【文档说明】ACCP美国胸科协会抗栓治疗指南治疗指南培训课件.ppt，共(58)页，2.414 MB，由小橙橙上传

转载请保留链接：https://www.ichengzhen.cn/view-244687.html

以下为本文档部分文字说明：

ACCP美国胸科协会抗栓治疗指南治疗指南提纲➢第七届ACCP指南制定背景➢动脉系统血栓的预防和治疗➢静脉系统血栓的预防和治疗➢新型抗凝药ACCP美国胸科协会抗栓治疗指南治疗指南2血栓预防循证指南的制定历程➢NIHConsensusDevelopment

Conference(1986)➢ThromboembolicRiskFactorsGroup(1992,1998)➢EuropeanConsensusStatement(1992)➢WHOTaskForceonPulmonaryEmbolism(

1992)➢ScottishNationalGuideline(1995,2002)➢InternationalConsensusStatement(1997)➢AmericanCollegeofChestPhysiciansConsensus(1986,1989,1992,1995,199

8,2001,2004)N=15ACCP美国胸科协会抗栓治疗指南治疗指南3➢使患者获得最大限度的安全保障❖让健康保障更安全:ACriticalAnalysisofPatientSafetyPracticesShojania(2001)-ww

w.ahrq.gov/clinic/ptsafety/➢使患者获得更显著的临床获益，并降低费用血栓预防……ACCP美国胸科协会抗栓治疗指南治疗指南4➢个体预防➢个体血栓栓塞危险性评估➢根据危险性制定血

栓预防方案➢分组预防❖依据患者特点分入不同组别❖对各组患者进行血栓预防血栓预防方法ACCP美国胸科协会抗栓治疗指南治疗指南5➢血栓危险因素很难界定，且应根据疾病种类及病程而有所不同➢预防治疗复杂性(不同危险因素会产生相互作用)➢个体危险性评价及血栓预防的临床益处尚未得到肯定➢无法证

实哪些患者无需进行血栓预防➢障碍：患者依从性不足强烈推荐进行分组血栓预防血栓预防的个体化ACCP美国胸科协会抗栓治疗指南治疗指南6SeventhACCPConsensusConferenceonAntithromboticTherapyChest2004;126:338S-400SW.Geert

s,chairG.PineoJ.HeitD.BergqvistM.LassenC.ColwellJ.Ray第七届ACCP血栓栓塞预防指南ACCP美国胸科协会抗栓治疗指南治疗指南7ACCP美国胸科协会抗栓治疗指南治疗指南8➢国际前瞻性➢对23个章节进行的最新的，综合性的回顾➢最终修订版➢对每一章

节的回顾都进行了合理的延展❖来自12个国家的70位专家共撰写了82篇综述➢大量的编者评论➢其观念并不激进，逐渐改变全球的抗凝观念➢对于不确定的情况，主张临床医师根据具体情况进行判断❖例如：危险因素、特殊药物、剂量、疗程第七届ACCP血栓栓塞预防指南ACCP美国胸科协会抗栓治疗指南

治疗指南9新增建议➢新增230项分级建议➢首次发布对长途旅行血栓栓塞预防建议➢提出了许多新型抗凝药物ACCP美国胸科协会抗栓治疗指南治疗指南10ACCP美国胸科协会抗栓治疗指南治疗指南13动脉血栓栓塞性疾病预防和治疗建议ACCP美国胸科协会抗栓治疗指南治疗指南14➢UFH❖在抗血小板治疗基

础上短期UFH优于不用肝素(Grade1A)❖根据体重调整UFH剂量，aPTT维持在50s-75s(Grade1C+)NSTEACS治疗建议ACCP美国胸科协会抗栓治疗指南治疗指南15➢LMWH❖急性期,LMWHs优于UFH(Grade1B)❖LMWHs治疗不需常规监测(Grade1C)❖已用LM

WHs，PCI中继续应用LMWHs(Grade2C)❖应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂者，LMWH安全性优于UFH(Grade2B)NSTEACS治疗建议ACCP美国胸科协会抗栓治疗指南治疗指南16NSTEACS中LWMH疗程的评价➢NSTEA

CS患者应早期介入治疗➢如果冠脉干预延迟，可考虑延长LMWH治疗作为血运重建的“桥梁”ACCP美国胸科协会抗栓治疗指南治疗指南17PCI抗栓治疗➢PCI后，阿司匹林+氯吡格雷（75mg/d）至少9-12个月（Grade1

