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非疱疹病毒性脑炎（病）与非疱疹病毒性边缘系脑炎安徽中医学院神经病学研究所杨任民•病毒性脑炎一般根据流行史分为流行性病毒性脑炎和散发性病毒性脑炎两大类。我国在1978年第二届全国神经精神科学术会议上，对一组原因未明的、具有下

列特征的、与CNS感染有关的疾病，称做散发性脑炎:（1）非流行性、发病无季节和地区性；（2）可呈急性、亚急性起病或慢性起病；（3）临床表现复杂多样，常见的有急性发病的意识障碍型、急性或慢性起病的精神异常型、局灶性或全身性抽搐发作的癫

痫型、以及累及Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ或Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ对颅神经的脑干型等。•它涵盖了既往国内文献报导的“非特异性脑炎”、“散发性非特异性脑炎”、“非典型性脑炎”和“散发性病毒性脑炎”等。•二十多年来，全国发表有关“散发性脑炎”的论文200余篇计2万多例，对其发病机制、病因、病理、临床表现和治疗等诸方面，进

行了大量的研究，证实了“散发性脑炎”这一名称实际上包括了病毒性脑炎和急性炎症性脱髓鞘脑病（acutinflammatorydemyelinatingencephalopathy,AIDE）两种在病因、病理、发病机

制、影像学等表现完全迥异的疾病。因此建议废用散发性脑炎名称，直接诊断AIDE或病毒性脑炎。近年，国外根据发病机制将急性病毒性中枢神经系感染分为三大类•急性病毒性脑炎•自身免疫机制引起的脑炎•急性脑病•目前，急性病毒性脑炎是指病毒直接侵入中

枢神经系统（CNS），并在CNS内增殖，造成CNS损害者，它又分为流行性病毒性脑炎，如乙型脑炎，和非流行性病毒性脑炎二大类，后者包括疱疹病毒（如单纯疱疹病毒）、肠道病毒、腺病毒等已知病毒引起的脑炎，可分别冠以单纯疱疹病毒

脑炎、柯萨奇病毒71脑炎等；但大部分属于未知病毒引起的CNS感染，仍统称为非疱疹病毒性脑炎(non-herpeticencephalitis,NHE)。•自身免疫机制引起的脑炎，又称（感染后）炎症性脱髓鞘性脑病，是在病毒感染后，由于免疫介导，引致中枢神经系统广泛散在性炎症

和脱髓鞘损害，如部分水痘脑炎、麻疹脑炎和急性播散性脑脊髓炎等。•急性脑病是指以病毒感染为契机，引起炎性细胞因子的产生，损伤血管内皮的损伤，一方面，进一步发生血管渗透性亢进引致脑水肿；另一方面由于血流障碍引致急性坏死性脑病，临床表现为急性弥散性和局灶性脑损害。但病毒既未直接侵入CNS和在CN

S增殖；也未在CNS产生免疫介导的炎症反应。常见于流感病毒性脑病、人类疱疹病毒6（HHV-6）脑病和轮状病毒脑病等。•自上世纪末和本世纪初，国外神经病学专家发现了一组临床以精神症状为主的急性或隐袭起病的CNS感染性疾病，部分病人在边缘系统发现有影像学改变，故称作边缘系脑炎，这组疾病受到临

床广泛关注，迄今已累积病例达100例以上。边缘叶与边缘系统边缘叶•在大脑半球内侧面，其位置在大脑与间脑交接处的边缘脑回称作边缘叶，边缘叶包括胼胝下回、扣带回、海马回、海马回钩等，它们相互连接成穹隆形的脑回。

•边缘系统是由整个边缘叶与其附近的皮质结构（包括杏仁核、隔区、丘脑下部、丘脑上部、丘脑前核以及部分额叶眶部、岛叶、颞极、海马及齿状回），以及皮质下结构（如中脑侧被盖区）等在结构和功能上相互密切联系的区域组成。边缘系统大脑皮质联合区嗅脑沟周围皮质纹状

