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NCCN胃癌治疗指南的解读——内科治疗部分(2010V.2)北京大学临床肿瘤学院北京肿瘤医院消化内科沈琳2023/4/8中国胃癌的发病率和死亡率•世界范围内，中国是胃癌发病率最高的国家之一•总数:934000

,其中42%发生在中国(2002)•疾病部位胃窦仍然是最常见部位胃食管结合部发病率升高的趋势•多数患者确诊时已为进展期胃癌，且约70％需要化疗#Kamangaretal,JClinOncol24:2137-50;2006上海(2002-20

04):•发病率仍高:恶性肿瘤中，男性占第二位，女性占第三位•疾病部位:胃窦最常见,为39.88%,小弯为12.68%中国大城市中胃癌的发病率Jsurconcepts＆practice2008,vol13,No124-29北京(2003-20

07)年度年龄200620072008MFtotalMFtotalMFtotal11~2001100001121~30325448691531~4011122316132910213141~50491665362

965614110251~60892711669411101275217961~701021812088391271043614071~80681987802310368249281~9070710212761391~100000000101total329954243031514543

84190574≤5094/424(22.2%)102/454(22.5%)149/574(26.0%)近3年来收入院胃癌病例北京大学临床肿瘤学院(2006~2008)AJCC分期美国日本中国ⅠA78%95%93.

7%ⅠB58%86%80.2%Ⅱ34%71%65.7%ⅢA20%59%44.8%ⅢB8%35%23.1%Ⅳ7%17%10.8%总计28%61.4％40%>检测大于15个淋巴结Cancer2000,88:921-32中国胃癌患者预后——5年生存率进展期胃癌需全

身治疗中国胃癌发病的特点JSurgConceptsPract2008,Vol.13,No.1：24上海市胃癌发病流行现况早诊率低治疗水平差异大国内高水平的临床研究少，循证医学依据较少更要求规范治疗行为，统一诊疗标准，特别是综合治疗东方国家

胃癌预后好于西方的可能原因➢早期诊断–日韩国家在≥40岁的人群中每2年一次开展全国性胃癌筛查（如上消化道造影/胃镜）–治愈切除患者>50%为I期患者➢治疗差异–手术:D2切除术是东方国家的标准治疗方式➢肿瘤侵袭生物活性弱–胃食管交接癌发病率低2010年中国版与2009年相比，主要更新内

容GAST-2●初始治疗：身体状况差的Tis或T1a期患者的初始治疗，新增内镜粘膜下剥离术（ESD）作为可选方案之一。GAST-3●术后治疗新增S-1单药辅助治疗，并增加脚注说明仅适用于D2根治术后患者，对于根治术后II期

或IIIA期患者可以考虑推荐；对于IIIB期，仅适用于年老体弱或体力状况较差的患者。GAST-5●新增一项随访项目：“胃癌根治术后患者或ESD、EMR术后患者进行HP检测，如阳性，则给予清除；全胃切除或复发转移性胃癌患者可不常规检测及清除HP。”●姑息治疗：更新版本指出，肿

瘤复发局限于残胃的患者可以考虑进行手术。胃癌或胃食管结合部腺癌的全身治疗原则(GAST-C2-1)●术后化疗：删除术前未行ECF方案化疗的患者的术后化疗方案。●新增术后S-1辅助化疗，并增加脚注说明仅适用于D2根治术后患者，对于根治术后II期或IIIA期患者可

以考虑推荐；对于IIIB期，仅适用于年老体弱或体力状况较差的患者。●转移性或局部晚期肿瘤（不推荐进行化放疗时）：顺铂加氟尿嘧啶类方案中，氟尿嘧啶的选择新增替吉奥胶囊，为2A类推荐。胃癌最佳支持治疗原则（GAST-E2-1）●出血：对于胃癌慢性出血的患者，新增化疗作为一项治疗手段。●梗

阻：新增胆道梗阻的治疗措施：置入胆管内支架或PTCD外引流。●恶性腹水：新增有症状及无症状腹水的治疗方案。治疗指南更细化，关注各期患者，特别是细化最佳支持治疗手术前后的治疗仍存争议清除幽门螺旋杆菌感染与早期胃癌术后预防复发的关

