【文档说明】中枢神经系统感染-课件_2.ppt，共(36)页，528.000 KB，由小橙橙上传

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中枢神经系统感染(InfectionsoftheCentralNervousSystem)案例一•刘某某，女，74岁•主诉：发热4天，意识障碍1天•现病史：4天前受凉后出现发热，最高39.0℃，伴咳嗽、咳痰，伴头晕、乏力，无头痛、视物模糊，无恶心、

呕吐，无皮下出血，当地给予“青霉素”治疗，效差，1天前出现意识障碍，初为胡言乱语，继之呼之不应，伴间断抽搐，当地医院行腰穿检查，提示脑脊液压力550cmH2O，细胞数98*106/L,糖0.01mmol/L，蛋白6711mg/L，氯

116mmol/L，头颅CT见双侧基底节区腔隙性脑梗死。为求进一步诊治，来我院就诊。•既往史：“高血压”病史25年，血压控制可，“冠心病”、“病窦”、“心脏起搏器植入术”1年。•体格检查：T36.7℃，P94次/分，带入气管插管，BP130/84mmHg,昏迷

状，双瞳孔等大等圆，直径约2.0mm，光反应灵敏，颈软，四肢无自主运动，双侧病理反射生理反射均未引出。案例一•入院后实验室检查•血常规：WBC23.1*109/L，中性粒细胞百分数95.6%•腰穿脑脊液压力150cmH2O，糖0.

33mmol/L，蛋白3100mg/L，氯117.1mmol/L，细胞数640*106/L，多叶核65%，单个核35%。案例二•郭某某，男，54岁•主诉：头痛10天，加重伴恶心呕吐发热4天•现病史：10天前头部碰撞后出现疼痛，主要位于前额部，无放射，无发热、寒战，未在意，4天前

头痛加重，并出现恶心、呕吐、发热，体温37.7℃，当地县医院行腰穿检查，提示脑脊液压力260cmH2O，糖6.2mmol/L，蛋白504mg/L，氯104.9mmol/L，当地按“中枢神经系统感染”治疗效差，为求进一步诊治，来我院就

诊。•既往史：无特殊病史。•外院住院治疗期间发现血糖高，血压高。•体格检查：T37℃，P93次/分，R21次/分，BP145/100mmHg,神志清，精神差，颈稍强，四肢活动自如，双侧病理反射阴性。案例二•入院后实验室检查•血常规：WBC27.5*109/L，中性粒细胞百分数

95%•腰穿脑脊液压力250cmH2O，糖5.1mmol/L，蛋白493mg/L，氯108.5mmol/L，细胞数6*106/L案例三•王某某，男，54岁•主诉：发热9天，意识障碍4天•现病史：9天前外出务工期间感冒后出现发热，

体温不详，伴头痛、流涕，伴双下肢无力，表现为行走费力，当地治疗效差，体温较前升高，达39.6℃，遂就诊于安阳市人民医院，给予“美罗培南”抗感染治疗效差，4天前出现意识障碍，行腰穿检查提示，细胞数205*106/L,单个

核比例85%，糖2.07mmol/L，蛋白2244.6mg/L，氯119.9mmol/L，，为求进一步诊治，来我院就诊。•既往史：无特殊病史。•体格检查：T38.3℃，P100次/分，R25次/分，BP150/86mmHg,昏迷状

，颈稍强，四肢肌力检查不配合，肌张力增高，双侧病理反射可疑阳性。•该病人来我院就诊后入住神经内科，第二日因呼吸费力，血氧饱和度下降转至我科，转我科后发现患者双下肢软瘫。案例三•入院后实验室检查•血常规：WBC18.1*109/L，中性粒细胞百分数93%•腰穿脑脊液压力？

cmH2O，糖2.63mmol/L，蛋白1885mg/L，氯122.2mmol/L，细胞数24*106/L案例四•张某某，男，31岁•主诉：间断头痛、恶心、呕吐2月余，再发伴加重4天•现病史：2月余前受凉感冒

后出现头痛，呈持续性胀痛，伴头晕、恶心、呕吐，当地治疗好转，之后间断发作，症状同前，4天前上述症状再发，症状较前加重，遂来我院就诊，头颅MR提示：双侧侧脑室前脚多发亚急性梗死，帆间池蛛网膜囊肿。遂以“头痛查因：收住院。•既往史：无特

殊病史。•体格检查：T37℃，P51次/分，R19次/分，BP129/90mmHg,自主体位，步入病房，表情痛苦，神志清，颈稍强，四肢活动自如，肌力肌张力正常，双侧病理反射未引出。案例四•入院后实验室检查•血常规：W

