【文档说明】胃癌放射治疗进展-课件1.ppt，共(89)页，21.250 MB，由小橙橙上传

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胃癌放射治疗进展(1)几个问题1.胃癌术后需要放疗吗？2.胃癌术后何时做放疗？如何做？3.放射治疗技术？2恶性肿瘤发病概况•全国每年新发肿瘤病例估计约为312万例，•平均每天8550人•每分钟有6人被诊断为

恶性肿瘤。•每年因癌症死亡病例达270万例•我国居民一生罹患癌症的概率为22%。•我国居民因癌症死亡的几率是13%。3我国死亡率前几位的恶性肿瘤4中国胃癌的发病和治疗特点JSurgConceptsPract2008,Vol.13,No.1：24上海市胃癌发病流行现况早期病例少，各地治疗水平参差不

齐，治疗方案差别较大，缺少大样本高级别的循证医学研究。5胃癌手术切除及生存率6胃癌术后生存率比较7根治术后复发类型•胃癌单纯术后失败的主要模式为肿瘤局部复发8根治术后的局部区域复发•局部复发主要部位在瘤床

，吻合口残端及区域淋巴结9根治术后的复发部位–2002-2004年中国医学科学院肿瘤医院•T3-4N0-1或TXN2-3M0患者297例•接受>D1术•76.1%术后辅助化疗•2例术后放疗王鑫、金晶等，中华放射肿

瘤学杂志,2011,20（2）：133-13710根治术后的复发部位11根治术后的复发部位及生存时间12根治术后影响复发的因素13根治术后影响复发的因素•局部晚期胃癌根治术后、>D1淋巴结清扫且接受术后化疗者术后局部区域复发仍为主要失败原因。•BorrmannIII或IV、黏液腺癌或印戒细胞

癌、淋巴结检出总数<18个、术后病理分期偏晚（III或IV期）、淋巴结包膜受侵是局部区域复发的高危因素。14胃癌的淋巴结分区及手术的有关概念15胃癌淋巴结分组16胃癌淋巴结分组17胃癌淋巴结分组1819有关胃

癌手术的几个概念--D分级D分级：胃癌手术中胃周淋巴结的清扫范围和程度D0：第1站胃周淋巴结未完全清扫D1：第1站胃周淋巴结完全清扫D2：D1+第2站淋巴结完全清扫D3：D2+第3站淋巴结完全清扫D4：D3+第4站淋巴结完全清扫202012年

NCCN指南更新胃癌D1以及D2手术的详细定义定义了胃癌D1和D2手术的淋巴结清扫范围•D1手术是指切除胃部病灶以及大小网膜（包括贲门左右、大小弯侧、幽门上/下淋巴结）•D2手术除包括D1切除范围之外还涵盖横结肠前系膜

以及沿胃左动脉、肝总动脉、腹腔动脉、脾门和脾动脉的所有淋巴结21有关胃癌手术的几个概念-R分级R分级：胃癌术后残存肿瘤情况R0：术后无肉眼和镜下肿瘤残存T：距净切缘4-6cmN：清扫至LN+的下一站，即N0则为D1，N1则为D2R1

：术后有镜下肿瘤残存R2：术后可见肉眼肿瘤残存D分级越高，淋巴结清扫范围越大R分级越高，术后肿瘤残存越多22局部晚期胃癌的综合治疗模式•术前新辅助化疗+手术•术前新辅助同步放化疗+手术•术前诱导化疗+新辅助同步放化疗+手术•手术+术后辅助化疗•手术+术后同步放化疗•手术+

术后同步放化疗+辅助化疗23局部晚期胃癌术后同步放化疗的循证医学证据24INT-0116:入组条件•病理证实的胃癌和贲门癌•根治性切除术(R0)•IB-IVM0(1988AJCC)•PS≤2(SWOG)•

主要器官功能基本正常25INT-0116:随机分组26INT-0116:病灶部位27INT-0116:治疗计划28INT-0116:总生存率29INT-0116:无复发生存率30INT-0116:复发部位及发生率31INT-0116:结论

•术后同步放化疗提高生存率•推荐为T3、4/N+胃癌术后辅助治疗32INT-0116-长期随访结果33胃癌D2术后同步放化疗韩国回顾性研究--入组标准•病理证实胃腺癌•D2根治性切除术•II-IVM0•18≤年龄≤70•ECOG≤1•多中

