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神经系统疾病重症患者的护理•主要护理问题•护理目标•护理措施•并发症的处理和护理主要护理问题•清理呼吸道无\低效•与意识障碍不能有效排痰、人工气道的建立有关•意识障碍与脑损伤、颅内压增高有关。•潜在并发症颅内压增高、脑疝、消化道出血、尿崩、

癫痫。•有受伤的危险与患者意识障碍、躁动有关。•营养失调——低于机体需要量与高代谢、摄入不足、吸收障碍有关。护理目标•患者呼吸道通畅，及时有效排痰。•患者意识障碍减轻或无加重。•未发生相关并发症或并发症发生后能得到及时治疗与护理。•

患者无意外受伤、坠床。•患者营养状况得到改善或维持。护理措施•1.颅脑损伤现场急救•颅脑损伤救护时积极处理低氧血症和低血压（外伤患者）。•保持呼吸道通畅，解除气道梗阻，清除口鼻腔异物，必要时建立人工气道。•建立静脉通路，维持有效循

环，防治休克。•开放性损伤有脑组织膨出时，用无菌纱布保护并架空，避免脑组织受压。•判断并处理合并伤，如开放性气胸，肝、脾破裂，颈椎损伤等。•搬动颈椎损伤患者时，注意保护颈椎，避免再次受伤。•预防感染及破伤风的发生，注射TAT，使用抗生素。•动态观察病情变化，疼痛者禁用吗啡止痛。•记录受

伤经过，阳性体征，以及急救措施和使用药物。2.常规护理•（1）体位采取斜坡体位，利于颅内静脉回流。昏迷患者或吞咽功能障碍者抬高床头（15——30°），取侧卧位或侧俯卧位，以免呕吐物、分泌物误吸。•（2）呼吸道管理充分有效吸氧，保持呼吸道通畅，及时清除气道分泌物、呕吐物，舌

根后坠者放置口（鼻）咽通气管，必要时气管插管或气管切开，血氧饱和度低者，应使用呼吸机辅助呼吸。注意观察呼吸频率和节律、氧饱和度等。（3）严密观察病情•颅脑损伤患者病情复杂、变化快，动态观察病情，及早发现脑疝及术后颅内再出血，赢得抢救时间

，根据病情早期15——30分钟评估一次，病情稳定后每小时观察一次。•常规观察意识、瞳孔、眼球活动、感觉功能、活动功能、生命体征及伤口有无渗血渗液、及引流情况。•（4）意识状态•意识是人体生命活动的外在表现，反映大脑皮质功能及脑干功能状

态。主观评估根据患者的言语反应，对答是否切题，对疼痛刺激的反映，肢体活动，瞳孔对光反应，角膜反射分清醒、嗜睡、昏睡、浅昏迷、中昏迷和深昏迷五级；•清醒：对听觉、视觉、触觉等刺激能做出适当的反应，对人物、时间、地点有定向力。•嗜睡：是意识障碍的早期表现。患者睡眠

时间过度延长，但能被叫醒，醒后勉强配合检查及回答简单问题，停止刺激后患者又继续入睡。•昏睡：比嗜睡重的意识障碍。处于沉睡状态，正常的外界刺激不能使其觉醒，需高声呼唤或其他较强烈刺激才可唤醒，可做含糊简单不完全的答话，停止刺激后又很快入睡。•浅昏迷：意识完全丧失，有

较少的无意识自发动作，对强烈刺激可有回避动作及痛苦表情，但不能觉醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射、瞳孔对光反射仍然存在，生命体征无明显变化。•中昏迷：对外界正常刺激均无反应，自发动作少，对强刺激的防御反射、角膜反射、瞳孔对光反射减弱，大

小便潴留或失禁，生命体征已有改变。•深昏迷：对外界正常刺激均无反应，全身肌肉松弛，无任何自主运动。眼球固定，瞳孔散大，各种反射消失，大小便多失禁。生命体征已有明显改变，呼吸不规则，血压或有下降。意识状态工具评估•国际常用Glasgow昏迷量表的总分来评估意识障碍程度。分法评定

