【文档说明】中枢神经系统感染性疾病临床诊疗课件.ppt，共(87)页，15.223 MB，由小橙橙上传

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第十章中枢神经系统感染性疾病中枢神经系统感染第十章中枢神经系统感染性疾病病毒、细菌、真菌、螺旋体、寄生虫、立克次体和朊蛋白等病原体概述概念第十章中枢神经系统感染性疾病第一节病毒感染性疾病第七节艾滋病所致神经系统障碍第二节细菌感染性疾病第五节螺旋体感染性疾病第四节朊蛋白病第六节脑寄生虫

病第三节新型隐球菌脑膜炎第十章中枢神经系统感染性疾病第十章中枢神经系统感染性疾病根据发病\病程急性亚急性慢性脑炎\脊髓炎\脑脊髓炎脑膜炎\脊膜炎\脑脊膜炎脑膜脑炎根据感染部位概述临床分类第十章中枢神经系统感染性疾病①血行感染：血液

-脉络丛-脑脊液-脑膜②直接感染穿透性颅外伤或邻近组织感染后病原体蔓延进入颅内③神经干逆行感染：嗜神经病毒(neurotropicvirus)如单纯疱疹病毒、狂犬病概述感染途径脑实质第十章中枢神经系统感染性疾病第一节病毒感染性疾病单纯疱疹病毒性脑炎病毒性脑膜炎其他病毒感染性脑病或脑炎第十章中枢

神经系统感染性疾病➢同学们，在我们的日常生活中，大家有没有经历过头痛、发烧、鼻塞、流涕、打喷嚏……这样的症状？是的，这些都是感冒的常见表现，因此一旦出现这些症状，很多人都会觉得自己得了感冒。但是有时候事实并非如此。有

些表现为感冒的症状其实可能隐藏着某些疾病，甚至可能是某些危重病的先兆。第十章中枢神经系统感染性疾病病毒感染性疾病概念第十章中枢神经系统感染性疾病病毒感染性疾病共同临床特点第十章中枢神经系统感染性疾病有一天，急诊120送来一名患者，叫小明，他是名高三的学生，学习刻苦，上

课时突然出现了短暂性的意识不清，双眼上翻，伴有四肢的抽动，持续了五分钟，症状逐渐缓解。老师和同学一起喊了救护车，把他送到急诊室。第十章中枢神经系统感染性疾病根据他的症状，急诊医生判断是“癫痫”发作，立即采取了急救处理，控制了发作。可是癫痫的原因是什么呢？第十章中枢神经

系统感染性疾病小明的妈妈赶到后告诉医生，其实小明一周前就出现了“感冒”症状，并且嘴巴上长了个小疱疹，本以为是小病，后来出现了间断发热、头痛，甚至还呕吐一次，因为临近高考，要强的他带病坚持上课。第十章中枢神经系统感染性疾病但近3天来，小明的脾

气变得暴燥，总说“有人想害他”，家里人以为他高考心理压力大，还曾带他看过心理医生。没想到出现了今天这种状况。第十章中枢神经系统感染性疾病临床表现总结1周前“感冒”发热头痛、呕吐精神行为异常癫痫发作口唇疱疹第十章

中枢神经系统感染性疾病单纯疱疹病毒性脑炎(HerpesSimplexVirusEncephalitis,HSE)由单纯疱疹病毒（HerpesSimplexVirusEncephalitis,HSE）感染引起的一种急性

CNS感染性疾病，又称单纯疱疹病毒性脑炎概念急性坏死性脑炎➢发病在季节、性别、年龄上无差异➢常累及颞叶、额叶及边缘系统，引起脑组织出血性坏死和（或）变态反应性脑损害第十章中枢神经系统感染性疾病脑组织水肿、软化、出血、坏死，呈弥漫性非对称

性出血(常累及颞叶内侧&额叶下部)一、单纯疱疹病毒性脑炎病理第十章中枢神经系统感染性疾病1.发病年龄无特异性，约2/3在40岁以上前驱期：头痛、全身不适等；常急性起病；约1/4口唇疱疹病史；发热体温可

