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.1思尔明治疗脑血管疾病伴发精神障碍.2目录1思尔明概况2思尔明药理作用3脑血管疾病伴发精神障碍4思尔明治疗脑血管疾病伴发精神障碍循证医学证据5个案6问题与思考7小结.31.思尔明概况.4非洲埃及毛里求斯思尔明目前已在全球55个国家及地区上市欧洲奥

地利白俄罗斯保加利亚捷克法国希腊塞尔维亚匈牙利意大利西班牙拉脱维亚立陶宛土耳其摩尔多瓦波兰乌克兰葡萄牙罗马尼亚俄罗斯拉丁美洲阿根廷玻利维亚巴西智利墨西哥巴拿马多米尼加厄瓜多尔萨尔瓦多尼加拉瓜委内瑞拉哥斯达黎加亚洲中国阿塞拜疆沙特阿拉伯

巴林柬埔寨哈萨克斯坦格鲁吉亚日本约旦香港科威特黎巴嫩澳门缅甸阿曼菲律宾卡塔尔泰国亚美尼亚泰国乌兹别克斯坦阿拉伯联合酋长国台湾WinbladB,etal.ClinDrugInvestig.2008;28(9):533-552..5思尔明在欧洲各国批准的适应症

国家思尔明注册的适应症痴呆脑血管疾病外周血管疾病平衡障碍奥地利×白俄罗斯××保加利亚×××a捷克×××法国××希腊××××匈牙利××意大利××a拉脱维亚×××立陶宛××摩尔多瓦××××波兰××××葡萄牙×罗马尼亚××××俄罗斯×××塞尔维亚×××西班牙×b×b×b土耳其×××乌

克兰××a×aa仅注射液(4mg);b目前仍在西班牙药监局待批的适应症WinbladB,etal.ClinDrugInvestig.2008;28(9):533-52.6思尔明的临床应用推荐NewDrugsandClinicalRemedies.1993;12(2):106-

107.中华医学会主编.老年期痴呆防治指南.2006.Descriptionofthecontents德国临床用药杂志中国老年期痴呆预防指南BDA一个专家委员会指出思尔明是对脑功能障碍疗效确切的八种药物之一思尔明为有效改善认知功能的药物之一.72.思尔明药理作用.8WinbladB,etal.C

linDrugInvestig.2008;28(9):533-52受体类型思尔明与受体亲和力α1肾上腺素受体1﹢﹢﹢5-TH1A受体﹢﹢﹢α2肾上腺素受体﹢﹢5-TH2受体﹢﹢D1、D2多巴胺受体﹢M1、M2毒蕈碱受体﹢思尔明独特的受体作用机制1思尔明与α1肾上腺素受体的高亲和力临床意义:扩张

血管，增加血流量，降低血管阻力.9思尔明三重药理作用，全面改善脑功能改善脑循环.10思尔明三重药理作用，全面改善脑功能改善脑循环促进脑代谢保护神经元.11思尔明改善脑循环机理增加脑血流量WinbladB,etal.ClinDru

gInvestig.2008;28(9):533-52降低血管阻力增加红细胞变形能力抑制血小板聚集.12WinbladB,etal.ClinDrugInvestig.2008;28(9):533-52BoismareF,ClinExpPharmacolPhysiol.1980M

ar-Apr;7(2):105-12外周血管阻力(达因/秒/厘米-5)(分钟)思尔明(5mg,iv.)的血液动力学效应图例思尔明显著降低外周血管阻力，血液动力学效应明显健康青年(10人/组)参与的关于思尔明的血液动力学效应的运动试验＊P<0.01思尔明改善脑循环.13Wi

nbladB,etal.ClinDrugInvestig.2008;28(9):533-52李飞.中国新药与临床杂志.2000;(4):261-263051015额叶颞叶中央区小脑思尔明联合丹参治疗脑梗死显著增加

患者脑血流量＊＃脑血流量变化值(ml/100g×1min)治疗15d后脑梗死患者脑血流量变化＊P<0.01vs.基线，＃P<0.01vs.丹参组思尔明改善脑循环＊＃＊＃＊＃思尔明2mg/bid(n=50)+丹参20

ml丹参20ml(n=50).14＊P<0.05vs.基线；＊＊＊P<0.001vs.基线NagakawaY,etal.Arzneimittelforschung.1990Aug;40(8):862-4思尔明显著抑制胶原、花生四烯酸、

