【文档说明】帕金森病诊疗课件.ppt，共(42)页，3.219 MB，由小橙橙上传

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帕金森病基底节正常联系帕金森病亨廷顿病基底节神经功能环路直接通路和间接通路的存在；DA能神经元对纹状体GABA源性递质释放起抑制作用；DA能神经元变性破坏增加纹状体GABA能神经元的释放，抑制增加。病理◆黑质区多巴胺能神经元死亡、色

素变淡消失◆黑质和蓝斑区嗜伊红包涵体—路易（Lewy）小体正常多巴胺乙酰胆碱帕金森病多巴胺乙酰胆碱黑质-纹状体多巴胺系统功能紊乱，多巴胺含量显著减少(80%~99%)，与临床症状严重程度成正比。生化ANESSAYONTHESHAKINGPALSYCHAPTERIDEFINITION-HIS

TORY-ILLUSTRATIVECASES震颤麻痹(paralysisagitans)；由JamesParkinson(1817)首先描述《皇帝内经》及唐代著名医学家孙思邈在《千金要方》中已有报道。帕金森病(Parkinsondisease)流行病

学❖65岁以上人群中患病率为1700/10万，随年龄增长而增高，两性分布差异不大；❖为较为常见的中老年人神经系统变性疾病。•遗传因素•环境毒素•年龄老化•氧化应激•线粒体功能障碍•蛋白降解功能障碍•炎性/免疫反应•……病因及发

病机制帕金森病病因及发病机制—遗传因素❖10%PD患者有家族史，呈不完全外显率常染色体显性遗传；❖突变基因：a-突触核蛋白(a-synuclein)、Parkin、泛酸C端水解酶1（UCHL－1）、DJ-1、PINK1、LRRK2等。病因及发病机制—环境因素❖吸毒者误用

1-甲基4-苯基1,2,3,6-四氢吡啶(MPTP)表现类PD；❖给猴注射后出现酷似PD患者的病理、行为症状、生化改变和药物治疗反应；❖环境中有MPTP分子结构类似工农业毒素或除草剂鱼藤酮等。病因及发病机制—老化、免疫

等❖黑质DA能神经元、酪氨酸羟化酶(TH)和多巴脱羧酶(DDC)活力、纹状体DA随年龄增长逐年减少；❖小胶质细胞、T细胞活化、炎症因子等。临床表现－发病形式❖多在60岁后发病，也有年轻发病者；❖起病隐袭，缓慢进展，逐渐加剧；❖症状常自一侧上肢开始，波及同侧下肢或对侧上肢

及下肢，呈“N或M”字型进展（65-70%）；❖25%~30%病例自一侧下肢开始，两侧下肢同时开始者极少见。❖静止性震颤(statictremor)❖肌强直(rigidity)❖运动迟缓(bradykinesia)❖姿势步态异常(abnormalposture&gait)❖不典型的非运动

症状：嗅觉下降、睡眠障碍、抑郁、便秘等。临床表现－主要症状静止性震颤❖拇指与食指“搓丸样”(pill-rolling)动作，节律4~6Hz，安静时出现，随意运动减轻或停止，紧张时加剧，入睡后消失；❖常为首发症状(60%~70%)，一侧上肢远端(手指)开始，逐渐

扩展到同侧下肢及对侧肢体，下颌、唇、舌及头部最后可受累；❖部分患者尤其70岁以上发病者，可不出现震颤；❖部分患者也可合并姿势性震颤。肌强直❖肌强直表现屈肌与伸肌同时受累，被动运动关节阻力始终增高，似弯曲软铅管(铅管样强

直，lead-piperigidity)，须与折刀样强直鉴别；❖若伴震颤，检查感觉在均匀阻力有断续停顿，似转动齿轮(齿轮样强直，cogwheelrigidity)，是肌强直与静止性震颤叠加所致。运动迟缓◆因肌张力增高、姿势反射障

碍，起床、翻身、步行、变换方向等运动迟缓；◆表情肌活动少，双眼凝视，瞬目减少，呈面具脸(maskedface)，流涎；◆手指精细动作困难，有小写征(micrographia)；◆序列性动作困难，不能同时做多个动作；随意动作减少，始动困难。姿势步态异常•站-屈曲体姿；•行-步态异

常；•转弯-躯干僵硬、平衡障碍；•行走小步、慌张步态、启动困难、上肢摆动消失；•晚期自坐位、卧位起立困难。辅助检查❖嗅觉测试明显下降；❖MIBG核素扫描心脏吸收率下降；❖部分DNA序列分析可在家族性PD发现基因突变；❖PET或SP

ECT可发现脑内多巴胺转运体（DAT）功能显著降低。左图正常DAT显像，右上图为H-Y1期显像，右下图为H-Y4期显像PROGRESSIVELOSSOFSTRIATAL?CITUPTAKEBaseline22months34months46mont

hsPET显示脑内DAT显像随病情进展显著降低❖运动迟缓并下列至少2个主征:-静止性震颤-肌强直-姿势反射障碍❖症状不对称起病，左旋多巴治疗有效，异动症；❖嗅觉下降、心脏核素扫描MIBG吸收率下降；❖随访证明符合帕金森病。临床诊断标准临床诊断的排除标准❖无引起继发性