达38.4~40.0℃一、单纯疱疹病毒性脑炎临床表现第十章中枢神经系统感染性疾病2.常见症状➢头痛、呕吐、轻度意识障碍➢1/3可有癫痫发作➢精神症状等3.病情迅速进展，重症者因脑疝死亡一、单纯疱疹病毒性脑炎临床表现第十章中枢神经系统感染性疾病单纯疱疹病毒(HSV)一、单纯疱疹病毒

性脑炎病因&发病机制第十章中枢神经系统感染性疾病➢主要传染源：患者健康带毒者➢主要传播途径：密切接触性接触HSV---嗜神经DNA病毒。（2种血清型）HSV-I感染成人HSV-II感染性器官一、单纯疱疹病毒性脑炎病

因&发病机制第十章中枢神经系统感染性疾病口唇疱疹病毒性脑炎第十章中枢神经系统感染性疾病首先疱疹病毒入侵口腔和呼吸道引起原发感染，机体迅速产生特异性免疫力而康复，但不能彻底消除病毒，病毒通常潜伏在神经节中。I型病毒主要潜伏在三叉神经节II型病毒潜伏在骶神经节。第十章中枢

神经系统感染性疾病当人体免疫力下降，潜伏的病毒再度活化，经三叉神经轴突进入脑内，引起颅内感染。成人超过2/3的单疱脑炎是由再活化感染而引起的。因此我们的免疫力足够强大，机体是可以阻止潜伏的病毒再度活化

的。第十章中枢神经系统感染性疾病➢临床表现诊断➢辅助检查：脑脊液➢神经影像学➢脑电图➢HSV抗原和抗体测定➢脑活检（创伤大、耗时长）第十章中枢神经系统感染性疾病1.血常规：白细胞数计数轻度增高一、单纯疱疹

病毒性脑炎辅助检查甚至可出现颞区的尖波与棘波。第十章中枢神经系统感染性疾病➢尖波：时限为1/14~1/5s（70～200ms），波幅高而尖锐，区别于背景脑电。➢棘波：时限为1/50~1/14s（20～70ms），波幅高而尖锐，区别于背景脑电。第十章中枢

神经系统感染性疾病尖波、棘波的极性波峰向上——负相波峰向下——正相第十章中枢神经系统感染性疾病左枕、颞后尖波第十章中枢神经系统感染性疾病棘波（左额、中央、前中颞）第十章中枢神经系统感染性疾病棘波（左额、中央、前中

颞）第十章中枢神经系统感染性疾病第十章中枢神经系统感染性疾病额颞叶病灶，T1WI低信号、T2WI高信号病灶CT：局灶性低密度区，散布点状高密度(颞叶常见)一、单纯疱疹病毒性脑炎辅助检查第十章中枢神经系统感染性疾病➢压力正常或轻度增高➢有核细胞数，淋巴为

主➢可有红细胞数增多➢蛋白质轻中度增高，糖、氯化物正常一、单纯疱疹病毒性脑炎辅助检查4.CSF检查脑脊液检查第十章中枢神经系统感染性疾病一、单纯疱疹病毒性脑炎辅助检查第十章中枢神经系统感染性疾病大量淋巴细胞浸

润形成袖套状神经元&胶质细胞核内可见CowdryA型（嗜酸性）包涵体确诊检查病理（脑活检）第十章中枢神经系统感染性疾病①疱疹史②上呼吸道感染症状③精神行为异常、抽搐、意识障碍、局灶神经系统损害④CSF红、白细胞数增多，糖、氯正常⑤EEG以颞、额区损害为主⑥头颅CT/MRI颞叶局灶性出血性脑软化

灶⑦特异性抗病毒药物治疗有效一、单纯疱疹病毒性脑炎诊断1.诊断依据第十章中枢神经系统感染性疾病一、单纯疱疹病毒性脑炎诊断第十章中枢神经系统感染性疾病带状疱疹病毒性脑炎肠道病毒性脑炎巨细胞病毒性脑炎急性播散性脑脊髓炎一、单纯

