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中国人群结直肠癌发病率及死亡率较高3.753.874.285.136.6114.2316.7725.8826.0445.570204060淋巴瘤脑癌白血病乳腺癌胰腺癌结直肠癌食管癌胃癌肝癌肺癌恶性肿瘤发病率（万人）恶性肿瘤死亡率（万人）,..;():.我国进行的一项大型

注册研究年个登记地区共覆盖人口人6.566.616.687.2821.2122.1428.7129.4436.2153.570204060甲状腺癌膀胱癌淋巴瘤胰腺癌乳腺癌食管癌肝癌结直肠癌胃癌肺癌我国结直肠癌以期为主,.;():.I期,10.5%IV期,14.3%期,期

,不同分期结直肠癌患者比例研究纳入新疆地区名患者其中名为汉族，名为少数民族肿瘤分期是癌症相关生存的显著预测因子00.511.522.5单因素分析HR多元分析HR()()随着治疗水平的进步，指南一直在根据循证证据进行更新年最新版结直肠癌治疗已经发布诊疗规范的重要性•规范不同于美

国的结直肠癌治疗指南•由卫生部医政司组织我国结直肠癌领域权威专家制定•规范的制定参考了国外的指南•规范我国结直肠癌诊疗行为•诊疗过程中如果不按照规范执行，可能会面临法律风险结肠癌辅助化疗的历史简介•优于，不是必须•：个月个月•：高剂量

低剂量，但副作用增加•每周方案疗效每月方案辅助化疗进入时代辅助化疗进入后时代•伊立替康、奥沙利铂、卡培他滨等新药在辅助化疗中的应用研究•靶向药物的应用研究（贝伐单抗、西妥昔单抗）结肠癌辅助化疗临床决策一览期结肠癌辅助化疗的指南变更（药物、方案）Ⅱ期肠癌辅助化疗的指南变更老年人辅助化疗是否

需要奥沙利铂的指南变更内容期结肠癌辅助化疗的指南变更（药物、方案）Ⅱ期肠癌辅助化疗的指南变更老年人辅助化疗是否需要奥沙利铂的指南变更内容结肠癌辅助化疗方案的研究汇总药物试验终点报道时间治疗组非劣效()奥沙利铂优效性.优效性().伊立替康优效性().优效性.优效性.卡培他滨非劣效().卡培

他滨()优效性().氟尿嘧啶单药之间的比较DFS:OS研究：持续静脉输注静脉推注——持续输注至少和静脉推注等效é,;,.:–研究：卡培他滨.——卡培他滨疗效有优于的趋势DFS:OS55.5%66.3%61.3%73.8%505560657075DFSOS无HFSHFS（1-3级）：与

卡培他滨疗效相关ΔΔ.:–卡培他滨出现者具有更好的生存结局年生存率（）共识对辅助化疗药物方案选择的指引,.;:•静脉的使用应优选持续输注•口服氟尿嘧啶无需静脉置管，只要可行，应列为首选奥沙利铂联合方案在期结肠癌辅助化疗推荐的演变推荐同为类证据，尚未有推荐类首选，类证据，首次推荐为

标准辅助化疗方案：类首次推荐为标准辅助化疗方案上升为类推荐;仍然是类首选更改辅助化疗方案推荐级别::同为类且首选;：类含奥沙利铂的方案超越氟尿嘧啶单药，升为类证据年年年年年⚫主要研究终点:优效性⚫次要终点:安全性,⚫化疗均为期周期结肠癌切除术后()期结肠癌切除术后é.;:

..;..(、)期结肠癌切除术后含奥沙利铂方案的研究推动期肠癌辅助化疗的变革研究年数据更新使上升为指南一类首选推荐方案é.;:.OS时间（年）.年XELOX5-FU/LV3-年DFS70.9%68.4%66.5%62.3

%4-年DFS5-年DFS59.8%66.1%HR=0.80(95%CI:0.69–0.93)p=0.00451.00.00.20.40.60.80123456人群年(:–)Δ年改善:研究不断更新的阳性数据使得到从无→→类的

推荐交叉比较*未报道级不良事件.;.发生率（）()中性粒细胞减少恶心腹泻发热性粒细胞减少呕吐感觉神经毒性**()()种含奥沙利铂方案安全性比较更有优势*成为期肠癌的一类首选方案..;.未报道指南:不推荐伊立替康用于术后辅

