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隐球菌脑膜炎疑难病历讨论主要内容疾病知识病史介绍护理计划难点讨论有奖问答2疾病相关知识❖隐球菌脑膜炎定义：❖是由新型隐球菌感染脑膜和脑实质所致的中枢神经系统的亚急性或慢性炎性疾病，是中枢神经系统最常见的真菌感染3传播途径传播途径感染部位鸽粪水果土壤等人体呼吸道皮肤、消化道或血液

脑膜传染源一些正常人体内存在病原菌，有严重基础疾病或免疫功能异常者易感染或发病肺血脑屏障4发病机制❖感染从无症状吸入气溶胶化的新型隐球菌孢子之后，感染从无症状肺部开始。其荚膜多糖为主要毒力因子，具有免疫抑制作用。免疫功能不全者可引起肺部侵

袭病灶，或血行播散至中枢神经系统正常人脑脊液中缺乏补体、可溶性抗隐球菌因子以及对抗的验证细胞。其次，脑组织中有高浓度儿茶酚胺，通过酚氧化酶系统为病原菌产生黑色素，促进其生长发病机制5临床表现可出现淡漠、意识障碍、

抽搐或偏瘫。病理反射阳性。累及听神经可出现视力模糊、畏光、眼球后疼痛，听力下降。垂危患者可出现脑疝。患者患者头痛剧烈，可伴有恶心、呕吐、烦躁和性格改变，体检可发现步态蹒跚，颈项强直，脑膜刺激征阳性。在老人可表现为痴呆起病缓慢，病初症状不明显，常有头痛，可位于前额、双侧颞部、

枕后或眼眶后，多为胀痛或钝痛，呈间歇性。伴低热或不发热起病初期数周之内进一步发展6脑脊液压力明显增高；外观澄或稍混浊；细胞数（40～400）×、106/L，淋巴细胞为主；个别患者大于500。蛋白轻到中度升高，糖氯化物下降实验室检查常规实验室检查脑脊液检查病原学检查血清学检查。新型隐球菌荚膜多糖抗原

在脑脊液的阳性率几乎达100％，血清为75％，抗原滴度与严重性平行。脑脊液标本中分离出新型隐球菌为诊断最好方法，可墨汁染色镜检。真菌培养2－3天可见菌落，连续6周没有菌落为阴性血常规大多正常，部分患者可由淋巴细胞比例增高，轻到中度贫血。血沉可正常或轻度增加7治疗方案❖1.抗真菌治疗❖（1.）两性

霉素B：是目前效果最强的抗真菌药物，但其不良反应多且严重，主张与5-氟胞嘧啶联合治疗，以减少其用量。❖（2.）氟康挫：为广谱抗真菌药，对隐球菌脑膜炎有特效。❖（3.）5-氟胞嘧啶：可干扰真菌细胞中嘧啶生物合成

，与两性霉素B合用可增强疗效。❖2.对症及全身支持治疗❖（1.）颅内压增高可使用脱水剂❖（2.）脑积水可行侧脑室分流减压术❖（3.）患者的营养支持：蛋白维持，肠内营养8基本资料❖姓名：❖性别：男❖年龄：51岁❖入院日期：2013.07.16❖出院日期：2013.07.23❖入院诊断：中枢神经

系统感染❖出院诊断：隐球菌脑膜炎❖主诉：头痛四天9现病史❖患者于四天前无明显诱因开始出现头痛，头痛呈后枕部、前额及眼眶周围持续胀痛感，伴恶心、呕吐一次，呕吐物为胃内容物，无鼻塞、流涕、发热，无四肢抽搐，无意识丧失，头痛与体位变动无关，休息后无缓解，当时送入第三人民医院，予降颅压、对症

等治疗，症状不缓解，现为进一步诊治，门诊拟诊“头痛待查”收住我科，病程中，患者神志清，无畏寒发热，无腹痛、腹泻，无明显肢体麻木无力，无意识障碍，无情绪性格改变，无视物成双，无进食呛咳，食欲下降，睡眠欠佳，二便正常。10既往史❖发现乙肝肝硬化五年。有糖尿病病史五年

，平时予以“中性胰岛素”控制血糖，血糖控制不详；2011年在全麻下行脾切除+贲门周围血管断流，当时有输血。否认“结核”等其他传染病病史，否认食品药物过敏史，预防接种史不详。11个人史❖出生生长于本地，