帕金森病的病因，如脑外伤、脑血管疾病、病毒感染、金属中毒、一氧化碳中毒等；❖无下列体征：眼外肌麻痹、小脑征、锥体系损害和肌萎缩等。鉴别诊断－特发性震颤❖特征是姿势性或运动性震颤❖发病年龄早❖饮酒或服心得安等药物后震颤显著减轻❖无肌强直和运动迟缓❖1/3患者有家族史•发病年龄小，常伴有其他类型不自主

运动；•有肝脏损害；•角膜K-F环；•血清铜、铜蓝蛋白、铜氧化酶活性降低，尿铜增加。鉴别诊断—肝豆状核变性鉴别诊断—路易体痴呆❖认知功能出现早且迅速进展，有幻觉，波动性，晨轻暮重；❖帕金森样表现；❖可有肌阵挛、晕厥发生、睡眠障碍等；❖对左旋多巴反应不佳。•主要症状舞蹈-手足徐动征等；•痴呆

及精神症状可为早期表现；•家族史(常显遗传)，遗传学检查可以确诊。鉴别诊断—亨廷顿病❖MSA-P:兼有锥体外系、锥体系、自主神经症状（直立性低血压、性功能和排尿障碍）；❖MSA-C:兼有锥体外系、小脑症状、自主神经症状（直立性低血压、性功能和排尿障碍）。鉴别诊断—多

系统萎缩(MSA)治疗原则❖疾病确诊后尽早启动治疗，鼓励患者多主动运动；❖小剂量开始，缓慢递增，最小剂量取得满意疗效；❖不能根治，需终身治疗；❖治疗方案个体化。（一）药物治疗恢复纹状体DA与ACh递质系统平衡，包括抗胆碱能药、改善DA递质功能药物。恢复平衡多巴胺乙酰胆碱帕金森病多巴胺乙酰胆碱治

疗药物种类❖多巴替代治疗❖多巴胺受体激动剂❖单胺氧化酶B抑制剂❖儿茶酚-氧位-甲基转移酶抑制剂❖促多巴释放剂：金刚烷胺❖抗胆碱能药：安坦等❖腺苷A2A受体拮抗剂❖CoQ10❖VitalineCoQ10左旋多巴❖机制:补充外源性多巴胺前体(替代)❖左旋多巴+多巴脱羧酶抑制剂是目前最有效

的控制症状药物--“金标准”❖左旋多巴+苄丝肼=美多芭❖左旋多巴+卡比多巴=息宁❖饭前1小时或后2小时服用0500100015002000250030003500400045005000090180270360450540630720常规的

治疗时间(min)血浆中的左旋多巴(ng/ml)StocchiFetal.MovementDisorders2000;15(Suppl3):127.左旋多巴非生理性刺激（脉冲样）正常范围❖最有效的症状治疗方法，耐受性好，提高患者生活质量，所有患者都需要该治疗；❖副作用和并发症：急性：消化道症状、体

位性低血压、心律失常慢性（长期运动并发症）：运动波动（剂未现象、开-关现象等）异动症精神障碍左旋多巴的利与弊药效并发症病程5-10年剂未现象开关现象异动症冻结现象DA储存2.01.37认知功能障碍1.47Obesoetal.2000左旋多巴治疗窗逐渐

变窄左旋多巴长期运动并发症❖运动波动（motorfluctuation）1.剂末现象(endofdosedeterioration)2.“开－关”现象(on-offphenomenon)或药效减退(wearing-off)❖异动症(dyskinesia)1.剂峰异动症(peak-dosedys

kinesia)2.双相异动症(biphasicdyskinesia)3.肌张力障碍(dystonia)4.冻结现象——冻结步态(gaitfreezing)多巴胺受体激动剂麦角类衍生物➢溴隐亭(bromocriptine)➢培高利特(pergolide)➢α-二氢麦角隐亭(α-DHEC，

Cripar)非麦角类衍生物➢吡贝地尔(piribedil)缓释剂（泰舒达）➢罗匹尼罗(ropinirole)➢普拉克索(pramipexole)➢阿朴吗啡(Apomorphine)：针剂➢罗替戈汀(Rotigotine)：硅树胶贴剂（透

皮贴片）❖司来吉兰(selegiline；deprenyl)❖拉扎贝胺（lazabemide）❖雷沙吉兰（Rasagiline）❖与大剂量维生素E合用（DATATOP）单胺氧化酶B抑制剂儿茶酚-氧位-甲基转移酶抑制剂❖恩他卡朋

（珂丹，entacapone）❖托卡朋（答是美，tolcapone）❖达灵复金刚烷胺❖促进多巴胺在神经末梢的释放并抑制其再摄取；❖对少动、强直、震颤均有轻度改善作用；❖早期患者可单独或与其他药物合用；❖起始剂量50mg，2~3次/日，1周后

可增至100mg，每日2~3次。抗胆碱能药物震颤明显、年龄较轻患者，震颤和强直有一定效果，运动迟缓疗效较差。安坦：1~2mg，2-3次/d，口服。•副作用：口干、视物模糊、便秘和排尿困难，严重者认知功能障碍、幻觉、妄想。•青光眼及前列腺肥大患者禁用。（二）外科治疗❖手术方法：—神经核毁损术

—脑深部电刺激术（deepbrainstimulation,DBS）❖运动、中医及康复治疗❖干细胞移植及基因治疗（三）其他治疗