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以下为本文档部分文字说明：

胃食管反流病的治疗现状（优选）胃食管反流病的治疗现状目前许多学者认为GERD分为三种表现形式糜烂性食管炎(EE)非糜烂性反流病(NERD)Barrett食管近代对GERD的认识•目前没有全球统一的定义•GERD的症状和并发症经常被混淆•Barrett食管定义常混淆•许多食管外症状

与GERD关系尚待证实目前为什么还需要全球性定义:VakilNetal.AmJGastroenterol,2006inpressGERD是一种由胃内容物反流引起不适症状或并发症的疾病食管综合征食管外综合症症状综合征伴食管损伤的综合征已证实相关

可能相关典型反流综合征反流胸痛综合征反流性食管炎反流性狭窄Barrett食管食管腺癌反流性咳嗽综合征反流性喉炎综合征反流性哮喘综合征反流性蛀牙综合征咽炎鼻窦炎特发性肺纤维化复发性中耳炎GERD的最新全球定义VakilNetal.AmJGastroenterol,2006inpressW

hereisNERD?Typicalrefluxsymptoms,noendoscopy=TypicalrefluxsyndromeTypicalsymptoms,negativeendoscopy:NERD,partoftypi

calrefluxsyndromeTypicalsymptoms,injurytotheesophagus:refluxesophagitis•定义和诊断标准是以病人为中心•即病人主诉症状是否让他们感到不适•病人的症状必须符合诊断标准•即症状让病人感

到不适或食管存在病变•可以通过症状是否让患者感到不适•来预防过度的诊断•出现较少的严重症状必须符合诊断•标准全球定义基本情况介绍VakilNetal.AmJGastroenterol,2006inpressHeartburnandregurgita

tionarethecardinalsymptomsofrefluxdiseaseSTATEMENT100%Inpopulationbasedstudies,mildsymptomsoccurringt

woormoredaysaweek,ormoderate/severesymptomsoccurringmorethanonedayaweek,areoftenconsideredtroublesomebypatientsSTATEMENT97%•典

型的烧心和反流症状如果使患者感到不适就足以诊断GERD•夜间酸反流会导致睡眠障碍•许多GERD患者存在上腹痛,可能这是一种主要症状•一些患者的反流相关症状与运动有关•非糜烂性反流病由于没有明显食管损害的依据

,故归为一种有症状的反流综合征GERD的主要症状VakilNetal.AmJGastroenterol,2006inpress•存在GERD相关胸痛的病人可能有缺血性心脏病相似的症状•这一部分患者可能没有烧心和反流•食管运动异常是引起胸痛的少见原因GERD必须与心脏病鉴别VakilN

etal.AmJGastroenterol,2006inpressBarrett食管由N.R.Barrett在1950年首先描述:食管远端的正常鳞状上皮被柱状上皮所替代，其受累长度≥3cm,称为长段Barrett食管(Longsegment

Barrett'sEsophagus,LSBE)。Barrett食管最初概念Barrett食管目前定义《1998年美国胃肠病学会》Barrett食管目前定义：食管远端组织活检有肠化生柱状粘膜存在。而不足3cm，称为短段Barrett食管(Short-segm

entBarrett’sEsophagus，SSBE)。EndoscopicabnormalitysuggestiveofBarrett’sesophagus=ESEM(endoscopicallysuspectedesophagealmetapl

asia).DonotusethetermBarrettsesophagusNometaplasia=NodiagnosisofBarrett’sesophagusGastricmetaplasia=Barrett’seso

phagus,GM+SpecializedIntestinalmetaplasia=Barrett’sesophagus,SIM+Barrett’sesophagusVakilNetal.AmJGastro2006;101(8),190

0-1920HiatusHerniaDiaphragmnarrowsstomachwellbelowjunctionGastricfoldsextenduptooesophagogastricjunctionPalisadeves

selsstopabruptlyattheesophagogastricmucosaljunctionSphincter“pinch”AnatomyofHiatusHerniaWithoutEsophagealColumnarMetaplasiaAnat

omyofHiatusHerniaWithoutEsophagealColumnarMetaplasiaDonotmistakethisforesophagealcolumnarmetaplasia!HiatusHerniaIfyoubi

opsyfromhere,yourpathologistwillnotbeabletotellyouthatthecolumnarmucosaactuallycomesfromahiatusherniaCongratulatio

ns!Theendoscopywasnormal!维持治疗证据等级I某些食物（脂肪或辛辣食物）、饮料（咖啡）HiatusHernia病人的症状必须符合诊断标准一些患者的反流相关症状与运动有关病人的症状必须符合诊断标准GERD的高危因素:遗传、妊娠、超重、吸烟

