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ACS非血运重建患者的抗血小板治疗专家共识内容•ACS患者的治疗现状•非血运重建ACS患者的抗血小板治疗建议2ACS非血运重建患者的抗血小板治疗专家共识内容•ACS患者的治疗现状•非血运重建ACS患者的抗血小板治疗建议3A

CS非血运重建患者的抗血小板治疗专家共识ACS患者治疗的现状✓大部分ACS患者都做了血运重建吗?✓非血运重建患者都是低危的吗?✓非血运重建治疗患者接受指南推荐药物治疗的情况如何？✓非血运重建患者预后如何?4ACS非血运重建患者的抗血小板治疗专家

共识中国绝大部分ACS患者仍为单纯药物治疗•仅约1%的医院配备了ACS急救治疗设施•2005年，中国PCI数量仅为近10万例1。慢性病的流行形势和防治对策.中国慢性病预防与控制.2005;1(13):1-3.2。吕树铮，等。中华心血管病杂志2006年11月第3

4卷第11期5ACS非血运重建患者的抗血小板治疗专家共识即使在3甲医院，PCI患者也仅占ACS患者一半左右CPACS2005年(中国急性冠脉综合征临床路径研究)967PCI81CABG1775药物治疗63%34%

3%2823ACS患者1731ACS患者764PCI68CABG899药物治疗52%44%4%3级医院1092ACS患者203PCI13CABG876药物治疗80%19%1%2级医院RuilinG,etal.H

eartpublishedonline11Oct2007;doi:10.1136/hrt.2007.1197506ACS非血运重建患者的抗血小板治疗专家共识ACS患者治疗的现状✓大部分ACS患者都做了血运重建吗?✓非血运重建患者都是低危的吗?✓非血运重建治疗患者接受指南推荐药物

治疗的情况如何？✓非血运重建患者预后如何?不是,临床有40%以上的ACS患者是单纯药物治疗.7ACS非血运重建患者的抗血小板治疗专家共识0510152025303540低危高危PCI比例(%)基于GRA

CE风险评分的全球GRACE登记研究人群分析发现：高危患者介入干预治疗比例低可能的原因:•医院的资源•ACS的治疗决策•患者的临床特征•部分高危患者存在介入治疗禁忌症KAAFox,etal.Heart2007;93;177-182;GRACE危险评分•即

使造影发现明显病变的患者中，10%~20%因各种原因未行PCI治疗•造影发现三支病变的患者中，25%因各种原因未行PCI治疗40％25％8ACS非血运重建患者的抗血小板治疗专家共识27.5%44.5%44

.4%0%5%10%15%20%25%30%35%40%45%采用PCI治疗的ACS患者(%)高危中危低危高润霖等.中国ACS登记研究CPACSGRACE危险评分RuilinG,etal.Heartpublishedonline11Oct2007;doi:10.1136/hrt.2007.

119750CAPCS研究：中国的情况相似2004~2005年，中国18个省51家医院2973例ACS患者超过2/3的ACS高危患者采用保守治疗9ACS非血运重建患者的抗血小板治疗专家共识ACS患者治疗的现状✓大部分ACS患者都做了血运重建吗?✓非血运重

建患者都是低危的吗?✓非血运重建治疗患者接受指南推荐药物治疗的情况如何？✓非血运重建患者预后如何?不是,临床有40%以上的ACS患者是单纯药物治疗.不是的,由ACS患者特征和临床治疗现状可见,非血运重建的ACS患者并不都是低危患者.10ACS非血运重建患者的抗血小板治

疗专家共识药物治疗的ACS患者接受指南推荐的药物治疗情况不理想REACH基线资料分析表明（n=40411）：•非血运重建史患者接受指南推荐的药物治疗使用率较低•既往PCI患者接受指南推荐的抗血小板治疗比例较其

他患者高86.2294.9191.3595.5979.4587.945060708090100抗血小板治疗抗拴治疗患者比例%CABGPCI非血运重建1种抗血小板治疗抗栓治疗BenjaminA.etal

.AmJCardiol2007;99:1212–1215)11ACS非血运重建患者的抗血小板治疗专家共识8.8%83.3%020406080100PCI患者药物治疗患者氯吡格雷治疗％BudajA.AmHeartJ.2003;146:999-1006.药物治疗ACS

患者抗血小板治疗有待提高GRACE登记研究分析了12,665名ACS患者的数据38%62%020406080100双重抗血小板单用ASASTEMI患者(%)只有38%的STEMI患者得到了氯吡格雷与阿司匹林的

