【文档说明】2021年内痔内镜下微创诊疗指南解读讲座课件.pptx，共(52)页，5.063 MB，由小橙橙上传

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中国消化内镜内痔诊疗指南及操作共识—解读美国流行病学调查结果显示：痔病患病率可高达50%以上，其中45～65岁人群患痔病的风险最高2015全国肛肠疾病流调结果显示：我国18周岁以上常住人口中，肛肠疾病患病率高达50.1%，伴有痔疮症状占98.08%，其中内痔最常见，占痔病人数的

59.86%，绝大部分为I-III级内痔（99.47%）流行病学—痔病是全球性的常见病和多发病《以我国18周岁以上人口为基数测算，约5.2亿人不同程度的患有肛肠疾病，其患病率远远高于一般常见疾病，且肛肠疾病患者中98.08

%患者有痔疮症状72.818.428.160.53I度II度III度IV度有关痔病指南的现状2006意大利结直肠外科指南2006中华医学会外科学分会痔病临床诊治指南2015中国中西医结合学会套扎指南2016法国结直肠外科学会指南2017日本痔

病诊疗指南2018美国结直肠外科指南2019WJGS外科指南2020中国中西医结合学会指南早在十几年前少部分消化内镜医生已经开始了应用消化内镜治疗痔病，其主要方法为内痔的硬化和套扎，由于没有相应的指南和共识，只能参照其他专业学会的指南，探索消化内镜治疗内痔的方法

随着内镜下内痔微创治疗的优点被越来越多的内镜医生接受，特别是中华医学会消化内镜学分会内痔协作组的成立，鼓舞了众多消化内镜医生开始应用软式内镜进行内痔的微创治疗内镜下微创治疗的临床研究结果显示优点众多：内痔的消化内镜微创治疗有着操作灵活，患者痛苦小，恢复期快，并发症少和费用低的

特点随着消化内镜在内痔诊疗过程中的深入，遵循过往的各种指南已难以满足消化内镜医生在内痔诊疗方面的需求，制定有关中国内痔的消化内镜微创诊疗指南迫在眉睫中国消化内镜医生应用内镜治疗痔病的现状本指南制定中按照循证医学证据、高质量文献证据和证据发表时间优先原则

，并参照国内外指南的推荐指南中所推荐的内容参照JBI证据预分级系统进行证据分级，证据等级划分为1～5级：Level1：RCT/实验性研究；Level2：类实验性研究；Level3：观察-分析性研究；Level4：观察-描述性研究；Level

5：专家意见/基础研究推荐等级根据证据的有效性、可行性、适宜性和临床意义，由本指南的专家团队通过网上问卷调查，专家指南讨论会等方式，最终给出推荐强度分级：强推荐：1.明确显示干预措施利大于弊；2.高质量证据支持应用；3.对资源分配有利；4考虑了患者的价值观、

意愿和体验弱推荐：1.干预措施利大于弊或弊大于利，证据尚不够明确；2.有证据支持应用，证据质量不够高；3.对资源分配有利或无影响、或有较小影响指南及操作共识制定原则痔是人体的正常结构，根据发生部位可将痔分为内痔、外痔和混

合痔，将内外痔血管丛分开的解剖学边界是齿状线。术语“内痔”并不表示疾病状态，但是在临床实践中术语“内痔”仅用于肛垫在发生出血和/或脱垂等症状时被认为“痔病”内痔丛接收来自直肠动脉上和中的血液，这些动脉在直肠后面形成血管丛，通常提供3个主要的末端分支穿过直肠壁，最终在齿状线上方的

粘膜下3个位置（左侧，右前侧和右侧后侧）汇入内痔血管丛痔与痔病的概念混合痔混合痔内痔外痔外痔齿状线内痔3leftlateral7rightposterior痔的主要结构及生理作用痔是粘膜下动静脉窦集合的血管垫，是正常肛门直

肠的一部分。其主要作用是协助肛门的正常闭合，起协调与控制排便的作用，并有助于保护肛门括约肌在排便时免受伤害痔垫的结构特征移行上皮肛门黏膜下肌黏膜悬韧带微小动脉黏膜下结缔组织微小静脉窦状隙小动脉直肠后动脉丛直肠上动脉直肠中动脉末梢动脉分支门静脉体循环肛门内括约肌联合纵肌环形结构肛垫中

