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1教学目标了解1.肝硬化的常见病因及发病机制、病理2.主要肝功能试验及有关实验室检查3.肝硬化的健康指导理解1.肝硬化、脾功能亢进、肝肾综合征的概念2.肝硬化的主要临床表现、并发症掌握1.肝硬化的治疗要点及并发症处理2.常用护理诊断/问题、护理措施及依

据1肝硬化医学宣讲4/8/20231肝脏•肝脏大部分位于右季肋区和腹上区，小部分达左季肋区•肝大部分被肋弓所覆盖，仅在腹上区的左、右肋弓之间有小部分露于剑突下•肝的位置常随呼吸改变，通常平静呼吸时升降可达2-3cm2肝硬化医学宣讲4/8/20231肝脏1.肝脏是人体最大

的实质性腺体器官，也是最大消化腺2.活体肝脏呈现棕红色，质地柔韧3.重量：1200一1600克，大约相当于成年人体重的1／504.肝脏功能复杂，新陈代谢最活跃3肝硬化医学宣讲4/8/20231肝脏双重血液供应•肝动脉：供血

25%～30%、（营养血管）供氧40%～60%•门静脉：供血70%～75%、（机能血管）提供营养血供4肝硬化医学宣讲4/8/2023正常肝脏血液循环脾胃肠门V小叶间V血窦中央V小叶下V肝V下腔V右心肝A小叶间

A1血供5肝硬化医学宣讲4/8/20232概述▪定义：肝硬化（cirrhosisofliver）是一种常见的由不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病▪病理特点：广泛的肝细胞变性和坏死、再生结节形成、结缔组织增生▪临床表现：为肝

功能损害和门静脉高压。可有多系统受累，晚期出现严重并发症如消化道出血、感染、肝性脑病等▪流行病学：发病高峰年龄在35-48岁男女比例约为3～8：16肝硬化医学宣讲4/8/20233病因与发病机制我国最常见欧美国家血吸虫病工业毒物或药物遗传代谢性疾病肝静脉回流受阻胆汁

淤积非酒精性脂肪性肝炎慢性酒精中毒病毒性肝炎肝硬化7肝硬化医学宣讲4/8/20233病因与发病机制8肝硬化医学宣讲4/8/20233病因与发病机制-分型小结节性肝硬化直径小于3mm最常见大结节性肝硬化直径一般大于3mm见于肝炎后大小结节混合性肝内同时存在大、小结

节两种病理形态。9肝硬化医学宣讲4/8/2023肝细胞受损肝小叶破坏，血流减少肝细胞再生纤维组织增生3病因与发病机制10肝硬化医学宣讲4/8/2023肝细胞受损肝小叶破坏，血流减少肝细胞再生纤维组织增生3病因与发病机制

假小叶形成肝窦内血液流出受阻门静脉回流受阻11肝硬化医学宣讲4/8/2023123肝小叶模式中央静脉肝小叶肝动脉门静脉12肝硬化医学宣讲4/8/2023正常肝小叶纤维增生假小叶血管闭塞扭曲133病因与发病机制肝硬化医学宣讲4/8/20233病因与发病机制肝细胞损伤变性坏死血管床闭塞、扭曲、缩小

门静脉高压肝功能减退致病因素残存的肝细胞增生形成再生结节纤维组织增生形成假小叶肝脏血循环紊乱肝硬化14肝硬化医学宣讲4/8/20234临床表现代偿期2失代偿期1肝功能减退门静脉高压15肝硬化医学宣讲4/8/20234肝功代偿期早期症状较轻，缺乏特

异性▪症状：乏力、纳差、恶心；腹胀、腹泻、上腹隐痛▪体征：消瘦；肝、脾轻度肿大、可轻压痛▪实验室检查：肝功基本正常或轻度异常16肝硬化医学宣讲4/8/20234肝功失代偿期1、肝功能减退的临床表现：全身症状和体征：❑一般状况均较差，呈肝病面容；炎症；黄疸消化系统症状：❑食欲减退、上腹

饱胀不适、恶心呕吐、腹泻。出血倾向和贫血：牙龈出血、鼻出血、皮肤紫癜17肝硬化医学宣讲4/8/20234肝功失代偿期内分泌失调：❑雌激素增多，雄激素和糖皮质激素减少：蜘蛛痣、肝掌❑醛固酮、抗利尿激素增多：水钠重吸收增加，少尿，浮肿，腹水❑胰岛素增