、喝酒、药物*Primarycare≥3cm,称为长段BarrettGERD按需治疗（ondemand）Barrett'sEsophagus,GERD的诊断程序WhereisNERD?正确诊断GERD能指导治疗ESEM概念引进，减少了将无食管化生的病人诊断Barrett食管的风险

AmJGastroenterol,2006inpress56例患者食管Bravo胶囊pH检测Gastricmetaplasia=根据症状改善情况做指导Alwaysbiopsyabovethisleve

lifyouarelookingtoconfirmesophagealcolumnarmetaplasiaHiatusHerniaAnatomyofHiatusHerniaWithEsophagealColumnarM

etaplasia•目的是希望解决对于Barrett食管的争议•引入了新概念:内镜下可疑的食管化生(ESEM)•ESEM概念引进，减少了将无食管化生的病人诊断Barrett食管的风险•食管胃上皮化生进展为癌的风险仍缺乏循征医学

的依据关于Barrett食管的新定义VakilNetal.AmJGastroenterol,2006inpress•胃食管反流可能与食管外疾病发生有关•如果缺少烧心和反流症状,那么食管外疾病由反流引起的可能性较小•药物和手术治疗的疗效

并不一致•许多食管外疾病目前还缺乏高质量的证据，证实其为反流引起关于食管外疾病VakilNetal.AmJGastroenterol,2006inpress⚫阐明了GERD诊断基于病人的症状⚫通过预防不恰当诊断Barrett食管给病人带来益处⚫阐明GERD在咳嗽、声

音嘶哑、哮喘的病人中的作用有助于治疗GERD全球定义－对病人益处VakilNetal.AmJGastroenterol,2006inpress➢阐明了GERD诊断标准的必要性➢简化了可疑和已证实的Barrett食管的分类➢对于我们认识尚不完全的食管

外疾病作了界定GERD全球定义－对临床医生要求VakilNetal.AmJGastroenterol,2006inpress对GERD定义认识的评价VakilNetal.AmJGastroenterol,2006inpress•以病人为中心的GERD全球定义由不同国家的专家通过表决而产生,并为世界

胃肠病组织认同•应用统一的定义和分类、国际通用的术语可以连接各种文化和各个国家,简化疾病的治疗,促进合作与研究,使研究更方便化,对病人、医生及医疗管理机构都有帮助•正确诊断GERD能指导治疗•能统一全球各个国家和各种语言的数据GERD流行

病学小结GERD总体患病率10%~20%(每周有烧心症状)亚洲GERD患病率比欧美低至少5%GERD的发病率约为:5‰/年GERD的高危因素:遗传、妊娠、超重、吸烟、喝酒、药物GERD耗费大量医疗资源DentJ,etal.Gut2005;54:710-717GER

D病因60％的GERD患者患有食管裂孔疝TLESRs是重要发病原因!TLESRs(transientLESrelaxations)非吞咽引起的松弛胃底扩张引起是正常人和GERD病人反流的主要原因GERD病因特发性在腹腔内压力升高如妊娠、超重或穿紧身衣等某些食物（脂肪或辛辣食物）、

饮料（咖啡）药物（如阿司匹林、非甾体类抗炎药）吸烟胃排空延缓TLESRs的诱发因素胃底扩张和胃排空延缓是TLESR发生的重要原因促进反流产生的因素GERD:餐后贲门处不被中和的酸袋食管pH3.0pH1.6Acidpocket食

团pH4.7Fletcher,Gastroenterology2001;121:775但用该方法不能控制多数患者的症状AmJGastroenterol,2006inpress但用该方法不能控制多数患者的症状Congratulation

s!Theendoscopywasnormal!胃内pH＞4的时间（小时）PPI试验在GERD诊断中的价值Barrett食管目前定义：-反流症状问卷调查上海第二医科大学瑞金医院3食管功能检查有反流依据DDW2006OneofthebestabstractG

ERD是一种由胃内容物反流引起不适症状或并发症的疾病应对患者病情评估及检查(如内镜)GERD是一种由胃内容物反流引起不适症状或并发症的疾病GERD必须与心脏病鉴别AhlawatSK,etal.AnatomyofHiatusHerniaWithoutEsophagealC

olumnarMetaplasiaTLESRs(transientLESrelaxations)收缩LES：胃泌素、P物质、胃动素GERD全球定义－对病人益处即病人主诉症状是否让他们感到不适胃酸胃蛋白酶重碳酸盐神经末稍123细胞紧密连接细胞间隙增宽胃酸–胃蛋白酶(1)破坏