A）➢血栓风险低的患者，如孤立性冠状动脉病变❖裸金属支架后应用氯吡格雷至少2周(Grade1A)❖雷帕霉素涂层支架后应用2-3月（Grade1C+）❖紫杉醇涂层支架后6个月（Grade1C）抗血小板治疗疗程：ACCP美国胸科协会抗栓治疗指

南治疗指南18普通肝素UFH50～70IU/kg，靶ACT值>200S（1C）UFHACT值250～300S(1C＋)按体重调节UFH60～100IU/kg（2C）PCI后常规静脉肝素（证据1A）PCI抗栓

治疗GPIIb/IIIa抑制剂ACCP美国胸科协会抗栓治疗指南治疗指南19UA/NSTEMI病人LMWH治疗距最后一次注射<8h距最后一次注射8–12h依诺肝素0.3mg/kgIVbolus（证据2C）不

再加用UFH/LMWH（证据2C）PCI根据LMWH时间（证据1C）2C证据（来自于观察性研究）:极不推荐，其他替代治疗方法同样有效UA/NSTEMI病人的LMWH治疗距最后一次注射>12h传统抗凝治疗UFH（证据2C）ACCP美国胸科协会抗栓治疗指南治疗指南20年龄>75岁：

华法林(INR2.0-3.0）[证据级别：1A]心房颤动/心房扑动抗栓治疗危险因素•卒中病史•TIA或栓塞病史•年龄>75岁•中度或重度左室功能受损和/或充血性心力衰竭•高血压病史•糖尿病有危险因素华法林（INR2.0-3.0）[证据级别：1A]无危险因素年龄65－75岁：阿司匹林(325m

g/d)或华法林(INR2.0-3.0）[证据级别：1A]年龄<65岁：阿司匹林(325mg/d)[证据级别：2B]ACCP美国胸科协会抗栓治疗指南治疗指南21➢心房扑动=心房颤动（证据级别：2C）➢房颤+二尖瓣狭窄，华法林（证据级别：1C＋）➢房颤+瓣膜

置换，华法林（证据级别：1C＋）注：抗凝的目标强度可能是INR3.0（范围2.5－3.5），高于常规的目标值2.5（范围2.0－3.0），根据瓣膜置换类型、位置和其他危险因素，可能加用阿司匹林。➢开胸术后短期发生的房颤>4

8小时，❖口服华法林，INR2.5（范围2.0－3.0）（证据级别：2C）❖恢复窦性心律后持续抗凝数周，尤其是具有血栓栓塞危险因素者（证据级别：2C）心房颤动/心房扑动抗栓治疗ACCP美国胸科协会抗栓治疗指南治疗指南22紧急复律心房颤动复律择期复律UFHIV（2C）持续<48

小时*持续≥48小时或持续时间未知华法林3周（1C+）UFHIV或华法林至少5天不抗凝（2C）UFHIV或LMWH（2C）华法林至少4周（2C）药物/电复律UFHIV:目标PTT60s〔范围50－70s〕；VKA：如华法林（目标INR2.5；范围2.0－3.0）无有

抗凝TEE血栓ACCP美国胸科协会抗栓治疗指南治疗指南23肝素诱导的血小板减少症Heparin-inducedthrombocytopeniaMythorreality?ACCP美国胸科协会抗栓治疗指南治疗指南24UFH或LMWH的HIT的发生率➢UFH的HIT发生率为1–3%,因不同人群而不同(

CVS和矫形外科手术高于内科患者)➢LMWH出现HIT抗体阳性和肝素诱导的血小板减少/血栓的发生率低于UFH➢临床诊断困难Paymoreattention!ACCP美国胸科协会抗栓治疗指南治疗指南25静脉血栓栓塞性疾病预防和治疗

建议ACCP美国胸科协会抗栓治疗指南治疗指南26➢与2001版指南的不同：❖74项建议,18个表格,794篇参考文献❖放弃了汇总表格❖新增部分:血管外科通过腹腔镜进行的手术膝关节成形术长途旅行❖最新修改

的部分:脑卒中、心肌梗死第七届ACCP血栓栓塞预防指南——静脉血栓预防ACCP美国胸科协会抗栓治疗指南治疗指南27➢较2001年抗凝理论的进展：❖新的研究:数量众多❖新的抗凝药物:fondaparinuxmelagatran/ximelagatran❖

