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重症胰腺炎的治疗和医疗护理重症胰腺炎的治疗和医疗护理2重症胰腺炎的治疗和医疗护理3定义❖重症胰腺炎(SevereAcutePancreatitis,SAP)发展过程是胰酶被激活引起的自身消化,胰腺细胞坏死、胰液外渗出使周围组织器官被消化而坏死,导致毒素和胰酶被吸收,引起多

器官损害的一种过程。重症胰腺炎的治疗和医疗护理4SAP外科常见的危重病,起病急,病情复杂,并发症多,死亡率。其病因较为复杂,发病机制仍未完全阐明,常见于酗酒、胆道疾病、暴饮暴食者。其并发症多,且较严重,病死率高，徘徊在20%左右。重症胰腺炎的治疗和医疗护理5发病机制1、导致胰

酶异常激活的因素（1）胆汁返流:因胰管与胆总管的远端形成一条共同通道,胆道结石、胆道感染、十二指肠乳头炎症性痉挛或狭窄,均可导致胆汁返流至胰管内,激活胰酶中的磷脂酶原A转变为磷脂酶A,磷脂酶A作用于胆汁中的卵磷脂,产生溶血卵磷脂而致使胰腺组织坏死。另外,磷脂酶

A还可破坏肺泡表面的卵磷脂,改变肺泡表面张力,促使组织胺释放,导致呼吸和循环衰竭。重症胰腺炎的治疗和医疗护理6发病机制(2)十二指肠返流:临床中,穿透性十二指肠溃疡、十二指肠炎性狭窄、十二指肠憩室、环状胰腺、胰腺钩突部肿瘤和毕Ⅱ式胃大部切除术术后输入襻淤滞症等,可使十二指

肠压力升高,肠内容物返流入胰管,磷脂酶A及分解蛋白的酶被激活,导致胰腺组织自身消化而发生胰腺炎。重症胰腺炎的治疗和医疗护理7发病机制(3)胰管结石:胰管内结石堵塞胰管,胰液不能流入肠腔内,造成胰腺组织内压升高,胰腺血流灌注量减少与缺

血,致使胰腺组织坏死。重症胰腺炎的治疗和医疗护理8发病机制2、酒精中毒（1）酒精的刺激作用:酒精可刺激胰腺分泌,又可引起Oddi括约肌痉挛和胰管梗阻,使胰管内压力升高,导致细小胰管破裂,胰液进入胰腺组织间隙,胰蛋白酶原被胶原酶激活成为胰蛋白酶,胰蛋白酶又激活磷脂酶A、弹力蛋

白酶、糜蛋白酶以及胰血管舒张素等,造成一系列的酶性病理损害及胰腺自身消化。重症胰腺炎的治疗和医疗护理9发病机制(2)酒精的直接损伤作用:血液中的酒精还可直接损伤胰腺组织,使胰腺腺泡细胞内脂质增高,线粒体肿胀并失去内膜,腺泡和胰小

管上皮变性破坏,导致蛋白质合成减弱。重症胰腺炎的治疗和医疗护理10发病机制3、胰腺微循环障碍胰腺小叶是胰腺循环形态学的基本单位,其血供进入小叶后呈树枝样,其间无吻合支,属终末支,小叶内微动脉因痉挛、栓塞、血栓形成或间质水肿而出现所支配区域的血供不足,继之出

现的微血管内皮细胞损害、微血管痉挛、通透性改变、滋养组织灌流损害、缺血/再灌注损害、血细胞黏附、氧自由基损害和血液流变学改变等所引起的胰腺微循环障碍,由此激活众多的炎性介质和细胞因子,最终进入全身性炎症反应综合征状态。重症胰腺炎的治疗和医疗护理11发

病机制4、其它因素(1)暴饮暴食;(2)与外伤以及手术相关的创伤因素;(3)与腮腺炎、寄生虫、败血症等有关的感染因素;(4)与利尿药及避孕药等有关的药物因素以及精神因素;(5)与妊娠、高脂血症、高血钙等有关的内分泌和

代谢因素。其中高脂血症与胰腺炎之间存在一定关系已成共识,但是否互为因果仍存争议。重症胰腺炎的治疗和医疗护理12实验室检查1.血、尿淀粉酶测定是诊断SAP的主要指标之一。2.其他胰酶,如血清脂肪酶、胰蛋白酶、胰蛋