体腹侧苍白球丘脑正中核丘脑下部扣带回后部海马回海马穹窿乳头体丘脑前核额叶眶面带状回前部杏仁核丘脑背内侧核扣带回内囊隔区中脑被盖Papez环路Yakovlev环路Papez环路与Yakovlev环路的相关图中脑被盖•边缘系统是由环

绕丘脑两侧的2个papez环路和环绕中脑的1个Yakovlev环路组成。•papez环路又称内侧边缘环路，位于丘脑左右两侧，通过海马互相联系。其冲动是由隔区→扣带回→海马回→海马→穹窿→乳头体→丘脑前核扣带回又与大脑皮质

各叶间广泛保持联系。如果papez任何环节阻断，则可引起严重精神-情绪障碍。•Yakovlev环路又称基底（节）外侧边缘环路，是由额叶眶面→颞叶前部→岛叶→隔区→杏仁核→丘脑背内侧核•这环路主要与记忆和情绪有关。而杏仁核又与海马密切连接，从杏仁核向嗅脑沟周围皮

质及海马投射；另一方面海马回的边缘区域与CA区，又向杏仁核发生投射纤维。此外，多数大脑皮质区域与此情绪和记忆环路相联系。边缘系病变和边缘系脑炎•侵犯边缘系统的病因多种多样，如以痴呆为主征的神经系变性疾病的代表Alzheimer病

，其病理除大脑皮质明显萎缩外，还可见明显的海马萎缩；原发性或转移性脑肿瘤，不少可累及边缘系统；线粒体脑病也常侵及颞叶；以及病毒或自身免疫对CNS的侵犯等等。边缘系病变边缘系脑炎（limbicencephalifis，LE）•是指病毒直接侵犯边缘系统的病毒性脑炎；和自身免疫机制介导的炎症性脱髓鞘

性脑病与副肿瘤综合征二组疾病的CNS感染而言。•病毒性边缘系脑炎包括单纯疱疹性病毒脑炎（herpessimplexvirasencephalitis）和Lacrosse病毒性脑炎（Lacrosseviralencephalitis）等；带状疱

疹偶也可侵犯边缘系统引致风疹－带状疱疹性边缘系脑炎（vavicellavivuslimbicencephalitis）。有人将人类疱疹病毒6边缘性脑炎（humanherpesvivus6limbicencephaliti

s）也归入在内。近年，有报告Sjogren综合征和Morvan综合征等自身免疫性疾病也可引致边缘性脑炎，以及日本报道好发于女性的原因不明的边缘性脑炎（病）等。表1边缘系损害引起的症、征•边缘系各部位损害的症状：边缘系症状多种多样，其各不同部位损害的症状见表2：LE的临床表现1、人格变化•边缘系

统对人格的形成起到重要作用。边缘系脑炎往往同时侵犯颞叶内侧面在内的大脑边缘系统，因此，往往发生明显的人格改变，通常对周围事物不关心，对工作失去能动性和积极性；缺乏情感，表情不能表达，对自己的关心也减弱，而对自身的言行，缺乏自省力；但是，也可能相反地出现欣快、多话，内容多色情或戏谐，

或儿童样幼稚化。2、健忘综合征常呈高度、持续的健忘,其特征颇似Korsakoff综合征:•（1）对现在进行中的近记忆障碍；•（2）逆行性健忘；•（3）定向力障碍；•（4）说假话；•（5）内省力消失。3、语言障碍•众所周知，失语是左侧颞叶（主半球）的定位症状之一。通常

发生轻度健忘性失语，往往为颞叶损害的早期表现，患者自动发言尚无多大妨碍，但是语词大多易被遗忘，可能造成词不达意；命名常出现困难。•以绘画为例，虽无视空间失认，但对图画的整体不理解，无视各种细节，任意画来，往往与主题面貌全非。4、对周围事

物的理解障碍5、发作性梦幻样状态•常是颞叶癫痫的症状之一。除固定、持续的症状外，可有发作性的症状，如发作性梦幻样状态；往往是幼儿期体验的再现，也可能出现听、视的错觉及幻觉。6、自主神经症状及自动症•日常动作突然停止，而发生重复刻板的吐舌、舐舌，饮水