睁眼、语言及运动方面反应。观察时采用相同种类和相同强度的刺激，定时和反复测定其意识障碍水平，对患者的反应做动态的分析，判断意识状态的变化。GCS评分范围3-15分，正常人15分，小于八分即为昏迷，三分为深昏迷。检查项目临床表现评分A睁眼反应自

动睁眼4呼之睁眼3疼痛引起睁眼2不睁眼1B言语反应定向正确5应答错误4言语错乱3言语难辨2不语1C运动反应能按指令发出动作6对刺激能定位5对刺激能躲避4刺痛肢体屈曲反应3刺痛肢体过伸反应2无动作1Ramsay评分（镇静评分）•分数描述•1患者焦虑、烦躁不安•2患者配合，有定向力、安静•3患者对指令

有反应•4嗜睡对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷•5嗜睡对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝•6嗜睡，无任何反应•5）瞳孔•注意对比两侧瞳孔的形状、大小和对光反应。观察瞳孔变化，出现异常立即报告医生行相应处理。•（6）生命体征•动态观察生命体征，

伤后出现“两慢一快”即心率减慢、呼吸深大、血压增高，同时有进行性意识障碍，时颅内压增高的代偿性生命体征改变；•下丘脑或脑干损伤常出现中枢性热；•伤后数日出现高热常提示有继发感染。7）锥体束征•原发性脑损伤引起偏瘫等局灶症状，受伤当时已出现，不再继续加重。伤后一段时间出

现或继续加重的肢体偏瘫，同时伴有意识障碍和瞳孔变化，多是小脑幕切迹疝压迫中脑的大脑脚，损害其中的锥体束纤维所致。颅内压监护•动态监测ICP，维持在5-15mmHg,，大于15mmHg为颅内压升高，16-20mmHg

为轻度升高，超过20mmHg为重度升高，必须处理；遵医嘱使用高渗脱水药、利尿剂、肾上腺皮质激素等药物可减轻脑水肿、降低颅内压，观察用药后效果，为医师调整使用脱水剂间隔时间提供依据医疗护理过程中避免引起颅内压骤然升高的因素。躁动的护理•躁动的原因很多：如头痛、呼吸道不通

畅、尿潴留、便秘、被服被尿便浸湿、肢体受压等，须查明原因及时排除，勿盲目镇静，以免影响病情观察。对躁动患者不可强加约束，避免因过分挣扎使颅内压进一步增高，排除诱因后可适当镇静镇痛。营养支持•早期合理的营养支持可改善机体代谢状况，保护机体的

免疫功能肠鸣音回复后，鼻饲高蛋白、高热量、高维生素、易于消化的饮食。并注意有无腹胀，待吞咽反射恢复后再试行喂食。•采用PN（肠外营养）+EN（肠内营养）联合营养方法，留置胃管，无禁忌者伤后24小时内建立肠内营养，应控制盐和水的摄入量。重型颅脑损伤及开颅术后患者应禁食2

-3天。伤口护理•密切观察伤口情况，如有无渗血渗液及时通知医生。基础护理•做好口腔护理（有义齿者取下，防止进入气道内）、尿管护理、定时翻身、雾化、患者清洁等工作。3.引流管的护理•脑室引流管护理•1）目的•暂时解除颅内压增

高及检测颅内压变化，并通过脑室外引流采集脑脊液标本进行化验，必要时向脑室内注药治疗。•2）位置•引流管末端置于侧脑室内，引流管及引流瓶妥善固定在床头，引流管开口高于侧脑室平面（平外耳道水平）10-15cm，以维持正常的

