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癫痫的诊治进展前言❖现代医学已经证实，癫痫是一种由多种病因引起的慢性脑部疾病，以脑神经元过度放电导致反复、发作性和短暂性的中枢神经系统功能失常为特征。❖癫痫在任何年龄、地区和种族的人群中都有发病，但以儿童和

青少年发病率较高。近年来随着我国人口老龄化，脑血管病、痴呆和神经系统退行性疾病的发病率增加，老年人群中癫痫发病率已出现上升的趋势。❖据世界卫生组织（WHO）估计，全球大约有五千万癫痫患者。国内流行病学资料显示，我国癫痫“终生患病率”在4‰到7‰之间。近年来，国内外学者更重视活动性

癫痫的患病率，即在最近某段时间（1年或2年）内仍有发作的癫痫病例数与同期平均人口之比。我国活动性癫痫患病率为4.6‰，年发病率在30/10万左右。据此估算，我国约有600万左右的活动性癫痫患者，同时每年有40万左右新发癫痫患者。癫痫是神经内科最常见的疾病之一。癫痫患者的死亡危险性

为一般人群的2-3倍。癫痫定义演变❖癫痫，epilepsy，源于希腊语“epilepsia”，意指不同特征和不同程度的反复发作现象。❖中世纪主张用宗教癫痫的定义、神秘力量来解释癫痫的发生，因而认为癫痫就是鬼神附体的结果。18世纪初，“脑

局部积蓄的能量，不可预测地突然过度释放的现象”。1870年，Jacksons提出“癫痫是灰质突然的、过度的异常放电”。2001年，ILAE提出的癫痫是”皮质及深部核团、部分丘脑及上位脑干灰质神经元突然、发作性、短暂性异常放电所导致的脑功能紊乱的临床现象“。癫痫的定义❖癫痫发作（ep

ilepticseizure）：癫痫发作是指脑神经元异常和过度的超同步化放电所造成的临床现象❖癫痫（epilepsy）：癫痫是一种脑部疾患，特点是持续存在能产生癫痫发作的易感性，并出现相应的神经生物学、认知、心理学以及社会等方面的后果。诊断癫痫至少需要一次的癫痫

发作。（2005年国际抗癫痫联盟）❖新的癫痫定义具有三个要素：至少一次的癫痫发作反复癫痫发作的倾向及易感性有相应神经生物学﹑认知﹑心理及社会等方面的影响和障碍癫痫临床实用性定义❖概念性定义❖实用性定义

：出现≥2次（间隔至少24h）非诱发性癫痫发作时，就可诊断癫痫。❖ILEA2014年4月提出新的癫痫临床实用性定义。新的癫痫的临床实用性定义❖癫痫临床实用性定义❖癫痫是一种脑部疾病，符合如下任何一种24情况可确定为癫痫：❖1.至少2次间隔＞

24h的非诱发性（或反射性）发作❖2.一次非诱发性（或反射性）发作，并且在未来10年内，再次发作风❖险与两次非诱发性发作后的再发风险相当时（至少60%）❖3.诊断某种癫痫综合征❖符合如下任何一种情况，可认为癫痫已不存在：❖1.已经超过了某种年龄依赖癫痫综合

征的患病年龄❖2.已经10年无发作，并且近5年已停用抗癫痫药物❖癫痫是指疾病或综合征，而癫痫发作是癫痫的临床表现，符合癫痫发作的电生理特性以及临床特征的发作性事件可以诊断为癫痫发作，但是并不意味着能够诊断癫痫。2001年

国际抗癫痫联盟制定的关于癫痫发作和癫痫诊断的新分类方案中，列举有癫痫发作但不应诊断为癫痫的八种情况：❖良性新生儿惊厥❖热性惊厥❖反射性发作❖酒精戒断性发作❖药物或其他化学物质诱发的发作❖外伤后即刻或早发性发作❖单次/单簇的癫痫发作一般不诊断为癫痫，除非有

持续再发的倾向和基础。❖极少发生的重复性发作癫痫的分类❖国际抗癫痫联盟（ILAE）1981年癫痫发作分类❖ILAE1989年癫痫综合征的分类❖2001年ILAE“癫痫发作和癫痫诊断方案的建议”癫痫发作的分

类❖全面性发作（generalizedseizures）❖部分性发作（partialseizures）❖难以分类的发作❖特殊的发作形式或者类型癫痫及癫痫综合征的国际分类❖特发性癫痫(idiopathicep

ilepsy)全面性部分性❖症状性癫痫(symptomaticepilepsy)全面性部分性❖隐源性癫痫(cryptogenicepilepsy)全面性部分性癫痫综合征的定义癫痫综合征：由一组类似症状和体征