联合治疗在药物治疗的ACS患者中，只有8.8％的患者得到了氯吡格雷的治疗12ACS非血运重建患者的抗血小板治疗专家共识TREAD研究：药物治疗NSTE-ACS患者入院24h内高达89%患者未用氯吡格雷300mg负荷量TREAD:未接受PCINSTE-AC

S患者治疗情况及治疗指南遵从情况调查TREADstudyinterimreport.0%50%100%未服用氯吡格雷56.4%55.7%56.7%服用氯吡格雷32.6%37.2%30.7%服用300mg氯吡格雷负荷剂量11.0%7.1%12.7%所有医院2级医院3级医院总患者

人数＝262313ACS非血运重建患者的抗血小板治疗专家共识TREAD研究：中国非血运重建ACS患者院内双联抗血小板使用不充分，并且出院时迅速下降52.958.141.5020406080头24h住院出院ASA＋氯吡格雷患者比率%合计

二级三级TREADstudyinterimreport.14ACS非血运重建患者的抗血小板治疗专家共识TREAD研究：非介入治疗的ACS患者出院后长期给予双联抗血小板治疗的不到20%0.020.040.060.080.0100.0>12M74.78.56-1

2M1.617.23-6M0.96.61-3M4.816.4ASAClop91%2.0%1.1%5.9%*17.4%35.1%13.5%33.6%*15ACS非血运重建患者的抗血小板治疗专家共识ACS患者治疗的现状✓大部分ACS患者都做了血运重建吗?✓非血运重建患者都是低危的吗?

✓非血运重建治疗患者接受指南推荐药物治疗的情况如何？✓非血运重建患者预后如何?不是,临床有40%以上的ACS患者是单纯药物治疗.不是的,由ACS患者特征和临床治疗现状可见,非血运重建的ACS患者并不都是低危患者.非血运重建的ACS患者并未得到如PC

I患者一样的充分治疗.16ACS非血运重建患者的抗血小板治疗专家共识GRACE研究：ACS患者住院期间MACEs发生未行PCI者风险更高051015202530再发心梗再发心绞痛死亡未再灌注单纯PCI溶栓溶栓+PCIP=0.306P=0.001P=0.001STEMI患者0510152025

30再发心梗再发心绞痛充血性心力衰竭死亡未再灌注治疗PCIP=0.031P=0.022P=0.000P=NSNSTEMI患者0510152025303540再发心梗再发心绞痛心力衰竭死亡手术未再灌注治疗PCIP=NSP=0.034P=0.000P=NSP=0.049UA患者17ACS非血运重建患者

的抗血小板治疗专家共识ACS后患者6个月累积死亡率高：ACS后患者需要更强化的院内和出院后治疗ST段压低ST段抬高T波倒置10%8%6%4%2%0%0306090120150180从随机分组开始的天数6个月死亡率SavonittoS.JAMA.199924;281(8):7

07-138.9%6.8%3.4%GUSTO-IIb研究结果18ACS非血运重建患者的抗血小板治疗专家共识“低危”ACS患者的转归症状为UA，但无动态ECG改变，肌钙蛋白升高和心律失常或低血压等表现39%ECG异常，28%进行负荷试验,35%进行超声心动,51%行冠脉造影；

六个月随访时:–16.6%再次住院–8.7%血管重建–2.2%死亡–0.2%心梗“低危”≠“无危险”19ACS非血运重建患者的抗血小板治疗专家共识ACS后患者风险的长期存在UA/NSTEMI的累积年死亡率UA/NSTEMI4年内的死亡原因TonejaAK.EurHeartJ20

04;25:20:2013-1870%的死亡属于心血管疾病16151950再发心梗其他心血管疾病肿瘤非心血管疾病10.214.419.122.61234年份2520101550%死亡率20ACS非血运重建患者的抗血小板治疗专家共识ACS患者治疗的现状✓大部分ACS患者都做了血运重建吗?✓非血

运重建患者都是低危的吗?✓非血运重建治疗患者接受指南推荐药物治疗的情况如何？✓非血运重建患者预后如何?不是,临床有40%以上的ACS患者是单纯药物治疗.不是的,由ACS患者特征和临床治疗现状可见,非血运重建的ACS患者并不都是低危患者.非血运重建ACS患者并未得到如PCI患者一样的充分治疗.