样等口部自动症；也可以发生瞳孔、面色苍白、唾液分泌、出汗、脉搏加快、血压升高、肠蠕动亢进、呼吸频率改变及尿失禁等。几种常见的边缘性脑炎副肿瘤性边缘性脑炎（paraneoplasticLE，PNLE）•Corsellis等（1968）首先报

道恶性肿瘤并发大脑边缘系脑炎，称做亚急性边缘系脑炎（subacutelimbicencephalitis），并根据多年研究指出：癌症患者存在非癌直接浸润的边缘系统脑炎并不少见（约58％）；而且PNLE可先于癌

肿发现前0.1～33m呈现。PNLE特点有：•（1）常见原发肿瘤，约80％为小细胞肺癌，其次为其他肺癌，乳癌、前列腺癌、卵巢畸形瘤和胸腺瘤等，但尚有约10％不能发现原发肿瘤；•（2）一般呈亚急性起病，进行性经过；•（3）主要临床

表现为记忆障碍，定向力障碍，抑郁、意识障碍、幻觉、妄想及人格改变等精神-意识障碍，以及癫痫发作等；•（4）CSF轻度蛋白和淋巴细胞增加，IgG增高，无血性脑脊液；•（5）EEG大多出现慢波、尖波、棘波发放

；（6）抗神经抗体阳性，有助于本病的诊断。•Gultekin（2000）分析50例PNLE：年龄11～75岁，平均55岁；男27岁，女23岁。伴随肿瘤•小细胞肺癌50％•其他肺癌30％•其他癌肿20％临床表现记忆障碍48％癫痫发作12％精神症状12％

丘脑下部症状12％边缘系外症状14％先行症、征•肿瘤先行：38％:1～14M•神经症状先行：58％:0.1～33MMRI上边缘系病灶•有（56％）•无（32％）•未查（12％）•抗神经自身抗体阳性30例（60％），其中抗Hu抗体18例，抗Ta抗体10例，抗Ma抗体2例

。治疗改善不变恶化仅治疗抗肿瘤22％4％2％仅免疫疗法0％0％8％抗肿瘤+免疫疗法8％12％0％未接受治疗0％0％4％自身免疫性疾病伴发LE（LEwithautoimmunediseaseLEAD）•这组疾病是在已确定的自身免疫疾病基础上，出现局限于边缘系统的中

枢神经并发症，部分患者MRI无异常发现，而部分患者在颞叶内侧发生异常信号，称做LEAD。1、桥本病与边缘系脑炎•1966年Brain等首先报道1例桥本病合并急性脑病，临床表现为癫痫发作、脑卒中样发作、肌阵挛等，此

后，桥本病并发中枢神经障碍已有多数报告。但有关影像学的探讨较少记载。•Mecabe等（2000）报道1例25岁、女性并发CNS症状的桥本病患者，抗神经细胞自身抗体阳性，CSF细胞数正常。MRIT2加权见明确双侧颞叶内侧高信号，经皮质类固醇和甲状腺激素治疗，症状明显改善

。•Takahashi等（1994）报告1例“桥本病脑病”的15岁女性患者，MRI在双侧颞叶内侧有长T2信号，经皮质类固醇治疗后，虽近期改善，而其后仍发生进行性脑萎缩。关于桥本病并边缘系脑炎的发病机制，有3种解释：•(1)自身免疫机制引起边缘系局灶性脑水肿；•(2)脑内TRH增高，损

伤边缘系统；•(3)脑血管炎。但因MRA及DSA检测未发现血管炎证据,（3）可予否定。因此，可能与前二者有关。2、SLE与LE•虽然SLE并发脑血管病等CNS损害即狼疮性脑病可见于40％的SLE患者，

病理学证实为SLE并发血管病（vasculopathy）和继发性脑出血、脑梗死所致。•1998年Stubgen率先报道28岁女性患者，于SLE发病2年后先后出现癫痫频繁发作，和头痛、记忆力减退，定向力障碍等，EE

