【文档说明】癌痛治疗胃肠道反应的防治课件.pptx，共(33)页，966.525 KB，由小橙橙上传

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癌痛治疗胃肠道反应的防治罗素霞邓文英河南省肿瘤医院正确处理•制定合理个体化治疗方案•最大限度发挥镇痛药或药物组合的镇痛作用•提高镇痛疗效•提高癌痛治疗依从性处理不当•影响镇痛药的合理、安全、有效使用•镇痛不充分•癌痛患者生活质量下降阿

片类药物不良反应值得关注冉凤鸣,臧爱华.重视阿片类镇痛药物的不良反应.药品评价.2012.(03):42-44.因此，防治不良反应与镇痛同样重要，是止痛药物治疗计划的重要组成部分2阿片类药物不良反应鉴别处理

3便秘是阿片类药物最常见的不良反应一个对15项随机安慰剂对照试验的荟萃分析发现：服用阿片类药物的患者中，有41%出现便秘，32%出现恶心，15%出现呕吐。129773101211813152015293241051015202530354045头痛口干瘙痒头晕呕吐嗜睡/镇静恶心便秘阿片类安

慰剂3.6(2.7-4.7)2.7(2.1-3.6)3.3(2.4-4.5)6.1(3.3-11)2.8(2.0-4.0)2.2(1.4-3.3)1.5(1.0-2.1)0.8(0.5-1.3)KalsoEetal.Pain.2004;112:372-380.4◼诊断前以下症状出现至少6个月，

近在3月内，至少在25％的排便存在下列2个或2个以上症状•排便费力感•干球粪或硬粪•排便不尽感•肛门直肠梗阻/堵塞感•需手法辅助•每周排便少于3次◼不用泻剂很少出现稀便◼不符合肠易激综合症的诊断标准至少25%的排便.Gastroenterolog

y.2006;130:1480‐1491方能诊断为慢性便秘慢性便秘的罗马III标准5•便秘是一种基于症状的疾病，其特征为排便次数减少、大便通过困难，或两种症状均有•慢性便秘定义为这些症状存在至少3个月BrandtLJ,etal.A

mJGastroenterol2005;100(Suppl.):S1–21.美国胃肠病学会慢性便秘特别委员会对便秘的定义为：美国胃肠病学会慢性便秘特别委员会：TheAmericanCollegeofGastroenterolog

yChronicConstipationTaskForce便秘的定义6阿片类药物不良反应防治原则-便秘篇KurzA,SesslerDI.Opioid-inducedboweldysfunction:pathophysiologyandpot

entialnewtherapies.Drugs2003;63:649-71一、发生机制7肿瘤患者发生便秘的相关因素药物相关肿瘤相关基础疾病相关其他长春碱类直接相关糖尿病纤维素摄入不足皮质激素类肠道梗阻痔疮排便环境改变NSAIDs腹腔神经受侵或压迫肛裂年龄抗胆碱能

药高钙血症甲减液体摄入不足抗抑郁药间接相关柯兴综合征利尿剂无力肥胖阿片类纳差骨折降压药放疗后肠道炎5-HT3RT活动减少抗惊厥药抑郁抗组胺药低血钾•最常见，见于用药初期及整个治疗过程1,2•不会随阿片药物使用时间的延长而耐受1,2•合并使用以下药物会加重便秘作用（抗酸药、抗胆碱药

、利尿药、抗抑郁药等）1•便秘如得不到及时控制,可引起严重并发症,成为有效缓解疼痛的最大障碍21.McNicolE,Horowicz-MehlerN,FiskRA,etal.Managementofopioidsideeffectsincancer-relatedandchronicnon

cancerpain:asystematicreview.JPain2003;4:231-2562.李君.癌性疼痛药物不良反应的防治.临床药物治疗杂志.2012.(04):37-40二、发生特点阿片类药物不良

反应防治原则-便秘篇9三级二级一级刺激性泻剂+渗透性泻剂预防便秘刺激性泻剂+软化剂采取直肠措施（栓剂、灌肠）药物所致便秘的治疗阶梯三、预防NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncologyVersion1.2013•预防性用药-刺激性泻药±