助治疗伊立替康联合方案无生存获益，未获指南推荐试验∆()∆()年最新结肠癌辅助化疗的常用方案方案推荐级别类首选类卡培他滨和小结：期结肠癌辅助化疗整体指南变更•期结肠癌均应推荐术后辅助化疗或均为一类首选方案•氟尿嘧啶类药物是辅助化疗的重要

基石,选择单药静脉应首选持续静脉输注,口服卡培他滨疗效优于静脉推注，安全性良好，方便使用•伊利替康在期结肠癌辅助治疗中没有获益证据，不应使用•基于疗效、毒性谱、社会经济等因素来个体化选择，只要条件许可，应考虑优先使用含卡培他

滨的方案结肠癌辅助化疗整体的指南变更（药物、方案）Ⅱ期肠癌辅助化疗的指南变更老年人辅助化疗是否需要奥沙利铂的指南变更内容指南对期结肠癌辅助化疗的演变中低危患者：不治疗高危患者：考虑治疗：氟尿嘧啶类±奥沙利铂

中低危患者：考虑治疗：卡培他滨、±奥沙利铂(推荐)，或者临床研究观察高危患者：考虑治疗：氟尿嘧啶类±奥沙利铂（推荐）中低危患者：考虑治疗：仅氟尿嘧啶类单药（推荐），删除奥沙利铂；或者临床研究观察高危患者：考虑治疗：氟尿嘧啶类±奥沙利铂（推荐）

中低危患者：考虑治疗：仅氟尿嘧啶类单药（推荐）高危患者：考虑治疗：氟尿嘧啶类±奥沙利铂（推荐）年指南首次警示在的基础上加入奥沙利铂，并未为期结肠癌带来额外的生存获益年年年年期伴高危因素（至少含以下一项：病理、肠梗阻、肿瘤穿孔、低分化肿瘤、淋巴血管侵犯、送检淋巴结<个）期结肠癌辅助化疗的争

议与共识期结肠癌辅助化疗有获益吗期结肠癌辅助化疗加奥沙利铂有获益吗期结肠癌辅助化疗有那些预测因素荟萃分析研究显示辅助化疗可以提高期结直肠癌患者的总生存.;:.;:–.随访(年)单纯手术:66.8%手术+FU为基础化疗:72.2%∆=5.4%p

=0.0260123456788年OS1.00.80.60.40.20.90.70.50.30.1随访（年）荟萃分析研究患者例é.；年试验年亚组分析显示高危期患者有从方案获益的趋势83.7%82.3%79.9%74.6

%707274767880828486II期高危II期FOLFOX4LV5FU2年;,;,指南删去铂类联合方案在期中低危肠癌患者在辅助化疗的推荐年试验公布最终结果：期肠癌患者不能从含奥沙利铂辅助化疗方案中获益,.∆∆∆高危期的生存结果指南对期高危肠癌的辅

助化疗奥沙利铂联合方案的推荐标记警示性文字期辅助化疗的风险评估：检测年：如果考虑氟尿嘧啶单药治疗，推荐行检测。具有的期患者可能预后比较好，不会从的辅助化疗中获益年：<岁及所有的期的结肠癌患者均应考虑检测小结：期肠癌患者辅助化疗◆

需要更准确预测因素◆更偏向在状况指导下的类单药◆卡培他滨的推荐属于数据外推◆但有高危因素的患者是否需要化疗，目前有争议，尚无数据联合辅助化疗在期肠癌患者中的推荐力度在不断下降测定在期肠癌患者辅助化疗选择中的作用得到重视期结肠癌辅助化疗的指南变更（药物、方案）Ⅱ期肠癌辅助化疗的指南变更老年

人辅助化疗是否需要奥沙利铂的指南变更内容老年人辅助化疗的探讨老年人辅助化疗能有获益吗?奥沙利铂联合化疗在老年人同样能获益吗?老年期结直肠癌辅助化疗方案选择老年患者同样能从辅助化疗中获益个试验汇萃分析结果：年龄与疗效间无明显关系,.;:.(>岁)单纯手术年龄≤岁年龄>岁无复发生

存率（）无复发生存率（）最终结果：≥岁者奥沙利铂无生存获益,.;:,,,年讨论认为老年患者推荐单药辅助化疗更合适≥岁期患者：(周期)或卡培他滨单药周期(卡培他滨第一天至第天，每三周重复)老年结肠癌患者是否需要奥沙利铂：年指南推荐方案专门备注岁以上老年人，在的基础上增加奥沙利铂，其生存获益尚未证