心研究34胃癌D2术后同步放化疗韩国回顾性研究—研究思路35胃癌D2术后同步放化疗韩国回顾性研究—病例特点36胃癌D2术后同步放化疗韩国回顾性研究—结果37胃癌D2术后同步放化疗韩国回顾性研究—结果38胃癌D2术后同步放化疗韩国回顾性研究—失败类型39韩国III期试验(ARTI

ST):可切除胃癌术后辅助XP及XP+放疗的III期试验Lee,etal.ASCOGI2009XP:卡培他滨2000mg/m2/dayd1-14顺铂60mg/m2d1q3w最多6疗程D2根治胃癌•主要终点:3年无病生存率•次要终点:总生存,毒性,生

物标记分析•458例患者随机化随机化XP:2疗程卡培他滨1625mg/m2/day+放疗45Gy5周XP:2疗程40韩国III期试验(ARTIST):可切除胃癌术后辅助XP及XP+放疗的III期试验41韩国III期试验(ARTIST):可切除胃癌术后辅助

XP及XP+放疗的III期试验42A:全体患者B：淋巴结阳性434468例T3\T4\N+胃癌，术后随机分为单纯化疗和调强放疗加化疗组，观察毒性、OS,DFS45结果：OS及DFS46淋巴结阳性的胃癌术后患者，辅助性同步放化疗

及单纯化疗相比，提高了DFS和OS。472012年NCCN胃癌指南更新将XELOX列为D2术后辅助化疗唯一推荐方案卡培他滨联合奥沙利铂用于胃癌D2根治术后辅助化疗482012年NCCN指南4950中国版指南和卫生部规范不同点术后辅助化

疗亚洲国家学者主张进展期胃癌行根治性胃癌切除术后应行S–1单药化疗。日本ACTS–GC研究结果显示，亚洲患者接受D2胃癌根治术后，联合S–1辅助化疗，可以有效延长生存期，3年生存率从单纯手术组的70.1%提高到80.1%，患者的5年生存率从单纯手术组的61.1%

提高到71.7%。术后放化疗D0/D1,未行标准D2手术，且未行术前放化疗者，建议术后同步放化疗。D1术后或局部复发高危患者,应推荐术后放化疗。51卫生部胃癌诊疗规范（2011年版）52规范精细塑品牌完善创新铸卓越52适应症：•1

.胃癌D0-D1根治性切除术后病理分期为T3，T4或N+但无远处转移的病例应给予术后同步放化疗；标准D2根治术后病理分期为T3，T4或区域淋巴结转移较多的建议行术后同步放化疗。•2.非根治性切除局部有肿瘤残存病例(R1或R2)，只要没有远处转移均应

考虑给予术后局部区域同步放化疗。53规范精细塑品牌完善创新铸卓越53适应证：•3.无远处转移的局部晚期不可手术切除胃癌。如果病人一般情况允许，给予同步放化疗，期望取得可手术切除的机会或长期控制的机会。•4.术后局部复发病例如果无法再次手术，可同步放化疗。放化疗后4-6周评价疗效，期望

争取再次手术切除，如无法手术建议局部提高剂量放疗并配合辅助化疗。54规范精细塑品牌完善创新铸卓越54胃癌的放射治疗技术55照射范围--中三分之一或多部位原发灶1、这个部位的原发灶容易产生贲门周围、胃小弯和胃大弯淋巴结转移按Ｊ

ＲＳＧＣ分法属于第１、２、３、４、５和７组。2、脾门淋巴结、脾动脉淋巴结（第１０和１１组）和后上胰腺淋巴链（位于上段胰腺的后面）肝十二指肠韧带淋巴结（第１２组）也容易转移。根据术后ＣＴ扫描定位的肝门照射野包括这个区域。3、十二指肠第１和

第２段之间的Ｃ袢的中上部淋巴结和胰头后面、胰腺上段淋巴结一样容易被侵犯。进行上述淋巴区域照射时还应该包括腹腔干淋巴结，绝大部分胃癌容易侵犯这个部位。56照射范围--上三分之一胃或胃食管结合部1、该部位出现幽门下淋巴结转移的机率小于１０％，食管周围的淋巴结有更多的机会出现转移。这类病人的

