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胆道疾解剖生理概要OKRVAVITEVZBOLEČINO:O-črevesnarazpokaO-trombozazunanjegavozlaO-abscesOKRVAVITEVBREZBOLEČINEO-hemo

roidi-polipO-vnetje-rakO-fistula胆道疾病胆道先天性畸形——胆道闭锁，先天性胆管扩张症胆石病——胆囊结石，胆总管结石，肝内胆管结石胆道感染——急性胆囊炎，慢性胆囊炎，急性梗阻性化脓性胆管炎胆道寄生虫——胆道蛔虫胆道

肿瘤——胆囊息肉样变，胆囊癌，胆管癌胆道感染！急性胆囊炎1慢性胆囊炎2急性梗阻性化脓性胆管炎3原发性硬化性胆管炎4胆道蛔虫病5……………胆道感染…………………………感染……………结石胆道梗阻胆汁淤滞急性胆囊炎O胆囊管梗阻、细菌感染有石性结石性胆囊炎95%无结石非结石性胆囊炎5

%结石直接损伤粘膜1、胆囊管梗阻胆汁淤滞加重粘膜炎症2、细菌感染革兰阴性杆菌（大肠杆菌）急性结石性胆囊炎病因O早期：胆囊管梗阻，粘膜水肿、充血、渗出增加—单纯性—恢复无疤痕。O病变侵及全层：发展为化脓性胆囊炎。O胆囊内压力增高：血运受阻，坏疽。O炎

症浸润周围脏器：穿孔、内瘘。病理变化O单纯性胆囊炎O化脓性胆囊炎O坏疽性胆囊炎O胆囊穿孔、内瘘病理分型O女性多见3︰1O诱因：饱餐、油腻饮食O疼痛：上腹部及右上腹部/阵发性绞痛O放射痛：肩背部O伴随症状：恶心、呕吐、厌食、便秘O病情加重：持续性剧痛、发热、轻度黄疸

临床表现右上腹肋缘下压疼Murphy征阳性局限性腹膜炎弥漫性腹膜炎（穿孔）体格检查O病史O症状O体征O实验室检查：WBC、转氨酶、胆红素↑O影像学检查：B超、CT诊断O消化道穿孔O急性胰腺炎O高位阑尾炎O肝

脓肿O胆囊癌O结肠肝曲病变O右侧肺炎、胸膜炎鉴别诊断首选：胆囊切除术治疗O禁食、水O抗炎（敏感抗生素）O补液（纠正水、电解质及酸碱平衡）O解痉、止痛O观察生命体征非手术治疗安全、有效、简单、慎重手术治疗适应症48—

72小时之内1保守治疗无效2穿孔、弥漫性腹膜炎3手术方式胆囊切除术1部分胆囊切除术2胆囊造口术3PTGD4O发病率低O易继发于严重创伤、烧伤或手术后O病因及机理不明O病情发展迅速，胆囊坏死和穿孔率高O临

床表现如急性结石性胆囊炎O治疗以手术治疗为主急性非结石性胆囊炎慢性胆囊炎O胆囊持续反复的炎症过程，多有急性胆囊炎病史及反复发作史、90%合并胆囊结石O病理特点：粘膜浆膜下纤维组织增生，单核侵润，胆囊纤维疤痕形成、萎缩。胆囊壁增厚、萎缩、失去功能O有胆绞痛

病史O多为消化不良等症状O急性发作时可有典型的急性胆囊炎表现O腹部查体可无体征OB超：胆囊壁增厚、排空障碍、结石影临床表现病史为主，结合临床表现及辅助检查。诊断腹腔镜胆囊切除术LC（laparoscopiccholecyste

ctomy）治疗O急性胆管炎是细菌感染引起的胆道系统的急性炎症，大多在胆道梗阻的基础上发生。O如胆道梗阻未能解除，感染未被控制，病情进一步发展，则可发生急性梗阻性化脓性胆管炎（acuteobstructivesuppurativecholangit

is,AOSC）。O急性胆管炎和AOSC是同一疾病的不同发展阶段。急性化脓性梗阻性胆管炎(ASOC)O胆管结石（76-88.5%）O胆道蛔虫O胆管狭窄O胆管、壶腹部肿瘤O胆肠吻合术后OERCP术后病因胆管完全梗

阻+化脓性感染→胆压→胆小管破裂→脓性胆汁逆流→大量细菌、毒素进入肝静脉→体循环→全身化脓性感染，多器官功能损害。AOSC机制O表现：Reynolds五联征O腹痛、寒战高热、黄疸（Charcot三联症）、休克、中枢神经抑制O辅助检查：B超、血象或T>39°C，P>120次/分，WBC>2