疱疹病毒性脑炎鉴别诊断第十章中枢神经系统感染性疾病一、单纯疱疹病毒性脑炎治疗第十章中枢神经系统感染性疾病一、单纯疱疹病毒性脑炎治疗第十章中枢神经系统感染性疾病一、单纯疱疹病毒性脑炎预后第十章中枢神经系统感

染性疾病第十章中枢神经系统感染性疾病二、病毒性脑膜炎概念病毒性脑膜炎（viralmeningitis）第十章中枢神经系统感染性疾病二、病毒性脑膜炎病因&发病机制第十章中枢神经系统感染性疾病二、病毒性脑膜炎

病理第十章中枢神经系统感染性疾病➢夏秋季高发，儿童多见，急性起病➢全身中毒症状➢可有脑膜刺激征➢病程1～2周或更长➢临床表现因人不同二、病毒性脑膜炎临床表现第十章中枢神经系统感染性疾病二、病毒性脑膜炎辅助检查第十章中枢神经系统感染性疾病二、病毒性脑膜炎诊断治疗第十章中枢神经系

统感染性疾病第二节细菌感染性疾病第十章中枢神经系统感染性疾病二、结核性脑膜炎概念第十章中枢神经系统感染性疾病二、结核性脑膜炎病因&发病机制第十章中枢神经系统感染性疾病二、结核性脑膜炎病理第十章中枢神经系统感染性疾病2.脑膜刺激征和颅内压增高二、结核

性脑膜炎临床表现第十章中枢神经系统感染性疾病二、结核性脑膜炎临床表现第十章中枢神经系统感染性疾病二、结核性脑膜炎临床表现第十章中枢神经系统感染性疾病二、结核性脑膜炎辅助检查第十章中枢神经系统感染性疾病结核性脑膜炎伴结核瘤CT增强二、结核性脑膜炎辅助检

查第十章中枢神经系统感染性疾病二、结核性脑膜炎诊断及鉴别诊断第十章中枢神经系统感染性疾病结核性脑膜炎国际专家共识（2009年）各种标准诊断评分临床标准最大分值=6症状持续时间>5天4有结核的全身症状（以下一项或多项）：体重下降（儿童生长缓慢），盗汗，或持续咳嗽>2周2过

去1年内有肺结核接触史或结核菌素皮下试验阳性或γ-干扰素释放试验阳性（仅<10岁儿童）2局灶性神经功能缺损（不包括颅神经麻痹）1颅神经麻痹1意识障碍1第十章中枢神经系统感染性疾病脑脊液标准最大分值=4外观清亮1

细胞数：10–500/μl1淋巴细胞占优势(>50%)1蛋白质>1g/L1脑脊液葡萄糖与血浆葡萄糖比例<50%或脑脊液葡萄糖<2•2mmol/L1脑影像学标准最大分值=6脑积水1脑膜强化2结核瘤2脑梗死1增强前颅底高信号2第十章中枢神经系统感染性疾病其他部位结核的证据最大分值=4胸

X片显示有活动性结核：肺结核征（2分）；粟粒性结核（4分）2/4CT/MRI/超声在CNS外发现结核灶2痰，淋巴结，胃刷洗液，尿液，血培养显示抗酸染色阳性或结核分枝杆菌培养阳性4神经系统外结核菌核酸检测阳性4第十章中枢神经系统感染性疾病排除诊断根据病

人的年龄，免疫状态及地域分布应行相应的微生物学（染色、培养、核酸检测），血清学或病理学检查排除以下疾病：化脓性脑膜炎，隐球菌性脑膜炎，梅毒性脑膜炎,病毒性脑膜脑炎，脑型疟疾，寄生虫性或嗜酸性粒细胞脑膜