白酶原、弹力蛋白酶、磷脂酶A2等,因测定方法复杂,耗时长,费用高,或处于实验阶段,还难以应用于临床。3.血钙降低:血钙低于2.0mmol/L,常预示病情严重。4.血糖升高:在长期禁食情况下,血糖>11.0mmol/L,表示胰腺广泛坏死,预后不良。5.动脉血气分析:动态的动脉血气分析

是SAP治疗过程中判断病情变化的重要指标之一。重症胰腺炎的治疗和医疗护理13影像学检查CT、MRI、B超等影像技术不但能展示胰腺形态、坏死、出血,还能显示胰周渗液、假性囊肿、蜂窝织炎、脓肿等并发症。可用CT对胰腺

炎的严重度进行评分,CT评分是目前公认诊断胰腺病变的金标准。重症胰腺炎的治疗和医疗护理14B超检查具有简单、易行、无损伤、费用低的特点,可作为初检的项目。但是,因SAP多合并有肠麻痹,肠腔大量积气而影响B超检查的准确性。重症胰腺炎的治疗和医疗护理15CT检查Balthaz

arCT评分法是目前在临床上被公认有价值的CT评分法A级:胰腺正常;B级:胰腺增大、呈局灶性或弥漫性,异常形态改变不规则,腺体内不均匀的显影减弱,胰管内扩张及腺体内灶性积液;C级:除胰腺腺体内异常表现

外,胰周炎症表现为胰周有模糊及线条状密度增深(胰周脂肪炎症所致);D级:有单个界限不清的积液;E级:有2个或以上的积液,胰腺或胰周有气体。重症胰腺炎的治疗和医疗护理16MRI检查MRI平扫可了解胰腺的大

小、形态,MRI胰胆管成像(MRCP)可了解胰胆管有无扩张。重症胰腺炎的治疗和医疗护理17诊断标准及分期分级SAP按严重程度分为Ⅰ级或Ⅱ级:❖Ⅰ级为无脏器功能障碍者,❖Ⅱ级为合并有脏器功能障碍者。分期:❖急性反应期❖全身感染

期❖腹膜后残腔感染期。重症胰腺炎的治疗和医疗护理18非手术治疗(1)支持治疗:包括补充血容量、营养支持、吸氧及呼吸支持、血流动力学监测等,应及早治疗心、肺、肾等器官的功能障碍;(2)抑制胰腺外分泌:禁食、胃肠减压、应用抑制胰液分泌的药物如:H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂、制酸剂及生长抑素;(3)

短期应用大剂量糖皮质激素,减轻全身炎性反应;重症胰腺炎的治疗和医疗护理19非手术治疗(4)早期血滤:有稳定血流动力学及内环境的作用,能早期清除过多的细胞因子等炎性介质,改善心、肺、肾等器官的功能;(5)早期预防性应用抗生素:选择能通过血胰屏障

对肠道常见菌有效的抗生素,喹诺酮类药物合用甲硝唑可作为为一线用药。通过动脉插管途径给药,可提高胰腺接受药物的浓度。(6)中医中药:单味中药如生大黄,复方制剂如清胰汤等。应用清胰汤等中药方剂取得较好的疗效。重症胰腺炎的治疗和医疗护理20非手术治疗(7)新开发的药物:随着对SA

P发病机制研究的不断深化,新药如缩胆囊素拮抗药TS2941、ONO23643能改善一些生化指标;弹力蛋白酶抑制药Guamerin、Elastinal能降低血脂肪酶等。重症胰腺炎的治疗和医疗护理21手术治疗❖目的是去除坏死感染的组织,阻止大

量的炎症介质入血而引发的级联瀑布反应。❖指征是胰腺坏死感染。❖时机确定在胰腺坏死发生感染之时,常处在病程的第二期,即全身感染期。另一种情况,就是胰腺坏死感染包裹,也是理想的手术时机。重症胰腺炎的治疗和医疗护理23手术治疗❖方式应尽可能简便。但单纯引流、引流加坏死组织切除、单纯腹腔灌洗可能均不充分

。而仔细的清创术和术后持续腹腔灌洗效果更好。对于胆源性胰腺炎,伴有梗阻性黄疸者,应尽早手术解除梗阻,可采用内镜下十二指肠乳头切开术(ES)、腹腔镜下胆囊切除术等。但ES对无菌性胰腺坏死的病人有导致感染的可能。重症胰腺炎的治疗和医疗护理24护理❖心理护理:由于病