组成的特定的癫痫现象（根据发病年龄、发作类型、EEG及病因）,其具有独特的临床特征,病因及预后(癫痫发作和癫痫诊断方案的建议ILAE,2001)❖癫痫病或癫痫性疾病❖癫痫性脑病❖良性癫痫综合征❖反射性癫痫综合征❖特发性癫痫综合征❖症状性癫痫综合征❖可能的症状性癫痫综合征(隐源性)Ac

taNeurolScand2003:108(Suppl.180):23–32癫痫的诊断原则❖明确是否癫痫❖明确发作类型或综合征❖明确癫痫的病因癫痫诊断流程图病史采集、体格检查及相关检查具有发作症状的病人常规EEG检查不确定须做录像脑电／动态脑电长程监测或随访非癫痫发作癫痫发作癫痫发作分类癫

痫综合征分类病因伴随状态的评估（根据条件选择性进行）影像学检查等癫痫的鉴别诊断❖晕厥❖短暂性脑缺血发作❖癔病性发作❖偏头痛❖睡眠障碍❖生理性发作性症状❖器质性疾病引起的发作性症状❖其他癫痫的病因诊断❖根据引起癫痫的病因不同，可以分为：特发性癫痫：

除了存在或者可疑的遗传因素意外，缺乏其他的病因症状性癫痫：由于各种原因造成的中枢神经系统病变或者异包括脑结构异常或者影响脑功能的各种因素隐源性癫痫：尽管临床的某些特征提示为症状性的，但是，目前的手段难以寻找到

病因不同的年龄组常见病因新生儿及婴儿期先天以及围产期因素（缺氧、窒息、头颅产伤）、遗传代谢性疾病、皮质发育异常所致的畸形及特发性儿童以及青春期特发性（与遗传因素有关）、先天以及围产期因素（缺氧、窒息、头颅产伤）、中

枢神经系统感染、脑发育异常等成人期头颅外伤、脑肿瘤、中枢神经系统感染性因素等老年期脑血管意外、脑肿瘤、代谢性疾病、变性病等癫痫的预后❖首次发作后复发的危险性❖复发的概率：医院病人（27％～58％）社区人群（67％～82％）❖复发的危险因素发作类型病因脑电图神经系统异常程度❖复发的时

间：最常见于6个月内❖新诊断的癫痫预后❖通过规范化治疗，70%－80%的癫癎发作能够得到完全控制❖大部分病人发作缓解出现在治疗的最初2～5年，随着时间的推移，缓解的可能性逐渐降低❖对新诊断的癫痫在开始治疗的2年内能完全控制发作，则有可能预示着长期缓解。❖单药和多药治疗对新诊断

的癫痫预后的影响❖新诊断的癫痫人应用一种或两种抗癫痫药物治疗就可缓解❖第一次抗癫痫治疗失败，有可能对以后的治疗反应也较差。❖新型抗癫痫药有效率和传统抗癫痫药相比无显著差别，但是耐受性更好，作用谱更广。❖新诊断的癫痫人的预后❖预

后良好：在经过一段时间的发作后，即使没有经过治疗也可获得长期缓解❖预后一般：持续应用抗癫痫药物可控制癫痫发作❖预后较差：尽管正规治疗仍持续有癫痫发作慢性癫痫❖定义：发作持续存在（≥5年），约4/5的病人成为难治性癫

痫❖危险因素：具有明确病因❖隐源性癫痫❖部分性癫痫❖在治疗前具有多种发作类型❖有热性惊厥史及癫痫家族史❖合并有其他障碍❖发病早期频繁癫痫发作❖部分慢性癫痫病人可通过应用新型抗癫痫药物或外科手术干预，从而改善预后停药和复发发作完全缓解2～4年后，可以考虑停药❖复发大部分发生在

停药后1年之内，停药早期特别是3～6个月内复发率高❖停药后复发的危险因素❖在缓解前有长期癫痫发作史❖具有多种癫痫发作类型❖存在结构性脑损伤❖合并有异常神经系统体征或学习障碍❖过去有缓解复发史❖青少年肌阵挛癫痫❖未经治疗的癫痫的自然病史❖

约有1／3的癫痫人未经任何治疗可自发缓解癫痫综合征的预后❖预后很好的癫痫综合征：20％～30％，属良性自限性疾病❖预后较好的癫痫综合征：30％～40％，应用抗癫痫药物容易控制发作，抗癫痫药物可以成功撤停❖预后不确切的癫痫综合征：10