血液通过大量的小动脉-小静脉吻合，形成一个类似于阴茎勃起组织的海绵状毛细血管网络，不是简单的曲张血管！排便期间，静脉脉排血痔垫缩小，协助大便排出非排便期间，动脉供血痔垫充血肿大，封闭肛门直肠和肛门的结构及血管归纳齿状线上齿状线

下结构粘膜（单层柱状上皮）皮肤（复层扁平上皮）动脉供应直肠上动脉（肠系膜下动脉分支）直肠下动脉（髂内动脉分支）肛管动脉静脉回流直肠上静脉丛→肠系膜下静脉→门静脉直肠中静脉→下腔静脉直肠下静脉丛→髂内静脉→下腔静脉神经支配自主神经，无痛感阴部内神经，有痛感分类内

痔外痔关于痔病的发病机制已经有多种学说首先静脉曲张理论已被证明有缺陷，因为现在全球公认痔病不是静脉曲张血管增生的理论和肛门内括约肌高血压的理论具有部分事实依据，但不能被完全接受全球公认的理论是肛垫滑

动或缓冲理论，假定垫子通过肛管的异常滑动是主要的病理生理事件痔病的发病原因，其中4个核心病理生理事件都得到普遍认可：1，肛垫的滑动过程；2，垫子的结缔组织恶化；3，排便期间内痔血液增加直肠上中静脉回流减少；4，内痔扩张静脉丛内的血液停滞腹腔内压力的上

升，加上直肠静脉内没有瓣膜，可以限制排便时静脉窦内静脉流出，导致内痔血管丛的小动脉-小静脉吻合异常扩张痔病的发病机制肛垫滑动下移学说全球公认的理论是肛垫滑动学说盆底动力学改变Treitz肌退行性变动静脉吻合调节障碍病理性肥大肛垫脱垂出血、疼痛等肛

垫内痔的Goligher分类GradeI明显的血管充血，但不脱垂GradeII痔在用力时从肛门脱出，但可自动还纳GradeIII痔在用力时从肛门脱出，不能自动还纳，需要人工还纳进入肛管GradeIV痔持续

脱垂，不能复位；出现慢性炎症改变，粘膜萎缩溃疡易见存在问题Goligher分级，仅考虑了内痔脱垂程度，没有考虑消化内镜下所观察到的：痔核直径、有否活动性出血、表面粘膜情况等。所以需要今后制定消化内镜下的内痔程度分级解剖特点痔核直径风险因素L：部位Lr：直肠D：痔核直径（cm）RF

：痔核风险因素RF0：红色征阴性RF1：红色征阳性，无糜烂、血栓、活动性出血RF2：表面黏膜有糜烂、血栓、活动性出血内痔的LDRF分类解决问题LDRF分级，体现了消化内镜下所观察到的情况：痔核直径、有否活动性出血、表面粘膜情况等。结合Goligher分类

，将内镜观察结果和脱垂程度综合起来更全面中国消化内镜内痔诊疗指南及操作共识—推荐★推荐内痔的分级名词：度（ICD-11疾病编码；证据质量：Level1；推荐强度：强推荐）内痔病人如有症状可以考虑早期微创

治疗（证据质量：Level4；推荐强度：弱推荐）内痔的主要临床表现排便困难肿胀肿块出血脱垂分泌物瘙痒疼痛内痔不适全面病史：全面了解内痔病人病史是明确诊断、制定正确治疗方案、把握微创治疗时机和排除手术禁忌证的重要措施。通过询问病史了解以下信息：1.病情程度；

2.饮食和生活习惯；3.既往病史；4.服药史肛门视诊：肛门区视诊主要观察肛周皮肤是否有瘘口、内痔脱垂、外痔以及血栓形成及肛门松弛情况，注意鉴别内痔脱垂，混合痔和外痔，必要时嘱病人取蹲位并模拟排便动作，便于观察内痔脱垂情况直肠指检：所有就诊痔病患者均应该常规行直肠指诊，判断肛门括约