采用保守治疗的患者预后往往比血运重建患者更差.21ACS非血运重建患者的抗血小板治疗专家共识美国CRUSADE研究显示：对治疗指南遵循直接改善院内的临床结果5.955.164.974.165.074.634.176.3301234567<=25%25-50%50-75

%>=75%按指南遵循程度不同划分的医院（四分位法）%院内死亡率AdjustedUnadjusted对指南的遵循每增加10%→死亡率下降11%Petersonetal,JAMA2006;295:1912-192022ACS非血运重建患者的抗血小板治疗专家共识“遵从指南”降低院内死亡率多

因素回归分析1997-19981999-20002001-20020,20,40,60,811,21,41,61,8院内死亡率低院内死亡率高OR值0.800.55与1994-1996比较0.94EuroHeartSurveyProgrammeE

SCQualityAssuranceProgrammetoImproveCardiacCareinEurope“遵从指南”对院内死亡率的影响MultivariateLogisticRegressionAnalysis**Adjustedforage.gender.p

riorMI.priorstroke.renalfailure.PHD1997-19981999-20002001-20020,20,40,60,811,21,41,61,8LowerHospitalMortalityHigherHospitalMortalityOddsRatio0.940.

800.55ascomparedto1994-96EuroHeartSurveyProgrammeESCQualityAssuranceProgrammetoImproveCardiacCareinEurope“遵从指南”对院内死亡率的影响MultivariateLog

isticRegressionAnalysis**Adjustedforage.gender.priorMI.priorstroke.renalfailure.PHD1997-19981999-20002001-20020,20,40,60,81

1,21,41,61,8LowerHospitalMortalityHigherHospitalMortalityOddsRatio0.940.800.55ascomparedto1994-9623ACS非血运重建患者的抗血小板治疗专家共

识内容•ACS患者的治疗现状•非血运重建ACS患者的抗血小板治疗建议24ACS非血运重建患者的抗血小板治疗专家共识共识目的—强化和规范非血运重建ACS患者的抗血小板治疗25ACS非血运重建患者的抗血小板治疗专家共识非血运重

建ACS患者抗血小板治疗建议➢ACS的诊断➢ACS的危险分层➢抗血小板药物及治疗建议1.阿司匹林2.氯吡格雷3.GPIIb/IIIa受体拮抗剂4.其他抗血小板治疗5.关于抗血小板药物“反应的多样性”6.特殊人群的抗血小板治疗7.出血并发症及处理8.非血运重建治疗ACS

患者的长期抗血小板治疗26ACS非血运重建患者的抗血小板治疗专家共识斑块破裂或侵蚀有或无栓塞的血栓形成急性心脏缺血＊非ST段抬高ST段抬高心肌坏死标记物＊＊水平不升高心肌坏死标记物水平升高心肌坏死标记物水平升高不稳定型心绞痛N

STEMI(ECG通常无Q波)STEMI(ECG通常有Q波)急性冠脉综合征（ACS）＊临床表现为急性胸痛的患者＊＊包括肌钙蛋白T、肌钙蛋白I、肌酸激酶MB（CK-MB）ACS疾病谱27ACS非血运重建患者的抗血小板治疗专家共识不稳定型心

绞痛的主要表现➢静息型▪时间通常延长>20分钟➢初发型▪达到CCS（加拿大心血管学会）心绞痛分级III以上，即一般体力活动显著受限，以一般速度平步行走1～2个街区，或上一层楼即可引起心绞痛发作➢恶化型▪继往诊断为心绞痛，发作频繁、持

续时间延长、或发作的阈值降低（改变严重程度从≥CCS1级至至少CCS3级）➢梗死后心绞痛2007ESCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofnon-ST-segmente

levationacutecoronarysyndromesEur.HeartJ.,Jul2007;28:1598-1660.28ACS非血运重建患者的抗血小板治疗专家共识ACS诊断现况➢即使ACS在诊断上早有定义，但仍存在不确定性，GRACE调查证实，

临床诊断时：▪15％的Q-WaveMI被漏诊；▪NQWMI在入院漏诊率较高，误诊或漏诊率为53％；▪有５％的患者在入院时诊断为心梗而出院时被排除➢ACS误诊和漏诊，导致患者因未能得到及时和适当的治疗，而出现院内死亡率增加▪症状不典型ACS的院内死亡率，大大高于有典型症状的ACS病人：尤其

是前壁急性心梗的非典型症状患者死亡率最高，其后依次为下壁/侧壁心梗，非ST段抬高心梗和不稳定性心绞痛。29ACS非血运重建患者的抗血小板治疗专家共识非血运重建ACS患者抗血小板治疗建议➢ACS的诊断➢ACS的危险分层➢抗血小板药物及治疗建议1.阿司匹林2.氯吡格雷3.