系RANDOMIZEEradicationgroup(272)9patientslansoprazole30mgBidamoxicillin750mgBidclarithromycin20mgBid1weeksControlgroup(272)24pat

ientsstandardcarenotreatmentforHP544patientswithearlygastriccancer,eithernewlydiagnosedorinpostresectionfollow-upafterendoscopictrea

tment,allwithHPinfection.UMIN1169临床研究—Amulti-centre,open-label,randomisedcontrolledtrialmetachronousgastriccancer3-yearfollow-upKazutoshiFukas

eetal;Lancet2008;372:392–97对于早期胃癌合并HP感染者EMR术后三联药物清除治疗可以降低再次胃癌风险！(HR:0.353,95%CI0.161-0.775;p=0.009)2009.v.22010.v.2清除幽门螺旋杆菌只要阳性即应治疗

如果患者有症状，即应治疗对于根治性胃大部切除术后患者:检测HP,如阳性给予治疗但对于全胃切除术后患者，是否根除?对于不可切除的复发转移性胃癌患者，无需清除HP,仅对症支持治疗2010.v.2NCCN胃癌指南更

新——中国版2009.v.22010.v.2转移性或局部进展期胃癌-1DCF1ECFECF改良方案1伊立替康+顺铂2B奥沙利铂+氟尿嘧啶(5-FU或卡培他滨)2B伊立替康+氟尿嘧啶(5-FU或卡培他滨)2BDCF改良方案2B紫杉醇为基础方案2BDCF

1ECF1ECF改良方案1伊立替康+顺铂2B奥沙利铂+氟尿嘧啶(5-FU或卡培他滨)2B伊立替康+氟尿嘧啶(5-FU或卡培他滨)2BDCF改良方案2B紫杉醇为基础方案2B曲妥珠单抗12010.v.2NCCN胃癌指南更新——美国版ToGA试验设计HER2-positiveadvan

cedGC(n=584)5-FUorcapecitabinea+cisplatin(n=290)RaChosenatinvestigator’sdiscretionGEJ,gastroesophagealjunction5-FUorcapec

itabinea+cisplatin+trastuzumab(n=294)⚫Stratificationfactors−advancedvsmetastatic−GCvsGEJ−measurablevsnon-measurable−ECOGPS0-1vs2−capecitabi

nevs5-FUPhaseIII,randomized,open-label,international,multicenterstudy1Bangetal;Abstract4556,ASCO20093807pat

ientsscreened1810HER2-positive(22.1%)•来自24个国家3807份肿瘤样本•中心实验室检测，3667份肿瘤样本被检•810例HER2阳性,总的阳性率22.1%•584例HER2阳性患者被随机分为两组进行观察HE

R2-positivityrateEurope(23.6%)Asia(23.5%)Taiwan5.9%(n=34)Australia32.8%(n=61)China22.6%±（n=590）HER2阳性率在欧亚地区是相似的，而在各国家之间有差异HER2阳性率与

肿瘤部位和类型有关胃食管结合部腺癌HER2阳性率高肠型胃癌阳性率高，混合型次之，弥漫型最低Primaryendpoint:OSTime(months)29429027726624622320918517314314711711390

90647147563243243016211413712665401000No.atrisk11.113.80.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0024681012141618202224262830323436EventFC+TFCEven

ts167182HR0.7495%CI0.60,0.91pvalue0.0046MedianOS13.811.1T,trastuzumabSecondaryendpoint:PFS0246810121416182022242628303234Event29429

02582382011821419995626033411728721513393826261614020005.56.7No.atrisk0.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0Time(months)FC+TFCEvents226235HR0.7195%CI

0.59,0.85pvalue0.0002MedianPFS6.75.5113OSinIHC2+/FISH+orIHC3+(exploratoryanalysis)1.00.80.60.40.20.0363432302826242

220181614121086420Time(months)11.816.0FC+TFCEvents120136HR0.6595%CI0.51,0.83MedianOS16.011.8Event0.10.30.50.70.92181984

053124201122821819617017014114211212296100758453653951281000No.atrisk39202813Secondaryendpoint:tumorresponserate2.4%5.4%32.1%41.8%34.5