多：糖尿病患病率增加，肝功能严重减退时可因肝糖原储备减少而易发生低血糖1、肝功能减退的临床表现：18肝硬化医学宣讲4/8/202319肝硬化医学宣讲4/8/202320肝硬化医学宣讲4/8/202321肝硬化医学宣讲4/8/20234血供22肝硬化医学宣讲4/8/20234肝功失代偿期2、门

静脉高压的临床表现：（1）脾大（2）侧支循环的建立及开放：（3）腹水23肝硬化医学宣讲4/8/20234肝功失代偿期1、脾大淤血，轻、中度大，部分可达脐下。晚期脾大常伴有白细胞、血小板和红细胞计数减少，称为脾功能亢进（全血细胞降低）。上消化道大出血时，脾可暂时

缩小24肝硬化医学宣讲4/8/2023淤血性脾肿大、被膜增厚25肝硬化医学宣讲4/8/20234肝功失代偿期2、侧支循环建立和开放门静脉压力增高>200mmH2O时正常消化道器官和脾的回心血液流经肝脏受阻导致门-体侧支循环建立.26肝硬化医学宣讲4/

8/202327肝硬化医学宣讲4/8/202328肝硬化医学宣讲4/8/20234肝功失代偿期①食管和胃底静脉曲张：（最常见）在呕吐、剧咳、负重等导致门静脉压力突然升高或进食粗食、坚硬食物机械损伤下易破裂

发生上消化道大出血。②腹壁静脉曲张：在脐周和腹壁可见迂曲的静脉。③痔静脉曲张：可扩张形成痔核，破裂时引起便血。29肝硬化医学宣讲4/8/20234肝功失代偿期30肝硬化医学宣讲4/8/20234肝功失代偿期3、腹水肝硬化最突出的表现，失代偿期患者75%以上有腹水表现：蛙腹、脐疝、呼吸

困难、肝性胸水腹水形成机制：水、钠潴留，与下列腹腔局部因素和全身因素有关：31肝硬化医学宣讲4/8/20234肝功失代偿期有效血容量不足肝淋巴液生成过多血管升压素增多继发性醛固酮增多低白蛋白血症门静脉压力增高腹水32肝硬化医学宣讲4/8/20234肝功失代偿期33肝硬化医学宣讲4/8/2

0234并发症◼上消化道出血◼感染◼肝性脑病◼原发性肝癌◼肝肾综合征◼电解质和酸碱平衡紊乱◼肝肺综合征◼门静脉血栓形成34肝硬化医学宣讲4/8/20234并发症1.上消化道出血最常见，多突然发生大量呕血或黑便，常引起失血性休克或诱发肝性脑病，死亡率很高。原因：食管下段或胃底静脉曲张破裂急

性胃黏膜糜烂35肝硬化医学宣讲4/8/20234并发症上消化道出血的原因食管下段静脉曲张急性糜烂性胃炎36肝硬化医学宣讲4/8/20234并发症2.感染由于抵抗力低下、门腔静脉侧支循环开放等因素，易并发感染，如自发性细菌性腹膜炎、大肠杆菌败血症、胆道感染等。37肝硬

化医学宣讲4/8/20234并发症3.肝性脑病是肝硬化最严重的并发症，也是其最常见的死亡原因4.原发性肝癌肝迅速增大、持续性肝区疼痛、肝表面发现肿块、血性腹水等38肝硬化医学宣讲4/8/20234并

发症5.肝肾综合征失代偿期肝硬化出现大量腹水时，由于有效循环血流量不足及肾内血液重新分布等因素出现功能性肾衰竭。特征：自发性少尿或无尿，氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠，但肾无重要器质性改变。39肝硬化

医学宣讲4/8/20234并发症6.电解质和酸碱平衡紊乱1.低钠血症：摄入不足长期利尿大量放腹水*抗利尿激素增高2.低钾低氯血症与碱中毒：摄入不足呕吐、腹泻长期利尿、高渗葡萄糖醛固醇继发增多40肝硬化医学宣讲4/8/20234并发症7.肝肺综合征是指严重肝病