0109/L临床表现O症状O体征：1、上腹部肌紧张，压痛及反跳痛。2、肝大，有时可触及肿大的胆囊。3、肝区叩击痛。O实验室检查：WBC↑、肝功能、肾功能O影像学检查：B超、CT、MRCP诊断O原则：①解

除梗阻②畅通引流③早期有效地降低胆管压力治疗O术前准备：广谱足量抗生素纠正水、电解质紊乱恢复血容量，保证血管良好灌注和氧供降温，支持治疗O手术：简单有效，目的在于抢救病人生命O非手术置管减压引流：PTCD、ENBDO后续治疗O手术治疗：胆总

管切开减压＋T管引流术手术方式O特发性淤胆性疾病O胆管弥漫性炎症,广泛纤维化增厚狭窄O少见,病因不明O胆汁性肝硬化,门脉高压,肝衰竭O褪黄,保肝O手术:引流,减压,胆肠吻合等.原发性硬化性胆管炎O突发性剑突下阵发性钻顶样剧烈绞痛O疼痛突然缓解，宛如常人O症状和体征不相符O并发胆道感染、胰腺炎

等有相应体征O非手术治疗为主，解痉止痛、得胆驱蛔，抗感染O手术指征：保守无效，结石并存，胆囊蛔虫，合并严重并发症胆道蛔虫胆道疾病常见并发症O严重并发症O3—10%的急性胆囊炎并发O合并糖尿病,动脉硬化者多见O胆囊底穿孔常见（急性、亚急性、慢性）O胆汁性腹膜炎O死亡率

20~36%胆囊穿孔O又称胆血症O亦是上消化道出血的原因O继发于胆道感染、结石、手术、外伤、肿瘤等O剧烈的上腹部绞痛O畏寒发热,黄疸O呕血、黑便O手术、介入等胆道出血O胆管炎性狭窄O胆源性肝脓肿O胆源性胰腺炎O90%的胆管损伤发生于胆囊切除术!O解剖变异,经验不足,盲目自信等O

术后早期黄疸,胆漏发生O肝功能衰竭、死亡O再次手术,解剖困难!OT型管引流,胆肠吻合等胆道损伤胆道肿瘤胆囊息肉样病变•又称“胆囊隆起性病变”•分为两大类肿瘤性息肉样病变：腺瘤和腺癌。其他如血管瘤等罕见。非肿瘤性息肉样病变：

大部分为此类。胆囊腺瘤癌变率1.5%。临床表现与慢性胆囊炎相似。确诊即行胆囊切除术，尤其腺瘤>5mm，或为广基者。注意检查手术标本的病理（术中冰冻），癌变者按照胆囊癌处理。O胆道最常见的恶性病变O70%的病人与胆结石有关O“瓷化

”胆囊OCA19-9敏感,但无特异性O首选手术切除O扩大根治术O预后差,重在预防胆囊癌B-USCTOⅠ：局限于黏膜OⅡ：侵犯黏膜和肌层OⅢ：胆囊壁三层结构受侵犯OⅣ：Ⅲ+胆囊管淋巴结转移OⅤ：伴肝转移

或其他器官转移Nevin分期总5年生存率约5%~12%中山大学一附院3年生存率为8.7%根治性切除者3年生存率达27.2%日本Tsukada:（1996年）根治性切除术5年生存率达33%（35/106）预后胆管癌有关疾病胆管结石原发性硬化性胆管炎先天性

胆管扩张其他：中华支睾吸虫感染O指发生的肝外胆管的恶性肿瘤O50—70岁O与肝胆管结石,手术,乙肝等有关O上段胆管癌,位于左右肝管至胆囊管开口以上,又叫肝门部胆管癌,占50—75%O组织学95%为腺癌O需与原发性硬化性胆

管炎鉴别上1/3：50%~75％中1/3：10%~25％下段：10%~20％肝门部胆管癌及其分型主要沿胆管壁向上、向下浸润转移淋巴转移常见，至肝门淋巴结高位易侵犯门静脉神经侵犯转移途径临床表现•黄疸90%—98%

•大便灰白•胆囊可/不肿大Murphy征(－)•肝大，门脉高压•胆道感染36%CT（肝门区肿物，肝内胆管扩张明显）PTC(胆管癌阻塞右肝管)MRCP治疗上段胆管癌胆管切除+肝门切除+半肝切除+方叶或

尾叶切除中段胆管癌肿瘤局部切除肝十二指肠韧带淋巴清扫肝总管－空肠R-Y吻合术治疗下段胆管癌胰十二指肠切除术手术死亡率10%5年生存率15%—20%十二指肠乳头局部切除肝门部胆管癌手术切除标本（合并左半肝切除）