%47.3%IntenttotreatORR=CR+PRCR,completeresponse;PR,partialresponsep=0.0599p=0.0145F+C+trastuzumabF+Cp=0.0017Patients(%)CRPRORRSafe

ty:与对照组比较无明显增加hematologicalAEs%F+Cn=290F+C+trastuzumabn=294AllGrade3/4AllGrade3/4NeutropeniaFebrileneutropeniaAnemiaThrombocytopenia573211130310353

52816275125AE,adverseeventnon-hematologicalAEs%NauseaVomitingFatigueDiarrheaConstipationAstheniaStomatitisWeightdecreaseAbdominalpain6

346282832181514147824232216750353726192423167649<14<121Safety:cardiacAEsaMeasuredatbaselineandevery12weeks;MI,myo

cardialinfarctionCardiacevent,n(%)F+C(n=290)F+C+trastuzumab(n=294)AllGrade3/4AllGrade3/4CardiacAEs,total18(6)9(3)17(6)4(1)Cardiacfailure2(<1)2

(<1)1(<1)1(<1)AsymptomaticLVEFdropsa<50%<50%andby10%2(1.1)2(1.1)14(5.9)11(4.6)CardiacAEsleadingtodeath2(<1)Cardiacarrest;car

dio-respiratoryarrest2(<1)AcuteMI;anginaunstableandcardiacfailureCardiacAEsrelatedtotreatment2(<1)2(<1)结论和前景⚫ToGA试验显示trastuzumab联合化疗减少了HER

2阳性胃癌患者26%的死亡风险(HR0.74)⚫延长HER2阳性胃癌患者中位生存期近3月(11.1to13.8months;p=0.0046)⚫PFS,TTP,ORR,CBR,DoR得到显著性改善⚫化疗加用赫赛汀后，患者

耐受性良好，所有安全性指标包括心脏不良反应与对照组比较没有显著差异⚫将成为Her-2阳性晚期胃癌的新的治疗选择2009.v.22010.v.2转移性或局部进展期胃癌DDP+氟尿嘧啶DDP+卡培他滨2ADDP+5FU2B口服氟尿嘧啶类2B(老年或体力状况较差者)DDP+氟尿嘧

啶DDP+5FU2BDDP+卡培他滨2ADDP+替吉奥胶囊2A？口服氟尿嘧啶类(老年或体力状况较差者)卡培他滨2B？替吉奥胶囊2B？2010.v.2NCCN指南更新——中国版RS-1+CDDPS-1:40-60mg,bidfor21daysq5

wksCDDP60mg/m2ivonday8S-140-60mg,bid(28daysq6wks)主要研究终点:OS次要研究终点:PFS,TTF,有效率,安全性纳入病例数:298例Evidence:SPIRITS

WKoizumi:TheLancetOncology9,215-21,2008入组患者：不可切除/复发性胃癌OS不良反应(3/4级)S-1/CDDP(%)S-1(%)中性粒细胞减少4011腹泻43粘膜炎10恶心

111厌食306结论•S-1及S-1+CDDP两组有效率均较高，31%及54%•S-1及S-1+CDDP两组中位生存期分别为11.0月及13.0月•S-1+CDDP可作为进展期胃癌的标准一线治疗方案phaseIIIRamdo

mized3-armedstudyofS-1monotherapyversusS-1/CDDP(SP)versus5-FU/CDDP(FP)inpatientswithadvancedgastriccancer(AGC)(SC-101study)Chinesepa

tients;Ramdomized;MulticenterComparisonstudyPekingUniversitySchoolofOncology分层因素:KPS,转移器官数目是否胃切除术RS-1S-1:40mg/m2,bid(4w

eekson/2weeksoff)S-1+CDDPCDDP:60mg/m2iv(d8)S-1:40mg/m2,bid(3weekson/2weeksoff)5-FU+CDDPCDDP:20mg/m2iv(

d1-5)5FU:600mg/m2civ(d1-5)q4ws.主要研究终点:RR次要研究终点:OS,TTF,不良事件最终分析患者数:224例Evidence:SC-101Jinetal.ASCO2008#4533入组患者：

不可切除/复发性胃癌Iffailed,canswitchtoS-1S-1SPFPRR24.7%37.8%19.2%SPvsFPp=0.0021有效率FP组41例患者进展后转入S-1组，又达到14.6%有效率(S-1作为二线化疗)不良反应(3/4)S-1(%)SP(%)FP(