、肺血管扩张和低血氧血症组成的三联征。原因：肝硬化时血管活性物质增加，肺内毛细血管扩张，肺动静脉分流，造成通气／血流比例失调。表现：呼吸困难及低氧血症，肺血管扩张。治疗：内科治疗无效，吸氧仅能暂改善症状。41肝硬

化医学宣讲4/8/2023尿常规失代偿期→蛋白尿、血尿、管型尿有黄疸→出现胆红素、尿胆原↑血常规代偿期→正常；失代偿期→贫血脾功能亢进→白细胞↓血小板↓肝功能检查肝细胞受损→ALT（GPT）,AST↑清蛋白↓球蛋白↑白球比倒置免疫功能检查血清IgG、Ig

A↑；T淋巴细胞低出现抗核抗体等非特异性自身抗体病毒性肝炎者病毒标记物可阳性实验室检查42肝硬化医学宣讲4/8/2023腹水❖一般为漏出液❖并发细菌性腹膜炎时白细胞↑❖并发结核性腹膜炎时为渗出液，❖腹水为

血性时应怀疑癌变影像学检查1.钡餐X线：虫蚀样、菊花样充盈缺损2.B超、CT、MRI：肝脾形态改变，门静脉脾静脉内径增宽及腹水（液性暗区）内镜检查并发上消化道出血时，急诊胃镜可判断出血部位，腹腔镜可对病变进行穿刺活检。肝穿刺活检有确诊价值，有助于决定治疗方案假小叶形成可确诊为肝硬化实

验室检查43肝硬化医学宣讲4/8/20235治疗要点：一般治疗代偿期：可用中西医结合的方法进行护肝和支持治疗。不宜盲目使用过多的保肝药，以免加重肝脏负担。失代偿期：最主要的是对症治疗改善肝功能和处理并发症。终末期：依赖于肝移植。目前尚无特殊治疗，注重早期治疗和病因

治疗44肝硬化医学宣讲4/8/20235代偿期：适当减少活动，避免体力过劳。失代偿期：①卧床休息以减轻肝脏负担。②进食过少而难于维持营养时，静脉给予营养支持，以改善全身状况。治疗要点：一般治疗45肝硬化医学宣讲4/8/

20235失代偿期：③肝功能损害严重或有肝性脑病先兆者，应控制或禁食蛋白质。④有腹水者应低盐或无盐饮食。⑤禁酒、禁用肝损害药物，避免进粗糙、坚硬的食物，以免发生食管胃底静脉曲张破裂出血治疗要点：一般治疗46肝硬化医学宣讲4/8/20235治疗要点：腹水治疗1.限制水、钠的摄入约15%患者通过钠、水

摄入的限制，可产生自发性利尿，使腹水减退。腹水消退后，仍需限制钠的摄入，防止腹水再次出现。限钠：给无盐或低盐饮食，每日摄入盐1.5-2g限水：1000ml/天、如有显著低钠血症＜125mmol/L，则应限制在500ml以内。47肝硬化医学

宣讲4/8/20235治疗要点：腹水治疗2.利尿剂主要为螺内酯(安体舒通)和呋塞米(速尿)联合应用以加强疗效减少副作用两者比例：螺内酯：速尿=100mg：40mg最大剂量：螺内酯400mg/天呋塞米160mg/天利尿速度：每天体重减轻不超过0.5kg48肝硬化医学宣讲4/8/20235治疗要点：腹

水治疗3.提高血浆胶体渗透压：定期输血浆、新鲜血或白蛋白，有助于腹水消退和改善机体一般状况和肝功能。4.治疗难治性腹水：a）放腹水：适应症：大量腹水，需放液减压，并发自发性腹膜炎放液量：初次＜1000ml，以后＜3000ml49肝硬化医学宣讲4/8/202

35治疗要点：腹水治疗4.治疗难治性腹水：a）放腹水：b）腹水浓缩回输：禁忌：不可回输感染性或癌性腹水：并发症：发热、感染、电解质紊乱50肝硬化医学宣讲4/8/20235治疗要点：腹水治疗5.门静脉高压症的手术治疗6.并发症的治疗a）自发性细菌性腹膜炎：首选第三代头孢菌素b）肝肾综合征：积

