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结肠破裂病例营养评估及治疗病例简介杨女士，72岁，身高165cm，体重65kg；住院时间：2010.09.10-2010.12.24；1、腹胀1天，突发腹痛3小时。2、患者1天前感腹胀不适，稍感腹痛，想大便不能解出，3小时前自行用水管灌肠，突发剧烈腹痛入院。3、既往有高

血压病史10年，2型糖尿病病史5年，间断便秘5年。病例简介以“结肠破裂？”收住普外科。急诊行剖腹探查发现降结肠破裂，给予行结肠修补术及乙状结肠造楼术。术后第2天，患者出现意识障碍，左侧肢体活动受限，头颅CT检查示：脑

梗塞。7天后（2011-09-19），患者出现呼吸困难，血压下降90/55mmHg，高热39度，血氧饱和度下降90%以下，腹部伤口裂开。普外科给予腹部伤口减张逢合后转入ICU。病例简介入ICU情况：高热39.5

°C，血压80/45mmHg，SP0280%，浅昏迷，全身水肿，双肺可闻及大量痰鸣音，腹部伤口液化，皮肤边缘坏死，造楼口周边行成窦道，腹胀，肠鸣音不能闻及，四肢末端凉。化验示：低氧血症，Lac6.0mmol/L，K+5.

8mmol/l；ALB18g/L，PA110mg/L(参考值180-400)；WBC12×109/L,PLT15×109/L,NEUT%91.1%,LY0.3×109/L。病例介绍转入ICU诊断：1、结肠破裂修补术并乙状结肠造瘘术后2、脓毒症休克3、肺部感染呼吸衰竭4、脑

梗塞病情特点及抢救措施（一）病情危重：＊休克、呼吸衰竭、严重腹腔感染、营养差、急性肾功能不全、肝功能障碍抢救措施：1、积极纠正休克：早期液体复苏、血管活性药应用2、纠正低氧血症：口插管保证通气和氧合营养筛选复筛表(N-2)营养受损状况疾病严重程度评分目前评分

营养状态（请勾出）评分患者营养需要（请勾出）没有（0分）正常营养状态没有（0分）正常营养需要量轻度（1分）3个月体重丢失>5%在之前的一周中摄入量为正常的50%—75%轻度（1分）臀部骨折慢性疾病伴随着急性的并发症肝硬化CO

PD长期血透糖尿病肿瘤中度（2分）2个月体重丢失>5%BMI18.5-20.5及一般状况差在之前的一周中摄入量为正常的25%-50%中度（2分）大的腹部手术中风应激状况血液系统的恶性肿瘤重度（3分）1个月体重丢失>5%（>

15%3个月）BMI<18.5及一般状况差在之前的一周摄入量为正常的0—25%重度（3分）头部损伤骨髓移植ICU病人营养评分+疾病评分+年龄评分=总分年龄：如果≥70岁者，加1分本例患者入科时营养状态总分=3+3

+1=7分营养状态评分结果与营养风险的关系1）总评分≥3分（或胸水、腹水、水肿且血清蛋白＜35g/L者）表明患者有营养不良或有营养风险，即应该使用营养支持。（2）总评分＜3分：每周复查营养评定。以后复查的结果如果≥3分，即进入营养支持程序。

（3）如患者计划进行腹部大手术，就在首次评定时按照新的分值（2分）评分，并最终按新总评分决定是否需要营养支持（≥3分）通过营养风险筛查可以发现本例患者存在营养风险（总分=7分），需及时进行营养支持治疗重症病人肠内营养实施时机

进入ICU24-48小时内，血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症。如存在休克或使用大剂量升压药等急性复苏早期阶段暂缓。第一阶段营养治疗患者存在营养风险，应制定营养治疗计划入院1W后白蛋白由40g/L下降至18g/L，体重下降，全身水肿明显，提示已达到重度营养不良。