%)中性粒细胞减少3.817.116.2白细胞减少1.313.29.5贫血2.55.35.4血小板减少06.612.2腹泻3.86.60呕吐1.36.60恶心02.65.4OS结论•S-1及SP均安全有效•S-1+DDP可作为中国进展期胃癌一线治疗选择RANDO

MIZECSS-125mg/m2POBIDfor21days,every4wksCisplatin75mg/m2IVinfusiononday1,every4wksformax6cyclesCF5-FU1000mg/m2/2

4hrsCIfor5days,every4wksCisplatin100mg/m2IVinfusiononday1,every4wksformax6cyclesStratificationfactors:•Typeofdisease(local

lyadvanced;1metastaticsite;2metastaticsites)•Prioradjuvanttherapy(y/n)•Measurablevsnon-measurabledisease•CenterPrimaryEndpo

int:•OverallSurvivalSecondaryEndpoints:•Progression-FreeSurvival•Safety•TimetoTreatmentFailure•OverallResponseRateCli

nicalTrials.govID:NCT00400179FLAGSStudyDesign24countries/146centers/1053patients/nonasiantrialLog-rankTest:p=0.1983HazardRatio:0.9

2(95%CI:0.80,1.05)MedianOverallSurvival:CS:8.6monthsCF:7.9monthsOverallSurvival(FAS)RANDOMIZECSS-125mg/m2POBIDfor21days,every4

wksCisplatin75mg/m2IVinfusiononday1,every4wksformax6cyclesCF5-FU1000mg/m2/24hrsCIfor5days,every4wksCisplatin100mg/m

2IVinfusiononday1,every4wksformax6cyclesStratificationfactors:•Typeofdisease(locallyadvanced;1metastaticsite;2me

tastaticsites)•Prioradjuvanttherapy(y/n)•Measurablevsnon-measurabledisease•CenterDose?⚫DDP:75mgvs100mg⚫S-1:25m

gvs40mgTTF?•3.8moinbotharms•SecondlineTherapy:29.6%vs33.3%(CSvsCF)•OverallResponseRate:29.1%vs31.9%•SafetyFLAGS?StudyDesign!•Subgroupanaly

sis?AdvancedGastricCancerPatientsBackgroundTrialDesignAuthorJournalNRegimenRRTTPOSWithperitonealdisseminati

onCaseReportOsugietal.OncolRep.200218S-180mg/m2/day,d1-28,q6wNANA8.4moWithpoorperformancestatusPhase

IIJeungetal.BrJCancer.200752S-170mg/m2/day,d1-14,q3w12%2.5mo7.6moWithlowrenalfunctionetc.PostMarketingSurveyNagashimaetal.GastricCancer.20053,801S-18

0mg/m2/day,d1-28,q6wNANA8.3moAdvancedGastricCancerS-1MonotherapyforelderlypatientsTrialDesignAuthorJo

urnalNRegimenRRTTPOSPKtrialFujitaetal.DrugMetabDispos.200910S-180mg/m2/day,d1-28,q6wNANANAPhaseIIKoizumietal.CancerChemo

therPharmacol.200931S-180mg/m2/day,d1-28,q6w(AdjustedbyCreatinineClearance)21.2%3.9mo15.7moRandomizedPhaseIILeeetal.BrJCancer.200891

·Cape2500mg/m2/day,d1-14,q3w·S-180mg/m2/day,d1-28,q6w27.2%28.9%4.7mo4.2mo9.5mo8.2moRetrospectiveStudySeoletalJpnJClinOncol.20097

2·Cape2500mg/m2/day,d1-14CDDP70mg/m2d1,q3w·S-1100-120mg/day,d1-14CDDP70mg/m2d1,q3w55.0%40.6%5.9mo5.4mo10.2mo9.6moEvidence：phaseIIIML17032:XP

vsFPKangYKAnnOncol.2009Jan20.666-673SuperiorORRwithXPvs.FPConfirmedresponse%(95%CI)XP(n=160)FP(n=156)p-va

lueOverallresponse41(33–49)29(22–37)0.030SuperiorPFSwithXPvsFPEstimatedprobabilityHR=0.81(95%CI:0.63–1.04)ComparedtoHR

upperlimit1.25,p=0.00081.00.80.60.40.20.0XP(n=139)FP(n=137)MedianPFSmonths(95%CI)5.6(4.9–7.3)5.0(4.2–6.3)2002.6-2

