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ACS双联抗血小板治疗现状与未来full目录聚焦双抗最佳疗程—一波还三折正确应对双抗出血并发症防重于治传统药物双倍剂量疗效及安全性探讨---柳暗花未明新型P2Y12受体拮抗剂抗栓的新选择2聚焦双抗最佳疗程众说纷纭何去何从3心血管死亡或心

肌梗死的联合终点0.150.100.050.0040100200300400累积事件率31%0.002随访天数阿司匹林波立维+阿司匹林12.6%8.8%共2658例行的非段抬高患者，随机给予氯吡格雷或安

慰剂治疗，所有患者均接受阿司匹林治疗，随访间期为3–12个月2001;358:527–33非段抬高患者术后连续服用双抗1年显著降低缺血事件风险404682121824氯吡格雷组未用氯吡格雷组氯吡格雷组未用氯吡格雷组累计事件发生率(%)(月).

2007;297:(:10.1001.297.260179)共入选了4666例患者，随机分为分为4组：使用氯吡格雷组、未使用氯吡格雷组、使用氯吡格雷组、未使用氯吡格雷组。主要重点事件为：非致死性心梗、死

亡、复合性死亡或心梗。术后双抗治疗2年显著降低心血管事件风险5.2002;288:2411-2420患者双抗治疗持续1年显著降低心血管事件发生风险随机、双盲、安慰剂对照研究，2116，随访1年。结果显示，

阿司匹林联合氯吡格雷长期治疗使死亡、心肌梗死或脑卒中的联合发病风险相对降低26.9%。研究26.9%阿司匹林＋氯吡格雷阿司匹林＋安慰剂心梗，中风或死亡发生率(%)随机化后的月数0369128.5%11.5%051015p=0.026延长噻吩吡啶治疗至15个月获益大于

风险NJ2007;357:2001-20151050事件率普拉格雷氯吡格雷普拉格雷氯吡格雷主要疗效终点*重要安全终点**（天）450060120180240300360390420330270210150903038试验（%）*

心源性死亡、非致死性心肌梗死或非致死性脑卒中**及冠脉桥血管无关的大出血1.320.030.81P＜0.00115个月12.1%9.9%2.4%1.8%72008;117;296-3292007段抬高性心肌梗死治疗指南对于段抬高性心肌梗死患者，无论其是否接受再灌注治疗，给予双

抗长期维持治疗（如，1年）是合理的80201015253052.17.25.3117.3181227支架内血栓死亡死亡或非致命性心梗非致死性心梗终点事件发生率(%)DAT<6个月DAT>6个月0.5950.7070.0620

.072J(2011),:10.1016.2011.02.0052004年7月~2006年8月共入选了1293例患者，行术后低风险患者随机分为（双抗治疗）治疗（<6个月）组和治疗（>6个月）组，主要重点事件为：支架内血栓、非致死性心梗、死亡、或非致命性心梗术后低风险患者

双抗治疗6个月以上无显著获益9有研究表明，服用双抗超过6个月并没有获得预期的临床收益1.02.03.0支架内血栓发生率（%）0.20.79000.120.10.080.911.760.070.0800.720.140.202.1000.060.110.480.730.80.11p<0

.0010.370.720.020.830.710.0040.630.840.71停用双抗仅停用阿司匹林仅停用氯吡格雷均未停用<30天31~180天181~365天366~548天549~730天.2009;119:98710778，西罗莫司，随访2年10012336573000.

17阿司匹林+氯吡格雷阿司匹林随访时间（天）累积发生率（%）及研究1.65,950.8-3.36NJ.201015;362(15):1374-82心肌梗死或心源性死亡2701，随机分组，1357例患者接受治疗（氯吡格雷75天，阿司匹林100-200天），1344例患者接受阿司匹林单联抗血

小板治疗。主要终点为复合性心肌梗死及心源性死亡。置入术后持续双抗治疗2年心血管事件风险反而增加112010心肌血运重建指南更新术后双联抗血小板疗程6－12个月12不稳定性心绞痛及非段抬高型心肌梗死患者，理想的双抗治疗应持续至少1年（Ⅰ）.2011282011不稳定性心绞痛及非段抬高型心肌梗死治疗

指南132X2因子研究，随机入选722例冠脉疾病患者进行双联抗血小板治疗6个月，和721例患者双联抗血小板治疗一年，结果显示双联抗血小板治疗6个月和12个月的患者1年靶血管失败（）率相当。累积发病率%2011最新公布研究显示双抗治疗6个月及12个月疗效无差异1年靶血管失败（）率1

4双抗的最佳疗程:依然存在争议1year15m6m38低危患者更倾向于6个月双抗治疗15目录聚焦双抗最佳疗程—一波还三折正确应对双抗出血并发症----防重于治传统药物双倍剂量疗效及安全性探讨---柳暗花未明新型P2