肌紧张度、肛管表面有否硬结、直肠下端有否肿块等情况，指检完毕观察指套是否沾染黏液脓血等分泌物全结肠镜：全结肠镜检查是排除结直肠疾病的重要可靠工具，通过全结肠镜检查能够了解痔病患者是否伴有结直肠肿瘤，炎症性肠病，

结直肠手术后改变，盆腔放疗后直肠粘膜等情况内痔的临床诊断中国消化内镜内痔诊疗指南及操作共识—推荐★推荐三年未做全结肠镜或结肠疾病高风险病人，内痔微创治疗前应行全结肠镜检查（证据质量：Level1；推荐强度

：强推荐；共识水平：100%）内痔微创治疗前应常规指检（证据质量：Level5；推荐强度：强推荐；共识水平：89%）内痔的肛门区表现内痔表面黏膜的内镜下表现活动性出血血疱征肛门溃疡红色征RCS：毛细血管扩张RCS：红色条纹改变RCS：血泡样改变RCS：治疗后改变

内痔微创治疗的原则✓中国消化内镜内痔诊疗指南（2021版）✓内痔的治疗原则：无症状的内痔无需治疗✓内痔的治疗目的：消除或减轻内痔的症状✓痔病的效果标准：内痔的症状的消除，不以改变痔体大小为标准中国消化内镜内痔诊疗指南及操

作共识—推荐★推荐无症状的内痔无需治疗（证据质量：Level1；推荐强度：强推荐；共识水平：95%）根据内痔的严重程度、适应证和禁忌证等综合因素选择治疗方案（证据质量：Level5；推荐强度：强推荐；共识水平：97%）

根据病人的耐受性选择治疗方案（证据质量：Level5；推荐强度：弱推荐；共识水平：81%）内痔微创治疗的适应证内镜下硬化注射和皮圈套扎的适应证几乎相同，国内外文献报道较为一致I-III度内痔伴有内痔相关症状I-I

II度内痔经饮食及药物等保守治疗无效内痔手术后复发，肛门反复手术后不能再次手术高龄、高血压、糖尿病和严重的系统性疾病，不能耐受外科手术恐惧外科手术，不愿意接受手术治疗内痔微创治疗的绝对禁忌证硬化治疗绝对禁忌证IV度内痔、混合痔及外痔I-I

II度内痔伴有嵌顿、血栓、溃烂、感染等伴有严重全身系统性疾病不能耐受内镜治疗伴有肛周感染性疾病及肛瘘等炎症性肠病活动期妊娠期妇女硬化剂过敏者套扎治疗绝对禁忌证IV度内痔、混合痔及外痔I-III度内痔伴有嵌顿、血栓、溃烂、感染等伴有严

重全身系统性疾病不能耐受内镜治疗伴有肛周感染性疾病及肛瘘等炎症性肠病活动期妊娠期妇女凝血功能障碍或正在使用抗凝药物内痔微创治疗的相对禁忌证套扎治疗既往有低位直肠或肛门手术史既往有盆腔放疗史近期有反复硬化剂治疗史精神障碍病人伴有结直肠肿瘤病人褥期

妇女（女性生产后的6-8周）硬化治疗精神障碍病人伴有结直肠肿瘤病人褥期妇女（女性生产后的6-8周）术前检查时应明确痔病分级和分类，排除是否合并其他严重消化道疾病，了解是否存在严重全身性疾病，是否存在凝血功能障碍等，以确定微创治疗方案，排除手术禁忌证术前检查内容

至少应包括：血常规、凝血功能等内痔微创治疗的术前检查中国消化内镜内痔诊疗指南及操作共识—推荐★推荐内痔微创治疗术前检查应包括：血常规（证据质量：Level5；推荐强度：强推荐；共识水平：100%）凝血功能（证据质量：Level5；推荐强度：强推荐；共识水平：100%）心电图（证据质量

：Level5；推荐强度：弱推荐；共识水平：83%）生化全套（证据质量：Level5；推荐强度：弱推荐；共识水平：62%）三年内未行全结肠镜检查或有结肠疾病高风险病人推荐全结肠镜检查，检查前做好充分的肠道清洁准备，良好的肠道清洁准备是发现结直肿瘤和其他肠道