004.8•纳入141例患者(中位年龄Age:53.7ys)•化疗方案:–Cape1000mg/m2Bidd1-14–DDP20mg/m2ivd1-5q3W•WHO评价疗效•CTCv2.0评价不良反应有效率CR3(2.1%)PR48(34.0%)SD51(36.2%)PD39(2

7.6%)mOS:12.0m,ORR:36.2%安全性：3/4AE<5%Evidence：中国胃癌XP临床II期研究金懋林等.中华肿瘤杂志2008Dec;30(12):940-3结论卡培他滨联合小剂量分次给予顺铂一线治疗进展期胃癌安全有效。Meta-ana

lysisofREAL2andML17032trialsinadvancedoesophago-gastriccancerEvidence:Meta-analysisofREAL2andML17032TrailscomparingCapectabinewith5-Fl

uorouracil(5-FU)inAdvancedOesophage-gastriccancerAFCOkines,etal.AnnOncol.2009Sep;20(9):1529-34.Epub2009May27.卡培他滨组5FU组HRPmOS(95%CI)(d)3

22(300-343)285(265-305)0.87(0.77-0.98)0.027mPFS(95%CI)(d)199(180-217)182(167-197)0.91(0.81-1.02)0.0925ORR(95%CI)(%)45.638.4OR:1.38(1

.10-1.73)0.006结论卡培他滨为基础联合化疗方案较5-FU为基础方案治疗进展期胃癌总生存期及有效率。Evidence：卡培他滨对比S-1ArandomisedmulticentrephaseIItrialof卡培他

滨vsS-1asfirst-linetreatmentinelderlypatientswithmetastaticorrecurrentunresectablegastriccancer.Y.Kang,BrJCancer.2008Aug19;99(4

):584-90.PhaseIIXeloda(n=44)S-1(n=45)Regimen1250mg/㎡bidd1-14/3W40-60mg/㎡bidd1-28/6WCR(%)01(2.2%)PR(%)13(29.5)12(26.7)mOS(mo)10.07

.9mTTP(mo)4.84.2mTTF(mo)4.43Xeloda(n=44)S-1(n=45)¾级(%)1250mg/㎡bidd1-14/3W40-60mg/㎡bidd1-28/6W中性粒细胞减少6.84.

8乏力07.2厌食6.89.5腹泻2.30手足综合征6.80Evidence：卡培他滨vsS-1:不良反应Y.Kang,BrJCancer.2008Aug19;99(4):584-90.Capecitabine+

cisplatin(n=40)S-1+cisplatin(n=32)Regimen1250mg/㎡bidd1-14DDP:70mg/㎡,q3W50-60mgbidd1-14DDP:70mg/㎡,q3WpRR(%)55%40.6%0.246mOS(mo)10.29.60.343mTTP(mo)5.

95.40.6403/4HFS37%6%＜0.05diarrhea32%25%＜0.05两组中其他血液学及非血液学毒性发生率相似对比XP和SP的回顾性研究YoungMiSeoletal.JpnJclinO

ncol2009:39(1)43-48doi:10.1093/jjco/hynl192009.v.22010.v.2转移性或局部进展期胃癌DDP+氟尿嘧啶DDP+卡培他滨2ADDP+5FU2B口服氟尿嘧啶类2B(老年或

体力状况较差者)DDP+氟尿嘧啶DDP+5FU2BDDP+卡培他滨2ADDP+替吉奥胶囊2A口服氟尿嘧啶类(老年或体力状况较差者)卡培他滨2B替吉奥胶囊2B2010.v.2NCCN指南更新——中国版2010.v.2NCCN指南——中国版手术前、

手术后的化疗可切除胃癌围手术期化疗---MAGICtrial胃癌（占85%）或低位食管癌（15%）ECF*3cs-手术-ECF3cs单一手术N=2505Y38%N=2535Y23%ECF:E50mg/m2C60mg/m

2FU200mg/m2/dcivCunninghametal,NEJM2006PatientsatriskLogrankp-value=0.009HazardRatio=0.75(95%CI0.60-0.93)CSCS25016811179523827