颅内压。•3）引流量•每日不超过500ml，避免颅内压骤降造成的危害。•4）观察•正常脑脊液为无色透明状，管内可见液面波动，术后可为淡血性，若引流出大量血性脑脊液提示脑室内出血，脑脊液浑浊有絮状物提示有感

染。压力5-15mmHg，蛋白腰穿时15-45mg/100ml、脑室内为5-15mg/100ml，•糖为50-75mg/100ml，ph7.32-7.35,比重1.007，细菌计数RBC无、WBC为0-5/mm³，革兰染色

阴性，培养和药敏无细菌生长。•5）拔管•开颅手术后，脑室引流一般不超过3-5天，最多不超过七天，拔管前应行头颅CT检查，并夹闭引流管1-2天，观察患者神志、瞳孔及生命体征变化，拔管后观察有无脑脊液漏出。•6）患者头枕无菌治疗巾，以保持清洁避免感染•7）翻

身时注意避免引流管牵拉、滑脱、扭曲、受压。•8）搬运患者时先夹闭引流管待患者稳定后再打开。•9）双侧脑室引流时两侧引流管不可同时打开应采用交替开放的方法，以免形成气颅。•10）精神症状、意识障碍者应当适当约束，配戴头套。•1

1）注意观察伤口敷料有无渗液（包括拔管后）、局部有无炎症反应、引流是否通畅。如有异常及时通知医师。•12）*脑室内注入尿激酶后一般夹闭引流管2小时，夹管期间观察患者神志、瞳孔及血压等生命体征变化。•13）*倾倒引流液时应注意无菌操作。•14）*使用冰帽患者注意

保持头部敷料干燥。（2）创腔引流管护理•1）目的•引流管放于创腔内，引流血性液体及气体，使残腔逐步闭合。•2）位置•引流瓶放置高度与创腔保持一致，以保证创腔内恒定的压力，避免组织移位。•3）观察•术后48小时，将引流瓶略放低，可较快引流出创腔内的液体，以减少局部残腔与脑室相通的创腔引流，如果术

后早期引流量多，可适当抬高引流瓶，当血性脑脊液转清，即可拔出引流管，以免形成脑脊液漏。•4）拔管•一般创腔引流管于术后3-4天拔出。3）硬脑膜下引流管护理•1）目的•慢性硬膜下积液或血肿若已经形成完整的包膜，可采用颅骨钻孔放置引流管，以排空积液、积血，利于脑组织膨出消除死腔

。•2）体位•术后患者取平卧位或头低足高患侧卧位，保持体位引流，引流瓶应低于创腔30cm。•3）注意事项•术后不使用强脱水剂，亦不严格控制水分摄入，以免颅内压过低影响脑膨出。•4）拔管•引流管于术后2-3天拔出4）硬脑膜外引流护理•1）

位置及体位•引流管高度于血肿腔处于同一水平或低于切口，引流瓶位置低于头部或使用低负压引流，头偏向患侧利于引流。•2）注意事项•引流自然排液较缓慢，易发生堵塞，应定时自近端向远端挤压，保持引流通畅。•3）拔管•引流排液通常在6-12小时

停止，术后24-48小时之内拔除。5）腰穿持续引流护理•1）置管护理•L3-4或L4-5椎体间，椎管蛛网膜下腔内4-6cm处，引流物为脑脊液。•3）位置•引流瓶置于床平面下，低于脑脊髓平面。•3）流速•保持均速引流，根据不同病因严

格控制流速，一般以2-5滴/分钟为宜，体位改变时应重新调节引流速度，使患者颅内压维持在正常水平。若引流过多，可造成颅内压低、气颅等并发症。•4）注意事项•严格无菌操作，及时发现并治疗颅内感染，必要时留取少量引流液标本做脑脊液检查，查脑脊液糖、蛋白、细胞计数，或送细菌

培养。•5）拔管•脑脊液色泽清亮，蛋白含量下降，细胞计数减少，脑脊液漏停止拔管前先试行夹管1-2天，观察意识、瞳孔、生命体征的变化，如无异常，则可拔管，把关后除观察意识、瞳孔、生命体征外，还需观察置管处

