【文档说明】食管癌精确放射治疗靶区认识培训课件.ppt，共(64)页，919.250 KB，由小橙橙上传

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食管癌精确放射治疗靶区认识鸣谢•中国医学科学院肿瘤医院•河北省肿瘤医院•福建省肿瘤医院•江苏省肿瘤医院•复旦大学附属肿瘤医院食管癌精确放射治疗靶区认识2内容•食管癌非手术根治性放射治疗靶区原发病灶淋巴结•食管癌术后放疗靶区术后放疗靶区确定依据术后放疗靶区

的演变术后放疗靶区食管癌精确放射治疗靶区认识3食管基本分段食管癌精确放射治疗靶区认识4食管癌非手术根治性放射治疗靶区•GTV原发病灶，区域淋巴结•CTV原发病灶，区域淋巴结•PTV食管癌精确放射治疗靶区认识5GTV确定方法•食管片•内窥

镜（包括腔内超声）•胸部CT•PET/CT食管癌精确放射治疗靶区认识6食管片在确定GTV中价值•优势：较准确确定食管癌纵轴方向上的边界能直观显示肿瘤所在部位能反映食管黏膜、食管壁光整度以及食管壁蠕动状况等信息（对早期癌灶和沿着黏膜及黏膜下侵犯判断相对准确）•局限性：不能反映肿瘤横向外侵

程度和范围不能反映淋巴结是否存在转移的信息。食管癌精确放射治疗靶区认识7CT在确定GTV中价值优势：•能明显显示食管癌外侵以及与周边组织器官的关系•能较准确显示纵隔和锁骨上淋巴结转移状况•在判断食管癌肿瘤浸润深度上不够可靠(除通过食管旁脂肪和正常组织

浸润可准确诊断T4肿瘤外)局限性：•不能反映食管黏膜是否紊乱、食管壁光整度、•食管有无蠕动障碍等反映食管是否存在表浅病灶等信息食管癌精确放射治疗靶区认识8食管内窥镜在确定GTV中价值•优势：能获得肿瘤病理诊断等

定性方面价值能较为准确确定病变长度•局限性：它不能直观显示肿瘤所在部位不能显示食管蠕动和食管壁边缘改变食管管腔较狭窄时候，内窥镜无法通过就更无法了解食管远端肿瘤病灶受侵犯的信息。食管癌精确放射治疗靶区认识9食管腔内超声在确定GTV中价值•优势：能个获得肿瘤病理诊断等

定性方面价值能较为准确确定病变长度T分期较为准确能对食管周围淋巴结进行定性诊断•局限性：它不能直观显示肿瘤所在部位不能显示食管蠕动和食管壁边缘改变食管管腔较狭窄时候，内窥镜无法通过就更无法了解食管远端肿瘤病

灶受侵犯的信息。食管癌精确放射治疗靶区认识10PET/CT在确定GTV中价值•优势：PET对食管癌癌变定性检出敏感性达69%～100%，总体达90%以上。PET/CT更多表现在有无癌变的定性诊断方面PET能提供代谢

状态方面的生物学信息•局限性：PET尚难判断肿瘤浸润深度（不能区分T的浸润深度）图像空间分辨率低、缺乏解剖学影像的支撑，尚难确定病变长度食管癌精确放射治疗靶区认识11GTV确定方法•食管片•内窥镜（包括腔

内超声）•CT扫描•PET/CT横断面外侵：CT或MRI(缺乏黄金标准)纵轴长度：？？？食管癌精确放射治疗靶区认识12•目的：比较不同方法测定病变长度与术后病理标本所示差异。•材料和方法：食管癌病变长度的黄金标准为手术切除食管癌标本经过1

0%福尔马林固定24小时，沿纵轴解剖手术标本并肉眼确定肿瘤边界（按照该单位先期研究10%福尔马林固定的回缩比例反推）。CT上所显示食管肿瘤病灶标准：含气：大于5mm，不含气：大于10mm•结果：74例患者，胸部

CT、食管吞钡造影和食管内窥镜检查所获得病变长度与病理长度比较符合率分别为42%,55%和73%。•结论：内窥镜镜检长度和吞钡造影长度与食管癌实际病灶长度接近，但CT测量食管癌病灶长度与实际的差距甚大。常常过长的估计了食管癌病变长度。肿瘤预防与治疗杂志200859-61不同方法测量食管癌病

