【文档说明】蛛网膜下腔出血的诊断治疗流程课件.ppt，共(29)页，2.008 MB，由小橙橙上传

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动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊治中存在的问题1234一位38岁男性，蛛网膜下腔出血第8天，严重的脑血管痉挛，这是头颅CT检查的影象。5678出院时情况注：GR正常恢复；MD轻度残疾；SD:重度残疾；VS植物生存D死亡A.Izumihara/ClinicalNeurologyandNeurosurge

ry(2012)9问题的背景•上世纪90年代后，动脉瘤性蛛血患者因再出血的死亡率由40~50%，下降至12%左右•致残率升高了，认知受损的达40%左右•省人民医院2009年到去年底统计379例蛛血患者，明确动脉瘤者277例，随访死亡率高达23%。为什么？10动脉瘤第一次破裂抽

搐高热颅高压急性脑积水动脉痉挛动脉瘤再次破裂癫痫正常颅内压脑积水起病1w2w3w4w5w6M蛛血病程与主要症状好发时间的关系11拟解决的关键性临床问题•动脉瘤的最佳解决技术•高颅压与血性脑脊液的处理•脑血管痉挛•脑高代谢与抽搐12蛛血患者（500例）头颅CT，必要时腰穿。评估病情和风险动脉瘤诊

断与处理：DSA、介入或手术颅高压评估、急性脑积水评估、动脉痉挛评估TCD、头颅CT、腰穿、脑脊液置换脑高代谢评估：亚低温、动脉痉挛预防和治疗：药物+脑脊液置换正常脑积水发生评估：MRI常规治疗出院出院头三天，急诊或住院住院随访蛛血患者头颅CT，必要时腰穿。评估病

情和风险动脉瘤诊断与处理：DSA、介入或手术蛛血患者头颅CT，必要时腰穿。评估病情和风险动脉瘤诊断与处理：DSA、介入或手术颅高压评估、急性脑积水评估、动脉痉挛评估TCD、头颅CT、腰穿、脑脊液置换脑高代谢评估：亚低温、动脉痉挛预防和治疗

：药物+脑脊液置换正常脑积水发生评估：MRI动脉瘤诊断与处理：DSA、介入或手术颅高压评估、急性脑积水评估、动脉痉挛评估TCD、头颅CT、腰穿、脑脊液置换出院脑高代谢评估：亚低温、动脉痉挛预防和治疗：

药物+脑脊液置换正常脑积水发生评估：MRI动脉瘤诊断与处理：DSA、介入或手术颅高压评估、急性脑积水评估、动脉痉挛评估TCD、头颅CT、腰穿、脑脊液置换出院出院脑高代谢评估：亚低温、动脉痉挛预防和治疗：药物+脑脊

液置换正常脑积水发生评估：MRI动脉瘤诊断与处理：DSA、介入或手术颅高压评估、急性脑积水评估、动脉痉挛评估TCD、头颅CT、腰穿、脑脊液置换常规治疗出院脑高代谢评估：亚低温、动脉痉挛预防和治疗：药物+脑脊液置换正常脑积水发生评估：MRI动脉瘤诊断

与处理：DSA、介入或手术颅高压评估、急性脑积水评估、动脉痉挛评估TCD、头颅CT、腰穿、脑脊液置换头三天，急诊或住院常规治疗出院脑高代谢评估：亚低温、动脉痉挛预防和治疗：药物+脑脊液置换正常脑积水发生评估：MRI动脉瘤诊断与处理：DSA、介入或手术颅高压评估、急性脑积水评估、动脉痉挛评

估TCD、头颅CT、腰穿、脑脊液置换住院头三天，急诊或住院常规治疗出院脑高代谢评估：亚低温、动脉痉挛预防和治疗：药物+脑脊液置换正常脑积水发生评估：MRI动脉瘤诊断与处理：DSA、介入或手术颅高压评估、急性脑积水评估、动脉痉挛评估TCD、头颅CT