有无脑脊液漏。•注意单纯做腰穿时记录脑脊液压力单位为mmH2O正常范围为80-180mmH2O4.体位护理•（1）颅内压增高•由于大脑静脉系统无瓣，胸腹腔压力增大时可使静脉回流减少，导致颅内压高。所以取头高位，抬高床头30°，禁止采用90

°。颈部体位放置也可影响静脉回流，头颈保持自然位置，避免弯曲、伸直过度、转动。穿着的衣领避免卡压颈静脉。有利于静脉回流，减轻颅内淤血，缓解颅内高压。•（2）颅内压低•取平卧位或头低卧位，若采取头高位，患者头痛加重。•（3）脑脊

液耳、鼻漏•取头高位及患侧卧位及平卧位，利于引流，防止脑脊液逆流造成颅内感染。•（4）麻醉未醒、昏迷患者•取平卧位侧卧位或侧俯卧位，以利于呼吸道分泌物外流，保持呼吸道通畅。•（5）慢性硬膜下血肿•取平卧位或头低

足高患侧卧位，保持体位引流排空积液、积血，利于脑组织膨出消除死腔。5.瞳孔观察•视神经损伤•直接光反射消失，间接光反射存在，伴有视力障碍，眼球活动正常。•动眼神经损伤•直接、间接光反射均消失，伴有除上斜肌及外直肌意外的其他眼外肌瘫痪。•大

脑皮质损伤•如额叶、枕叶的损伤，瞳孔散大，但光反射正常。•颞叶沟回疝•主要特征是瞳孔改变呈进行性发展，即患侧瞳孔逐渐散大，伴眼外肌瘫痪。散大固定后，继之对侧也发生相似改变，且在眼部病症发展的同时，伴有意识恶化，生命体征紊乱及对侧肢体瘫痪等综合征，

需要进行紧急处理。•脑干受损时•双瞳交替性的散大或缩小，光反射亦有减弱或消失，变化无常，伴有意识障碍，生命体征紊乱，去大脑强直等。•Homer综合征•伤后早期出现一侧瞳孔缩小，光反射尚存，伴睑裂变窄，眼球内

陷，及侧面部少汗或无汗，是颈交感神经节损伤所致。•双侧瞳孔缩小•双侧瞳孔极度缩小，伴中枢性高热，深度昏迷等，常见于桥脑损伤、蛛网膜下腔出血刺激动眼神经，或使用某些药物所引起，如吗啡、氯丙嗪等。•双侧瞳孔散大•双侧瞳孔散大、固定，光反射消失，深度

昏迷，呼吸微弱或停止，伴去脑强直发作或全身肌张力减低，为中枢衰竭的表现。亚低温治疗护理•（1）目的•以降低脑组织代谢，提高对缺氧的耐受力，保护受伤脑组织、减轻脑水肿。•（2）药物•常用药物有冬眠药物、肌松药物。•（3）降温•根据具体条件半导体或循环水制冷式降

温毯，降温效果差者可加用冰袋或乙醇擦浴。降温以肛温32-34°为宜，冬眠时间一般为3-5天。•（4）复温•缓慢复温，停止亚低温治疗时，先停物理降温，再停用冬眠合剂，最后逐渐撤除呼吸机。多采用自然复温至正常，一般在12小时内使温度升至37°，防止复温休克和颅内压骤升。•（5）注意事项•使用肌松剂时

配合使用呼吸机辅助呼吸，密切观察患者带机状况，以免肌松剂影响呼吸；•临床应用采用微量泵控制给药速度和用量，根据患者体温降低情况、血压、心率、肌肉松弛程度调节给药剂量和速度。当患者达到治疗温度、颅内压降至正常范围，维持24小时即可停止亚低温治疗，若病情需要则可延长低

