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重症患者的镇静与药物选择WolfgangHeinrichsJohannesGutenbergUniversityMainz,FRG重症患者的镇静与药物选择1危重患者重症监护人工通气应激重症患者的镇静与药物选择2重要器官需要维持正常功能，减轻应激反应至关重要.重症患者的镇静与药物

选择3现代镇静:监护与记录重症患者的镇静与药物选择4RAMSAY-ScoreafterRamsayetal.,BrMedJ22:656,1974镇静深度躁动,不耐受通气R1合作(可应答,耐受通气)充分R2过浅镇静(对疼痛有反应,应答很少)充分R3深度镇静(

对疼痛有反应)充分R4麻醉(对疼痛刺激有轻微反应)深R5深度昏迷R6过深清醒，定向力正常清醒R0判断RAMSAY评分重症患者的镇静与药物选择5镇痛+镇静•镇静之前:•镇痛充分•苏芬太尼(芬太尼)•局部用罗哌卡因(+鸦片类)•中枢抑制交感活动•可乐定•Dexme

detomedin重症患者的镇静与药物选择6镇痛•鸦片类iv•苏芬太尼•芬太尼•吗啡•雷米芬太尼•氯胺酮/S-氯胺酮•局部麻醉•硬膜外，神经丛阻滞•PCA/PCEA重症患者的镇静与药物选择7鸦片类-背景敏感(ContextS

ensitive)半衰时间•一定输注时间后，血浆浓度降至50%所需时间重症患者的镇静与药物选择8•雷米芬太尼+丙泊酚vs.苏芬太尼+丙泊酚•雷米芬太尼停药后20分钟:100%患者清醒•苏芬太尼停药后30分钟:7

0%患者清醒•雷米芬太尼组:需更多丙泊酚•副作用:雷米芬太尼输注的意外中止造成应激与疼痛.SolteszS,BiedlerA,SilomonM,etal.创伤或大型手术后机械通气患者应用雷米芬太尼与苏芬太尼行镇痛与镇静

的逆转BRITJANAESTH86(6):763-768JUN2001ICU重症患者的镇静与药物选择9镇痛与镇静如果镇痛是首要的:为什么还要镇静?重症患者的镇静与药物选择10镇静时的氧耗重症患者的镇静与药物选择11镇静•丙泊酚•咪唑安定•氟硝

安定•神经安定剂•氯胺酮重症患者的镇静与药物选择12丙泊酚镇静的优势•镇静的深度可控•真实模拟昼-夜节律•快速复苏与清醒•可保持持续交流重症患者的镇静与药物选择13Thiopental芬太尼020406080100120140160012345678Kontext-sensiti

veHalflife苏芬太尼丙泊酚输注(小时)after:Hughesetal.,Anesthesiology76:334,1992咪唑安定阿芬太尼重症患者的镇静与药物选择14应用咪唑安定后复苏重症患者的镇静与药物选择15丙泊酚镇静的不足

之处??脂肪负荷??重症患者的镇静与药物选择16脂肪-负荷丙泊酚1%vs.2%Infusion[mg/kg/h]Fat-Load[g/kg/d]FatLoadat70kg/d20,48/0,2433,6/16,830,72/0,3650,4/2

5,240,96/0,4867,2/33,6重症患者的镇静与药物选择17ICU中脂肪不耐受性综合征•ARDS•MOF•败血症•肝衰竭•肝素(小剂量)•任何原因导致的休克重症患者的镇静与药物选择18脂肪监测•脂血症(低敏感度)•血清甘油三酯<4mmol/l•(350mg/d

l)•每日控制•如果甘油三酯浓度增高,建议暂时停止丙泊酚输注•目标:甘油三酯<2mmol/l重症患者的镇静与药物选择19脂肪清除最大清除率3g/kg/d重症患者的镇静与药物选择20脂肪-负荷丙泊酚1%vs.2%Infusion[mg/kg/h]Fat-Load[g/kg/d]F

atLoadat70kg/d20,48/0,2433,6/16,830,72/0,3650,4/25,240,96/0,4867,2/33,6重症患者的镇静与药物选择21甘油三酯浓度丙泊酚1%vs.2%(Ramsey1-2)050100150200250300befo

reSedationafter3days1%Max1%2%Max2%mg/dl重症患者的镇静与药物选择22自主通气与镇静重症患者的镇静与药物选择23自主通气提高VA/Q增加静脉回流增加器官灌注肺泡复张

(Dog,ARDS,油酸)重症患者的镇静与药物选择24自主通气自主通气的呼吸功不增加总氧耗两种不同通气模式对急性肺损伤氧合的长期效应.Sydow-M;Burchardi-Hetal:Am-J-Respir-Crit-Care-Med.1994Jun;149(6):1550-6重症患者的镇