G异常，CSF蛋白增高。MRI示局限于双侧颞叶内侧的对称性异常信号，经皮质类固醇治疗后，症状缓解同时，MRI上的异常信号也消失。因此认为，不能以狼疮性脑病解释，而以SLE引致自身免疫性边缘系脑炎可能较大。此后文献有较

多同样报道。3、Sjogren综合征（SS）与边缘系脑炎•早在1981年Alexandor等已报道SS由于脑血管炎引致CNS损害以来，临床已有多数报道，如出现癫痫发作，偏瘫、偏盲、共济失调等CNS症状，但未见不能以血

管炎和病毒感染解释的局限于边缘系的损害。•近年井出等（2002）先后报道1例33岁的男性和1例35岁女性的SS患者，均在感冒后接着突然发生头痛、发热、意识障碍、癫痫发作，检查：SS-A抗体与SS-B抗体阳性，CSF、蛋白、细胞增高；MRI弥散像均见双侧海马、杏仁核对称性异常信号，皮质类固醇

治疗有效。•Moll等对合并神经症状的SS患者检测抗神经细胞抗体，发现55％阳性。由此推测SS的自身免疫抗体与CNS亲和力较高。4、其他自身免疫性疾病并发LE•2000年小峰等报告1例38岁、女性吞噬血细胞综合征患者出现边缘系症状，MRI示双侧颞叶内侧面对称性长T2

病灶，皮质类固醇治疗有效。•文献尚记载复发性多发性软骨炎也可并发边缘系脑炎。病毒性脑炎•散发性病毒性脑炎分为疱疹性与非疱疹性脑炎二大类，前者以单纯疱疹性脑炎（HSV）最常见，日本每100万人口年发病率约1.

8～3.8人，占全部脑炎的13％～18％；占病毒性脑炎约30％。在抗疱疹病毒药未上市前，致死率达60％～70％，应用阿昔洛韦等药物治疗后，病死率虽降至19％～28％，但致残率仍高达33％～53％。目前临床报道的大部分散发性病毒性脑炎属非

疱疹性脑炎（NHLE）。非疱疹病毒边缘系脑炎（NHLE）•虽然，关于NHLE的病因，有认为与Lacrosse病毒或肠道病毒有关，但迄今尚缺乏确切证据，因此，一般仍称做病因不明边缘系脑炎（LEetiologynotyetdetermined，LE-EN

D）。•1994年楠原率先报告4例急性发病的脑炎，在海马、杏仁核为中心的边缘系发现异常病灶，并排除了HSV1、HSV2感染和合并恶性肿瘤的可能，提出了“非疱疹病毒性边缘系脑炎（NHLE）”这一新的疾病名称。自2000年底至2002年底的2年间，文献报道的NHLE至少已50例，其特征为：•1、部

分病人急性起病（自起病约1周达峰期），部分病人亚急性起病（起病达峰期<3个月）；•2、初发症状大多为感冒样发热、意识障碍、癫痫发作，继之出现短暂近事记忆障碍和定向力障碍等边缘系症状为主征；•3、部分病人同时存在锥体束征、共济失调、姿位性

震颤等其他神经系体征；•4、MRIT2或弥散加权示双侧颞叶内侧面（海马、杏仁核）等部位出现异常信号；•5、CSF：常规正常或轻度细胞数、蛋白增高；PCR或ELISA测检HSV-1阴性，排除单纯疱疹脑炎；

•6、否定恶性肿瘤存在，排除副肿瘤综合征；•7、预后较良好；•8、部分病人对血浆交换、皮质类固醇有效;部分病人对抗病毒药有效;日本统计39例中，17例对抗病毒药有效;5例对抗病毒药无效者,而皮质类固醇有效;另2例对血浆交换有效；•9、多数遗有健忘后遗症；•10、病因不明。青少年女性好发的急性非疱