炎（广东住血线虫,棘颚口线虫,弓蛔虫病,囊虫病）,脑弓形虫病,细菌性脑脓肿，恶性肿瘤（淋巴瘤）第十章中枢神经系统感染性疾病临床诊断标准：具备以下一项或多项脑膜炎的症状和体征：头痛，易激惹，呕吐，发热，颈强直，抽搐，局灶性神经功能缺损，意识障碍，或倦怠结核性脑膜炎的分类：确诊的结核性脑膜炎（defi

niteTBM）病人应符合A或B的标准：A.符合临床标准，同时具备以下一项或多项：1.脑脊液中查到抗酸杆菌2.脑脊液结核菌培养阳性3.或脑脊液结核菌核酸检测阳性B.脑或脊髓中发现抗酸杆菌或结核性病理改变，同时有临床征象和相应的脑脊液改变，或尸检呈脑膜炎改变结核

性脑膜炎（2009年）的诊断标准第十章中枢神经系统感染性疾病结核性脑膜炎（2009年）的诊断标准很可能的结核性脑膜炎（probableTBM）符合临床标准，同时具备：1.临床评分≥10分（无脑影像学）2.或临床评分≥1

2分（有脑影像学）3.脑脊液或脑影像学评分至少2分4.排除其他脑膜炎第十章中枢神经系统感染性疾病结核性脑膜炎（2009年）的诊断标准可能的结核性脑膜炎（possibleTBM）符合临床标准，同时具备：1.临床评分6~9分（无脑影像学）2.或临床评分6~11分（有脑影像

学）3.排除其他脑膜炎4.未行腰穿或脑影像学检查不得诊断或排除可能的结核性脑膜炎第十章中枢神经系统感染性疾病结核性脑膜炎（2009年）的诊断标准无结核性脑膜炎已有其他疾病的诊断成立，无确诊的结核性脑膜炎或令人信服的二元疾病征象第十章中枢神经系统感染性疾病二

、结核性脑膜炎鉴别诊断第十章中枢神经系统感染性疾病二、结核性脑膜炎治疗原则：早期给药、合理选药、联合用药及系统治疗临床症状、体征及实验室检查高度提示本病，即使抗酸染色阴性亦应立即开始抗结核治疗！第十章中枢神经系统感染性疾病二、结核性脑膜炎治疗第十章中枢神经系统感染

性疾病表10-1主要的一线抗结核药物药物成人日常用量儿童日用量用药途径用药时间异烟肼600mg,q.d10~20mg/kg静脉及口服1~2年利福平450~600mg,q.d10~20mg/kg口服6~12月吡嗪酰胺500mg,t.i.d20~30mg/kg

口服2~3月乙胺丁醇750mg,q.d15~20mg/kg口服2~3月链霉素750mg,q.d20~30mg/kg肌注3~6月➢WHO建议：应至少选择三种药联合治疗常用异烟肼\利福平&吡嗪酰胺可加用第4种药:链霉素\乙胺丁醇二、结核性脑膜炎治疗第十章中枢神经系统感染性疾病二、

结核性脑膜炎治疗第十章中枢神经系统感染性疾病二、结核性脑膜炎治疗第十章中枢神经系统感染性疾病二、结核性脑膜炎治疗第十章中枢神经系统感染性疾病5.对症及全身支持，加强护理。二、结核性脑膜炎治疗第十章中枢神经系统感染性疾病二、结核性脑膜炎预后第

十章中枢神经系统感染性疾病第三节新型隐球菌脑膜炎第十章中枢神经系统感染性疾病大体镜下新型隐球菌脑膜炎病理第十章中枢神经系统感染性疾病涂片墨汁染色检出隐球菌是确诊的依据新型隐球菌脑膜炎辅助检查第十章中枢神经系统感染性疾病新型隐球菌脑膜炎诊断

第十章中枢神经系统感染性疾病新型隐球菌脑膜炎鉴别诊断第十章中枢神经系统感染性疾病1.抗真菌治疗➢两性霉素B-药效最强➢氟康唑对隐球菌脑膜炎有特效➢5-氟胞嘧啶与两性霉素B合用增强疗效2.对症及全身支持治疗新型隐球菌脑膜炎治疗第十章中枢神经系统感染性疾病新型隐球菌脑膜炎预后第十