疾病的重要手段拟行无痛微创治疗的病人，需要提前完成麻醉前各项检查，由麻醉医生进行评估全结肠镜检查的肠道准备包括肠道清洁剂的选择及用法、辅助措施、不良反应、肠道准备评价等肠道准备评价采用波士顿或渥太华评分三年内有过结肠镜检查的病人，可不必行全结肠

镜检查，根据病人的排便习惯和操作类型，分别可考虑：①充分的肠道准备；②缓泻剂准备肠道；③术前灌肠；④术前排便内痔微创治疗的术前准备—病人准备无论是否行全结肠镜检查，在行内痔治疗时推荐使用胃镜，胃镜弯曲前端较短，操作灵活，方便倒镜

治疗，治疗附件的配套和安装，减少使用肠镜倒镜时的并发症内痔微创治疗的术前准备—内镜推荐★推荐：选用胃镜，方便反转倒镜操作及附件的安装使用（证据质量：Level2；推荐强度：强推荐；共识水平：92%）目前内痔硬化治疗常见的硬化剂有：聚桂醇

(Lauromacrogol)注射液，为国产的硬化剂，目前主要用于肝硬化食管-胃底静脉曲张的内镜下治疗，研究表明聚桂醇硬化剂可有效治疗出血性内痔其他硬化剂有：国外报道硫酸铝钾鞣酸（ALTA）是一种新型的治疗内痔的硬化剂，研究表明其治疗内痔安全且能减少并发症。另外中医痔瘘科、结直肠外科和

文献报道也有用：消痔灵、芍倍、15%氯化钠溶液、50%葡萄糖溶液、5%石碳酸杏仁油和95%乙醇等内痔微创治疗的术前准备—硬化剂推荐透明帽：内镜下硬化治疗应用短透明帽能够很好的保持内镜在狭窄肛管区内的视野，便于操作。文献报道透明帽辅助的内镜下内痔硬化治疗，具有安全性和疗效高，并发症少的优点内痔硬

化治疗的术前准备—器械推荐注射针：建议选用针尖长4-6mm的粘膜注射针。文献报道：硬化治疗最主要的并发症是医源性的，包括错位注射、过深注射，从而导致直肠肛周感染、脓肿和肛管深溃疡等，使用长针发生错位的风险明显增大。★推荐：硬化治疗需要透明

帽辅助（证据质量：Level1；推荐强度：强推荐；共识水平：95%）★推荐：硬化治疗应选用4-6mm的粘膜注射针，有助于减少错位注射或过深注射导致的并发症（证据质量：Level4；推荐强度：强推荐；共识水平：86%）内痔套扎治疗的术前准备—器械推荐套扎器：目前消化内镜常用的套扎器为多环套扎器

，方便胃镜的安装和适应，另有单环套扎器也可以选用内镜治疗时病人取左侧卧位，建议使用胃镜进行硬化或套扎治疗。进镜前应充分润滑肛门，如有内痔脱垂，先将脱垂部位还纳，避免进镜时擦伤内痔导致出血、疼痛等，同时进行仔细的肛门指检内镜治疗策略—治疗方式推荐中国消化内镜

内痔诊疗指南及操作共识—推荐★推荐根据病人意愿选择：清醒、镇痛和全麻方式(证据质量：Level5；推荐强度：弱推荐；共识水平：76%）内痔微创治疗根据各地情况自行决定门诊或住院治疗(证据质量：Level5；推荐强度：弱推荐；共

识水平：78%）内镜治疗策略—硬化治疗治疗机理：将硬化剂注射到痔核粘膜下或痔核组织中，通过硬化剂的渗透与痔核组织中的微小血管密切接触，导致痔血管闭塞、组织纤维化而使达到止血和改善脱垂等作用。注射剂量：硬化剂注射量应

根据痔核直径和硬化剂弥散范围来决定，一般来说硬化剂纯液注射剂量在0.5-1.5ml左右。泡沫硬化剂由于被空气稀释，注射后病人满意度高，安全性好，注射剂量可适当增加。注射目标：硬化剂注射到内痔组织内或