极治疗诱发因素c）其他：肝肺综合征；消化道出血51肝硬化医学宣讲4/8/20236护理诊断1、营养失调：低于机体需要量。与肝功能减退引起的食欲减退、消化和吸收障碍有关。2、体液过多:与门静脉高压、肝功能减退引起的钠水潴留有关。3、活动无耐力：与肝功能减退和大量腹水有关。4、潜在并发症：

上消化道出血、肝性脑病52肝硬化医学宣讲4/8/20237护理措施1.休息与活动休息可以减少能量的消耗，减轻肝脏代谢的负担，增加肝脏的血流量，有助于肝细胞修复，改善腹水和水肿。代偿期：增加卧床休息时间，卧床时尽量平卧可参加轻量工作，但避免过度疲劳。失代偿期：以卧床休息

为主53肝硬化医学宣讲4/8/20237护理措施2.饮食护理原则：高热量、高蛋白质、高维生素、低纤维素易消化饮食戒除烟酒，避免刺激性食物能量来源：以碳水化合物为主。蛋白质：优质蛋白质（豆制品、鸡蛋、牛奶、鱼、瘦肉），血氨升高时以适量植物蛋白为主维生素

：多食蔬菜、水果，尤其补充脂溶性的维生素54肝硬化医学宣讲4/8/20237护理措施3.皮肤护理➢保持清洁卫生，防止褥疮（常有皮肤搔痒、长期卧床等）➢沐浴时水温不宜过高，不用刺激性强的沐浴液和皂类。➢不抓挠皮肤，以防感染。➢止痒：高糖、维生素C。55

肝硬化医学宣讲4/8/20237护理措施4.腹水护理➢休息与体位：大量腹水取半卧位➢饮食：无盐或低盐饮食，限制进水量➢观察利尿剂的效果和不良反应➢观察腹水消长：用利尿剂期间出入液量，测腹围、体重➢避免腹内

压骤增的情况➢皮肤护理：预防压疮56肝硬化医学宣讲4/8/20237护理措施4.腹水的饮食限制水盐的摄入无盐、低盐饮食。钠：500～800mg，盐：1.5～2.0g水：小于1000ml/d少食用高钠食品：咸肉、酱油、含钠味精、罐头食品多食用低钠食品：谷类、瓜茄类、水果等。57肝硬化医学宣

讲4/8/20238健康指导1、心理指导：2、饮食指导：向其说明，遵循饮食治疗原则和计划3、用药指导：4、休息指导：保证身心两方面的休息，增强活动耐力5、家庭指导：让病人家属了解各种并发症的主要诱发因素及其基本表现，发现时，及时就医

，定时复诊和检查肝功能。58肝硬化医学宣讲4/8/20231病例分析▪患者，女，47岁。有慢性乙型肝炎史20年，肝功能检查：反复有异常。乏力、纳差2个月，腹胀、少尿半月。▪体检：生命体征无异常。消瘦，神志

清楚，肝病面容，巩膜轻度黄染，肝掌（+），左侧面部和颈部可见蜘蛛痣，腹部明显膨隆，未见腹壁静脉曲张，移动性浊音（+），双下肢轻度水肿。▪初步诊断为：肝硬化（肝功能失代偿期）59肝硬化医学宣讲4/8/20231病例分析结合上述病例请思考该病人：1、为什么诊断该病人是肝

硬化？2、常见并发症有哪些？3、如何治疗、如何护理？60肝硬化医学宣讲4/8/20231病例分析1．诊断分析该病人有乙型肝炎、肝功能异常病史，有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣等体征，有腹胀、腹部明显膨隆、移动性浊音（+），符合腹水诊断。故初步诊断为

：肝硬化（肝功能失代偿期）。61肝硬化医学宣讲4/8/20231病例分析2、护理分析腹水——限制水钠的摄入，定期测腹围、体重，观察有无电解质紊乱，配合利尿、抽腹水下肢水肿、尿少——皮肤护理观察尿量、水肿情况乏力、消瘦——饮食、休息护理焦虑、恐惧——心理护理本病知识缺乏——健

康指导62肝硬化医学宣讲4/8/2023内科护理谢谢！63肝硬化医学宣讲4/8/2023