不再使用的抗凝药物:调节剂量普通肝素danaparoid重组水蛭素低分子右旋糖酐❖强烈的负面评论:阿司匹林,口服维生素K拮抗剂第七届ACCP血栓栓塞预防指南——静脉血栓预防ACCP美国胸科协会抗栓治疗指南治疗指南28VTE:第3位最常见的血管疾病“实际上等于卒中的发生率"3单纯DVTPE伴有或不

伴DVT年发生率高达69/100,0003高达145/100,0001,21.GillumRF.AmHeart.1987;114:1262-1264.2.Andersonetal.ArchInternMed.1991;151:933-938.3

.Silversteinetal.ArchInternMed.1998;158:585-593.ACCP美国胸科协会抗栓治疗指南治疗指南29VTE:经常得不到及时诊断所有致死性PE病例在死亡前得到诊断的不足一半1约80%DVT病例无临床

表现2,31.GoldhaberSZ,etal.AmericanJournalofMedicine1982;73:822-826.2.LethenH,etal.AmericanJournalofCardiology199

7;80:1066-1069.3.SandlerDA,etal.J.RoyalSoc.Med.1989;82:203-205.DVT致死性PEACCP美国胸科协会抗栓治疗指南治疗指南30GoldhaberSZ,etal.Lancet1999;353:13

86–1389.急性PE后的累积病死率(%)*(不包括在尸检时首次发现的PE)01020304050607080904026810121416距离诊断的时间(天)VTE:威胁生命的疾病➢明确诊断的PE的病死率:3

个月17%➢75%PE死亡发生于首次住院期间ACCP美国胸科协会抗栓治疗指南治疗指南31THR术后VTE发生率未进行血栓预防DVT50%近端DVT20%致死性PE<0.5%有症状VTE2-5%*致死性PE几乎没有*Commonestcauseofre-admission已进行血

栓预防ACCP美国胸科协会抗栓治疗指南治疗指南32VTE的干预策略➢识别高危患者➢预防性抗凝ACCP美国胸科协会抗栓治疗指南治疗指南33➢机械性预防主要用于❖高出血危险的患者（证据级别：1C＋）❖抗凝为基础的预防治疗的辅

助（证据级别：2A）➢为保证正确的使用和最佳的依从性，应采取谨慎的态度（证据级别：1C+）静脉血栓栓塞的预防一般建议ACCP美国胸科协会抗栓治疗指南治疗指南34➢不建议单独使用阿司匹林用于任何患者群体VTE的预防（证据级

别：1A）静脉血栓栓塞的预防一般建议ACCP美国胸科协会抗栓治疗指南治疗指南35ACCP美国胸科协会抗栓治疗指南治疗指南36未进行预防治疗的血栓危险性危险水平DVT，％PE，％腓肠肌近端临床致死性低度危险<4

0岁、无其它危险因素的小手术患者20.40.2<0.01中度危险有其它危险因素的小手术患者年龄40－60岁、无其它危险因素的手术患者10-202-41-20.1-0.4高度危险>60岁或40－60岁但合并其它危险因素（VTE病史、肿瘤、凝血因子高凝状态）的外科手术患者20-40

4-82-40.4-1.0极度高危险有多重危险因素的外科手术患者（>40岁、肿瘤、VTE病史）髋或膝关节置换术，HFS大的创伤，SCI40－8010－204－100.2－5ACCP美国胸科协会抗栓治疗指南

治疗指南37➢患者群：❖内科：无活动障碍,住院时间短❖外科：手术时间<30min,可以活动,无其他危险因素➢推荐的预防措施：❖无特殊预防治疗❖活动低危患者ACCP美国胸科协会抗栓治疗指南治疗指南38➢患者群：内科：卧床/病重外科：大

型普外手术、泌尿及妇科手术➢证据证明:LDH~LMWH➢可供选择的抗凝方法:LDHLMWHIPC(高出血危险性)➢治疗开始：越快越好➢治疗时间：出院(而不是“可以活动”)中危患者ACCP美国胸科协会抗栓治疗指南治疗指南39➢患者群：

接受大型骨科手术的患者(THR,TKA,HFS)➢证据证明：❖静脉造影：fondaparinux>LMWH>OVKA❖临床：LMWH~OVKA➢可供选择的抗凝药物：LMWHfondaparinuxOVKA(