变长度的一致性分析食管癌精确放射治疗靶区认识13依据CT食管癌勾画标准•Renig对50例正常食管壁进行测量，壁厚均小于3mm，平均1.9mm•Moss对52例食管癌壁厚进行测量，提出壁厚大于5mm为异常增厚（MossII期）－样本量不大－基

于食管扩张状态的研究－未考虑不同部位食管形态不同的影响MOSS：AJR,1981,136(6):1051-1056.JamesW.Reinig：AJR,1983,140(5):931食管癌精确放射治疗靶区认识

14•回顾性收集110例正常食管的CT图像，均为5mm层厚增强扫描•男性34例，女性76例；中位年龄51岁；•乳腺癌33例，消化道肿瘤(除外食管病变)17例，妇科肿瘤16例，非胸腔NHL7例，其他肿瘤19例，良性病变12例CT图像上正常食管壁厚的观察与测量食管癌精确放射治疗靶区认识15部位

例数1/2SD(C-T)95%CI例数D-T95%CI颈段984.674.36-4.86902.702.52-2.94胸段854.564.31-4.871101.871.70-2.04心脏后段1034.0

53.71-4.21911.941.77-2.09腹段645.685.28-6.091042.18(1.91*)1.94-2.36闭合状态条件下充气条件下•“食管壁厚大于5mm为异常”的标准适用于食管处于扩张状态时；•食管处于闭

合状态条件下判断病变标准并不明确。•推测：扩张食管可能有助于CT图像上确认病灶结论食管癌精确放射治疗靶区认识16研究技术线路图患者入组常规分期检查18FDG-PET/CT检查（包括局部CT增强扫描）能手术不能手术剔除术后病理检查术后2-3周行放疗体位下CT扫描临床病理对照分析，勾画靶区食管癌根治

术+三野淋巴结清扫(标记)食管癌精确放射治疗靶区认识17观察指标(1)原发灶长度•LCT,L20,L40,L2.5,L40%和Lsurg•不同方法评价的原发灶长度与手术信息所确定的原发灶长度比较的融合指数。即：CI’

CT&surg=L²CT&surg/(LCT*Lsurg)CI’20&surg=L²20&surg/(L20*Lsurg)CI’40&surg=L²40&surg/(L40*Lsurg)CI’2.5&surg=L²2.5&surg/(L2.5*Lsurg)CI’40%&surg=L²

40%&surg/(L40%*Lsurg)CI’=B2/(A*C)A=LxB=IntersectionC=LsurgABC食管癌精确放射治疗靶区认识18观察指标(2)原发灶体积•GTVCT,GTV20,

GTV40,GTV2.5,GTV40%和GTVsurg•不同方法评价的原发灶体积与手术信息所确定的原发灶体积比较的融合指数。即：CICT&surg=GTV²CT&surg/(GTVCT*GTVsurg)CI20&surg=GTV²

20&surg/(GTV20*GTVsurg)CI40&surg=GTV²40&surg/(GTV40*GTVsurg)CI2.5&surg=GTV²2.5&surg/(GTV2.5*GTVsurg)CI40%&surg=GTV²40%&surg/(GTV40%*GTVsurg

)CABCI=B2/(A*C)A=GTVxB=IntersectionC=GTVsurg食管癌精确放射治疗靶区认识19不同方法勾画原发灶GTV的长轴范围差异GTVCTGTV20GTV40GTV2.5GTV40%GTVsurg食管癌

精确放射治疗靶区认识20•综合考虑长轴范围和总体积，GTV20法(SUVbgd+20%(SUVmax(slice)-SUVbgd)为阈值)可能是最准确反映肿瘤原发病灶信息的方法。•但因无法获得食管癌横断面黄金标准，故建议在勾画食管癌原发病灶GTV时应综合参照G

TV20和CT的横断面信息。结论食管癌精确放射治疗靶区认识21食管癌精确放射治疗靶区认识22食管癌精确放射治疗靶区认识231）失败部位：从GTV到PTV的外放为3-4cm，但治疗失败以原发灶特别是以GTV处占绝大多数；2）剂量学：常规放疗照射野