BC18.1*109/L，中性粒细胞百分数93%•腰穿脑脊液压力450cmH2O，糖3.25mmol/L，蛋白358.5mg/L，氯127.4mmol/L，细胞数3*106/L概念中枢神经系统感染：指各种生物性病原体（包括病毒

、细菌、立克次体、螺旋体、寄生虫、朊蛋白等）侵犯中枢神经系统实质、被膜及血管等引起的急性或慢性炎症性（或非炎症性）疾病。分类（一）根据受累的部位分为三类：1.脑炎、脊髓炎、脑脊髓炎：主要侵犯脑和脊髓实质。2.脑膜炎、脑脊膜炎：主要侵犯脑膜。3.脑膜脑炎：脑实质与脑膜合并受累。（二）根据

病原体分：病毒性细菌性真菌性寄生虫性等（三）根据发病情况和病程分：急性、亚急性、慢性。（四）根据病理特点分：包涵体性、出血性、坏死性、脱髓鞘性等。（五）按病变位置分：大脑炎、小脑炎、间脑炎、脑干炎、脑脊髓炎、脑膜脑炎等。（六）根据流行情况分：流行性、散发性等。病原体感染途径•血行感染•直接感染•神

经干逆行感染问题一：是不是感染性疾病？中枢神经系统感染性疾病的常见症状及体征：发热意识障碍抽搐脑膜刺激征局限性神经损害体征问题二：什么部位的感染？•脑膜炎•脑炎•脑膜脑炎•脊髓炎•脑脊髓膜炎•脑脓肿•硬膜下脓肿•硬膜外脓肿•颅内化脓性血栓性静脉炎易透入炎症时达有效浓度炎症时达一定浓度

不易透入氯霉素青霉素头孢呋辛氨基糖苷类二性霉素B磺胺药氨苄西林头孢噻肟耐酶青霉素类多拈菌素类甲硝唑哌拉西林头孢曲松第一代头孢菌素林可霉素异烟肼培氟沙星头孢他啶万古霉素克林霉素利福平氧氟沙星头孢唑肟头孢哌酮酮康唑乙胺丁醇环丙沙星头孢毗肟酮康唑﹥800mg吡嗪酰胺亚胺培南头孢匹罗氟

康唑帕尼培南氨曲南氟胞嘧啶美罗培南磷霉素抗生素透入血脑屏障的情况问题三：病原体是什么？细菌病毒真菌寄生虫其它区分两个名词：脑炎脑病引发脑病的常见病因：代谢性疾病药物过量和酒精中毒鉴别点：一般缺少发热病史脑脊液缺乏特异性改变影像学无相关改变诊断思路—何时开始考虑脑炎诊

断经典的前驱症状：急性类感染综合征进展症状：高热头痛恶心呕吐意识状态改变伴随症状：癫痫发作局灶性神经系统症状出现语言障碍和行为改变的患者，如果发热不明显，常常被误诊为精神病、药物中毒、酒精中毒，以致延误诊断和治疗。提示：任

何伴随发热的癫痫患者，均应考虑中枢神经系统感染的可能脑炎漏诊的原因：➢错误地将患者的发热和意识障碍归因于缺乏有力证据的泌尿系统感染和肺部感染；➢仅仅因为患者入院时不发热，就忽视患者可能存在隐含的热性疾病；➢缺乏有力的证据而将患者的意识水平下降归因于药

物中毒或酒精中毒；➢对于意识不清的患者，忽略了他们是否存在发热和癫痫发作；➢对于没有禁忌症的患者，未行腰穿检查诊断思路—初期检查➢外周血细胞计数–白细胞增多或减少，EB病毒感染可见非典型淋巴细胞，➢PCR➢胸片➢HI

V抗体检查–尤其对于中枢神经系统感染病因不明的患者诊断思路—腰穿及脑脊液检查➢腰穿检查的价值在于：脑脊液的检测结果可以提示是否存在中枢神经系统感染➢继而可以区分是细菌感染还是病毒感染，并以此为基础确定抗感染策略以及进一步脑

脊液培养及PCR检查的方向➢注意：存在占位性体征、明显的脑肿胀或脑疝的患者，腰穿检查可能加重病情。对于怀疑存在以上情况的患者，应首先进行CT检查病毒性脑膜脑炎急性细菌性脑膜炎结核性脑膜炎真菌性脑膜炎正常开放压N/HHHH-Very