INR2-3)➢治疗开始：术后(若HFS延迟进行，术前即开始预防)➢抗凝时间：>10天(2-4周)高危患者ACCP美国胸科协会抗栓治疗指南治疗指南40➢建议接受外科手术的癌症患者，采取与其当前危险状态相匹配的预防性抗栓治疗（1A,参照

相关外科手术部分的建议)➢由于急性疾病而卧床的癌症住院患者，建议采取与其当前的危险状态相适宜的预防性抗栓治疗（1A,参照相关内科患者处理的相关建议)➢对于长期置入中心静脉导管（CVCs）的癌症患者，建议无需常规

预防血栓形成（2B）.特别建议不使用LMWH(2B),并反对使用固定计量的华发林（1B)癌症患者的血栓预防ACCP美国胸科协会抗栓治疗指南治疗指南41➢下列患者建议采取预防措施：❖住院的急性重症患者❖有充血性心力衰竭或严重呼吸道疾病❖卧床＋一种或多种危险因素（癌

症既往VTE病史、脓毒病、急性神经系统疾病或炎症性肠病）➢建议预防性应用：❖低剂量UHF（证据级别：1A）❖LMWH（证据级别：1A）内科患者的血栓预防ACCP美国胸科协会抗栓治疗指南治疗指南42➢与2001版指南的不同：❖VTE已成为一个疾病的概

念❖LMWH的地位益发重要❖对VKA抗凝疗程的认识更加清晰❖强烈的负面评价：溶栓治疗、腔静脉滤器、非类固醇抗凝药物静脉血栓栓塞治疗ACCP美国胸科协会抗栓治疗指南治疗指南44➢高度怀疑DVT患者，等待诊断性试验结果同时开始抗凝治疗（证据级别：1C＋）

➢急性DVT患者，门诊患者如果可能，皮下注射LMWH每日1次或2次优于UFH；住院患者如需要也可采取相同措施➢治疗首日采用华法林联合LMWH或UFH，当INR稳定并且>2.0时，停止肝素（证据级别：1A）静脉血栓栓塞治疗ACCP美国胸科协会抗栓治疗指南治疗指南45➢应用LMWH

治疗的急性DVT患者，不推荐常规监测抗Xa因子水平（证据级别：1A）➢严重肾功能衰竭患者，静脉UFH优于LMWH（证据级别：2C）➢DVT患者，不推荐常规应用静脉溶栓（证据级别：1A）➢对于大多数DV

T患者，不推荐在抗凝基础上常规使用腔静脉滤器（证据级别：1A）静脉血栓栓塞治疗ACCP美国胸科协会抗栓治疗指南治疗指南46➢存在暂时可逆危险因素的首发DVT，推荐长期华法林（3月），优于短期治疗（证据级别：1A）➢首

次发生的特发DVT，推荐使用华法林至少6-12个月（证据级别：1A）➢首次发生特发性DVT，可考虑无限期抗凝（证据级别：2A）静脉血栓栓塞治疗ACCP美国胸科协会抗栓治疗指南治疗指南47➢调整华法林剂量使INR维持于2.5(范围，2.

0~3.0)（证据级别：1A）➢不推荐高强度华法林抗凝（INR,3.1~4.0）➢不推荐INR低于2.0~3.0的低强度华法林治疗(INR，1.5~1.9)（证据级别：1C）➢接受无限期抗凝患者，应定期评价继续治

疗带来的风险/获益（证据级别：1C）静脉血栓栓塞治疗ACCP美国胸科协会抗栓治疗指南治疗指南48➢DVT患者能耐受的情况下尽早离床活动（证据级别：1B）➢DVT发作后2年内，建议使用弹力加压袜，踝部压力达

到30~40mmHg（证据级别：1A）静脉血栓栓塞治疗ACCP美国胸科协会抗栓治疗指南治疗指南49➢对于大多数DVT合并癌症的患者，建议使用LMWH治疗至少3－6个月（1A)➢在随机临床试验中确切证实长期治疗有效的LMWH是达肝素，先以200IU/kg体重，每天一次，治疗一

个月，随后减至150IU/kg或Tinzaparin175IU/kg,皮下注射，每天一次。癌症患者血栓栓塞的治疗ACCP美国胸科协会抗栓治疗指南治疗指南50肾功能正常急性肺栓塞治疗SCLMWH/IVUFH（1A）；至少5天（1C）联合华发林，INR>2.0并且稳定，中断肝素