Y12受体拮抗剂抗栓的新选择16双联抗血小板治疗增加出血风险，该如何解决？阿司匹林氯吡格雷双嘧达莫阿司匹林阿司匹林+氯吡格雷,2006.333:726.发牛上消化道出血的0R值双联抗血小板治疗增加出血

风险17抗血小板药物消化道损伤和治疗中国专家共识对植入支架后患者的建议双联抗血小板治疗发生出血轻微出血严重出血危及生命持续消化道出血考虑减少药物种类和剂量继续双抗治疗停用所有抗凝和抗血小板药物中华内科杂志2009年7月第48卷第7期2009年《抗血小板药物消化道损伤的

预防和治疗中国专家共识》推荐：18预防才是防止出血的关键高危人群筛查联用PPI《抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识》明确指出：中华内科杂志.2009;48(7):607-11.高危人群年龄＞65岁有消化道溃

疡或出血病史合并Hp感染联合抗血小板治疗或抗凝治疗联合使用非甾体类抗炎药物联合使用糖皮质激素类药物19专家共识对溃疡出血复发的高危患者，不建议氯吡格雷替代阿司匹林2009年《抗血小板药物消化道损伤和治疗中国专家共识》推

荐：中华内科杂志2009年7月第48卷第7期20阿司匹林联合治疗安全性优于氯吡格雷阿司匹林＋埃索美拉唑组治疗52周，复发性溃疡的累积发生率为0170例服用小剂量阿司匹林后发生溃疡出血的患者，随机分为两组阿司匹林＋埃索美拉唑20或氯吡格雷组75，随访52周复发性溃疡的累积发生率%（86）（84）0.

0019013.6%2006;4;860-86521对于阿司匹林导致的消化道溃疡、出血患者，不建议氯吡格雷替代NJ2005;352:238-244.氯吡格雷（75)0.7%（159）7.9%（0.001）8.6%（161）阿司匹林（80）加奥索美

拉唑1086420024681012随访（月）累计再发性溃疡出血的(%)320例既往服用阿司匹林后发生消化道出血的患者，再次服用阿司匹林＋或氯吡格雷：22阿司匹林显著降低消化性溃疡患者出血风险J2007;102:507–51510.5保护风险H2受体拮抗剂硝酸盐硝酸盐和胃

粘膜保护剂及消化性溃疡出血风险分析阿司匹林100–300组试验组372;安慰剂组38110.5保护风险H2受体拮抗剂硝酸盐所有病例试验组657;安慰剂组5110.523J.200822;51(3):256-60.124（75）（75）+安慰剂组.（75）（75）（20）。分

别于第1和7天检测抑制血小板功能的特异性指标磷酸化。显著降低氯吡格雷的抗血小板功效研究氯吡格雷+安慰剂组氯吡格雷组第一天第七天血小板活性指数（%）P<0.000183.283.939.851.4警告应谨慎联合使用氯吡格雷及奥美拉唑。——24氯吡格雷联用增加心血管事件风险研究者研究类型人群主要

终点人数结果(95)（2009）巢式病例对照研究心梗出院后患者死亡或90天内心肌梗死病例组：734(:194)对照组：2057(无:424)全部：1.27（1.03-1.57）（2009）前瞻性队列心

梗或心绞痛出院后患者死亡或因心梗、心绞痛再住院:5244无:2961全部：1.25（1.11-1.41）（2009）前瞻性队列心肌梗死，靶血管损害，死亡:5244无:29611.95（1.09-3.49）（2010）前瞻性队列再住院，波心肌梗死，支架内血栓，死亡:318无

:5021.8（1.1-2.7）（2010）前瞻性队列心梗或出院后患者因心肌梗死或再住院:1033无:1033全部：因心梗再住院：1.93（1.05-3.54）因或心梗再住院：1.64（1.16-2.32）.2010;56;2051-2066

.252010年3月，要求氯吡格雷处方信息中添加黑框警告黑框警告警示：不能有效代谢该药物（即“弱代谢”）的患者可能无法获得药物的充分疗效262010年6月，发布临床声明谨慎处理氯吡格雷弱代谢患者J....28,2010;临床声明对将氯吡格雷添加黑框警告的做法给予了肯定联合声明强调临床医生应重视对氯

吡格雷代谢不良的高危人群的识别，推荐对该氯吡格雷代谢不良的高危人群选择替代抗血小板治疗；定期对血小板功能进行随访是进一步确保充分抑制血小板功能的先决条件27一些不同的声音：氯吡格雷联用不增加心血管事件风险研究者研究类型人群主要终点人群结果（2009）前瞻性队列和随机对照研究行治疗的患者心肌