GPIIb/IIIa受体拮抗剂4.其他抗血小板治疗5.关于抗血小板药物“反应的多样性”6.特殊人群的抗血小板治疗7.出血并发症及处理8.非血运重建治疗ACS患者的长期抗血小板治疗30ACS非血运重建患者的抗血小板治疗专家共识ST

EMI➢对于STEMI患者，应该积极进行再灌注治疗，根据患者症状发作时间、心肌梗死危险、溶栓的危险和PCI相关的延误选择。31ACS非血运重建患者的抗血小板治疗专家共识NSTE-ACS的危险分层—必须做，而目前临床未做

危险分层已成为治疗指南中初始而关键的一环NSTE-ACS危险评分的方法:•GRACE评分•PURSUIT评分•TIMI评分32ACS非血运重建患者的抗血小板治疗专家共识NSTE-ACS的危险分层对治疗策略的影响

➢危险分层有助于临床正确和规范地选择早期治疗策略（介入或保守治疗）➢但无论患者是否高危，均应该给予氯吡格雷＋阿司匹林的双联抗血小板治疗33ACS非血运重建患者的抗血小板治疗专家共识糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制

剂ADP受体拮抗剂血小板血小板ADP受体潘生丁ASA血管红细胞血小板抗血小板药物及治疗建议抗血小板治疗贯穿了冠心病治疗始终▪血小板活化是ACS发病机制的关键环节，斑块破裂的急性期，以及防治粥样硬化血栓形成的长期过程中均需要

抗血小板目前抗血小板治疗主要包括三类:▪水杨酸类--ASA▪噻吩吡啶类—抵克力得/氯吡格雷▪GPⅡb/Ⅲa拮抗剂—替罗非班35ACS非血运重建患者的抗血小板治疗专家共识阿司匹林治疗建议(一)➢NSTE-ACS所有患者，应尽早给予阿司匹林，负荷剂量150–30

0mg，维持剂量为75–100mg,长期治疗➢ACS患者拟行CABG术前不建议停药➢STEMI患者无论是否接受纤溶治疗，初诊时阿司匹林150－300mg嚼服，随后每天75－150mg长期治疗36ACS非血运重建患者的抗血小板治疗专家共识阿司匹林治疗建议(二)➢有出血危险因素的患者

，选择较低剂量阿司匹林(75mg-100mg/天)➢不能耐受或禁忌使用阿司匹林的患者，可考虑长期使用氯吡格雷75mg/d替代➢因胃肠道出血而使用氯吡格雷替代阿司匹林时，应同时给质子泵抑制剂37ACS非

血运重建患者的抗血小板治疗专家共识氯吡格雷治疗建议(一)➢NSTE-ACS患者,不准备进行早期（5天内）诊断性冠脉造影或CABG术者，所有患者立即给予氯吡格雷负荷剂量300mg，继之75mg/天。除非有

出血的高风险，应持续应用12个月➢STEMI患者,无论是否采用纤溶治疗，应给予首剂负荷剂量300mg（75岁以上和出血高危的患者不用负荷剂量）,继之75mg/天，应至少持续两周14天，可考虑长期治疗，如1年38ACS非血运重建患者的抗血小板治疗

专家共识氯吡格雷治疗建议(二)➢服用氯吡格雷患者，拟行择期CABG术患者，建议术前停用氯吡格雷至少5天，最好7天，除非血运重建紧急程度大于出血危险➢如果患者有长期抗凝治疗的适应证：如慢性房颤和房扑，左心室血栓，应用华法林使INR控

制在2-3，但此时联合应用阿司匹林和/或氯吡格雷会增加出血风险，应该严密监测。将INR调整在2-2.5，阿司匹林剂量建议为75mg，氯吡格雷剂量为75mg39ACS非血运重建患者的抗血小板治疗专家共识GPIIb/IIIa受体拮抗剂

治疗建议➢中高危NSTE-ACS患者(尤其TnT↑、ST↓或糖尿病)，可在氯吡格雷+ASA基础上，加用GPIIb/IIIa拮抗剂➢不建议STEMI患者溶栓时联合应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂，尤其是年龄大于75岁的患者➢GPIIb/IIIa拮抗剂应在抗凝治疗基础上应用(UFH或

LMWH)➢出血危险较高患者慎用或禁忌；若应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂，应监测血红蛋白和血小板计数40ACS非血运重建患者的抗血小板治疗专家共识关于抗血小板药物“反应的多样性”➢“ASA抵抗”或“氯吡格雷抵抗”的说法是不准确的,