温时间，通常一个疗程3-5天；•严密观察病情变化，关注体温血压变化，注意皮肤护理及电解质情况。并发症的处理和护理•并发症颅内压增高、脑疝•临床表现观察生命体征、意识状态、瞳孔、肢体活动异常•处理及护理使用脱水剂，观察

脱水效果，关注水、电解质平衡出现脑水肿反应，适当控制液体量，成人每日以1500-2000ml为宜保持排便通畅，消除引起颅内压增高的诱因•并发症颅内再出血•临床表现患者意识改变，表现为意识清楚后又逐渐嗜睡、反应迟钝，甚至昏迷；常有呼吸抑制

，甚至枕骨大孔疝表现；脑室内术后出血可有高热、抽搐、昏迷及生命体征紊乱•处理及护理应严密观察，避免颅内压增高的因素，一旦发现有颅内出血征象，应及时报告医师，并作好再次手术止血的准备。•并发症应激性溃疡•临床表现呕吐大量血性或咖啡色胃

内容物，并伴有呃逆、腹胀及黑粪等症状•处理及护理应用法莫替丁、奥美拉唑等药物预防，留置胃管，发现消化道出血，可经胃管应用冰盐水、止血药或静脉应用止血药物。•并发症癫痫发作•处理与护理术前预防性使用抗癫痫

药物癫痫发作时，及时给予抗癫痫药物控制，吸氧，保持呼吸道通畅，保护患者，避免意外受伤观察并记录发作时表现按时服药控制症状发作，在医师指导下逐渐减量至停药•并发症脑脊液漏•临床表现伤口、鼻、耳等处有脑脊液漏出•处理及护理注意伤口、鼻、耳等处有无脑脊液漏，观察切口敷料及引

流情况患者取头高患侧卧位，利于引流，防止脑脊液逆流造成颅内感染枕上垫无菌治疗巾并经常更换，观察漏出液的颜色、性质、量。避免用力排便，、剧烈咳嗽，擤鼻涕等诱因，禁止腰穿，严禁经鼻吸痰和插胃管。不宜用水冲洗，不宜用纱布条填塞，任其自然流

出。•并发症中枢性高热•临床表现中枢性高热多出现于脑损伤后12-48小时，体温达40°以上，常同时伴有意识障碍，瞳孔缩小，脉搏快速，呼吸急促等自主神经功能紊乱症状•处理及护理一般物理降温效果差，常采用亚低温治疗。以降低脑组织

代谢，提高对缺氧的耐受力，保护受伤脑组织、减轻脑水肿•并发症尿崩症•临床表现多尿、多饮、口渴，每日尿量大于4000ml，尿比重低于1.005•处理及护理垂体后叶素或去氮加压素治疗，根据尿量补充液体及钾，防止水、电解质失衡，记录出入量并测尿比重•(1)切口感

染•与营养不良、免疫防御能力下降和皮肤准备不合要求等有关，多发生于术后3-5天，表现为切口局部有明显的红肿、压痛及皮下积液，头皮所属淋巴结肿大压痛。严重的切口感染可波及骨膜，甚至发生颅骨骨髓炎•2）脑膜炎•常继发于开放性颅脑损伤后或因切口感染伴脑脊液外漏而导致颅内感染。表现为术后3-4天外科热消退

后再次出现高热，或体温持续升高，伴头痛、呕吐、意识障碍，甚至出现谵妄和抽搐，脑膜刺激征阳性。腰椎穿刺见脑脊液浑浊、脓性，白细胞数增加。•肺部感染•患者长期卧床，抵抗力降低，全身情况差，易发生肺部感染，如不能有效控制，可因高热及呼吸功能障碍导致或加重脑水肿，甚至发生脑

疝。•特别关注•颅内压、脑灌注压监护与治疗•意识、瞳孔、生命体征变化•镇静止痛的应用•并发症的治疗护理