边界即为PTV边界，处方剂量以等中心点为参考点，常规放疗的各个靶体积接受剂量远远低于目前三维放疗时期各个靶体积的剂量水平；3）意外照射：即使采用三维适形放疗技术放射野外尚存在一定意外照射，这对亚临床病灶控制有一定帮助。从常规放疗临床经验推论；食管癌精确放射治疗靶区认识24淋巴结CT•诊断依据：淋巴

结短径是否>10mm•正常和转移淋巴结的大小范围存在交叉，故这一标准正确与否尚存争议•准确度：45~88%EUS•诊断依据：满足以下条件中两个及以上：边界清、圆形、不均质低回声、大于10mm•主观标准，易出现诊断误差•有报道1/3的食管癌患者因探头无法通过狭窄处而不可能进行完整的肿瘤分期，使用受限

•准确度：58~81%食管癌精确放射治疗靶区认识25敏感性％特异性％准确性％阳性预测值％阴性预测值％PET/CT93.9092.0692.4475.4998.31PET81.7187.3086.1562.6294.

83P值0.0320.0670.0060.0630.037敏感性83.3-95.5%，特异性62.5-93.7%，准确性86.7-92.8%，在敏感性、准确性上较PET和CT都更胜一筹PET/CT:食管癌精确放射治疗靶

区认识2616例食管癌患者手术后肿瘤状态列表共摘除淋巴结144组(452个)，其中有9例患者的21组(33个)淋巴结出现转移NO.pT分期pN分期pM分期原发灶长度(cm)X线分型摘除淋巴结组数（组）摘除淋巴结个

数（个）以组为单位的转移度以个为单位的转移度1T2N1M1b3.2溃疡8330.500.152T1N0M08.4糜烂12400.000.003T3N1M05.6溃疡12360.170.194T4N1M05.6溃疡10290.300.215T3N1M09.2溃疡1

2370.170.056T3N1M1b4.8溃疡11230.360.227T2N0M05.6溃疡5100.000.008T1N0M03.2溃疡8300.000.009T2N0M04.0隆起9220.000.0010T2N0M1b1.6蕈伞8230.130.0411T4N0M1b10.4溃疡9260

.110.0412T2N0M06.8隆起8250.000.0013T3N0M1b7.2溃疡10310.100.0314T2N0M06.4溃疡8320.000.0015T3N0M04.4溃疡6250.000.0016T4N1M1b8.0溃疡8300.38

0.17中位数5.68.529.50.110.04食管癌精确放射治疗靶区认识2718FDGPET/CT的SUV诊断食管癌淋巴结组转移的ROC曲线AreaunderROCcurve=0.9017Sensitivity1-Specificity0.000.250.500.751.000.000.250

.500.751.00SUV=2.36食管癌精确放射治疗靶区认识28应用PET/CT与CT诊断淋巴结转移价值比较PET/CT2.36CTP-valuesensitivity76.19%33.33%P=0.0117specificity

95.93%94.31%P=0.7539accuracy93.06%85.42%P=0.0266食管癌精确放射治疗靶区认识29淋巴引流区域预防性放疗？•食管癌的淋巴引流是否具有区域聚集的规律性；•食管癌治疗失败的好发部位是否以淋巴引流区域复发

为多见食管癌精确放射治疗靶区认识30食管癌精确放射治疗靶区认识31食管癌精确放射治疗靶区认识32食管鳞癌的三维适形放疗淋巴结预防性放疗是否必要？•目的：评估食管癌单纯三维适形放疗后复发表型从而推测淋巴结预防性放疗必要性。•材料

和方法：回顾性分析食管癌累及野适形放疗的失败表型，探讨淋巴结预防性放疗是否必须？靶区定义：GTV多种方法参与确定CTV1纵向近端和远端各放3cm横向为0cmCTV2纵向近端和远端各放1cm横向为0cmPTV:CTV1或CTV2外各放1cm放疗剂量：1.8Gy*23F（QD）+1.5G

y*18F(BID)总剂量68.4Gy/41F/44D食管癌精确放射治疗靶区认识33食管鳞癌的三维适形放疗淋巴结预防性放疗是否必要？•结果：53例患者能很好耐受，无4-5级副反应1年2年3年局部控制率837462生存率77564139例治疗失