梗死，脑卒中，心血管死亡:2257无:4538全部：0.94（0.80-1.11）（2009）队列研究急性心肌梗死患者心肌梗死，脑卒中，心血管死亡（1年）:1606无:602单变量分析：全部：0.92（0.73-1.16）多变量分析：（2010）前瞻性队列研究心肌梗死，稳定性心绞痛，患者心

肌梗死，脑卒中，心血管死亡:7593无:13003全部：0.99（0.82-1.19）.2010;56;2051-2066.28天03060901201501802102402703003303603900.900.920.9

40.960.981.00安慰剂：双重抗血小板治疗安全对试验结果质疑，鉴于研究设计及随访的局限性，研究结果有待考证。=1.0295%=0.70;1.51存活比例2009292010专家共识——氯吡格雷联用8.关于使用联合噻吩吡啶类药物的临床决定必须考虑

心血管事件和消化道出血并发症来平衡整体风险和获益；9.使用血小板分析作为替代终点的药代动力学和药效学研究表明，联合使用氯吡格雷和降低氯吡格雷的抗血小板作用。已有充分证据证明奥美拉唑和氯吡格雷之间存在相互作用。目前还未证实这些替代终

点转化为具有临床意义终点的不同之处；10.一些观察性研究和一项随机对照临床研究表明使用噻吩吡啶类药物和对心血管事件的预后作用不一致。不能排除是由于临床上重要的药物相互作用，尤其是在特定的亚组中，如氯吡格雷慢代谢患者；11.目前尚未证实用药物基因检测或是血小板功能

检测来评价噻吩吡啶类药物联合的作用.2010;56;2051-2066.30目录聚焦双抗最佳疗程—一波还三折正确应对双抗出血并发症----防重于治传统药物双倍剂量疗效及安全性探讨---柳暗花未明新型P2Y12受体拮抗剂抗栓

的新选择317研究试验设计7NJ2010;363:930-4225,086例患者R氯吡格雷双倍剂量组氯吡格雷标准剂量组阿司匹林高剂量组300-325第1天第2天第8天600负荷剂量150300负荷剂量7575主要终点：第30天的心血管死亡

，心肌梗死，脑卒中2*2析因设计300负荷剂量75氯吡格雷双倍剂量组600负荷剂量15075阿司匹林高剂量组300-325阿司匹林低剂量组75-100阿司匹林低剂量组75-100氯吡格雷标准剂量组第30天1252012507125791256632双倍剂量12,5201

2,20912,08712,03211,99611,981标准剂量12,56612,23412,10912,04512,01111,990人群：双倍剂量氯吡格雷较标准剂量降低主要终点事件无差异0.050.040.030.020.010.003

02724211815129630标准剂量组双倍剂量组天累积风险比NJ2010;363:930-420.94,95(0.83-1.06)0.304.2%4.4%主要终点事件主要终点：第30天的心血管死亡，心肌梗死，脑卒中733人群：氯吡格雷双倍剂量显著降低主要终点事件及

支架内血栓发生风险0.050.040.030.020.010.00302724211815129630双倍剂量870384508364833383158303标准剂量856083418274824582288223标准剂量组双倍剂量组0.86,95(0.74-0.99)0.039累积风险比3

.9%4.5%降低14%主要终点事件.2010;376(9748):1233-1243.标准剂量组双倍剂量组0.54,95(0.39-0.74)0.00010.7%1.3%降低46%3027242118

151296300.0140.0100.0080.0060.0040.0020.000.012870385618482845584388428856084448390836683568347确定的支架内血栓事件734双倍剂量

氯吡格雷较标准剂量显著增加大出血事件需要治疗的人数(95)1.24（1.05-1.46）1.26（1.03-1.54）1.18（1.05-1.33）P值0.010.030.01NJ2010;363:930-4271.41（1.09-1.83）1.34（0

.99-1.82）1.36（0.97-1.90）0.0090.0600.074需要治疗的人数人群人群.2010;376(9748):1233-1243.35低剂量及高剂量阿司匹林疗效及安全性相当双倍剂量12,50712,20412,075

12,01811,98311,962标准剂量12,57912,23912,12112,05912,02412,0090.050.040.030.020.010.00302724211815129630低剂量组高剂量组天数累积风险比0.97,95(0.86-

1.09)0.61NJ2010;363:930-424.2%4.4%7(95)0.99（0.84-1.17）1.09（0.89-1.34）1.13（1.00-1.27）P值0.900.390.04需要治疗的人数主要终点事件

全人群主要出血事件36试验设计稳定性心绞痛/心肌缺血或非段抬高心肌梗死患者使用行治疗，未使用抑制剂术前12-24h检测血小板功能残留血小板活性高残留血小板活性不高R1:122143215P2Y12反应单位（）≥2

30R高剂量氯吡格雷治疗1109氯吡格雷600负荷剂量，氯吡格雷150阿司匹林75-162安慰剂负荷剂量，氯吡格雷75安慰剂阿司匹林75-162安慰剂负荷剂量，氯吡格雷75安慰剂阿司匹林75-162标准

