【文档说明】中枢神经系统感染学习课件.ppt，共(64)页，3.312 MB，由小橙橙上传

转载请保留链接：https://www.ichengzhen.cn/view-244555.html

以下为本文档部分文字说明：

主要内容（一）化脓性脑膜炎（二）病毒性脑膜炎、脑炎（三）结核性脑膜炎（四）真菌性脑膜炎（五）急性播散性脑脊髓炎（ADEM）1概述❖中枢神经系统感染是各种生物体病原体侵犯脑或脊髓实质、被膜和血管等，引起急、慢性炎症(或非炎症)性疾

病。2CNS病原体细菌病毒真菌结核寄生虫支原体、衣原体脑膜脑实质脊髓脊髓膜概述3(一)化脓性脑膜炎4化脑的流行病学❖5岁以下发病率达87/10万，5岁以上2.2/10万。❖2岁以内发病占本病75％。❖高峰年龄为6～12个月。5年龄相关细菌性脑膜炎的病原菌NEnglJMed1997

;337:970-6<1月1-23月2-18岁B组链球菌(无乳链球菌)70203肺炎球菌104528脑膜炎球菌－3059李斯特菌20－2流感杆菌－58大肠杆菌等GNB√6儿童院内脑膜炎的病原菌21stICCP103n=11561852136731001020304050607

0葡萄球菌肠球菌B组链球菌其他G+c肠杆菌科绿脓杆菌不动杆菌其他G-b真菌7化脓性脑膜炎的发病机制❖体内感染灶（上呼吸道、皮肤等感染）菌血症或败血症侵犯脑膜8化脓性脑膜炎临床表现❖起病：大多急性起病，暴发性流脑为急

骤起病。❖CNS表现：脑膜刺激症、颅高压、惊厥、局灶体征、意识障碍。❖非特异性表现：发热、烦躁、易激惹等。❖新生儿化脑多不典型。9化脓性脑膜炎临床表现的年龄特征典型表现幼婴及新生儿急性感染中毒与脑功能障碍症状急性发热、意识障碍、反复惊厥。可能有休克体温正常或降

低；不吃、不哭、不动；惊厥急性颅压增高表现头痛、呕吐、脑疝尖叫、皱眉、前囟饱满紧张、颅缝分离脑膜刺激征颈阻、Kernig’s、Brudzinski征不明显10再发性脑膜炎的危险因素❖常见：解剖学异常◼脑脊液瘘（筛孔板漏、进入鼻窦或中耳）◼头部外伤（脑脊液耳漏、

脑脊液鼻漏）❖罕见◼免疫球蛋白缺乏◼无脾症◼补体缺乏11化脓性脑膜炎实验室检查❖外周血象：白细胞增高，以中性为主❖脑脊液：白细胞总数明显增多，糖显著降低，蛋白增高明显。涂片可找到细菌细菌培养——最可靠❖其他

：血培养、分泌物培养12化脓性脑膜炎的诊断（1）❖临床表现◼发热：95％◼颈项强直：88％◼皮疹：11％（3/4为脑膜炎球菌感染）◼局灶症状：28％◼抽搐24％❖脑脊液改变❖病原学诊断13化脓性脑膜炎的诊断（2）早期诊断是治疗成功与否的关键❖临床

症状、体征及脑脊液检查❖不规则抗生素治疗后,脑脊液检查结果可不典型14化脓性脑膜炎并发症及后遗症❖硬膜下积液：30％-60％并发◼有效治疗3天体温不降或退而复升◼进行性颅高压征象◼出现意识障碍，持续惊厥或局灶体征❖脑室管膜炎❖脑积水❖脑脓肿❖其他：

听力损害、失明，继发性癫痫，瘫痪，智力低下15脑脓肿16硬膜下积脓17化脓性脑膜炎治疗❖选择抗生素原则：早期足量，有效杀菌剂，易通过血脑屏障，疗程足。❖抗生素治疗：早期经验治疗：三代头孢菌素根据病原菌调整治疗疗程2-3周❖并发症治疗：

硬膜下穿刺，侧脑室穿刺，局部抗生素应用、外科。❖肾上腺皮质激素❖对症治疗：退热、止惊，脱水降颅压，支持治疗。18不同病原化脑的治疗抗生素治疗❖肺炎球菌脑膜炎青霉素40-60万/kg/d、氯霉素、三代头孢菌素100mg/kg/d，疗程2-3周❖流感杆菌脑膜炎氨苄西林、氯霉素、三

