化GBP减肥术后餐后GLP

-1水平GLP-1空腹水平无变化GIP空腹水平无变化餐后GIP水平低而限制性减肥手术后GLP-1、GIP均无变化OBESSURG（2009）19：217-229肠道-胰岛轴的两种假说后肠道学说前肠道学说减肥手术治疗T2DM机制前肠道学说：由Rubi

no等提出，使食物绕过十二指肠和近侧空肠，减少“胰岛抵抗因子”等物质的释放。•在胃窦部和十二指肠及部分近段空肠，分布着大量的K细胞，食物刺激K细胞就分泌胰岛素抵抗因子。糖尿病患者的K细胞分泌亢进，使胰岛素生理活性降低；•胃转流手术通过胃减容术、胃肠吻合术

、肠肠吻合术，改变了食物的生理流向，术后转流区K细胞不再接受食物刺激，停止分泌胰岛素抵抗因子，胰岛素抵抗现象消失，糖代谢恢复正常。手术适应证•可考虑行减重/胃肠代谢手术BMI≥35kg/m2有或无合并症的T2DM亚裔人群•生活方式和药物治疗难以控制血

糖或合并症时BMI30～35kg/m2且有T2DM的亚裔人群•如果其合并T2DM，并有向心性肥胖•且至少额外的符合2条代谢综合征标准BMI28.0～29.9kg/m2的亚裔人群•且年龄≥15岁、骨骼发育成熟•按Tanner发育分级处于4或5级的青少年BMI≥40kg/m2或≥3

5kg/m2伴有严重合并症•在患者知情同意情况下进行手术•只作为伦理委员会事先批准的试验研究的一部分，而不应广泛推广BMI25.0～27.9kg/m2T2DM患者年龄<60岁或身体一般状况较好，手术风险较低的T2DM患者手术禁忌症1.滥

用药物、酒精成瘾、患有难以控制的精神疾病的患者以及对代谢手术的风险、益处、预期后果缺乏理解能力的患者2.明确诊断为1型糖尿病的患者3.胰岛β细胞功能已基本丧失的2型糖尿病患者4.外科手术禁忌证者5.BMI<28kg/m2且药物治疗或使用胰岛素能够满意控制血糖的糖尿病患者

6.妊娠糖尿病及其他特殊类型的糖尿病暂不在外科手术治疗的范围之内代谢手术的风险•GBP术后30天后死亡率为0.3%-0.5%，90天死亡率为0.35%•LAGB为0.1%死亡率•出血•吻合口瘘•消化道梗阻•溃疡等术后并发症•营养缺乏

•胆石症•内疝形成等远期并发症•卫生行政主管部门设立该类手术的资格准入制度以保证手术的有效性和安全性建议•由具有内分泌专业知识的内科医生进行筛选和术前评估术前筛选及评估•建议手术在二级及二级以上的综合性医疗单位开展•术者应是中级及中级以上职称•术者应是长期在普外科执业的胃肠外科医师•

术者应了解各种术式的治疗原理和操作准则，经系统指导、培训后方可施行手术代谢手术治疗•需要减重手术医生和内科医生及营养师团队对患者进行终身随访•进行有效的饮食指导术后随访代谢手术的管理谢谢！128