章中枢神经系统感染性疾病课后作业➢网络作业➢微课点评第十章中枢神经系统感染性疾病病例分析题➢病例七➢患者男，33岁。入院前三周双眼充血，外院眼科就诊，诊断为“结膜炎”，用氯霉素、利福平眼药水治疗，一周

左右好转。入院前一周，左前额部发红，第二天局部出现疱疹，未去就诊。入院前一天，发热T380C，伴有持续性头痛，恶心及呕吐。88年1月，患急性肝炎。➢体格检查：T380C，P100次/分，BP16/10mHg，神志清，颅神经（-），

四肢肌力50，腱反射（++），颈部抵抗，克氏症（+），病理反射未引出。左前额部见成簇疱疹，部分结痂。➢辅助检查：腰穿，CSF压力200mmH20，WBC50×106/L，蛋白0.65g/L，糖3.0mm0l/L，氯化物130mmol/L

，EEG：轻中度弥漫性异常。皮肤科会诊：左前额部为带状疱疹。➢➢分析思考：➢请作出诊断，并提出诊断依据。➢须与哪些疾病相鉴别。➢治疗原则是什么？第十章中枢神经系统感染性疾病病例八➢患者女，29岁。入院前4天开始发热，鼻塞，流涕，咽痛，

白细胞8.0×109/L,中性80%，当地医院拟诊“上呼吸道感染”，给予青钠640万u治疗，入院前一天晚11时许，突然双下肢乏力，不能行走，排尿困难，急诊转来我院。➢体格检查：T390C，P110次/分，R24次/分，

BP16/11Kpa。颅神经（-），双上肢肌力正常，双下肢肌力减退，左侧I0，右侧II0，腱反射迟钝，针刺觉存在，病理征（-），三小时以后，左侧T10以下，右侧T12以下针刺觉减退，并出现尿儲留。➢辅助检查：白细胞7.8×109/L,中性7

2%，血钾4.2mmol/l，腰穿：脑脊液细胞总数295×106/L，,白细胞20×106/L，蛋白1.2g/l，糖、氯化物正常。➢分析思考：➢1.请作出诊断并提出诊断依据。➢2.病人当时的病情必须与何种疾病进行鉴别，

如何鉴别。➢3.治疗措施。第十章中枢神经系统感染性疾病病例十➢患者男，34岁。进行性四肢乏力三周，加重四天入院。➢患者于入院前三周出现鼻塞、流涕及发热症状，体温波动于380C左右，口服退热片后体温于5天后恢复正常，但患者一直觉四肢乏力，尚未影响生活、工作，入院前四天患者症状加重，上楼梯

、解衣扣都有困难，并出现右上肢麻木感、胸闷、声音嘶哑、吞咽困难、进食呛咳，遂来本院诊治。➢体格检查：神清，呼吸平稳，声音嘶哑，双眼闭合差，眼球活动好，右侧额纹消失，右侧鼻唇沟浅，伸舌居中，四肢肌力IV0,肌张力降低，腱反射迟钝

，四肢呈手套袜子样感觉减退，双下肢病理征（-），眼底（-）。➢辅助检查：1.EEG:正常。2.EKG:窦性心律不齐。➢3.血Rt:WBC11.2×109/L,N85%。4.血清钾、钠、氯正常。➢5.腰穿（入院后三天）：CSF压力100mmH2o,蛋白1.9g/L,糖3.6mm

ol/L,氯化物125mmol/L,潘氏试验（+），细胞总数42×106/L.白细胞计数2×107/L。➢➢分析思考：➢请作出诊断并提出诊断依据。➢根据临床表现需与何种疾病鉴别，如何鉴别。➢请提出主要治疗

方案。➢第十章中枢神经系统感染性疾病87谢谢