剂量氯吡格雷治疗1105标准剂量氯吡格雷治疗586第30天和第6个月：临床随访；检测血小板功能是否主要终点：心血管死亡，心肌梗死，支架内血栓5429.2011;305(11):1097-110537氯吡格雷高剂量较标准剂量显著降低残留高血小板反应性高1105101394011051

013940术前30天6个月术前30天6个月30天时≥230患者的比例：高剂量.低剂量患者：62%.40%P2Y12反应单位（）值标准剂量组高剂量组23050040030020001000.98P<0.001残留血小板活性高患者的药效：氯吡格雷高剂量.标准剂量P<0.001.2011;3

05(11):1097-110538高剂量或标准剂量氯吡格雷降低心血管事件风险无差异432100306090120150180210标准剂量氯吡格雷1.01(950.58-1.76)0.98双倍剂量1109105610291017100799874754标准剂量1

1051057102810201015100577353主要终点：心血管死亡，心肌梗死，支架内血栓累积的主要终点事件发生率（%）高剂量氯吡格雷残留血小板活性高的患者高剂量.标准剂量.2011;305(11):1097-110539安全性终点：高剂量较标准剂量

氯吡格雷出血事件无显著差异0.100.18严重或危及生命出血：致死性出血，颅内出血，或出血导致血液动力学改变需要输血或补液，使用强心剂，或手术；中等量出血：出血导致灌注不足，但未达严重出血标准患者数（%）残

留血小板活性高的患者高剂量.标准剂量.2011;305(11):1097-110540未来我们应该如何选择？7：氯吡格雷双倍剂量疗效及标准剂量相当，且增加大出血事件风险：氯吡格雷高剂量可显著降低残留高

的血小板反应性，但并不降低主要血管事件发生风险进行血小板活性检测？选择新型P2Y12药物，如替卡格雷？普拉格雷？or41目录聚焦双抗最佳疗程—一波还三折正确应对双抗出血并发症----防重于治传统药物双倍剂量疗效及安全性探讨---柳暗花未明新型P2Y12受

体拮抗剂抗栓的新选择42替卡格雷、普拉格雷、氯吡格雷的代谢机制NJ.2009;361:1108-11.43普拉格雷较氯吡格雷显著降低患者术后缺血性事件发生率NJ2007;357:2001-20151050事件率普拉格雷氯

吡格雷普拉格雷氯吡格雷主要疗效终点*重要安全终点**（天）450060120180240300360390420330270210150903038试验（%）*心源性死亡、非致死性心肌梗死或非致死性脑卒中**及冠脉桥血管无关的大出血1.320.030.81P＜0.00115个月12.1%9.9%

2.4%1.8%行的的患者13,000例44普拉格雷显著增加出血事件38试验大出血生命危险非致死性致死性颅内出血0.321.521.254.191.12P0.030.010.230.0020.74167事件率（%）NJ2007;357:2001-2

01515个月时出血终点（6716）（6741）45替卡格雷较氯吡格雷显著降低缺血性事件发生率氯吡格雷9291852183628124665050964047替卡格雷9333862884608219674351614147NJ.2009;361:1045-1057试验360300240180

120600891011121323456710累积发生率（%）替卡格雷氯吡格雷11.79.80.84（95：0.77-0.92）；P<0.001发生风险的人数随机后的天数风险降低16%复合终点：心血

管死亡，心肌梗死，或脑卒中46替卡格雷较氯吡格雷安全性无差异试验NJ.2009;361:1045-1057事件率（%）/年大出血大出血输入红细胞生命危险/致死性出血致死性出血47患者：阿司匹林依旧是基础，因研究又加入替卡格雷新加入替卡格雷非段抬高患者阿司匹林1C级推荐氯吡格雷1C

级推荐段抬高患者阿司匹林1B级推荐氯吡格雷1C级推荐48NJ.2007;357:2001-15.NJ.2009;361:1045-57.心血管死亡，心肌梗死，或卒中大出血无阿司匹林阿司匹林+氯吡格雷阿司匹林+普拉格雷阿司匹林+替卡格雷发生事件的患者比例（%）25

%20%18%60%38%33%33%25%20%15%10%5%5%口服双联抗血小板治疗的“变”及“不变”阿司匹林的长期使用疗程？新的药物？剂量？变不变变49小结传统药物双倍剂量疗效及安全性尚待进一步研究确定DES双联抗血小板治疗的最佳疗程存在争议，应个体化选择消化道出

血高危人群使用阿司匹林联合PPI更安全阿司匹林始终是双联抗血小板治疗的基础，新P2Y12受体拮抗剂有望成为新的选择50谢谢！51汇报结束谢谢大家!请各位批评指正