代头孢菌素疗程2-3周❖葡萄球菌脑膜炎耐酶青霉素、头孢菌素、万古霉素疗程3－4周❖大肠杆菌脑膜炎哌拉西林、氨基糖甙类、三代头孢菌素疗程4周❖已知病原菌参照药物敏感试验❖炭青酶系类药物，治疗期间复查脑脊液观察疗效19化脑治疗停药指征❖脑脊

液细胞数及各项生化指标基本恢复正常◼白细胞恢复正常◼葡萄糖>40mg/dl◼蛋白质<60mg/dl❖革兰染色及培养等病原学检查阴性20（二）病毒性脑膜炎、脑炎21病毒性脑膜炎、脑炎病原学❖肠道病毒（柯萨奇病毒、埃可病毒等）❖HSV❖腺病毒❖流感病毒❖乙脑病毒❖腮腺炎病毒❖CMV、EBV等仅1/

4的病例可查出确切致病病毒22病毒性脑炎流行病学❖年发病率约3.5～7.4/10万。2岁之内为16.7/10万。❖男孩略高于女孩，男女之比为1.4：1。❖儿童高于成人。占50％。23病毒性脑膜炎、脑炎病原学常见病毒❖肠道病毒：相对病情轻❖疱疹病毒：相对病情重，多累

及颞叶，可以精神症状起病24分型❖病毒性脑膜炎：仅累及脑膜❖病毒性脑炎：仅累及脑实质❖病毒性脑膜脑炎：累及脑膜和脑实质25病毒性脑膜炎临床表现❖急性起病、病程较短（2周之内）、预后大多良好。❖主要表现为发热、头痛、呕吐和颈项强直。❖

一般不出现严重的脑实质损害症状。❖复发性无菌性脑膜炎少见----Mollaret脑膜炎26病毒性脑膜炎实验室检查❖CSF：轻度细胞增多，早期以中性为主，以后以淋巴为主，蛋白轻度增高，糖和氯化物正常。❖EEG：弥漫性慢波，个别见痫样放电。并发癫痫者恢复期仍可见痫样

放电。❖病毒分离：肠道病毒和HSV抗原和抗体检测❖血清学试验：发病早期和恢复期分别送检27病毒性脑膜炎治疗❖维持水电解质平衡和适当营养❖控制体温❖控制惊厥❖病情监护，密切观察病情变化❖抗病毒治疗：病毒唑、干扰素、阿昔洛韦等❖确诊或怀疑HSV感染给予阿

昔洛韦治疗，5-10mg/kg/次，q8h×7-14天。28病毒性脑炎的临床表现❖早期颅内压增高明显，可见视乳头水肿。❖脑实质受累的明显症候：严重意识障碍、行为异常、持续惊厥。❖弥漫性或局灶性神经体征。❖侵犯小脑，仅出现共济失调表现。29病毒性脑炎的实验室检查❖脑脊液检查：细胞增多，以淋巴

为主HSV脑炎以中性为主可伴有出血改变蛋白轻中度升高，糖不低。❖EEG：弥漫性高幅慢波出现痫样放电较脑膜炎多❖神经影像学：CT/MRIHSV脑炎病变在颞叶或额叶30病毒性脑炎的治疗❖积极控制脑水肿和颅高压：严

格限制液体入量；过度通气；脱水剂应用。❖控制惊厥❖生命支持与监护❖HSV脑炎给予阿昔洛韦治疗，疗程10天以上。❖后遗症期：康复治疗31单纯疱疹病毒性脑炎❖最常见致命性散发性病毒性脑炎。死亡率15％。❖前驱症状及精神症状。❖中期为大脑皮质功能障碍，后期

严重者脑疝。❖HSV脑炎脑脊液以中性为主可伴有出血改变。❖HSV病原学检测❖HSV脑炎病变在颞叶或额叶。❖HSV脑炎给予阿昔洛韦治疗，疗程10天以上。❖激素不常规推荐使用32单纯疱疹病毒性脑炎双侧颞叶受累（水肿、软化）33脑电图改

变与病毒性脑炎预后❖脑电频率越慢，提示患者病情越重。❖慢波持续存在且波幅低下者，其预后大多不良。34结核性脑膜炎❖结核中毒症状：低热盗汗消瘦面色潮红❖神经系统症状：脑膜刺激症状脑神经损害体征颅高压症状脑实质