败原因：野内：17/39(44%)；远处转移(含野内复发)：18/39(46%)单纯野外复发：3/39(8%)，不明：1/39(2%)•结论：单纯放射野外淋巴结复发并不常见食管癌精确放射治疗靶区认识34靶区建议：GTV：通

过各种影像学和临床信息来确定CTV：原发灶：纵轴：GTV的近端和远端各外放4cm横轴：GTV外放1cm淋巴结：颈段包括两侧锁骨上。中胸段：包括食管旁淋巴结；下胸段：包括腹腔淋巴结预防PTV：CTV外放（包含摆位误差和器官移动因素）食管癌精确放射治疗靶区认识35靶区建议：大野：（50

.4Gy/28次）GTV：通过各种影像学和临床信息来确定PTV：食管原发灶：纵轴：GTV的近端和远端各外放5cm横轴：GTV外放2cm淋巴结：食管旁淋巴结包括在内，若原发灶在分叉以上，包括锁骨上淋巴结小野：（14.

4Gy/8次）GTV外放2cm食管癌精确放射治疗靶区认识36总结•GTV-P：参照食管吞钡造影、胸部CT、食管镜检（有条件加用腔内超声）来确定食管癌的GTV。有条件者可以加用PET/CT图像的信息。具

体：纵向：依据CT图像上食管癌病变中央向两侧勾画至到食管壁厚度<5mm为止，之外出现跳跃性厚度大于5mm区域则不计算为病变。（需要结合内窥镜+食管片信息）或依据PET的SUV值=SUVbgd+20%(SUVmax(slice)-SUVbgd)•CTV-P:纵行方向：近端和

远端各外放2-3cm为CTV1，食管癌纵行方向上外放为1cm为CTV2横向方向：横向CTV=GTV。•CTV-P到PTV：1.0-1.5cm（根据摆位误差、食管蠕动和心脏搏动等）靶区在TPS完成后需要在常规模拟机下确认食管癌精确放射治疗靶区认识37总结•G

TV-N纵隔淋巴结短径≥1cm；肿大食管气管沟淋巴结；PET/CT上所显示的FDG高摄取病灶（在本中心为SUV≥2.36的病灶）；病理诊断为转移的淋巴结•GTV-C对于多数食管癌来说放疗设野不需要进行淋巴引流区域预

防性治疗。但在一些部位，如颈段和上胸段和部分中胸段（原发病灶较短者）的食管癌可以考虑行预防性治疗（上纵隔+两侧小锁骨上）•从CTV到PTV边界：考虑摆位误差和器官移动（通常为1cm）食管癌精确放射治疗靶区认识38常规模拟与CT模拟的比较常规模拟CT模拟图像获得常规X光透视CT扫描，虚拟透视图像显

示单一，平面任意切面，三维显示等中心确定骨性标志，气腔等系统自动确定模拟过程患者始终保持治疗位完成CT扫描后可离开靶区及危险器官图像获取常较差清晰显示，任意角度射野间关系不能显示不同角度任意显示计划设计简单复杂，多野非共面

图像处理、融合功能无有剂量计算、DVH简单，误差大，无复杂，误差小，有动态图像有无，DRR图像质量差成本低,直接显示病人与治疗床关系高，无法显示食管癌精确放射治疗靶区认识39内容•食管癌非手术根治性放射治疗靶区原发病

灶淋巴结•食管癌术后放疗靶区术后放疗靶区确定依据术后放疗靶区的演变术后放疗靶区食管癌精确放射治疗靶区认识40术后放疗小结研究者入组病人病人数放疗技术局控生存率日本19780和I期除外430两锁骨上+全纵隔全组局控提高（N0,1）N0提高N1未提高法国1

991N0,1,2分层221两锁骨上+全纵隔全组局控率提高生存率未提高香港1993130提高局控率生存率降低副作用增加Xiao20032004胸段鳞癌年龄<70病长度>4cm495-549T形野全组局控率提高提高III期或N1或淋巴结大于3个转移的生存率WorldJ.Surg.1978Su

rgGynecolObser1991Surgery1993Feb;113(2):138-4AnnThoracSurg.2003食管癌精确放射治疗靶区认识41术后化放疗小结研究者治疗方法放疗剂量病人数病理类型中位生存3年生存率PRice1DDP20mg/m2d1-45-