无外地久居史，无化学工业毒物接触应用史，无烟酒不良嗜好。25岁结婚，育有一子一女，家人体健。12体格检查❖生命体征：T36.4℃P87次/分❖R15次/分BP160/90mmHg❖体重卧床❖患者神志清，慢性面容，颈部抵抗，双侧瞳孔直径3mm，光反应灵敏

，巩膜黄染，听力粗查正常。蜘蛛痣（+），四肢肌张力正常，无肌萎缩，双侧肢体肌力5级，四肢腱反射（+）双侧巴氏征未引出，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，HR87次/分，心律齐，腹软，无压痛，可见手术瘢痕，双下肢无水肿。13实验室检查❖肝肾功能+生化（2013-07-16，三院）：ALT3

5U/L、AST23U/L、白蛋白30g/l、葡萄糖18.5mmol/l。❖糖化血红蛋白（2013-07-16，三院）：10.8%。❖HBV-DNA（2013-07-16，三院）：1.56E+06IU/ml。❖肿瘤指标（2013-

07-16，三院）：AFP32.03ng/ml、CEA4.97ng/mlCA12530.83U/mlCA19910.95U/ml。❖脑脊液常规（2013-07-16，本院）：无色透明，有核细胞计数280.0×106/L，潘氏试验阴性。❖脑脊液生化（2013-

07-16，本院）：氯126.6mmol/L，M微量蛋白0.25g/L，糖7.72mmol/L。❖脑脊液细菌学涂片（2013-07-16，本院）：查见隐球菌，未见抗酸杆菌。14实验室检查（动态指标）日期07-1607-1807-1907-2107-23正常值肝功能（白蛋白）

30g/L31.6g/L31.8g/L40-55g/L肝功能(ALT)25.9u/L25.9u/L28.5u/L9-50u/L肝功能(AST)31.6u/L31.6u/L35.3u/L15-40u/L肾功能（BUN)10.7mmol/L11.3mmol/L8.6mmol/L1

1.6mmol/L1.7-8.2mmol/L生化（钠）133.8mmol/L131.4mmol/L133.5mmol/L137-147mmol/L生化（钾）3.6mmol/L4.1mmol/L3.2mmol/L3.5-5.

3mmol/L生化（氯）102mmol/L89.9mmol/L104.5mmol/L99-110mmol/L指标15入院诊断❖新型隐球菌脑膜炎❖肝硬化❖2型糖尿病16治疗2013.7.16❖甘露醇150mlGTTq4h

❖呋塞米注射液40mgVq12h❖生理盐水250ml+异甘草酸镁注射液100mgGTT❖中性胰岛素12U（皮下注射）tid❖甘精胰岛素10U（皮下注射）QN❖10%葡萄糖500ml+ATP40mg+辅酶A粉针100u+Vc3.0g+Vb60.2

g+R212U+Kcl15ml❖复方氨基酸500mlGTT❖氟康唑0.4g(200ml)GTTqd❖10%白蛋白（7月17-19日）10gGTTqd17护理计划护理诊断P1P2P4P3头痛营养失调潜在并发征：脑疝水电解质紊乱18护

断P5P6P8P7有感染的危险自理能力缺陷焦虑沟通障碍理诊护理计划19护断P9P10P11清理呼吸道低效诊理护理计划潜在并发症：深静脉血栓有受伤的危险2007-161.头痛:与脑脊液回流障碍致脑水肿、颅内压高有关❖目标：病人疼痛程度减轻或消失❖措施：❖1.评估头痛的部位、

性质，程度，持续时间，伴随的症状。❖2.认真倾听病人主诉，观察用药疗效如甘露醇使用后疼痛缓解的程度和时间。❖3.保持安静的环境，避免强光、强声刺激，减少过多家属探视，治疗护理操作集中进行。❖4.疼痛时影响睡眠，可遵医嘱予止痛、镇静剂如舒乐安定服用

，指导其做深呼吸放松、与其交谈分散注意力，指导家属与患者进行非语言沟通（按摩、抚触等）。❖07-22患者意识模糊，反应迟钝2107-162.潜在并发症:脑疝❖目标：能及时发现患者病情变化❖措施：❖1.卧床休息，取头高位15-30度，促进头

颅静脉血回流。❖2.遵医嘱严密观察意识、瞳孔的变化Q1h，特别是有无瞳孔大小不等，有无头痛加剧，呼吸深大，脉搏洪大，血压升高，喷射性呕吐等脑疝表现。❖3.保持病室安静，减少家属过多探视避免强光、强声刺激。避免过多搬动，治疗护理动作轻柔，集中进行，不要使颈部过度旋转、屈曲，