大便软化剂（如番泻叶±多库酯钠，每日晨起2片；每天最多8~12片）。可考虑选择中医药预防便秘-阿片类药物加量时，泻药剂量也应增加•维持足够液体摄入•维持足够膳食纤维摄入；复合物如美达施似乎不能控制阿片类药物诱发的便秘，不推荐使用•如果条件允许，适当参加锻炼阿片类药物不良反应防

治原则-便秘篇11•富含纤维饮食(如：水果，蔬菜)和食物纤维添加剂1•便秘相关的低纤维饮食•高纤维饮食增加大便重量，并加速结肠传输•可能仅对无潜在动力障碍的患者有益2训练排便习惯1•多数肠道功能正常的人群常在每天同一时间排便•排便的适宜时间约在醒后2小时•建议患者尝试每日两次排便，时

间在饭后半小时左右•缺乏有效性证据支持治疗方法:生活方式调整1.Rao.GastroenterolClinNorthAm2003;32(2):659-6832.Voderholzeretal.AmJG

astroenterol1997;92(1):95-8增加体力活动1•临床证据不足•无证据显示，低强度运动(如步行)可改善排便，因为久坐人群便秘发生率增加3倍增加液体摄入1•无临床证据支持12四、治疗NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncolo

gyVersion1.2013•如果出现便秘-评估便秘原因和严重程度-除外梗阻-治疗其他病因-口服为主，提倡联合用药，以保证每1~2天1次肠道非强制通便。-考虑辅助镇痛治疗以减少阿片类药物的用量-必要时采取直肠措施：栓剂，灌肠阿片类药物不良反应防治原则-便秘篇13◼治疗便秘药物的分类–缓泻

剂–胃肠动力药：5-HT4受体激动剂（莫沙必利）–微生物制剂：美常安–外周阿片受体拮抗剂：甲基纳曲酮–中药：麻仁丸，芦荟胶囊阿片类药物便秘的药物治疗14缓泻剂大便软化剂大便刺激剂容积性泻剂渗透性泻剂表面活性剂多库酯钠、石蜡油等乳果糖山梨醇、聚乙二醇镁盐、柠檬酸盐纤维、甲基纤维素

、蚤草丹蒽醌、番泻叶、大黄、芦荟二苯甲烷类蒽醌类比沙可啶蓖麻油脂肪酸类15缓泻剂与阿片类药物的关系◼研究背景：临终关怀医院–87%的口服强阿片类药物的患者需要使用缓泻剂–74%口服弱阿片类药物的患者需要口服缓泻剂–64%未使用阿片类药物的患者需要服用缓泻剂SusanC,etal.Cancer

control,May/June2004,Vol.11,No.3Supplement1;3-9晚期癌症患者即使不服用阿片类镇痛药，其便秘的发生率也很高，并需要使用缓泻剂治疗16药物起效时间作用机理不足•多库酯类•多库酯钙•多库酯

钠24–72h•作为洗涤剂•增强与水的作用，导致:•软化大便•增加大便容积•电解质丢失•腹部绞痛•不可用于已知或可疑肠梗阻的患者•矿物油6–8h大便软化剂(润滑剂)ACG,美国胃肠学会1.Tack&Müller-Li

ssner.ClinGastroenterolHepatol2009;7(5):502-8;quiz4962.Brandtetal.AmJGastroenterol2005;100Suppl1:S5-S21。3WorldGastroenterologyOrganisationPractice

Guidelines:Constipation,20104.Drost&Harris.JAAPA2006;19(11):24-9慢性便秘治疗药物——ACG不推荐2/WGOC级推荐3门诊慢性便秘患者中极少量使用417药物起效时间作用机理不足•多库酯类•多库酯钙•多库酯钠24–72

h•作为洗涤剂•增强与水的作用，导致:•软化大便•增加大便容积•电解质丢失•腹部绞痛•不可用于已知或可疑肠梗阻的患者•矿物油6–8h大便软化剂(润滑剂)ACG,美国胃肠学会1.Tack&Müller-Lissner.ClinGastroenterolHepatol2009;7(5):5