疹病毒性脑炎•西村等（1997）首先提出对发生于青少年女性，表现为高度意识障碍和癫痫发作为主征，而预后却较良好的5例病例，称做好发于青少年女性的急性非疱疹病毒脑炎（acutejuvenilefemalenon-heprpeticencephalitis,

AJFNHE）。日本报道AJFNHE30例的特点：•（1）发病年龄除2例分别为40、49岁外,均为17～28岁;•（2）全例以精神症状为初发症状；•（3）除2例未记载外，28例有口唇不自主运动（Oraldyskinesia）；•（4）癫痫发作，

除1例为面部抽搐外，29例均为GTCS；•（5）全部均有意识障碍；•（6）CSF：细胞数正常或轻度增多，蛋白定量轻度增高，免疫荧光HSV抗原测定和EIA测定抗体均阴性。•（7）EEG：弥散性慢波或爆发性异常。•（8）MRI检查，T1、T

2通常无异常，FLAIR可见边缘系有病灶；•（9）全部迁延经过，达1月～1年；•（10）急性期多数出现呼吸困难，需人工呼吸器管理；但及时合并使用皮质类固醇与无环鸟苷，预后良好。•日本大学医学部神经内科回顾性

分析1980～2001年21年内该院非细菌和霉菌性的急性脑炎89例，并将其分为单纯疱疹性脑炎（HSVE）、AJFNHE和非疱疹性、非AJFNHE（Non-AJFNHE）三组，结果为：HSVE28例，Non-AJFNHE54例，AJF

NHE7例。这3组的临床表现异同点见表3。NHLE与AJFNHE的治疗•除PNLE外，大部分自身免疫疾病并发的LE对皮质类固醇及血浆交换有效；30例AJFNHE均为无环鸟苷与皮质类固醇合用，全例恢复较良好。流行性感冒病毒性脑病（Influen2a-associatedencephalopathy,

IAE）•本病以病毒并不直接侵入脑内，脑内亦无淋巴细胞等炎细胞积集为特征，故有别于病毒性脑炎和急性炎症性脱髓鞘性脑炎，称做急性脑病。•IAE是急性脑病的代表。•据日本统计每年全国约有100余人至二百余人发病，其中30％婴幼儿死亡，幸存者中多数遗有严重残疾。•日本劳动者人口动

态统计：在1～5岁幼儿中，IAE的发病率数人/1万人•1～4岁年龄层的死亡率：第6位日本全国IAE调查结果（1999～2004）调查年份发病例数1998/19992171999/20001092000/2001632001/20022272002/

20031602003/2004103IAE临床特征•年龄：大多发生于婴、幼儿（<5～10岁）•起病急骤，发热6h~1d内，80％出现神经症状•大多数（70％～80％）早期发生癫痫样发作•实验室血化检查：AST、CK、Cr、NH3均升高；血小板降低及出现血

尿、蛋白尿•出现上述实验室异常者常提示预后不良•脑CT早期常无异常，如出现明显脑水肿或/及弥漫低密度灶，提示为急性坏死性脑病，预后不良•预后：平均30％死亡；26％后遗症，其中9％重度后遗症与婴幼儿IAE比较，年长儿童、成人发病的IAE临床

特征不同点>10岁（n＝51）<10岁（n＝527）P值发热3d后出现脑症状较多29.4％Vs4.7％<0.01癫痫样发作较少43％Vs74％<0.01CSF细胞数>8/ul51.6％Vs13.8％<0.01病死率较低8.7％Vs22.2％<0.01发病机制脑、肝脏细胞调亡流感病毒感染炎

性细胞因子产生血管内皮损害血管渗透性增加（脑水肿）血流障碍（急性坏死性脑病）线粒体损害血、CSF中NOx↑血、CSF中细胞色素C↑多脏器衰竭治疗日本3500所医院统一实施下列治疗方案，病死率自30％减少15％•Ⅰ期：抗病毒治疗•Ⅱ期：IVIG（低温疗法）

＋MPPT（大剂量ATⅢ疗法）•Ⅲ期：血浆交换疗法•Ⅳ期Thanks嗨！谢谢