凝血酶原活性因子介导的血小板聚集作用405060708090＊＊＊＊＊＊＊胶原花生四烯酸凝血酶原活性因子聚集作用值基线4周8周思尔明改善脑循环口服思尔明5mg/tid(8周)对老年脑梗塞患者(n=11)血小板聚集作用的影响.150102030基线4

周8周0123基线4周8周时间(s)容积(ml)NagakawaY,Arzneimittelforschung.1990Aug;40(8):862-4红细胞通过2ml血液所需时间红细胞2秒所通过的容量＊＊＊＊＊＊P<0.

05vs.基线；＊＊＊P<0.001vs.基线口服思尔明5mg/tid(8周)对老年脑梗塞患者(n=11)红细胞变形能力的影响思尔明改善脑循环思尔明显著增强老年脑梗患者的红细胞变形能力.16思尔明改善脑

循环脑缺血抑郁患者使用思尔明后脑血流量增加SakamotoSetal.JAdultDis.2005;35(1):94.给药前99mTc-HMPAOSPECT显示流向额叶和顶叶的血流量较少给药后99mTc-HMPAOSPECT显示大脑皮质区血流量增加.17思尔明三重药理作用，全面改善脑功能改善脑循

环促进脑代谢保护神经元.18思尔明促进脑代谢机理增强神经递质转化WinbladB,etal.ClinDrugInvestig.2008;28(9):533-52增强大脑能量代谢.19Ach释放量(pmol/30min)Carfagna

N,etal.NeurosciLett;1995;3;195-198.思尔明促进脑代谢思尔明对大鼠大脑海马区乙酰胆碱递质的影响P<0.01P<0.01赋形剂思尔明(5mg/kg，bid)随着年龄增加，老年大鼠较年轻大鼠大脑乙酰胆碱水平显著降低，思尔明

显著提高老年大鼠大脑乙酰胆碱水平，而对年轻大鼠无影响00.511.52年轻大鼠老年大鼠.20100150200思尔明促进脑代谢中年大鼠多巴胺代谢产物二羟苯乙酸3-甲氧-4-羟基苯乙酸3-甲氧-4-羟基苯乙酸二羟苯乙酸老年大鼠多巴胺代谢产物与基值的比值二氢麦角碱(0.5mg/kg，bid)思尔明

(0.5mg/kg，bid)思尔明与二氢麦角碱对照试验对大鼠多巴胺代谢的影响思尔明显著提高多巴胺代谢产物水平MorettiA,etal.ArchIntPharmacodynTher.1988Jul-Aug;294:33-45.＊＊＊＊＊P<0.01vs.基线值.21成年大鼠老年

大鼠思尔明对大鼠脑组织中来源于氨基酸的[1-13C]葡萄糖的13C浓度的影响思尔明显著提高脑组织葡萄糖浓度MiccheliA,etal.BrainRes.2003Mar14;966(1):116-25.大鼠脑组织中13C浓度(10-8mmol/g)对照组(n=26)思尔10

mg/kg(n=18)思尔明促进脑代谢P<0.05P<0.050100200300400500600.22思尔明显著增加皮质细胞膦酸肌醇浓度口服思尔明7周对大鼠皮质细胞膦酸肌醇的影响皮质细胞膦酸肌醇浓度(pmol/mg)CarfagnaN,NeurosciLett.1996May

17;209(3):189-92P<0.05思尔明促进脑代谢5mg/kg，bid(n=7)02468赋形剂思尔明赋形剂思尔明.23思尔明三重药理作用，全面改善脑功能改善脑循环促进脑代谢保护神经元.24促进谷氨酸再吸收WinbladB,etal.ClinD

rugInvestig.2008;28(9):533-52思尔明保护神经元机理增加神经营养因子水平增加神经生长因子水平.25思尔明有效促进脑组织谷氨酸再吸收，减轻神经细胞损害谷氨酸重吸收时间(min)思尔明用药剂量：(mg/kg)盐水(n=6)8mg(n=7)16mg(n=9)32mg(n=8)

盐水(n=6)思尔明保护神经元＊＊P<0.01思尔明对大鼠脑组织谷氨酸的影响WinbladB,etal.ClinDrugInvestig.2008;28(9):533-5240302010.26思尔明(1.0mg/kg)显著增加大脑前额神经生长因子水平生理盐水思尔明(0