Fu1g/m2d1-4单纯手术50.4-59.43152SCC5ADC26SCC9ADC43281444%17%0.05Rice2BedardDDP20mg/m2d1-45-Fu1g/m2d1-4单纯手术DDP+5-Fu(6例加用了

Epirubicin)单纯手术50.4-59.45020203828SCC4ADC16SCC4ADC16SCC和ADC281547.514.144%0%62%25%0.050.001Kurezman5-Fu+Leu（部分病人应用了干

扰素）54-63165ADC165NR39%NRKangDDP+5-Fu40-5015NRNRNRNREbieDDP+5-Fu38-5025SCC10ADC151932%NRTaylorDDP+5-Fu20-

6017SCC14ADC3NR6%NRSaitoDDP+5-Fu+Belomycin历史对照40-50503526SCC35399.5-1340%5%<0.05食管癌精确放射治疗靶区认识42术后放疗适应症•术后病理分期为PT2及以上；•术后病理显示有区域淋巴结转移（N1），特别是淋巴转移度高

者。食管癌精确放射治疗靶区认识43术后放疗范围•术后T照射范围T1-2原发灶术后瘤床不需要进行预防性放疗T3-4原发灶术后瘤床需要进行预防性放疗•术后N照射范围？？？食管癌精确放射治疗靶区认识44食管癌精确放射治疗靶区认识45术后放疗范围设

计考虑：淋巴结转移是否存在区域性转移的规律单纯根治性手术后治疗失败表型提示术后局部和区域性治疗失败的高危因素淋巴结可能被手术清扫的程度手术后正常组织器官解剖结构变化术后放疗靶区临床研究结果食管癌精确放射治疗靶区认识46食管癌精确放射治疗靶区认识47食管癌精确放射治疗靶区认识48

食管鳞癌术后失败表型研究者病人数手术方式术后治疗全组生存率失败表型失败出现中位时间cancer2003439二野41%局部12%，区域21%，远处20%12月（6-96）WJS196二野31%局部和区域52例远处44例12.2月OncolReport246三野纵隔内复发11例，淋巴结复发2

1例，血转移67例JAmCollSurg509308二野201三野17.5%局部复发，14%远处转移，3%远处+局部复发食管癌精确放射治疗靶区认识49Patternofrecurrencefollowingcompleteresecti

onofesophagealcarcinomaandfactorspredictiveofrecurrentdiseaseCancer200397(7)1616-23目的：观察胸段食管癌患者采用R0根治性手术后治疗失败表型和预测治疗失败的因子。材料和方法：1982年1月到

2002年6月，439例采用R0根治性切除的连续患者进入本研究。中位随访期37.3月（1-207）结果：全组患者5年生存率为41%，230例患者出现治疗失败，失败出现中位时间12（6-96）个月。局部复发：12.1%区域性复发：20.5

%（颈部3.6%，纵隔14.8%，腹腔2.1%）远处转移：19.8%食管癌精确放射治疗靶区认识50Patternofrecurrencefollowingcompleteresectionofesophagealcarcinomaandfactorspredictiv

eofrecurrentdiseaseCancer200397(7)1616-23复发（230）无复发（209）P值病变侵润深度PT1PT2PT3PT44341145110442612<0.001淋巴结转移PN0PN19113913475<0.001淋巴结转

移平均数目2.10.9<0.001PTNM分期IIIaIIbIII30593410777554235<0.001食管癌精确放射治疗靶区认识52549例食管癌中275例单一手术组失败部位(%)肿瘤部位例数纵隔吻合口锁骨上膈下血行上段308(26.7

)5(16.7)5(16.7)1(3.3)2(6.7)中段16148(29.8）5(3.1)23(14.3)16(9.9)34(21)下段527(13.5）4(7.7)4(7.7)7(13.5)8(15)合计

24363(25.9)14(5.8)32(13.2)24(9.9)44(15.4)P0.0640.0110.3940.3340.143食管癌精确放射治疗靶区认识53食管癌根治性术后局部和区域性复发特点

•约30%左右局部和区域性复发•复发时间绝大多数在术后1-2年内•复发部位以胸腔和锁骨上为多见•T分期、淋巴结转移与否和转移度可以预测治疗失败食管癌精确放射治疗靶区认识54淋巴结可能被手术清扫的程度术后正常组织器官解剖结构变化食管癌精确放射治疗靶区认识55术后放疗主要设野方法1.大T