2531558050311890.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0Monthsfromrandomization0122436486072149250170253EventsTotalCSCSPatients：3809pt

sMethods:12RCTfromJan.1998toDec.20074fromJapan,4fromItaly,2fromFrance,1fromSpainorPolandT1wasexcluded,onlyD1orm

orewasincludedSurgeryalonegroup(1913pts)vsCT+surgerygroup(1896pts)BritishJournalofSurgery,Jan,2009;96:

26-33Results:➢ThepooledHRforOSwas0·78(95CI0·71to0·85)infavourofchemotherapy.➢Subgroupanalysisshowedth

attheadvantageofchemotherapywasnotinfluencedby➢depthoftumourinfiltration➢statusoflymphnodemetastasis➢typeoflymphadenectomy➢geog

raphicaldistributionofpatients➢routeofdrugadministrationMeta-analysisshowssurvivalbenefitofadjuvantchemotherapygroup.Favourschemotherapy+surgeryF

avourssurgeryalone根治性胃癌切除术(D2)R单纯手术组S-1S-1:40-60mgBIDfor28daysq6wksfor1year分层因素:⚫不同中心⚫II/IIIA/IIIB期*➢主要研究终点⚫总生存期➢次要研究终点⚫无复发生存⚫安全性*JapaneseClassifica

tionofGastricCarcinoma,13thed,1999Evidence:ACTS-GC研究设计SSakuramoto:NEnglJMed357,1810-20,2007总生存期不良反应S-1(n=517)单纯手术(n=526)Grade3Grade4Grade3Grade4粒细胞

减少6(1.2%)02(0.4%)0贫血6(1.2%)03(0.6%)1(0.2%)AST升高9(1.7%)017(3.2%)1(0.2%)T-bil升高7(1.4%)1(0.2%)5(1.0%)1(0.2%)肌酐升高001(0.2%)1(0

.2%)厌食30(5.8%)1(0.2%)8(1.5%)3(0.6%)恶心19(3.7%)-6(1.1%)-腹泻16(3.1%)01(0.2%)0皮疹5(1.0%)02(0.4%)0疲乏3(0.6%)03(0.6%)0*NCI-CTC(Ver.2.0)Evidence:ACTS

-GCstudyresultSSakuramoto:NEnglJMed357,1810-20,2007StageII012345050100232233230226186178100882527(years)No.at

riskTS-1Surgery3年OS-TS-190.7%--Surgeryalone82.1%HR=0.59[0.36-0.99]p=0.042(log-ranktest)01234505010023123321520716114385681919(y

ears)3yRFS-TS-183.7%--surgeryalone72.1%HR=0.55[0.36-0.83]p=0.004(log-ranktest)OverallsurvivalRelapse-freesurvival(%)StageIIIA012345050100194

20319119613613267591814(years)No.atriskTS-1surgery3yearOS-TS-177.4%--surgery62.0%HR=0.66[0.45-0.97]p=0.032(log-ra

nktest)0123450501001942031761701111025247117(years)3yearRFS-TS-169.1%--surgery56.5%HR=0.64[0.45-0.90]p=0.009(log-ranktest)OverallsurvivalR

elapse-freesurvival(%)StageIIIB01234505010089838576595434251010(years)No.atriskTS-1Surgery3yOS-TS-163.4%--surgery56.6%HR=0.73

[0.45-1.18]p=0.192(log-ranktest)012345050100898376604335261756(years)3yRFS-TS-149.9%--surgery38.3%HR=0.69[0.46-1.04]p=0.075(log-ranktest)Overallsur

vivalRelapse-freesurvival(%)无统计学差异！•II、IIIA期根治术后患者,S-1单药辅助化疗显著改善总生存期和无复发生存•IIIB期根治术后无统计学差异原因分析：–患者样本量不足?(每组不足90例)–联合铂

类?(SP或SOX)52Evidence:ACTS-GC亚组分析SSakuramoto:NEnglJMed357,1810-20,2007局部进展期胃癌术后辅助化疗1.S-1作为2类推荐方案。2.并增加脚注说明：–仅适用于D2根治术后患者

–适于根治术后II期或IIIA期患者；–对于IIIB期，仅适用于年老体弱或体力状况较差的患者。如术前未应用(m)ECF，根治术后应该采用何种辅助治疗方式及治疗方案?➢替吉奥单药➢ECF及ECF改良方案➢卡培他滨+奥沙利铂---CLASSIC研究(进行中)?✓纳入D2根治术后II/III期