错过营养治疗时机。目前存在严重血流动力学紊乱、代谢紊乱。入ICU初期以复苏为重点，暂不进行营养治疗。病情进展（二）入ICU24小时后，经第一阶段抢救治疗，患者生命体征基本平稳：血压130/70mmHg，呼吸20次/分，血氧饱和度95%以上，体温38.2度，

血氧饱和度下降96%以上（口插吸氧3L/min），浅昏迷，双肺湿罗音减少，鼻胃管减压少量胃液，为血性液，腹平软，肠鸣音未闻及，造楼口排除少量糊状便。思考？营养方式?能不能给予肠内营养？肠内营养灌注方式?选择什么样的肠内营养制剂？营养制剂用量如何安排？分析及处理方式（一）无病人能

经口进食吗?胃肠是否有功能？消化吸收功能是否正常？需要限制水的摄入？标准配方肠外营养经口进食(能摄入80％以上的营养)短肽制剂高热卡配方是否有是否是否危重病人肠内营养决策流程图病人脑梗塞昏迷，腹部手术术后，机体处于应激状态，9天未经胃肠进食，考虑目前存在胃肠功能障碍。但应积极恢复其胃肠功能

。分析及处理方式（二）患者24小时后生命体征平稳，给予营养支持，先选择肠外营养，并给予鼻饲糖盐水500ml，观察病情变化，进一步判断胃肠功能。考虑患者仍处于应激状态，“允许性低热卡”原则：能量25kcal/kg•day。分析及处理方式（三）

入科2天后，经胃管鼻饲糖盐水后，无呕吐，无胃潴留，无腹胀等表现，考虑患者可经消化道给予营养。选择肠内营养制剂--短肽型肠内营养剂（百普力），百普力更符合本病人当前生理状态。1、目前患者应激状态，营养查，

胃肠道合成消化酶对原始整蛋白及脂肪加工能力差。百普力可不经消化即可吸收。2、吸收方面，百普力为短肽和氨基酸符合机体的吸收比例。3、百普力在消化道基本可以全部吸收，不需要消化道较强的蠕动及排便功能。本例乙状结肠造瘘，应用百普力可减少排便，减少造瘘口感染机会。分析及处理方式（四）路经选择鼻胃管

饲否鼻肠管饲是高度肺吸入风险鼻胃(肠)管饲否胃造口术否空肠造口术是高度肺吸入风险胃肠造口术是预测时间>6周?管饲喂养分析及处理方式（四）第一天第二天第三天第四天第五天第六天速率ml/h2550757575100量（ml）5001001300150150020001、入ICU4

8小时后，给予百普力经鼻胃管持续营养泵泵入，以后逐渐加量，并调整场外营养。2、给肠内营养后第三天，停肠外营养，患者下午出现胃内反流两次，考虑胃排空能力查。处理a、增加胃肠动力药；b、床头抬高d、暂停营养液泵入经处理后未再

反流3、每日给予扩造瘘口，糊状变排除顺利。第二阶段营养治疗经10天治疗及营养支持：患者意识好转，无反流，肠鸣音恢复仍较弱，无腹泻，大便通畅呈糊状。伤口及瘘口有肉芽组织生长。血白蛋白变化曲线百普力糖盐水血前白蛋白变化曲线第三阶段（入ICU第10天后）营养治疗本患者能量目标量的计算：目标量逐

渐增加至35kcal/kg.d。胃肠功能渐恢复，调整肠内营养配方：渐减短肽制剂，增加整蛋白制剂（从百普力逐渐过渡到能全力）。患者白蛋白升高：白蛋白32→36g/L患者病情逐渐稳定，感染控制，但患者意识障碍，仍不能经口进食。入ICU15天后转普通病房本例治疗得失患者入院前一周营养支持

不足及大量消耗，为营养不良恶化的重要原因。第二阶段脓毒症、消化道手术导致胃肠功能恢复慢，急于求成，肠内营养入量调整有不当之处，营养路径选择不当。第三阶段，消化道功能明显好转，给予足量的营养治疗，短肽型营养制剂逐渐过渡纤维性营养制剂。谢谢！