治疗（1A）严重肾功能衰竭LMWH优于UFH（2C）✓IVUFH，持续静脉滴注，根据相应于肝素的0.3~0.7IU/mL抗Xa因子水平（采用amidolytic分析）调整剂量，使aPTT达到和维持适当的延长（证据级别：1C+）。✓需要大剂量UF

H而不能达到治疗范围aPTT的患者，推荐测定抗Xa因子水平以指导治疗（证据级别：1B）。证实为非大块肺栓塞高度怀疑诊断性检查同时抗凝治疗（1C＋）UFH优于LMWH（2C）ACCP美国胸科协会抗栓治疗指南治疗指南

51全身和局部溶栓➢大多数PE患者，不要使用全身溶栓治疗（证据级别：1A）➢对于血流动力学不稳定者，建议使用溶栓治疗(证据级别：2B)➢建议不要使用经导管局部溶栓治疗（证据级别：1C）➢接受溶栓药物的PE患者，短期使用静滴溶栓

优于长时间静滴（证据级别：2C）急性肺栓塞治疗ACCP美国胸科协会抗栓治疗指南治疗指南52导管抽吸或粉碎术➢大多数PE患者，不推荐（证据级别：1C）。➢适用：某些不能接受溶栓治疗病情严重的患者，或病情严重没有充分

时间进行静脉溶栓治疗的患者（证据级别：2C）。肺动脉血栓切除术➢大多数PE患者，不推荐(证据级别：1C)。➢适用：某些不能接受溶栓治疗病情严重的患者，或病情严重没有充分时间进行静脉溶栓治疗的患者（证据级别：2C）。腔静脉阻断-腔静脉滤器➢适用

：存在抗凝治疗禁忌证或并发症的患者，以及充分抗凝治疗血栓再发者（证据级别：2C）。急性肺栓塞治疗ACCP美国胸科协会抗栓治疗指南治疗指南53肺栓塞长期治疗策略可逆性PE首发首次特发性PE癌症患者PE抗磷脂抗体阳性或具有两个以上血栓形成倾向PE复发抗凝血酶缺乏、蛋白

C或蛋白S缺陷因子VLeiden和促凝血酶20210基因突变、同型半胱胺酸血症或因子VIII水平高3个月6个月12个月长期*可能需要长期治疗3个月6～12个月长期*3～6个月12个月长期*长期*6～12个月ACCP美国胸科协会抗栓治疗指南治疗指南54LMWH长期治疗P

E➢对于PE合并癌症患者，推荐LMWH抗凝3到6个月（证据级别：1A）注：在随机临床试验中确切证实长期治疗有效的LMWH是达肝素，先以200IU／kg体重，每天一次，治疗1个月，随后减至150IU/kg或Tinzaparin175IU/kg，每天

一次,皮下注射。癌症患者的急性肺栓塞治疗ACCP美国胸科协会抗栓治疗指南治疗指南55新抗凝药ACCP美国胸科协会抗栓治疗指南治疗指南56Xa纤维蛋白原IIaFondaparinuxIdraparinuxRa

zaxabanBAY-597939YM-150凝血瀑布启动形成凝血酶激活TF/VIIaVIIIaIXaIXXVaIITFPINAPc2新抗凝药AdaptedwithpermissionfromWeitzJ,HirshJ.Chest2001;119:95S.XimelagatranDabigatr

an纤维蛋白ACCP美国胸科协会抗栓治疗指南治疗指南57➢FIRSTSTEP肝素与安慰剂对照的比较➢SECONDSTEPLMWH预防血栓栓塞性疾病LMWH治疗血栓栓塞性疾病➢THIRDSTEP新型抗栓制剂-口服/皮下给药-无需监测-疗效/安全性更加优化-非动物源性-

无实验室检测误差抗凝治疗的发展ACCP美国胸科协会抗栓治疗指南治疗指南58➢FIRSTSTEP肝素与安慰剂对照的比较➢SECONDSTEPLMWH预防血栓栓塞性疾病LMWH治疗血栓栓塞性疾病➢THIRDSTEP新型抗栓制剂-口服/皮下给药-无需

监测-疗效/安全性更加优化-非动物源性-无实验室检测误差抗凝治疗的发展ACCP美国胸科协会抗栓治疗指南治疗指南59ACCP美国胸科协会抗栓治疗指南治疗指南60