、腰穿、脑脊液置换随访住院头三天，急诊或住院常规治疗方案出院出院脑高代谢评估：亚低温。动脉痉挛预防和治疗：药物+脑脊液置换正常颅压脑积水发生评估：MRI、同位素示踪动脉瘤诊断与处理：DSA、介入或手术颅高压评估、急性脑积水评估、动脉痉挛评估TCD、头颅CT、腰穿、脑脊液置换不介

入或手术者13表动脉瘤性SAH患者Hunt-Hess临床分级级别意识水平伴随临床表现手术指征0级正常未破裂动脉瘤Ⅰ正常无或轻微头痛和颈强有Ⅱ正常中度头痛和颈强，有些病例有轻微神经功能缺损(如脑神经麻痹)

有Ⅲ模糊状态有些病例有局灶性神经功能缺损有Ⅳ昏睡有些病例有局灶性神经功能缺损无Ⅴ昏迷有些病例有去脑强直状态无14脑膜刺激征(颈强\Kernig征\Brudzinski征)20%患者眼底玻璃体下片块状出血,发病1h出现(急性IC

P↑&眼静脉回流受阻)急性期偶见欣快\谵妄\幻觉等精神症状2~3w自行消失临床表现15蛛血患者病情评估、DSA、分型动脉瘤大小、多少、分布位置和形状介入方法和技术特殊类型动脉瘤或不能介入者手术夹闭等随访（再出血情况）随访（评估）16171801W2W3W4W6MTCD：每日检查或隔

日检查脑脊液细胞学检查脑脊液循环检查（MR或同位素）DSA+介入，手术脑脊液置换亚低温治疗动脉痉挛防治3d3w3d3w3w1w1w3d2w3d1w3d3w4w6M采用检查与治疗技术19关于脑血管痉挛•机制问题颅高压与交感神经的兴奋出

血部位的机械刺激血液中的炎性物质•预防问题•治疗问题“3H”疗法：升高血压、增大容量、稀释血液20关于血性脑脊液问题•作用高颅压：昏迷、脑疝对脑血管的作用：血管痉挛、动脉闭塞对脑组织的作用：高代谢、高热、抽搐对脑脊液循环的影响：急性脑积水正常颅压性脑积水21•临床表现：一次性出血：再出血：

渗血问题：用什么方法检测？22血性脑脊液的治疗问题•腰穿的作用多次腰穿，引流脑脊液•蛛网膜下腔置管，引流脑脊液•人工脑脊液置换•微动力脑脊液吸附技术23高代谢与抽搐问题•亚低温治疗•药物治疗GABA激动剂部分电压门控离子通道拮抗剂24小结•蛛血是复杂的一种脑血管疾病，死亡

率和致残率比较高•核心问题解决不够，尤其是血性脑脊液的及时处理•目前有条件进行深入的研究，开发新的适用技术25头痛宁对电刺激三叉神经节大鼠脑膜血流与CGRP的影响2010年5月10日26外周血管三叉神经节尾核丘脑大脑皮层痛觉三叉神经末梢感受器抑制GABA降解酶活性，维持血液中GABA

含量，减少神经元兴奋抑制TXA2，增加PGI2，缓解血管平滑肌痉挛；改善微循环；同时抑制5-HT升高，防止血管过度收缩中缝核中脑导水管周围灰质（PAG）内源性镇痛系统中枢痛阈调节蝎毒多肽通过血脑屏障，强力抑制PAG兴奋，对PAG的镇痛效果是吗啡10倍面副交感神经-动脉扩张保护细胞膜，减少炎性物

质释放，减轻炎症，降低三叉神经敏感度(MMP-9?)基因，内分泌：雌激素等外界刺激：不良情绪、压力、强光、噪音、异味等CSD27头痛宁可能治疗的环节•偏头痛：CSD、脑膜神经源性炎症、疼痛的调控•紧张型头痛：头面肌的高张力、疼痛的调控•丛集性头痛：（

同偏头痛）28谢谢！29