H100-200mm颜色清混浊混浊/黄清/混浊清细胞数mm35-1000100-5000025-5000-1000<5分类淋巴细胞中性粒细胞淋巴细胞淋巴细胞淋巴细胞脑脊液、/血浆含糖量比值正常低低、很低（<30%）正常-高66%蛋白0.5-1>1

1.0-50.2-5<0.45诊断思路—病原学检查基于脑组织或脑脊液的病毒学检查为基础，包括培养PCR(聚合酶链式反应PolymeraseChainReaction)、特异性的脑脊液免疫应答诊断思路—影像学检查MRI比CT更为敏感，表现为相应脑部位高信号，在疾病早期M

RI可能表现正常，而DWI可能有助于发现病变早期改变治疗原则➢是否应给与抗病毒、抗感染或免疫抑制治疗以控制病情➢控制早期并发症➢预防迟发性并发症急性病毒性脑炎单疱脑炎-1，-2阿昔洛韦水痘-带状疱疹病毒脑炎阿昔洛韦+皮质激素人类疱疹病毒6型脑炎甘昔洛韦、膦甲酸亚急性/慢性脑炎免疫缺陷患者水痘-带

状疱疹病毒阿昔洛韦巨细胞病毒脑炎更昔洛韦麻疹包涵体脑炎利巴韦林肠道病毒脑炎普来可那立，免疫球蛋白化脓性脑膜炎致病菌推荐治疗备选治疗肺炎链球菌万古霉素+三代头孢美洛培南、氟喹诺酮类脑膜炎奈瑟菌三代头孢青霉素、氨苄西林、氯霉素、氟喹

诺酮类、氨曲南单核细菌增多性李斯德菌氨苄西林或青霉素4复方新诺明、美洛培南无乳链球菌氨苄西林或青霉素三代头孢流感嗜血杆菌三代头孢氯霉素、头孢吡肟、美洛培南、氟喹诺酮类大肠杆菌三代头孢头孢吡肟、美洛培南、氨曲南、氟喹诺酮类三代头孢首选：头孢曲松或头孢噻肟易感因素常见致病菌推荐抗菌治疗年龄＜

1个月无乳链球菌、大肠杆菌、单核细胞增多性李斯德菌、克雷伯菌属氨苄西林联合头孢噻肟；氨苄西林联合氨基糖苷类1～23个月肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌、无乳链球菌、嗜血流感杆菌、大肠杆菌万古霉素联合三代头孢2～50岁脑膜炎奈瑟菌、肺炎

链球菌万古霉素联合三代头孢＞50岁肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌、单核细菌增多性李斯德菌、需氧革兰阴性杆菌万古霉素联合氨苄西林联合三代头孢化脓性脑膜炎脑外伤颅底骨折肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、A群β溶血性链球菌万古霉素联合三代头孢开放性脑外伤金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、需氧革兰阴性杆

菌（包括铜绿假单胞菌）万古霉素联合头孢吡肟万古霉素联合头孢他啶万古霉素联合美洛培南神经外科术后需氧革兰阴性杆菌（包括铜绿假单胞菌）、金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌万古霉素联合头孢吡肟万古霉素联合头

孢他啶万古霉素联合美洛培南脑脊液分流术后凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、需氧革兰阴性杆菌（包括铜绿假单胞菌）、痤疮丙酸杆菌万古霉素联合头孢吡肟万古霉素联合头孢他啶万古霉素联合美洛培南易感因素常见致病菌推荐抗菌治疗脑室内注射给药推荐用量抗菌药物每日用量（mg）万古霉素5～

20庆大霉素1～8妥布霉素5～20阿米卡星5～50多粘菌素B5多粘菌素E10奎奴普丁/达福普汀2～5替考拉宁5～40怀疑脑炎急性发热伴有：行为异常或意识水平下降新出现的癫痫发作局灶性神经体征伴/不伴脑膜炎腰穿前是否需要CT检查？Glasgow<12或意识水平进行性下降或新出现的癫痫发作，或局灶性神

经体征，或视神经乳头水肿，或免疫抑制CT显示：脑肿胀、脑组织移位或其他占位性损伤开始试验性治疗：抗病毒+抗细菌适时复查CT及腰穿行腰穿检查：压力、常规、生化、病原学检查YesNoNoYes？如果患者意识清楚伴有脑膜刺激征或紫癜、休克考虑脑膜炎并依据不列颠感染协会指

南进行下一步处置谢谢！