吻合多数位于隔肌以上。2、照射野应该包括吻合口和食管周围的淋巴结，残端胃（包括胃周的淋巴结）也应该包括在照射野内，而幽门下淋巴结视实际情况决定是否照射。57照射范围--下三分之一胃和胃窦癌1、该部位的胃

癌病人几乎５０％会发生幽门下的胰十二指肠淋巴结转移，然而一些研究却发现脾门淋巴结极少受侵犯。2、在这种情况下脾门淋巴结是否照射要慎重考虑，在前后对穿照射时不照射脾门淋巴结可以明显避免左肾的照射。58不同部位的原发肿瘤需要照射的淋巴结区中段胃癌（胃体癌）•

贲门旁淋巴结（第1、2组）、小弯和大弯侧淋巴结（第3-6•组）、胃左动脉（第7组）、脾动脉/脾门区（第10、11组）、•胰十二指肠后（第13组）、肝十二指肠韧带（第12组）贲门癌（胃上1/3癌）•食管旁淋巴结、贲门旁淋巴结（第1、2组）、小弯和大弯侧•淋巴结（第3、4组）、胃左动脉

（第7组）、脾动脉/脾门区•（第10、11组）。可不必包括幽门上下组（第5、6组），除•非胃周伴广泛淋巴结转移时胃窦癌（胃下1/3癌）•小弯和大弯侧淋巴结（第3-6组）、胃左动脉（第7组）、肝•总动脉（第8组）、腹腔动脉（第9组）、胰十二指肠后（第•13组）

和肝十二指肠韧带（第12组）。不必包括脾动脉/脾们•区（第10、11组）和贲门左右（第1、2组）5960治疗范围:INT0116•瘤床•吻合口•区域淋巴结•残胃Gunderson,etal.IJROBP,1982;8:161二维治疗时代的放射治疗技术62常规射野定位标记AP/PA野•上界T8或

T9锥体下缘，包括胃左动脉淋巴结、贲门区、胃底（如果是贲门癌，则上界则需包括食管下5cm）•下界L3锥体下缘，包括胃十二指肠淋巴结和胃窦（贲门癌可在L2锥体下缘）•左侧界2/3或3/4左侧膈肌，包括胃底、胰上淋巴结和脾门淋巴结区•右侧界锥体右侧旁开3

-4厘米，包括肝固有动脉淋巴结区和胃十二指肠淋巴结63常规射野定位标记水平野•上下界同AP/PA上下界•前界腹壁内侧壁•后界锥体一半或后2/3646566676869注意减少重要器官受量•用高能X线（≥6MV）•多野照射，每日每野均予照射•每周拍摄较位片•用计划系统进行计划设计，减少靶区内热点

，可适当使用楔形板70三维适形放疗/调强适形放疗71胃癌根治术后的3D-CRT/IMRT-----步骤及方法•CT模拟定位步骤•定位前空腹4小时•定位前10分钟口服20%泛影葡胺+水200ml，以显影残胃•仰卧位，双手抱肘置于额头，激光灯摆位，用体膜固定器•CT模拟定位，可用造影剂增强

扫描•扫描范围从膈上5cm左右至脐水平（如为贲门癌，扫描上界最好在胸骨角水平），层间距为2.5-5mm•用高能X线（≥6MV）•采用多野技术•用剂量-体积直方图（DVH）评价靶区适形度和正常组织器官受量72胃癌术后精确放疗的

PTV•左右方向（X）：CTV+0.70cm•头尾方向（Y）：CTV+1.00cm•胸腹方向（Z）：CTV+0.70cm73PTV和重要器官的剂量定义•95%PTVDT45Gy/25f，5次/周,•脊髓Dma

x≤40Gy•双肾V15≤50%，任一侧肾脏平均<18Gy•肝脏：Dmean≤23Gy，且V20≤50%•小肠：Dmax≤46Gy，V20≤50%74•安徽省立医院放疗科从2007年开展胃癌术后同步放化疗：•在放疗的前4天和后3天予以同步化疗，方案为5-氟尿

嘧啶400mg/（m2·d）+四氢叶酸20mg/（m2·d）；或放疗期间每天予以卡培他滨1000mg早晚2次口服。•放化疗后继续给予单纯化疗3-4个周期,每3周为一周期。75靶区勾画举例76钟亚华武汉大学中南医院7778N8：肝总动脉淋巴结798081828384

•IMRT放疗靶区剂量分布及计划评估858687谢谢大家！88谢谢！