细胞连接(2)细胞间隙增宽，酸更易进入(3)胃酸–胃蛋白酶接触神经末稍酸是诱发GERD症状的中心环节食管酸暴露(%，pH<4时间百分比)症状出现频率与食管暴酸程度呈正比Joelsson&Johnsson19890876

543216–9时间(小时)9–1212–1515–1818–2121–240–33–6健康个体几乎完全的持续症状每日有症状偶发症状n=190GERD患者的生活质量与健康人或其它疾病患者的比较GERD全部人群糖尿病高血压GERD诊

断GERD的诊断策略初步诊断根据:•症状-反流症状问卷调查•治疗试验-双倍剂量PPI•内镜•食管pH监测有选择性H+通过问诊建立以症状为基础的GERD诊断制酸剂和H2RA对症状的效果?夜间症状?症状症状与进食的关系?相关症状:•吞咽困难•吞咽疼

痛•耳鼻喉症状体位和运动对症状的影响?反流症状非典型症状•胸痛•消化不良症状•嗳气/腹胀•声音嘶哑•咽痛•咳嗽典型症状•烧心•反酸内镜检查报警症状•吞咽困难•吞咽痛•黑粪•呼吸困难•体重减轻反流症状典型症状•烧心•反酸特异性高敏感性低患者常较难正确理解“烧心”症状425例因上消化道症状

就诊者168例主诉其主要症状为：32%主诉“烧心”起源于胃或下胸部向颈部延伸的灼热感Carlssonetal,ScandJGE,1998有反流症状都有反流病吗?•症状反复发作（影响生活质量）•有并发症可能时-食管炎-狭窄-Barrett食管–腺癌-呼吸系并发症>2天每周烧心起源于

胃或下胸部向颈部延伸的灼热感常于餐后2小时内发生服抗酸剂立即缓解可伴有口腔内酸味或食物味道该症状常提示对抑酸治疗有较好疗效Carlssonetal,ScandJGE,1998简单定义反流问卷调查对GERD的诊断价值•你是否常有起源于胸骨后向上传导的不适？•这种不适是否常伴有胸部灼热

感？•抗酸剂能缓解你的症状吗？•过去一周内是否有4天上述症状发作?如果患者对上述四个问题均回答“是”，其反流性食管炎和/或食管pH异常的可能性超过85%维持治疗证据等级I60％的GERD患者患有食管裂孔疝Barrett食管最

初概念Inpopulationbasedstudies,mildsymptomsoccurringtwoormoredaysaweek,ormoderate/severesymptomsoccurringmorethanonedayaw

eek,areoftenconsideredtroublesomebypatients胃食管反流可能与食管外疾病发生有关Gastricmetaplasia=简化了可疑和已证实的Barrett食管的分类AmJGastroenterol,2006inpress药物和手术治疗的疗效并不一致1典型症

状烧心、反酸、反食胃底扩张和胃排空延缓是TLESR发生的重要原因Vote%Agree促动力药IIBarrett食管目前定义：DentJ,etal.AmJGastroenterol,2006inpressAmJGastroenterol,2006inpress*PrimarycareP

PI试验在GERD诊断中的价值第二军医大学长海医院解放军301医院复旦大学药学院协和医科大学北京协和医院上海第二医科大学瑞金医院许国铭执笔，中华消化杂志2002;22(1):7反流症状•反酸•烧心•反食•胸骨后痛OME2

0mg2/d×1周阳性符合率81%灵敏度88.1%特异度为44%OmeprazoletestYoung1992提出•经济/效益比高Esomeprazole经验性治疗诊断GERD的敏感性(Johnssonetal,ScandJGastroenterol,2003)诊断

标准:REA或B,食管酸暴露异常,或症状与反流相关330例烧心患者117RE患者79-85%Esomepazole36-48%Placebo治疗天数敏感性(%)020406080123456789101112100Eso20bdEso40o

dPlaceboEsomeprazole经验性治疗诊断GERD的特异性(Johnssonetal,ScandJGastroenterol,2003)Esomepazole24-65%治疗天数Eso20bdEso40odPlace

bo123456789101112特异性(%)330例烧心患者117例RE患者02040608010027-60%Placebo影响PPI试验的因素GERD确诊标准GERD的表现形式PPI的剂量、疗程大剂量，长疗程长疗程临床