痔核粘膜下，产生无菌性发炎，引起纤维化以及血栓形成；粘膜脱垂的程度可能会减轻。注射硬化剂应避免直接进入痔静脉，因为会导致胸前和上腹部疼痛注意事项：清醒状态治疗时要注意病人疼痛反应和耐受情况，防止过量注射或错位注射内镜治疗策略—硬化治疗策略I-II度内痔，痔核体积相对较小，脱垂不明显，主

要位于齿状线上，单点注射足以倒镜选择中心点单点注射能够渗透全部痔核，且不易发生并发症III度内痔：痔核体积相对较大，脱垂明显，位于齿状线上和肛门内倒镜联合顺镜多点注射能将硬化剂均匀注射到全部痔核内镜治疗策略—硬化治疗策略手指按摩—增加

硬化剂的渗透日本的一项研究提示我们：硬化注射后+手指按摩，能够更好的让硬化剂均匀渗透到整个痔核级痔核深处，从而提高硬化效果中国消化内镜内痔诊疗指南及操作共识—推荐★推荐内痔的硬化治疗是安全有效的治

疗方法(证据质量：Level2；推荐强度：强推荐；共识水平：89%）；内痔的硬化治疗对I-III度内痔有效，但对脱垂的疗效被认为不足(证据质量：Level2；推荐强度：弱推荐；共识水平：78%）；内痔的硬化治疗应避免

过度治疗，可重复多次治疗，较少并发症发生(证据质量：Level5；推荐强度：强推荐；共识水平：81%）；内痔的硬化注射时，应在齿状线上方进针，可较少术后的疼痛和不适(证据质量：Level5；推荐强度：弱推

荐；共识水平：84%）内镜治疗策略—套扎治疗治疗机理：通过套扎器将橡皮圈套扎内痔的基底部，阻断其血液供给，造成痔核组织缺血坏死并脱落。荟萃分析显示，套扎治疗对Ⅰ～Ⅲ度内痔的治疗效果均优于硬化治疗，特别是III度内疗效更明显套扎方法：套扎的部位：痔核套扎、

痔上黏膜套扎、痔核及痔上联合套扎；反转倒镜时时视野广阔，便于齿状线的辨认，能够看清痔体全貌且操作灵活；对于I-II度内痔，由于痔核体积相对较小，套扎时主要目标是肿大、出血或有脱垂的痔核，不应该套扎全部内痔，避免过度治

疗；多点套扎需注意套扎部位的分布，为了避免套扎治疗时影响后续治疗的视野，建议从低位小痔核开始，然后逐步套扎高位的大痔核注意事项：内痔是人体的生理结构，治疗的目的是缓解内痔症状，不是消灭内痔，因此不追求所谓的根治套扎时充分吸

引至“满堂红”后释放套扎环并适当维持，防止脱环内镜治疗策略—痔核套扎内镜治疗策略—痔上套扎痔上套扎：在痔上2-3cm处行环周多点错位套在也能改善内痔脱垂等肛门区症状痔上套扎后，痔核依然明显肿大，可以在套扎下方对痔核进行垂直位套扎或硬化内镜治疗策略—痔

上套扎内镜治疗策略—痔上套扎密集套扎要慎重！密集套扎要慎重！因为我们的目标是解除痔疮和脱垂等症状，不是消灭痔垫请记住：痔是人体关闭肛门必需的生理结构！中国消化内镜内痔诊疗指南及操作共识—推荐★推荐皮圈套扎治疗

对II-III度内痔最有效，被认为对脱垂的疗效更好(证据质量：Level1；推荐强度：强推荐；共识水平：95%）；痔上套扎即使不针对痔核，依然可以改善内痔脱垂等症状(证据质量：Level1；推荐强度：强推荐；共识水平：81

%）；套扎治疗应避开齿状线，在其上方套扎以减少术后疼痛反应(证据质量：Level5；推荐强度：强推荐；共识水平：89%）；套扎治疗应避免过度治疗，可重复治疗，较少并发症（证据质量：Level5；推荐强度：弱推荐；）术后注意事项术后应适当休息，24小

时内避免久坐、站，三天内避免用力大便，一周内避免重体力劳动；术后3天进食少渣饮食，避免辛辣刺激饮食，避免饮酒等；保持大便通畅，便秘患者或大便坚硬患者适当服用缓泻剂软化大便；保持肛门清洁，勤清洗，健康人群无需预防性应用抗生素