受损症侯脊髓功能障碍症侯35典型结脑表现❖起病多缓慢，偶有骤起❖分3期早期（前驱期）：1-2周，性格改变，嗜睡，头痛呕吐中期（脑膜刺激期）：1-2周，脑膜刺激症状，脑神经损害体征，颅高压症状，脑实质受损症侯，脊髓功能障碍症侯晚期（昏迷期）：1-3周，昏

迷，惊厥发作，脑疝36不典型结脑表现❖婴幼儿❖突然发病❖前驱期长，单纯表现发热❖起病形式：精神障碍，舞蹈样动作，偏瘫37结脑的辅助检查❖脑脊液❖X线检查：80%肺部结核病变❖结核菌素试验：95%阳性❖皮疹涂片❖CT，MRI38结核性脑膜炎39结核性脑膜炎的诊断❖病史：结核接触

史、卡介苗接种史、近期急性传染病史❖临床表现：性格改变、头痛、呕吐、便秘、嗜睡或烦躁不安交替❖实验室检查：脑脊液、ADA(腺苷脱氨酶）、抗结核抗体、胸片、CT/MRI、结核菌素试验40结核性脑膜炎的并发症和后遗症❖并发症多：脑积水脑软化脑出血脑神经障碍脊髓损

伤❖后遗症多：脑积水肢体瘫痪失明失听智力低下癫痫尿崩症肥胖41结脑治疗原则(1)❖对症治疗开放性结核需隔离◼降温◼降颅压脱水剂（20％甘露醇）、利尿剂（速尿）◼止痉鲁米那、安定❖支持治疗纠正水、电解质紊乱42结脑治疗原则(2)：抗结核治疗常用抗结核药物

：强化治疗阶段→巩固治疗异烟肼（INH）：10-25mg/kg/d，晨起顿服，疗程1-1.5年，或CSF正常后半年利福平（RFP）：10-15mg/kg/d，晨起顿服，疗程6-9月链霉素（SM）：20-30mg/kg/d，疗程3月吡嗪酰胺（PZA）：20-30mg/kg/d，疗程3

-6月肾上腺皮质激素：早用，剂量疗程适中地塞米松：0.3-0.4mg/kg/d或强的松：1.5-2mg/kg/d4-6周逐渐减量，2-3月减完以上药物联合应用，监护药物不良反应43隐球菌脑膜炎❖婴幼儿多见❖抵抗力低下，长期应用抗生素，鸽粪❖常见病原：新型隐球菌，白色念珠菌❖临床特点：颅

内压增高明显，视力障碍44隐球菌脑膜炎临床表现❖一般起病不急，症状不典型。❖颅内压增高明显，头痛渐剧，呈持续性。❖可出现弱视、复视、抽搐，意识障碍及精神症状。❖查体颈亢，眼球震颤及脑神经受累表现。❖较多并发脑积水。45隐球菌脑膜炎的诊断❖临床症状❖实验室检查：◼脑脊液检查：细胞数增高，糖和氯化物降

低，蛋白增高。◼墨汁染色◼乳胶凝集试验◼真菌培养46隐球菌脑膜炎的治疗❖对症治疗❖支持治疗❖肾上腺皮质激素❖抗真菌治疗◼两性霉素B：小剂量开始，渐加量，需1-3个月。◼鞘内注射两性霉素B。◼同时口服氟尿嘧啶。◼注意两性霉素B的药物副作用，监测血象、电解质、肝肾功能及心电图。

47常见脑膜炎的脑脊液改变压力外观白细胞数蛋白（g/L)糖其他化脓性脑膜炎高混浊、脓样数百～数千，多核为主明显增高明显减低涂片、培养可发现细菌结核性脑膜炎较高，阻塞时低毛玻璃状数十～数百，淋巴为主增高，阻塞时更高减低涂片可发现抗

酸杆菌，培养结核菌可阳性病毒性脑炎，脑膜炎正常或较高清或不太清正常～数百，淋巴为主正常或稍增高（＜1.0）正常可分离出病毒真菌性脑膜炎高不太清数十～数百，单核为主增高（常＞2.0）减低墨汁染色涂片可见隐球菌，真菌培养可阳性，乳胶凝集试验48急性播散性脑脊髓炎（ADEM）❖