.3mg/kg)思尔明(1.0mg/kg)＊P<0.05神经生长因子水平(pg/g)NishioT,etal.JpnJPharmacol.1998Mar;76(3):321-3＊P<0.05vs.生理盐水组思尔明保护神经元思尔明对年轻大鼠

及老年大鼠大脑前额生长因子的影响0100200300400年轻大鼠老年大鼠.2705101520缺血组尼莫地平组思尔明组额叶皮质海马CAI区＊P<0.01vs.缺血组；＃P<0.05vs.尼莫地平组神经营养因

子水平思尔明显著增加脑缺血时的额叶皮质和海马区神经营养因子水平脑缺血大鼠脑额叶皮质、海马区神经营养因子阳性表达细胞数对比分析＊＊＃＊＊＃思尔明保护神经元(1mg/kg)一项思尔明与尼莫地平治疗缺血16周大鼠(n=5)进行与的思尔明/对照试验薛慎伍,等.中华保健医学杂志.2008;l0(4):

265-267.283.脑血管疾病伴发精神障碍.29脑血管疾病分类(1995年)饶明俐主编。中国脑血管病防治指南。人民卫生出版社。2007年版。•脑卒中–如脑梗死•脑血管性痴呆•短暂性脑缺血发作•椎-基底动脉供血不足•高血压脑病全国第

四届脑血管病学术会议通过•颅内动脉瘤•颅内血管畸形•脑动脉炎•其他动脉疾病•颅内静脉病、静脉窦及脑部静脉血栓形成.30脑血管疾病伴发精神障碍•脑卒中伴发精神障碍•血管性痴呆伴发精神障碍.31•言语障碍•认知功能障碍•偏瘫•双侧瘫精神情绪紊乱脑卒中后常有的功能障碍躯

体症状认知缺陷•情感障碍饶明俐主编。中国脑血管病防治指南。人民卫生出版社。2007年版。.32脑卒中伴发精神障碍情绪改变人格改变痴呆意识障碍.33血管性痴呆(VaD)痴呆症状血管病脑损害的局灶性症状VaD的临床特点•发病年龄常常在50-60岁间

•临床表现形式常与脑血管病损部位、大小及次数有关•VaD起病急缓不一–有的患者在一次或多次卒中发作后起病–有些患者却没有明显的卒中发作中华医学会主编.老年期痴呆防治指南.2006..34主要的痴呆类型阿尔茨海默病(6

0%)血管性痴呆(20%)路易体痴呆(15%)其它(5%)FratiglioniLetal.Neurology2000;54:S10-15.35精神病性症状幻觉1妄想1身份识别障碍2情感症状抑郁1情感淡漠1情感

高涨1焦虑1脱抑制1行为症状异常运动行为1易激惹1激越/攻击行为1睡眠紊乱1刻板行为3食欲亢进4进食紊乱1性功能亢进4痴呆相关的行为与精神症状(BPSD)1Cummings.Neurology.1997;48(suppl6):S10-S16;2Mend

ezMFetal.JNervMentDis.1992;180:94-6;3NyatsanzaS,etal.JNeurolNeurosurgPsychiatry.2003;74:1398-402;4BurnsAetal.BrJPsychiatry.1990;157:86-94..3

64.思尔明治疗脑血管疾病伴发精神障碍循证医学证据.37思尔明对脑缺血后抑郁改善作用•一例69岁迟发性抑郁症患者(轻度抑郁情绪和中度认知功能障碍)使用舒必利治疗3周抑郁症状无改善•换用思尔明15mg/d治疗，换药2周后，患者抑郁情绪逐渐改善SakamotoSe

tal.JAdultDis.2005;35(1):94.18405101520使用思尔明前换用思尔明2周后HRSD*量表评分*HRSD：汉密尔顿抑郁量表改善思尔明治疗2周后HRSD*评分改善.38思尔明对老年患者脑缺血后抑郁的改善作用使用思尔明后脑血流量增加Sakamoto

Setal.JAdultDis.2005;35(1):94.给药前99mTc-HMPAOSPECT显示流向额叶和顶叶的血流量较少给药后99mTc-HMPAOSPECT显示大脑皮质区血流量增加.39思尔明对不同疾患引起的慢性脑功