；年老体弱、免疫力低下及肛周有慢性炎症患者，术后酌情应用抗菌素；使用抗凝药物的患者，应该至少在术后5天后恢复服用；术后疼痛明显时可考虑使用镇痛剂，非甾体类抗炎药物是常用的镇痛药。内痔治疗术后管理术后并发症处理术后出血：少量出血者，局部应用消炎

止血软膏；胶圈滑脱导致的大出血，需要急诊内镜止血，严重者需要外科缝扎；外痔血栓形成：局部消炎镇痛膏和坐浴，疼痛严重者可于痔局部涂抹含有麻醉镇痛成分的药物，如丁卡因及利多卡因等；伴血栓坎顿者需要外科手术；肛门部不适：肛门坠胀、疼痛

、肛门水肿等症状可温水坐浴，症状严重者可使用外用治疗痔疮药物或止痛剂；尿潴留：短暂尿潴留者，给予热水局部热敷；严重尿潴留者酌情导尿处理。内痔治疗术后管理免疫免疫缺陷内痔治疗出血风险高，愈合慢，术后感染风险大，不推荐采用外科治疗。相比之下套扎和硬化

是更加安全的治疗手段。一项观察性研究提示套扎可用于HIV患者一项观察性研究提示套扎可用于HIV患者，硬化对于特定的HIV患者是安全有效的任何干预措施都会增加免疫缺陷患者肛门直肠败血症和组织愈合不良

的风险，对于痔合并免疫缺陷的患者，目前没有证据可以证明哪种治疗方式最佳，还需要更多的RCT提供质量更高的科学证据。但可以确定的是，在采取任何干预措施前，都应服用抗生素进行预防特殊人群的治疗—免疫缺陷★

推荐对于免疫缺陷的病人，内痔的微创治疗是相对安全的方法(证据质量：Level1；推荐强度：强推荐；共识水平：92%）妊娠期及产褥期妇女（产后6-8周）发生内痔的可能性高于正常人群，高达85%。一项回顾性研究显示，保守疗法仍是对于妊娠期及产褥期妇女内痔的一

线治疗。因此推荐妊娠期及产褥期妇女建议采用保守疗法（药物，坐浴，局部镇痛）缓解症状，症状严重时再考虑内镜下治疗特殊人群的治疗—妊娠期及产褥期妇女★推荐对于妊娠期及产褥期妇女病人建议采取保守治疗(证据质量：Leve

l2；推荐强度：强推荐；共识水平：76%）研究表明：套扎不会增加服用华法林，氯吡格雷，非甾体类抗炎药的I-III度内痔患者的术后出血风险，因而是相对安全的，但仍建议术前停药以避免风险出血风险高的肝硬化伴出血内痔患者，套扎相较硬化的有效率相当，但出血风险增加。研究表明，有凝血功

能障碍或服用抗凝药物患者发生套扎术后出血的可能性显著增加。一项37人的病例对照研究表明，针对无法停用抗血小板药物的患者，I-III级内痔采用ALTA硬化治疗安全有效一项大型回顾性研究，仅有2.9%的套扎患者服用华法林或抗炎药物后出血，但服用氯吡格雷的患者有50%发

生重大出血，18%发生轻微出血，提示服用氯吡格雷的患者发生出血并发症的风险可能更高特殊人群的治疗—凝血功能障碍★推荐建议内镜治疗前停用抗凝剂(证据质量：Level1；推荐强度：强推荐；共识水平：81%）目前尚无IBD患者进行内镜下内痔治疗的明确指征。此前有小规模研究显示，对于静止期或轻症克

罗恩病患者进行痔动脉结扎术、痔切除术和套扎术是安全有效的。但另一项回顾性研究也表明，IBD患者痔切除术可能引起较高比例的不良反应。因此对于IBD患者，应慎重考虑内镜下治疗的方案特殊人群的治疗—炎性肠病★推荐病情无活动时，方可考虑微创治疗(证据质量：Level2；推荐强度：强推荐；共识水平：81

%）小痔疮，大学问！