保持头部固定平稳，避免头部过度旋转屈曲引起反射性颅内压增高。❖4.遵医嘱予脱水剂应用，保证滴速，予脱水剂应用及时准确防止皮下渗漏致组织坏死，观察其用药后效果。❖5.遵医嘱予吸氧，氧流量3升/分，改善脑缺氧，减轻脑水肿，降颅压。

❖6.保持情绪稳定，保持大小便通畅，必要时给予大便软化剂如开塞露，忌灌肠；避免上呼吸道感染及受凉引起剧烈咳嗽。❖7.备齐急救用品，必要时迁监护室抢救。❖7-23住院期间密切观察病情，及时发现患者病情变化2207-163.水电解质紊乱❖目标：保持水电解质平衡❖措施：❖1.观察患者精神状态及有无

低钾引起腹胀，特别是使用脱水利尿剂期间会引起低钾低氯，有异常及时处理。❖2.观察皮肤情况、若有失水的表现，及时汇报医生，并协助处理。❖3.注意观察患者有无进食少、有无呕吐腹泻，以及次数、量、性状，及时汇报医生予用药，防止发生代谢性碱中毒❖4.遵医嘱定时监测肾功能、水电

解质水平，❖5.予记24小时进出量，及时准确补液，根据病情控制输液量及速度❖07-19患者无呕吐腹泻，复查肾功能+生化：❖钠131.4mmol/L，氯89.9mmol/L，钾正常❖07-21复查肾功能

+生化：钠133.5mmol/L，❖钾3.2mmol/L，氯正常2307-164.营养失调低于机体需要量与肝功能减退、门静脉高压引起食欲减退、消化吸收障碍有关❖目标：患者住院期间营养需求得到满足。❖措施：❖1.评估病人的营养状况，观察皮下脂肪，出现肌容积减少及时汇报。❖2.饮食限制是

改善肝功能、延缓病情进展的基本措施，同时病人有糖尿病合理饮食尤其重要，嘱家属准备高蛋白、高维生素适当热量无渣软食。注意食物的色、香、味，提供病人易接受的少量多餐饮食及提供整洁舒适的进餐环境。嘱病人进食新鲜的低糖水果、蔬菜，适当加麻油。❖3.遵医嘱定期查肝功

能及血常规，防止发生低蛋白血征及贫血。❖4.遵医嘱予浅静脉营养支持如白蛋白、氨基酸，ATP、辅酶A、维生素等，增强机体抵抗力。❖5.监测营养指标（医生填写营养筛查表，由营养师到床边评估）及肾功能情况，观察营养状况是否改善。予匀

浆液按时口服❖07-23患者住院期间营养需求基本得到满足❖07-16白蛋白30g/L❖07-23白蛋白31.8g/L2407-165.有感染的危险：与机体抵抗力下降有关❖目标：病人无新发感染发生❖措施：❖1.密切观察体温变化，

观察有无感染征象。❖2.遵医嘱监测血常规（白细胞、中性粒细胞有无升高）。❖3.嘱病人注意休息，擦浴时或室内通风时注意保暖，避免受凉，限制过多家属探陪特别是感冒的，避免上呼吸道感染。❖4.加强基础护理及呼吸道管理，预防护理并发症发生。❖5.严格无菌操作，避免医源性感染

。❖6.观察患者有无发热、腹痛、腹胀、腹膜刺激症的表现警惕自发性细菌性腹膜炎❖07-23患者无新发感染。2507-166.自理能力缺陷:与疾病限制卧床有关❖目标：患者住院期间生活需要得到满足。❖措施：

❖1.加强基础护理，口腔护理一天四次，温水擦洗一天二次，保持口腔、皮肤、会阴等清洁卫生，增进食欲及舒适感。❖2.协助床上大小便，及时提供便器；❖3.病人出汗多时，及时更换衣服及潮湿的床单被套；❖07-23患者住院期间生活需要得到满足260

7-167.焦虑:与担心疾病预后、经济负担等有关❖目标：患者能叙诉心里的感受，能得到大家的理解和支持❖措施：❖1.评估患者的焦虑程度，对病人的焦虑表示理解，鼓励病人表达自己的感受如头痛，并耐心倾听病人说出焦虑的原因如经济原因。❖2.耐心向病人、家属