其实是血小板对于抗血小板药物反应多样性的体现➢服用ASA和/或氯吡格雷的患者，均不需常规检测血小板聚集抑制情况➢服用ASA和/或氯吡格雷时不建议联合NSAIDs▪包括选择性COX-2抑制剂和非选择性NSAIDs➢

氯吡格雷可与所有的他汀合用41ACS非血运重建患者的抗血小板治疗专家共识特殊人群的抗血小板治疗--老年人◼治疗决策需个体化◼老年人同样从ASA+氯吡格雷的治疗方案中获益◼急性期抗血小板药物负荷剂量应酌情降低或

不用,ASA+氯吡格雷长期治疗剂量无需改变，阿司匹林的剂量建议不要超过100mg42ACS非血运重建患者的抗血小板治疗专家共识特殊人群的抗血小板治疗--肾功能不全患者▪是ACS预后不良的独立危险因素▪目前无证据显示，对于肾功能不全

患者需要调整阿司匹林及氯吡格雷的剂量▪要正确评价肾功能，并据此调节GPIIb/IIIa受体拮抗剂的剂量。严重肾功能不全的患者（肌酐清除率<30%）应减量43ACS非血运重建患者的抗血小板治疗专家共识特殊人群的抗血

小板治疗--手术或有创操作时的处理▪择期手术−需平衡手术带来出血和停药后血栓事件风险,决定是否停用抗血小板治疗▪紧急手术−服阿司匹林和/或氯吡格雷的患者,需紧急进行外科手术或围术期有威胁生命的出血风险时，建议输血小板或给予止血药物，如氨甲环酸44ACS非血运重建患者的抗血小板治疗专

家共识出血并发症及处理➢出血带来死亡，心肌梗塞和卒中的高风险➢大出血的发生率与NSTE-ACS急性期的死亡率一样高➢预防出血与预防缺血事件同等重要，可以明显减少死亡，心肌梗塞和卒中的风险➢对出血风险的评价应该成为治疗决策的一个重要组成部分AHA/ACC/ESCG

uidelinesfortheManagementofNSTE-ACS200745ACS非血运重建患者的抗血小板治疗专家共识出血并发症及处理➢轻微出血者可以继续服用抗栓药物治疗➢严重出血者应停用药物治疗并中和或逆转抗栓作用▪ASA和氯吡格雷均是不可逆的血小板聚集抑制剂

，只有补充新鲜血小板才能缓慢逆转。如果需要立即纠正抗血小板作用需要输血小板，建议剂量1-2个单位（机采血小板每200ml含2.5Χ1011血小板）▪输血适应证：出血导致血流动力学异常（低血压）或贫血。应严格掌握输血的适应证

，血液动力学稳定、红细胞压积>25%或HB>80g/L，可暂不输血46ACS非血运重建患者的抗血小板治疗专家共识出血并发症及处理血小板输注➢输注禁忌：▪血栓性血小板减少性紫癜（TTP）▪肝素诱导血小板减少症（HIT）➢输注效果：治疗有效性最重要的指标是临床效果

。➢输注无效判定：2次及2次以上输血小板效果都不好47ACS非血运重建患者的抗血小板治疗专家共识非血运重建治疗的ACS患者长期抗血小板治疗➢非血运重建ACS患者出院后，应长期服用阿司匹林（75mg-150mg/天）和氯吡格雷（75mg/天），最好使用1年➢高危

患者，考虑长期强化双联抗血小板治疗➢长期治疗过程中持续评估患者缺血症状和出血危险48ACS非血运重建患者的抗血小板治疗专家共识结语(一)➢为了加强ACS患者的治疗，改善患者预后，应常规对患者进行危险分层，及时筛选高危患者▪对于高危患者，应积极采取介入治疗策略▪对于低危和不适合血运重建患

者，应强化指南推荐的药物治疗，尤其是急性期和长期的抗血小板治疗原则➢氯吡格雷+ASA的双联抗血小板治疗是非血运重建ACS患者治疗的基石49ACS非血运重建患者的抗血小板治疗专家共识结语(二)➢抗栓同时尤其要注意出血危险（如症状、体征）的评估和预防，尤其老年人和肾功能不全等特殊人群患

者▪出血问题上，强调以预防为主，防患于未然➢尽管不同个体对抗血小板药物的反应存在差异，但是目前还不建议常规进行血小板活性检测来决定是否用药或调整抗血小板药物的剂量50ACS非血运重建患者的抗血小板治疗专家共识谢谢您的参与！51ACS非血运重建患者的抗血小板治疗专家共识