实。（注：仅申明是在的基础上而非所有氟尿嘧啶）小结：老年人辅助化疗老年结直肠癌患者辅助化疗是可以获益的联合奥沙利铂在期老年结直肠癌患者辅助化疗的进一步获益只有与卡培他滨合用才得以体现,但仍伴有较高毒副反应卡培他滨单药是以外目前唯一在老年人单药或联合均有和非老年人类似

获益的药物()基于老年患者的基础情况，其辅助化疗选择卡培他滨单药化疗可能更为合适。结肠癌患者术后辅助化疗病理分期辅助治疗;;无期（无高危因素）观察卡培他滨期伴高危因素（至少含以下一项：病理、肠梗阻、肿瘤穿孔、低分化肿瘤、淋巴血管侵犯、送检淋巴

结<个）奥沙利铂卡培他滨或观察期卡培他滨或总结•肠癌辅助化疗的指南变更，是循证医学的典范，不论共识还是争议，都是相关证据的反映•深刻理解和把握指南的变更，是实施规范化肠癌辅助化疗的重要保障直肠癌的规范化治疗直肠癌的术前评价•忽视术前评价容易导致法律•风险•推荐或经直肠腔内超声•提供结肿瘤

的临床分期•明确与周围脏器的关系•评价肿瘤对各种治疗的反应（一）直肠癌的术前评价➢分期➢和的敏感性相似，均为；其中的特异性为，的特异性为。➢分期➢和的敏感性均为，特异性均为➢不是和分期的可靠指标➢不建议作为标准的大肠癌的定期检查方

法（二）直肠癌的外科治疗•早期直肠癌（仅）的局部切除•经肛门切除必须满足如下要求：•（）侵犯肠周径＜％；•（）肿瘤大小＜；•（）切缘阴性（距离肿瘤＞）；•（）活动，不固定；•（）距肛缘以内；•（）仅适用于肿瘤；（）内镜下切除的息肉，伴癌浸润，或病理学不确定；（）无血管淋巴管浸润（）或神经浸润；

（）高中分化；（）治疗前影像学检查无淋巴结转移的证据如果切除后病理为期或切缘阳性，建议立即行补救性根治手术，如不能耐受，术后放化疗直肠癌的新辅助治疗•新辅助治疗目的•提高手术切除率•提高保肛率•延长患者无病生存期•推荐新辅助放化疗仅适用于距肛门<的直肠癌•除结肠癌肝转移外，不推

荐结肠癌患者术前行新辅助治疗术前、术后同期放化疗的随机对照研究⚫术前同步放化疗单纯手术术前化疗术前放疗优于⚫术后同步放化疗单纯手术术后化疗术后放疗优于新辅助治疗原则•（）或有放化疗禁忌的患者无需新辅助治疗•（）和或的可切除直肠癌患者

，推荐术前新辅助放化疗•（）或局部晚期不可切除的直肠癌患者，必须行新辅助放化疗。治疗后必须重新评价，并考虑是否可行手术•必须重视新辅助治疗的必要性指南：局部进展期直肠癌新辅助治疗方案（卫生部诊疗规范）•放疗方案推荐，每次，共或次（长程放疗）•如采用次周或

其他剂量分割方式，有效生物剂量必须≥（短程放疗）•新辅助放化疗中，化疗方案推荐首选持续灌注，或者，或者卡培他滨单药。建议化疗时限个月•长程方案:•降期率高•病理完全缓解•保肛率增加•急性毒性反应少•可同步化疗，增敏毒性反应治疗周期长，手术时间滞

后患者顺应性差费用高同步化疗增加毒性反应..().当前各种放疗方案的优缺点当前各种放疗方案的优缺点•短程放疗方案:••急性腰骶神经丛损伤会阴部伤口感染、裂开肿瘤降期率低（<）对保留肛门作用较小术中失血较多迟发型肠梗阻,..().,..().耐受性好依从性好费用低显著降低局部复发延迟手术

时间短某些文献报道可提高生存率改良短程术前放疗方案•根据中国国情量身定制•由中国抗癌协会推荐•总剂量：，分次完成•生物有效剂量：•技术参数：线性加速器，三野照射