解释疾病的发病原因、临床表现、治疗过程、预后，鼓励病人树立战胜疾病的信心。建立良好的护患关系；❖3.向患者说明焦虑对身心健康的不良影响，指导病人使用放松技术，如缓慢的深呼吸，全身肌肉放松等。❖4．尽量避免病人接触抢救或危重病人，发生情况用屏风遮挡。❖5.家庭成员

、参与共同努力缓解病人的焦虑心情，如陪伴、转移注意力的交谈、适当的按摩。乡里乡亲的支持❖6.对患者的合作及时的给予肯定和鼓励；❖07-21患者焦虑感减轻，能积极配合治疗2707-208.沟通障碍与失聪有关❖目标：能与

患者及家属进行有效沟通❖措施：❖1.为病人提供安静的交流环境。与病人交谈时要有耐心，态度要和蔼，创造一个轻松、和谐的气氛，以免病人紧张或急躁。❖2使用肢体语言，给病人清楚、简单的指导。❖3.可利用笔、本、手势、图片，提供简单

而满意的双向交流方式。❖4.尽量提问一些简单的问题，可以让病人用点头，摇头来回答。❖5.给病人足够的时间做出反应。鼓励家属与病人交流。鼓励病人以手势表达自己的需要。❖07-22患者意识模糊，与患者家属沟通良好2807-2

19.清理呼吸道低效❖目标：保持呼吸道通畅❖措施：❖1.保持病房适宜的室温20-22度，湿度50%-60%，每日开窗、通风2次，每次30分钟，加强消毒隔离，预防交叉感染。❖2.指导患者有效咳嗽，每2小时翻身拍背一次，嘱其多饮水，每日不少于1500ml，及时咳出痰液。床边备好吸痰装置，

必要时吸除气道内口鼻内痰液，严格执行无菌操作，选用粗细适宜质地柔软的吸痰管，吸痰管外径不超过气管导管内径的1/2，吸痰负压在0.04-0.053mpa,吸痰持续时间不超过15秒。❖3.观察痰液的颜色、性状、量，并及时送检痰标本。。❖4.严格控制探视人员，

选择适当的隔离措施注意保护病人及自身，进行标准预防,严格执行手卫生规范。07-23能及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅2907-2110.潜在并发症:深静脉血栓的形成❖目标：患者无深静脉血栓的发生❖措施：❖1.患者卧床休息期间给予小范围关节活动，按摩四肢肌肉，促进血液循环。❖2.定

时观察患者四肢脉搏和皮温，色泽、有无双下肢不对称的浮肿及疼痛。注意下肢保暖。❖3.有计划地使用静脉，观察留置针使用的血管情况，一旦有发红、渗液应及时拔除，予对症处理。❖4.一旦发生血栓，嘱患者绝对卧床休息，患肢制动抬高，高于

心脏平面20-30cm，切忌按摩，注意下肢保暖。❖5.下肢深静脉血栓注意观察有无肺动脉栓塞出现，如果患者出现胸痛、呼吸困难、血压下降等异常情况，提示可能发生肺动脉栓塞，应立即予平卧，避免做深呼吸、咳嗽、剧烈翻动，给予高浓度氧气吸入，配合医生抢救❖07

-23患者住院期间未发生深静脉血栓3007-2211.有受伤的危险:与患者意识障碍有关❖目标：患者住院期间未有受伤发生❖措施：❖1.评估周围环境，有不安全因素并及时排除。❖2.患者卧床期间予床档保护，必要时予约

束带约束（注意观察局部皮肤情况）❖3.护理人员做好班班交接，加强巡视。❖4.遵医嘱嘱家属留陪，向家属说明有受伤的危险原因。07-23患者住院期间无受伤发生31问题讨论1颅内压增高的三主症是什么？如何观

察脑疝的前驱症状？2腰椎穿刺的护理要点及并发症？3特殊用药使用的注意事项？32视乳头水肿一期视乳头水肿二期视乳头水肿三期33问题讨论1颅内压增高的三主症是什么？如何观察脑疝的前驱症状？2腰椎穿刺的护理要点及并发症？3特殊用药使用的注意事项？34问题讨论4肝硬化并发症的护

理要点？5肝硬化合并糖尿病患者如何做好饮食护理？2欢迎大家提问635脑膜刺激征颈强直布鲁金斯基(Brudzinski)征克尼格（Kernig）征36有奖问答❖1.颅高压的三主症？❖2.隐球菌脑膜炎最准确的诊断方法？❖3.治疗隐球菌脑膜炎的首选药物？37