％～20％，具有长期癫痫发作的倾向，需要终身服用抗癫痫药❖预后不好的癫痫综合征：20％，药物仅能减轻发作而不能抑制发作预后很好的癫痫综合征❖良性新生儿发作❖良性部分性发作❖婴儿良性肌阵挛癫痫❖一些有特殊原因促发的癫痫综合征❖儿童失神癫

痫❖觉醒时全身性强直阵挛性发作❖无神经病症的全身性强直阵挛发作❖一些与局灶部位相关的癫痫（隐源性或症状性❖预后不确切的癫痫综合征❖青少年肌阵挛癫痫❖大多数与局灶部位相关的癫痫❖与先天性神经功能缺陷有关的发作❖部分性持续性癫痫❖进行性肌阵挛型癫痫❖其他进

行性神经疾病❖婴儿痉挛、Lennox-Gastaut综合征和以失张力/强直发作为特征的综合征❖有显著结构损伤的部位相关性发作以及一些与部位相关的隐源性癫痫治疗早期撤药的复发率❖N=161❖新诊断癫痫患儿，初始

治疗后6个月无发作❖随机进入立即撤药组（N=78）与继续治疗组6个月后撤药（N=83）结果：❖平均随访时间41.9个月❖随机后24个月无发作率，撤药组为51%，继续治疗组为52%Randomizedprospectivestudyofearlydiscontinua

tionofantiepilepticdrugsinchildrenwithepilepsy.ACBPetersetal.,Neurology,1998,50:724-30.结果：❖复发的危险因素为：部分性癫痫、12岁或以上起病者、病因学明确、随机前EEG有痫样放电❖无论是否接受AE

D治疗，约60%复发者在长期随访过程中达到1年无发作❖随访终点时，129例（80.6%）的患者达到1年无发作，其中88例无AED治疗❖结论：初始疗效较好的儿童癫痫患者，无论治疗期长短（6或12个月）约半数者在撤药后出现癫痫复发首次发作后是否治疗首

次非激发性癫痫发作后的复发危险因素远期症状性病因（remotesymptomaticetiology）部分性发作性癫痫异常脑电图首次发作后是否治疗0%10%20%30%40%50%60%特发性癫痫有远

期症状的癫痫患者特发性癫痫伴EEG异常特发性癫痫不伴EEG异常❖首次非激发性癫痫发作后的复发危险因素HauserWA,etal.Seizurerecurrenceafterafirstunprovokedseizure:anextendedfollow-up.Neurology1990;40:11

63-70首次发作后治疗是否能改善癫痫的长期结局或死亡率否基于患者特征个别评估治疗的风险-效益是首次发作治疗的关键立即AEDs治疗可以阻止发作，但不能改善癫痫的长期结局或死亡率MESS研究：即刻与延迟治

疗的比较❖随机、多中心❖N=1847，新诊断癫痫患者❖评价指标：出现第一、二、五次复发的时间；达到两年无发作的时间；随机后1-3年无发作与3-5年无发作患者比例；生活质量❖即刻治疗组722例，延迟治疗组721例Immediateversusdeferredantiepileptic

drugtreatmentforearlyepilepsyandsingleseizures:arandomisedcontrolledtrial.AMarson,etal.,Lancet,2005,365:2007-13.结果：❖即刻治疗组出现第一次复发（风险比1.4）、第二

次复发（风险比1.3）与第一次强直阵挛发作的时间延长（风险比1.5）；达到两年无发作时间减少❖随访5年时，即刻治疗组与延迟治疗组达到3-5年无发作患者比例分别为76%与77%❖两组在生活质量或严重并发症方面比较无差异❖结论：即刻治疗可

减少1-2年内癫痫发作，但对长期患者与延迟治疗比无差异新诊断患者的长期预后❖NGPSE研究（UKNationalGeneralPracticeStudyofEpilepsy）❖起始:1984—1987年（N=564）❖平均随访时间：11-14年结果

：❖基线期77%（433例）的患者接受AED治疗❖基线期仅15%单次发作者开始AED治疗，最终接受治疗者为70%Thedynamicsofdrugtreatmentinepilepsy:anobservationalstudyinanunselectedpopulat

ionbasedcohortwithnewlydiagnosedepilepsyfollowedupprospectivelyover11-14years.SDLhatoo,JWSander,SDShorvon.JNeurolNeurosurgPsychiatry2001;71

:632-7.结果：❖终点随访时36%（209/564）仍接受AED治疗，30%的患者为持续治疗，7%为停药复发后再次治疗❖47%（98/209）达到5年无发作❖PHT（29%）与CBZ（27%）是最常用的一线治疗

，VPA为15%❖31例患者在终点随访时每周仍有一次以上癫痫发作，其中29%的患者尝试第二种AED治疗，23%尝试4种以上的AEDs，11%更换新一代AED