不实用更强更快的抑酸药物？Congratulations!Theendoscopywasnormal!SlidecourtesyofIngelaWiklund,AstraZenecaMölndalIsendoscopyreallynecessary?GERD内镜食管炎检

出率正常食管炎35%65%Galmicheetal,1997Venablesetal,1997*Carlssonetal,1998**Primarycare内镜检查的时机及价值早期•诊断不明•报警症状•患者要求•?M

>50岁诊断改变治疗方案治疗失败•症状持续存在•手术前•?M>50岁高危人群(Barrett食管)病程中内镜对反流病的诊断价值明确食管炎严重程度→选择合适的治疗排除其他疾病→明确诊断→解除患者顾虑检查Barrett食管→癌变危险→随访?观察是否治愈→下一步治疗?内镜

根据症状改善情况做指导食管pH监测仍是诊断酸反流的金标准pH＜4的时间＞4%食管pH监测•症状与反流是否相关?•抑酸强度是否足够?为什么做?•治疗无效，同时内镜检查阴性•正规治疗不能完全控制症状何时做?正常组食管pH及胆汁同步监测结果RE患者的食管

pH及胆汁同步监测结果食管pH检测进展•食管Bravo胶囊pH检测•经口将胶囊固定在食管粘膜上•减少患者不适•可连续检测48小时或96小时AhlawatSK,etal.JClinGastroenterol2006;40:204

8小时pH检测可提高GERD诊断率56例患者食管Bravo胶囊pH检测每日pH检测阳性率无差异每日pH检测阳性率变异达30%48小时检测可提高25%GERD诊断率72小时检测阳性率无明显增加FoxM,etal.DDW2006Oneofthebestabstract反流物消化管壁食物唾

液空气高导电性=低阻抗(Z)Impedance低导电性=高阻抗(Z)各种物质电阻抗大小压力、pH、阻抗联合检测pH阻抗测压咽部LES吞咽TLESR30sGERD诊断标准1典型症状烧心、反酸、反食2内镜有RE表现3食管功能检查有反流依据4PPI试验阳性1＋4为临床诊断1＋2或1＋3可确诊症状不典

型/有警报症状典型症状(烧心反酸）内镜粘膜破损无粘膜破损RE24hpH监测、胆汁监测NERDPPI试验无效有效GERDGERD的诊断程序GERD冰山现象－大多数病人未得到合理治疗未治54.4%自己服药27.24%就诊18.62%AmJGastroenterol2005,

100:190-200依据循征医学GERD治疗优先等级生活方式改变IVOTCIV药物治疗抑酸药I维持治疗I促动力药II抗反流术II内镜治疗III•抬高床头•减少脂肪摄入•戒烟•餐后3小时避免弯腰•其他因素:巧克力、酒精、辣椒、咖

啡、洋葱、大蒜改变生活方式证据等级IV减少食管下酸暴露时间降低LES压力AmJGastroenterol2005,100:190-200改变生活方式对GERD病人是有益的但用该方法不能控制多数患者的症状OTC药物证据等级IVAmJGastroenterol2005,100:190-20

0•警惕就诊前使用OTC药物可能掩盖病情•若OTC治疗期间症状不缓解或出现警报症状,应对患者病情评估及检查(如内镜)PPI缓解症状最快、食管炎愈合率最高、副反应少H2RA分次给药对轻症GERD有一定疗效抑酸用于NERD和RE抑酸治

疗证据等级IAmJGastroenterol2005,100:190-200抑酸是治疗反流性食管病的关键维持胃内pH值＞4是改善症状和提高愈合率的关键胃内pH值维持在4以上的时间与8周后患者的治愈率呈线性相关，时间越长，愈合率越高1、JoelssonB,etal.Gut1989;30:1

523-5.2、Ael,etal.Digestion1992;51Suppl1:59-67.246810121416182022100806040200胃内pH＞4的时间（小时）８周ＲＥ愈合率(％)各种PPI对糜烂性

食管炎的疗效维持治疗证据等级IGERD是慢性病停药易复发，需维持治疗控制症状、预防并发症常需长期甚至终身治疗AmJGastroenterol2005,100:190-200GERD按需治疗（ondemand）有效剂量3月后停药症状复发

再用药标准剂量48周每年<3个疗程50%以上NERD、轻度食管炎有效PPI起效快速、抑酸明显、效果可测TytgatGN.AlimentPhamacolTher2003