02-8;quiz4962.Brandtetal.AmJGastroenterol2005;100Suppl1:S5-S21。3WorldGastroenterologyOrganisationPracticeGuidelines:Constipation,201

04.Drost&Harris.JAAPA2006;19(11):24-9慢性便秘治疗药物——ACG不推荐2/WGOC级推荐3门诊慢性便秘患者中极少量使用418药物起效时间作用机理不足•渗透性盐–氢氧化镁–柠檬酸镁–硫酸镁–磷酸钠–硫酸钠0.5–3h•渗透性结合水•电解

质失衡•肾功能心功能不全患者慎用•不吸收糖类(双糖或糖醇)–乳果糖–山梨醇24–48h•只要不被细菌吸收，就可渗透性与水结合•电解质失衡•腹胀•胀气•腹泻•腹部绞痛•由于细菌降解，对慢传输型便秘患者疗效欠佳1•PEG(

聚乙二醇)24–48h•渗透性与水结合•腹胀•腹泻•不可用于已知或可疑肠梗阻的患者渗透性泻剂1.Tack&Müller-Lissner.ClinGastroenterolHepatol2009;7(5):502-8;quiz4962.Drost&Harris.JAAPA2006;19(11)

:24-919容积性泻剂1,21.Tack&Müller-Lissner.ClinGastroenterolHepatol2009;7(5):502-8;quiz4962.Drost&Harris.JAAPA2006

;19(11):24-9Onsetofaction2药物起效时间作用机理不足•天然纤维–欧车前12–72h•增加腔内结合水•增加大便容积•降低硬度•腹胀•胀气•腹胀•水摄入量不足可致机械性梗阻•钙，铁吸收不良•半合成纤维•

甲基纤维素•多羧钙12–72h24–48h•增加腔内与水的结合•增加大便容积•降低大便硬度20刺激性泻剂1,21.Tack&Müller-Lissner.ClinGastroenterolHepatol2009;7(5):50

2-8;quiz4962.Drost&Harris.JAAPA2006;19(11):24-93.Paulose&Ray.TheIndPract2000;53(2):123-84.Müller-Lissneretal.AmJGastroenterol2005;100:232-42药物起效时

间作用机理不足•二苯甲烷衍生物–比沙可啶–吡苯氧磺钠6–10h9–14h3•降低水和电解质在大肠的吸收•作用于肠腔小肠平滑肌神经丛，增强肠蠕动活性•结肠黑变病(见于蒽醌类)•过量和滥用4•代谢性碱中毒•脱水•电解质失衡•蒽醌衍生物•番泻叶6–12h21轻泻剂与结肠黑变病

结肠黑变病(melanosiscoli，MC)：-指结肠粘膜内出现多量吞噬有脂褐素样物质的巨噬细胞，使粘膜色素沉着的病变–为非炎症性、良性、可逆性的病变–多认为与长期便秘服用泻药有关–常伴发结肠肿瘤–我国的发病率约为1.47%22便秘治疗的新方法阿片类受体拮抗剂溴甲纳

曲酮1(仅适用于阿片诱导的便秘*)氯离子通道活化剂鲁比前列酮2(美国FDA批准上市)5-HT4受体激动剂普卡必利(ResolorTM)3替加色罗4(已从大部分国家撤市)鸟苷酸环化酶刺激剂Linaclotide(III期临床进行中)51.methylnaltrexone(Relisto

r),SmPC2.lubiprostone,PI3.SmPCResolor(prucalopride).October,20094.EMEA/CHMP/109088/20065.ForestLaboratories,Inc[lastacessed06/04/2010]23外周

阿片受体拮抗剂的作用机制◼选择性抑制外周的阿片受体◼体外研究显示甲基纳曲酮与μ-和κ-受体亲和力低◼不透过血脑屏障，无中枢活性◼甲基纳曲酮适应证：进展期肿瘤患者如出现阿片治疗相关性便秘，常规治疗效果不佳时