急性炎症脱髓鞘为特征的细胞免疫介导的自身免疫性疾病❖发生于急性感染或疫苗接种后49急性播散性脑脊髓炎（ADEM）❖临床表现：分型：脑型、脊髓型、脑脊髓型❖实验室检查：IgG指数=（CSFIgG/血清IgG）/（CSF白蛋白/血清白蛋白）❖病程较长或好转后病情加重者应警惕❖治疗：肾上

腺皮质激素50中枢感染临床表现(1)年长儿典型表现❖症状高热、头痛、呕吐及神经系统表现颈项强直❖体征脑膜剌激征克氏征阳性布氏征阳性❖颅压增高脑疝51中枢感染临床表现(2)婴幼儿起病隐匿缺乏典型症状和体征(颅内压增高脑膜剌激征不

明显)❖发热、呕吐❖嗜睡、烦躁、易激惹、双目凝视、抽搐等❖体征前囟饱满或紧张可有脑膜刺激征52中枢感染辅助检查血常规、CRP脑脊液检查脑电图影像学检查：头颅CT、MRI免疫学检查：免疫球蛋白，CD，IgG指数5354腰椎穿刺腰穿适应症怀疑各

种中枢神经系统感染性疾病中枢神经系统血管性疾病脊椎病变或神经变性病鞘内注射药物或动态观察病情腰穿禁忌症颅内压明显增高，脑疝可能腰穿部位感染休克、心肺功能不全需抢救者出血倾向55脑脊液检查[阅读报告注意问题]白细胞总数细胞总数多核细胞单

核细胞蛋白糖细菌56外观清亮压力新生儿儿童293～780pa690～1960pa细胞数(多为淋巴细胞)婴儿儿童0～20×106/L0～10×106/L蛋白定性（pandy）阴性蛋白定量新生儿儿童200～1200mg/L<400mg/L糖婴儿儿童3.9～

4.9mmol/L2.25～2.75mmol/L氯化物婴儿儿童111～123mmol/L118-28mmol/L脑脊液(CSF)正常值57影像脑脊液因素血糖水平（脑脊液糖=血糖*60%）血糖高：糖尿病、补液后血糖低：低血糖、摄入不足腰穿损伤计算（脑脊液白细胞总数-损伤外周白细胞数

）损伤外周白细胞数=损伤外周红细胞数外周血白细胞数外周血红细胞数治疗后不典型58脑脊液损伤与出血的鉴别损伤出血腰穿过程不顺利顺利颜色不均匀，由深变浅均匀血性凝血现象有无离心上层液体无色黄色三杯试验血色逐渐变清均匀血

色显微镜检红细胞新鲜完整皱缩破碎59常见误区脑脊液正常≠没有中枢感染❖未累及脑膜—病毒性脑炎❖病变早期—复查脑脊液脑脊液常规正常，忽视脑脊液生化报告60目前儿科临床对病毒性脑炎激素的应用的基本共识：①感染水痘病毒时

禁用激素；②轻症病例不用激素；③病毒感染早期慎用激素；④对重症病例的激素使用注意短程+抗病毒药物的治疗612．化脓性脑膜炎激素的应用：①激素治疗时机强调及早/短期/大量的地塞米松或甲强龙治疗；②治疗对象包括所有严重病例；③必须有足量的抗菌药物的治疗。•

地塞米松剂量0.15mg/kg.次静滴q.6h*4天或0.4mg/kg.次静滴q12h*2天;⑤对并发硬膜下积液或脑室膜炎病例，可轮流穿刺，每日或隔日1次，局部注入抗生素和地塞米松1mg;623.肾上腺皮质激素治疗结核性脑膜炎的原则：→必须与有效的抗结核药物同时应用，

剂量与疗程要适中，越早越好。→临床常用泼尼松或泼尼松龙1.5mg-2mg/kg/d（最大45mg/d足量激素用4-6周后缓慢减量，总疗程8-12周；急性期可加用氢化可的松，剂量为5mg-10mg/kg.d，或地塞米松治疗，疗程1-2周。634.肾上腺皮质激素在

真菌性脑膜炎中应用→每次静脉滴注两性霉素B前给予地塞米松以减轻毒副作用→在鞘内给药时，注药时先加地塞米松1mg,用脑脊液稀释缓慢注入鞘内。64