患者✓安全性良好,生存期数据正在随访➢放疗联合化疗(XP)----ARTIST研究(进行中)?✓纳入D2根治术后Ib(T2bN0)-IV(除外M1)期患者✓比较XP对比XP+放疗(RT)✓耐受良好,生存期数据正在随访➢其它临床研究？2010.v.2N

CCN胃癌指南更新——更新术前放化疗依据PhaseIIIComparisonofPreoperativeChemotherapyComparedWithChemoradiotherapyinPatientsWithLocallyAd

vancedAdenocarcinomaoftheEsophagogastricJunctionMichaelS,JournalofClinicalOncology,Vol27,No6(February20),2009:pp.851-856➢纳入病例✓食管下段或贲门腺癌✓局部进展期:u

T3-4NxM0➢方法✓化疗:PLF术前化疗(Q6wks,2.5周期)------手术✓放化疗:PLF术前化疗(Q6wks,2周期)------CRT(VP16/DDP+30Gy)-------手术EGJadenocarcinomauT3/4NxM0因入

组太慢，提前终止试验。Nov2000-Dec2005CTCRTOS(ITT人群)ArmA,n=59(CT-Surgery)mOS21.1月,3-年生存率27.7%.ArmB,n=60(CT-CRT-手术):mOS33.1月,3-年生

存率47.7%.结果及结论➢病理缓解率pCR:CRT优于CT(15.6%v2.0%)➢术后淋巴结阴性比率:CRT优于CT(64.4%v37.7%)➢3-年生存率:CRT优于CT(27.7%v47.4%,P=0.07)➢术后死亡率:两组无

差异➢结论：对于胃食管结合部腺癌，术前放化疗优于单纯术前化疗➢尚存争议RCROSStrial结果•32%PCRCROSStrial结果鳞癌患者占23%，腺癌为74%最佳支持治疗—肿瘤部位慢性出血➢姑息化疗或放化疗?mOS：6.7mvs2.4

mp=0.08➢该研究为回顾性研究，观察梗阻、疼痛、出血等多种症状的缓解➢放疗虽可缓解症状，CRT优于RT的趋势考虑的选择:联合放化疗？姑息性放疗？姑息性化疗？(关于是否增加姑息性化疗的征询:收到9位专家的书面反馈意见,6人同意,3人不同意)最佳支持治疗–梗阻➢脚注1:梗阻可分为消化道梗阻及胆道

梗阻。➢脚注2:恶性肠梗阻患者的治疗请参照NCCN姑息治疗中PAL16-17相关章节➢置入胆道内支架或PTCD(经皮肝穿刺胆管引流)2A最佳支持治疗–腹水➢恶性腹水✓无症状，参照胃癌的系统化疗GAST-C✓有症状•腹水引流•腹腔化疗联合全身化疗---5FU,顺铂,紫杉醇,MMC2A•腹腔持续热灌注

化疗，IPCH？➢纳入患者✓33例晚期胃癌合并恶性腹腔积液患者➢方法及结果✓同时静脉(50mg/m(2)及腹腔给以紫杉醇(20mg/m(2)，d1、8,S-1口服80mg/m(2)/d，14天✓23(70%)例患者腹水量减少>50%，8例腹水完全消失每周静脉及腹腔给予紫

杉醇联合S-1治疗晚期胃癌合并恶性腹水.KitayamaJ,IshigamiHetal.Oncology.2010;78(1):40-46.Epub2010Mar3.➢纳入病例✓胃癌伴有腹腔内播散病灶或腹水细胞学阳性患者➢方法及结果✓方法:同前✓1年生存率78%.✓18例有可测病灶

患者中，评价疗效示有效率为56%✓21例恶性腹水患者中13例(62%)腹水消失。每周静脉及腹腔给予紫杉醇联合S-1治疗晚期胃癌合并恶性腹水的II期临床研究.IshigamiH,KitayamaJetal.AnnOncol.2010J

an;21(1):67-70.Epub2009Jul15.➢目的及患者✓观察疗效及毒副反应✓81例胃肠道恶性肿瘤合并腹水患者(70例为胃癌）➢方法及结果✓腹腔置管、腹腔积液引流、腹腔灌注药物（FUDR+DDP），qw，2~3次，继之全身化疗