能不全总疗效比较NewDrugsandClinicalRemedies.1993;12(2):106-7.病因例数显效有效无效冠状动脉硬化性痴呆12462原发性老年性痴呆6033*混合性痴呆6033*脑动脉硬

化症**10641*椎基底动脉供血不足**3211*短暂性脑缺血发作**3211*经与冠状动脉硬化性痴呆比较：*P>0.05；与原发性老年性痴呆比较：**P＜0.01思尔明对不同疾患引起的慢性脑功能不全均有效一项对40例慢性脑功能不全(CCI)患者采用思尔明30mg/d治疗，lmo为一个疗程，共3

个疗程.40思尔明60mg/d对不同痴呆治疗作用临床研究的荟萃分析参考文献入组患者(n)治疗周期SCAG总评分相较于基线的平均变化SCAG-cog评分相较于基线的平均变化思尔明安慰剂P值思尔明安慰剂P值SaletuB,etal.48AD8周-10.2-3.7<0.01

-2.0-0.8<0.0550MID8周-6.7-4.2<0.05-3.6-0.8<0.01SchneiderF,etal.30AD3个月-16.0NAbNA-3.9NAbNAHerrmannWM,etal.136MID6个月-14.2-5.7<0.0001NANANANappiG,etal

.315AD,VaD,MD6个月-14.7-5.6<0.001-3.70-1.6<0.001BattagliaA,etal.108AD,VaD,MD12个月-3.8+4.6<0.001-0.3+1.5<0.01a减少代表症状改善；b不是安慰剂对照SCAG=山

多士老年临床评估量表，SCAG-cog=山多士老年临床评估量表的认知功能分量表WinbladB,etal.ClinDrugInvestig.2008;28(9):533-52.41思尔明治疗轻度至中度SDAT和MID患者的临床研究•研究设计–为期8周的双盲、安慰剂对照试验–入选

112例轻度至中度痴呆患者，SDAT和MID患者各半–入选患者随机分成四组，每组28例患者，分别接受思尔明30mg,bid.或安慰剂治疗(SDAT/思尔明，SDAT/安慰剂，MID/思尔明，MID/安慰剂)•评估指标–临床总体印象量表(CGI)、山多士老

年临床评估量表(SCAG)、简易智能量表(MMS)、汉密尔顿抑郁量表(HAMD)、护士观察评定量表(NOSIE)评分和副反应量表(DOTES)–脑电图(EEG)和事件相关电位(ERP)SaletuB,etal.P

sychopharmacology.1995;117(4):385-395..42思尔明可显著改善阿尔茨海默型老年性痴呆(SDAT)和多发梗死性痴呆(MID)患者的痴呆严重程度患者治疗8周的CGI-SI评分变化S

DAT患者4.334.293.544.04思尔明(60mg/d,n=24)安慰剂(n=24)基线8周MID患者SaletuB,etal.Psychopharmacology.1995;117(4):385-395.P=0.0014.424.233.834思尔明(60mg/d,n=24)安慰剂

(n=24)基线8周P=0.046P=0.001P=0.029改善改善.43思尔明对SDAT和MID患者临床症状的总体改善作用显著患者治疗8周后相较于基线的CGI-GI评分变化SDAT患者3.213.75思尔明(60m

g/d,n=24)安慰剂(n=24)MID患者SaletuB,etal.Psychopharmacology.1995;117(4):385-395.P=0.0013.293.81思尔明(60mg/d,n=24)安慰剂(n=24)P=0.04改善改善.44

70.83%29.17%66.66%33.33%26.92%73.08%66.66%33.33%有效：CGI-2<3无效：CGI-2>4思尔明治疗SDAT和MID患者的有效率在65%以上治疗8周后评估患者的有效率，思尔明组治疗患者有效率在65%以上，正好与安慰剂相反SDAT/思尔明60mg/d

(n=24)MID/思尔明60mg/d(n=24)SaletuB,etal.Psychopharmacology.1995;117(4):385-395.SDAT/安慰剂(n=24)P=0.041MID/安慰剂(n=24)P=0.005.45

思尔明短期治疗可显著改善痴呆患者的认知功能患者治疗8周的简易智能量表(MMS)评分变化MMS评分SDAT/安慰剂MID/思尔明(60mg/d,n=24)SDAT/思尔明(60mg/d,n=24)MID