:锁骨上(+下颈)+全纵隔+胃左2.小T:锁骨上+上纵隔(不管原发灶在哪)3.瘤床+原发灶临近淋巴结4.4.瘤床食管癌精确放射治疗靶区认识56双侧锁骨上（喉结节水平至锁骨下缘下1.0cm）全纵隔及胃左淋巴结区（约Ｔ３到Ｔ１２或Ｌ１水平）纵隔宽

度？食管癌精确放射治疗靶区认识57乔学英等，中华放射肿瘤学杂志，2006QiaoX,etal.IJRPB2008大野(92-94,43例):双侧锁骨上+全纵隔+吻合口+胃左小野(95-97,59例):上胸段:双侧锁骨上+上中纵隔+瘤床中胸段:纵隔+瘤床

上下5cm下胸段:隆突以下纵隔+胃左+瘤床锁骨上50GY,纵隔胃左50-60GY河北回顾性研究(“T”VS瘤床+临近淋巴结)食管癌精确放射治疗靶区认识58副反应：输液为19％和12％(P=0．3)各有1例死于心脏病.大野出现1例症状性放射性肺炎。结论:大野和小

野疗效相同食管癌精确放射治疗靶区认识59福建省肿瘤医院(回顾性)大Ｔ（70）:锁骨上+纵隔+胃左+吻合口+瘤床小Ｔ（70）:锁骨上+中上纵隔+吻合口+瘤床观察（73）：剂量:54Gy陈俊强等，中华放射医学与防护杂志，２００６食管癌精确放射治疗靶区认识60术后放疗

两组的毒副作用比较放疗并发症大野组小野组X2P值例数%例数%早期吞咽疼痛、干咳213018260.320.57恶心、纳差1116345.080.02白细胞降低152116230.040.84后期放射性肺损伤57230.600.44非癌性心包炎913007.800.00

6非癌性胸腔积液68.6004.350.037胸腔胃溃疡出血45.711.40.830.36吻合口狭窄34.311.40.260.612食管癌精确放射治疗靶区认识61毒性:大野:6例死于心包胸腔积液,3胃溃疡出血小野:1例胃溃

疡出血5年生存率未放疗大野小野N047%55%69%N124%37%44%食管癌精确放射治疗靶区认识62DiseasesoftheEsophagus200821,502-7目的：观察术后放射治疗照射野何为最佳？纵隔，双侧锁骨上，胃左材料和方法：204例食管癌术后放疗进行回顾性分析，A组：纵隔

26；B组：纵隔+双侧锁骨上139；C组：纵隔+双侧锁骨上10；D组：纵隔+双锁骨上+胃左29。结果：四组间5年生存疗效无显著差异。多因素分析未显示放射治疗范围影响生存疗效。上胸段，中胸段或中上胸段食管癌，胃左没有必要照射。下胸段，中下胸段，双侧锁骨上似乎没有必要照射。食管癌精确放射治疗靶

区认识63食管癌术后放疗建议（M0）：靶区建议：手术完全切除者（CTV）：Tis-1N0：（上中下胸段）均不做术后放疗T1N1,T2N0-1：（上中下胸段）T字形靶区：两侧小锁骨上，上中纵隔（下界在隆突分叉下3-4cm）（1，2，4，5，7组淋巴结）（若为一侧锁上淋巴结有转移可以考虑将同侧

锁上向外放些）T3N0-1：上中胸段：T字形靶区（1，2，4，5，7组淋巴结）两侧小锁骨上，上中纵隔（下界下界原病灶瘤床下缘）（若为一侧锁上淋巴结有转移可以考虑将同侧锁上向外放些）（若下界未达到隆突分叉下3-4cm，则放到3-4cm）下胸段：条形野上界锁骨头下

缘，下界原病灶瘤床下缘手术未能完全切除者（包括T4N0-1）（GTV）术前和术后所显示可见肿瘤病灶吻合口：原则上不接受放疗。若切缘阳性者，上界为切缘上3cm或整个残留食管，下缘为切缘下1cm（PTV概念）。剂量建议：亚临床灶50.4Gy/28次；镜下残

留：59Gy/28次肉眼残留：63Gy/28次。食管癌精确放射治疗靶区认识64