，可使用甲基纳曲酮24氯离子通道活化剂：鲁比前列酮•第一个氯通道活化剂1•双环类前列腺素E1(PGE1)衍生物21.Rivkin&Chagan.ClinTher2006;28(12):2008-20212.Lacy

&Levy.ClinIntervAging2008;3(2):357-3643.lubiprostone,PI鲁比前列酮在2006年在美国获批用于成人患者慢性原发性便秘的治疗，但未获EU批准3结构作用机制3有效性3

不足3•肠道液体分泌需由上皮细胞通过氯离子通道，分泌Cl-分泌到肠腔•氯通道活化剂增加液体分泌，软化大便，加速排便•为期四周的随机对照临床研究显示，与安慰剂相比，24μg鲁比前列酮每日2次显著增加完全排便次数•鲁比前列酮治疗组~29%的患者发生呕吐，对照组仅3%25鸟苷酸环化酶-C激动剂：Lin

aclotide结构1•第一个尿苷酸环化酶-C激动剂•14个氨基酸的肽链作用机制2•活化肠细胞腔内受体的鸟苷酸环化酶C-GMP升高，肠腔内氯和碳酸氢盐的分泌增加1.SolingaRM,etal.EurJPharmacol20102.Emmanue

lAVetal.NeurogastroenterolMotil2009;21(Suppl.2):41–5426一、发生机制阿片类药物不良反应防治原则-恶心呕吐篇•阿片类药物刺激了中枢化学感应带，前庭核以及胃肠道阿片受体导致中枢性恶心呕吐和胃肠道蠕动减慢所致阿片类药物不良反应发

生机制27•一般发生于用药初期，症状4～7天内能缓解，随着用药时间的延长会逐渐耐受•发生程度及时间个体差异明显•应首先排除其他原因所致-便秘-中枢神经系统疾病-化疗、放疗-高钙血症二、发生特点阿片类药物不良反应防治原则-恶心呕吐篇冉凤鸣,臧爱华.重视阿片类镇痛药物的不良反应.药

品评价.2012.(03):42-44.28•确保保持持续排便状态1•对于既往使用阿片类药物出现恶心呕吐的患者，强烈推荐预防性应用止吐药物1阿片类药物不良反应防治原则-恶心呕吐篇1.NCCNClinicalPracticeG

uidelinesinOncologyVersion1.20132.冉凤鸣,臧爱华.重视阿片类镇痛药物的不良反应.药品评价.2012.(03):42-44.三、预防•初用阿片类药的第一周内，最好同时给予止吐药物预

防。如胃复安，10～20mg，每日3～4次；氟哌啶醇，每日0．5～1mg，可调整剂量。对高危呕吐者，以5-HT3受体拮抗剂或地塞米松等预防229•评估恶心的其他原因(例如便秘、中枢神经系统疾病、化疗、放疗、高钙血症）•轻度，选用胃复安、氯丙嗪或氟哌啶醇；重度，按时用止吐药，必要时

用5-HT3受体拮抗剂；•可考虑地塞米松阿片类药物不良反应防治原则-恶心呕吐篇四、治疗NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncologyVersion1.201330•如果恶心持续1周以

上–重新评估恶心的原因和严重程度–考虑阿片转换•如果更换几种阿片药物并采取上述措施后，恶心仍存在–重新评估恶心的原因和严重程度–考虑通过神经轴索镇痛或神经损毁术来尽可能减少阿片类药物剂量阿片类药物不良反应防治原则-恶心呕吐篇NCCNClinicalPracticeGuidelinesinO

ncologyVersion1.2013四、治疗31抗呕吐药的分类◼吩噻嗪类：氯丙嗪、异丙嗪◼丁酰苯类：氟哌利多、氟哌啶◼苯甲酰胺类：甲氧氯普胺◼皮质激素类：地塞米松、甲泼尼龙◼抗胆碱类：东莨菪碱◼5-H

T3受体拮抗药：恩丹西酮、格拉斯琼、托烷司琼◼抗组胺药：苯海拉明◼抗抑郁药：三环类多虑平32•有时去治愈常常去帮助总是去安慰33