/安慰剂*********治疗时间(周)SaletuB,etal.Psychopharmacology.1995;117(4):385-395.与基线比较，*P<0.05,**P<0.01.46思尔明短期治疗可显著改善痴呆患者的精神行为症状患者治疗8周的山多士老年临床评估量表(SCAG

)评分变化MMS评分SDAT/安慰剂MID/思尔明(60mg/d,n=24)SDAT/思尔明(60mg/d,n=24)MID/安慰剂*******治疗时间(周)SaletuB,etal.Psychopharmacology.1995;117(4):385-395.*****

***与基线比较，*P<0.05,**P<0.01.47思尔明对痴呆患者脑电图的改善作用SaletuB,etal.Psychopharmacology.1995;117(4):385-395.治疗8周后，思尔明组SDAT和MID患者的P300

延迟时间均较安慰剂组有显著缩短SDAT患者-40-2002040思尔明(60mg/d,n=18)安慰剂(n=17)MID患者P<0.01改善相较于基线的变化-40-2002040思尔明(60mg/d,n=16)安慰剂(n=16)P<0.05改善相较

于基线的变化.48思尔明治疗各种类型的轻度至中度痴呆患者的长期(1年)临床研究关于思尔明对各种类型的轻度至中度阿尔茨海默型老年性痴呆、多发梗死性痴呆和混合型痴呆患者疗效和耐受性的一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究NappiG,etal.ClinDruginvest,1

997;13(6):308-316..495.个案.50个案1.本院门诊号5627•张yw，女，59岁。•2009年1月12日-5月7日因猜疑丈夫外遇，行为紊乱，被收住上海市精神卫生中心。给予氯丙嗪300mg/日，合并电休克8次，效果不明显，改用奥氮平20m

g/日，合并氯硝安定2mg/日，安坦2mgbid。住院治疗近4月，疗效不满意，自动出院。•出院诊断：脑血管病伴发精神障碍.51个案1.本院门诊号5627•2009年5月20号本院门诊，精神检查发现：定向好，接触一般，有猜疑被害，易激惹，情感协调性尚可，坐立不安，心

神不定，近事记忆明显减退，愿意配合门诊治疗。•处理方案：安坦2mgbid,奥氮平15mg/日，氟西汀20mgqd,思尔明10mgtid。.52个案1.本院门诊号5627•2010年12月29日门诊随访。•精神检查:情绪稳定，睡眠好，近

事记忆进步中，谈起丈夫外遇之时笑称“轻骨头”。•目前用药：左洛复75mgqd,奥氮平5mgqn,思尔明10mgtid.536.问题与思考.54思尔明治疗慢性精神分裂症的临床研究•研究目的–全面评估思尔明治疗慢性精神分裂症患者阴性症状的疗效•研究设计–17例慢性精神分裂症患者–

思尔明/安定对照试验，研究阶段：•安定治疗•停用安定(12日)•换用思尔明(30毫克/日)治疗15日•继续服用思尔明(30毫克/日)治疗30日•评估指标–BPRS评分量表及AMDP评分量表•研究结果–思尔明显著改善慢性精神分裂症患者的焦虑、抑郁、躁狂等症状A

lbusM,etal.Pharmacopsychiatry.1986May;19(3):101-5..55024躁狂症状抑郁症状思尔明显著改善慢性精神分裂症患者抑郁及躁狂症状AMDP评分量表变化(n=16)各治疗阶段AMDP评分值＊＊＊＊＊AlbusM,etal.Pharmacopsych

iatry.1986May;19(3):101-5.服用安定停用安定12d换用思尔明(30mg/d)15d换用思尔明(30mg/d)30d改善.56思尔明显著改善慢性精神分裂症患者焦虑症状各治疗阶段BP

RS评分值AlbusM,etal.Pharmacopsychiatry.1986May;19(3):101-5.服用安定停用安定(12d)换用思尔明(30mg/d)15d换用思尔明(30mg/d)30dBP

RS评分量表变化(n=16)036912改善.577.小结•1.我国脑血管疾病发生率高，伴发精神障碍多。•2.思尔明能有效治疗预防脑血管疾病，同时对伴发精神障碍有效。•3.思尔明在“功能性”精神障碍治疗中的表现值得探索。.58谢谢