（OXA/DDP+5FU/卡培他滨）✓81例患者中腹水CR16例（19.8%）,PR18例(22.2%),SD27例(33.3%),PD20例(24.7%)，总有效率（CR+PR）42%；总获益率（CR+PR+SD）75.3%，中位进展时间（mTTP）4个月，中位生存期（mOS

）5.3个月，1年生存率16.0%。✓腹涨减轻、食欲增加、Karnofsky评分增加20分以上者占67.8%。腹腔联合全身化疗治疗胃肠道恶性肿瘤合并腹水李燕,沈琳。肿瘤研究与临床。2009;21(1):52-53.➢

目的:探讨进展期胃癌根治术后行腹腔热灌注化疗（IPHC）对于减少术后复发延长生存的意义➢Methods✓IPHC组(92例),患者接受腹腔持续热灌注化疗(MMC30mg，顺铂100mg加入2000ml蒸馏水中,加热至42~45摄氏度,术后行全身化疗(FAM)✓对照组(12

0例),患者仅接受静脉化疗。持续腹腔热灌注化疗的依据IPHCApplicationofhyperthermicintraoperativeintraperitonealchemotherapyinpatientswithgast

riccancerZhangGYetal.中华胃肠外科杂志i.2007Jul;10(4):362-4.➢结果:✓2年内腹腔内复发率:IPHC组及对照组的复发率分别为14.1%及37.5%(P<0.01).✓1-,3-,及5-年生存率：IPHC组及对照组的

生存率分别为98.9%,68.5%,52.2%及95.0%,56.7%,37.5%(3-及5-生存率的比较有统计学差异p<0.05).➢结论:✓IPHC可以杀灭腹腔内肿瘤细胞✓减少术后腹腔内复发✓并改善胃癌根治术后的预后。持续腹腔

热灌注化疗的依据IPHCApplicationofhyperthermicintraoperativeintraperitonealchemotherapyinpatientswithgastriccan

cerZhangGYetal.中华胃肠外科杂志i.2007Jul;10(4):362-4.小剂量CDDP腹腔内化学治疗胃癌腹腔转移患者NinomiyaMetal,GanToKagakuRyoho.2004Oct;31(11):1717-9.腹腔内

灌注CDDP治疗胃癌腹腔内转移的疗效和安全性.BambaTetal,GanToKagakuRyoho.2005Oct;32(11):1695-7.author，yearcasesSystemicchemoSyste

mic+IPchemoResponserate(%)BoneMarrowtoxicityNauseaorvomitingQOLSuetal.200554vs49FLEPFL+EP64.8VS44.9samesameGuetal.200430vs26ELFPELF+P60.0VS42.3L

owinIPCgroupChenetal.200535vs28ELFPELF+P54.3VS28.6LowinIPCgroupBetterinIPCWangetal.200521vs27ECFEF+P66.67vs29.63samesameYangetal.200533vs30ELFPELF+P

85.2vs58.8（1ysurvival）LowinIPCgroupLowinIPCgroupBetterinIPC苏炳光等，肿瘤防治杂志，2005；顾汉刚等，中国肿瘤临床，2004；陈国荣等，肿瘤研究与临床，2005；王跃辉等，中国肿瘤临床，

2005；杨家梅等，中国误诊学杂志，2005中国发表的腹腔化疗联合全身化疗(IPC)的随机对照临床研究最佳支持治疗–腹水➢恶性腹水✓无症状，参照胃癌的系统化疗GAST-C✓有症状•腹水引流•腹腔化疗联合全身化疗---5FU,顺铂,紫杉醇,MMC2A•腹腔持续热灌注

化疗，IPCH2B➢研究水平较低，缺乏大样本随机对照临床试验➢中国临床研究资料较多，但多为回顾性研究➢研究显示对有症状的腹腔积液，腹腔化疗可控制腹水、改善患者生活质量胃癌治疗指南中国版未来的发展1.优化方案，进一步延长患者生存期2.术

前放化疗的改变？3.新分期对预后及术后治疗选择的影响4.术后辅助治疗的选择？5.恶性腹水腹腔灌注及热灌注的治疗6.国内高级别循证医学证据？