人发病突然,病情危重,往往承受着精神和肉体所带来的痛苦,常有恐惧和焦虑,因此,护士应多加关心体贴病人,努力为病人提供安静合适的环境,运用交流技巧,向病人讲解留置引流管,禁食等作用和重要性,操作时动作轻柔,尽可能减少病人的痛苦,使病人保持最佳身心状态,积极配合治疗和护理。重症胰腺

炎的治疗和医疗护理25护理❖密切观察病情:（1）体温:由于SAP早期主要是炎性介质、胰酶等毒性物质大量渗出,导致全身炎症反应,产生心血管休克,内环境失衡,细胞凋亡,免疫抑制和器官功能衰竭。故T>39℃或持续低热说明有术后并发症的发生,要提高

重视。重症胰腺炎的治疗和医疗护理26护理(2)严密观察Bp、P变化:当P≥100次/分,收缩压≤80mmHg,脉压差≤20mmHg时,提示血容量不足和休克,需积极进行抗休克治疗。重症胰腺炎的治疗和医疗护理27护理(3)维持有效呼吸:注意R频率和深度,

给予吸氧,对血气进行动态分析,警惕肺部感染和ARDS,而ARDS是SAP最早最严重的并发症,病死率很高。重症胰腺炎的治疗和医疗护理28护理(4)加强心电监护:重症胰腺炎易并发中毒性心肌炎,故应重视心肌保护,防止缺氧和心律失常,尤其原有心血管疾患者。重症胰腺炎的治疗和医疗护理29护理(5)准

确记录24h出入量:根据病情调节补液速度和量,开通深静脉通道,保证尿量在30ml/h以上。重症胰腺炎的治疗和医疗护理30护理引流管的观察及护理:1.（1）胰床引流管及腹腔引流管的护理:2.术后用生理盐水+庆大霉素行胰床灌洗,引流,有效地冲洗,能清除胰腺坏死组

织,防止胰床脓肿和胰腺假性囊肿的产生:①了解双管在腹腔内的位置,做到心中有数;②连接好注水管与吸水管同时保证冲洗液量进出平衡,密切观察引流液的颜色、性质、粘稠度,在灌洗过程中,严密观察滴速和病情变化,如病人感到畏寒、心慌、血压下降可放慢灌洗速度,防止因灌洗过快过凉导致病人寒战,冬季

时可对灌洗液适当加温;③防止双管折叠、扭曲、受压及被坏死组织堵塞等情况的发生,尤其在变换体位时更应注意引流管脱出。重症胰腺炎的治疗和医疗护理31护理(2)胃管及胆道引流管的护理:胃管、胆道引流管作用是起到降低胆道、胰管、胃肠道压力,使胰

液减少,胰酶激活减少,控制胰腺炎的进一步发展,必须保护两管通畅,准确记录,同时看护好患者,防止误拔。重症胰腺炎的治疗和医疗护理32护理加强基础护理:（1）体位:术后麻醉清醒、血压平稳后,取半1.卧位,利予引流,使感染局限。(2)保持呼吸道通畅

,鼓励病人咳嗽,给予翻身拍背,嘱其深吸气,必要时给予雾化吸入。(3)做好晨晚间护理:保持床位及皮肤清洁干净,注意口腔护理防止并发症。重症胰腺炎的治疗和医疗护理33护理营养支持疗法:及时、合理的营养治疗是治疗重症急性胰腺炎的一个重要环节,因为早期肠内营养不仅不会明显刺激胰腺分泌,还有助于防治肠道

功能衰竭,降低肠道菌群易位的几率和胰腺坏死组织的感染率,并能满足早期患者的能量需求。重症胰腺炎的治疗和医疗护理34护理（1）TRN护理:术后以高渗葡萄糖、脂肪乳、白蛋白为主要能量,从深静脉里供给,护理上要

求严格执行无菌操作,及时对血糖、尿糖监测,观察病情变化,对各并发症的发生做到早发现、早报告、早处理。(2)口服饮食:术后4～5周恢复期方可经口饮食,从流质、半流质、过渡至普食,饮食宜以高热量、高蛋白、低

糖、低脂。重症胰腺炎的治疗和医疗护理35护理重症胰腺炎的治疗和医疗护理36重症胰腺炎的治疗和医疗护理37