静与药物选择25肌肉松弛?无自主呼吸!!重症患者的镇静与药物选择26重症多神经病变应用泮库溴铵与维库溴铵保持重症患者肌肉松弛可造成多神经病变，此法应视为不得已之选.严重低氧性呼吸衰竭的辅助药物治疗.Elsasser-S;Schachin

ger-Hetal:Drugs.1999Sep;58(3):429-469重症患者的镇静与药物选择27肌肉松弛-不!!重症患者的镇静与药物选择28一个现代理念:SESAM重症患者的镇静与药物选择29SeSAM•Seq

uentiell（系列）•Sedation（镇静）•Analgesia-（镇痛）•Management（管理）•在ICU•J.Martin,M.Messelken,KlinikumamEichert,Göppingen重症患者的镇静与药物选择30S

ESAMJ.Martin,SequentiellesSedierungs-undAnalgesie-ManagementinderIntensivmedizin,München199824小时镇静72小时镇静镇静>72小时SeSAMISeSAMIISeS

AMIII脱机与拔管预期镇静时间长期镇静重症患者的镇静与药物选择3124小时SeSAMI丙泊酚2%1000mg/50ml3-10ml/h镇痛:鸦片类芬太尼(Fentanyl)Boli:0,1-0,3mg哌腈米特(Piritramid)Boli:7,5-15mg哌替啶（P

ethidin)Boli:25-50mgNSAIDs安乃近（Metamizol）1000-2500mg二氯芬酸（Diclofenac）50-100mgSupp.局部镇痛硬膜外镇痛腰部罗哌卡因J.Martin,SequentiellesSedierungs-

undAnalgesie-ManagementinderIntensivmedizin,2.Aufl.,München1999重症患者的镇静与药物选择3272小时内SeSAMII丙泊酚2%1000mg/50ml3-10ml/h苏芬太尼500µg/50ml2-10ml/h可乐定（Clonidin）

2,25mg/50ml0,5-2ml/h其他镇静药:咪唑安定2,5-5mgBolus氟哌啶醇（Haloperidol）2,5-5mgBolus局部镇痛硬膜外镇痛腰e.g.罗哌卡因®2mg/ml10-20mg/hJ.Martin,Seque

ntiellesSedierungs-undAnalgesie-ManagementinderIntensivmedizin,2.Aufl.,München1999重症患者的镇静与药物选择33重症患者的镇静与药物选择34>72小时SeSAMIII咪唑安定90mg/50ml0,5-7ml/h“封

顶效应”芬太尼1,5mg/50ml2-8ml/h可乐定2,25mg/50ml0,5-2ml/hJ.Martin,SequentiellesSedierungs-undAnalgesie-Manageme

ntinderIntensivmedizin,2.Aufl.,München1999重症患者的镇静与药物选择35重症患者的镇静与药物选择36费用如何?重症患者的镇静与药物选择37ICU药物花费Infus.Ern.

21%Sonstiges25%Sedierung28%Antibiose23%Kardiaca3%J.Martin,M.Messelken重症患者的镇静与药物选择38ICU总费用Personal74%Analgetika1%Verbrauchsm

aterial21%Medikamente4%A.Bach,Heidelberg重症患者的镇静与药物选择39减少持续静脉镇静治疗的目的在于缩短机械通气时间持续静脉镇静造成机械通气的延长Kollef-MH;Levy-NTetal:Chest.1998Aug;114

(2):541-8重症患者的镇静与药物选择40每日自主通气的练习可减短机械通气的时间，减少重症监护费用，比普通治疗并发症更少.机械通气时识别患者自主通气能力的效应.Ely-EW;Baker-AMetal:N-Engl-J-Med.1996

Dec19;335(25):1864-9重症患者的镇静与药物选择4192881982482163560758660129621223922049625401002003004005006007008009001000200019991998199

7JahreFallzahlenGesamt<4d>3dPolytrauma重症患者的镇静与药物选择424.35.55.65.01.61.41.41.59.917.315.614.69.113.419.80.02.

04.06.08.010.012.014.016.018.020.02000199919981997JahreMWBehandlungstageGesamt<4>=4Polytrauma重症患者的镇静与药物选择43Liegedauer>3Tage1997n=2201998n=2

391999n=2122000n=2960.0025.0050.0075.00100.00125.00150.002000199919981997JahreTage1.QuantilMaxMin3.QuantilMedMW

重症患者的镇静与药物选择44LiegedauerPolytrauma1998n=541999n=622000n=49010203040506070802000199919981997JahreTage1.QuantilMaxMin

3.QuantilMedMW重症患者的镇静与药物选择45MainzICU费用1999-2000ICU,JohannesGutenberg-UniversityMainz,MedicalSchool19992000Sedation229.000330.0

00Antibiotics221.000179.000重症患者的镇静与药物选择46预算-盈余2000•SESAM-理念的实现•有创人工通气的每日削减•更多使用无创面罩通气•更多应用外源性营养ICU,JohannesGutenberg-UniversityMai

nz,MedicalSchool重症患者的镇静与药物选择47重症患者的镇静与药物选择48非常明确，无限制的﹑长期或深度镇静会造成诸如ARDS与MOF等并发症H.Benzer重症患者的镇静与药物选择49谢谢!!请提问交流…重症患者的镇静与药物选择50