【文档说明】中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南培训课件.ppt，共(19)页，837.185 KB，由小橙橙上传

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中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南中性粒细胞缺乏伴感染的特点表现不典型，进展迅速，感染部位不明显发热可能是严重潜在感染的唯一征象病原菌培养阳性率低可突然发生脓毒血症严重感染的发病率高死亡率高

2002GuidelinesfortheUseofAntimicrobialAgentsinNeutropenicPatientswithCancer3中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用流行病学10%～50%的实体肿瘤患者和>80%的造血系统恶性肿瘤患者在≥1个疗程化疗后会发

生与中性粒细胞缺乏有关的发热。造血系统恶性肿瘤患者中性粒细胞缺乏伴感染相关死亡率高达11.0%。在目前国内医疗条件下,当外周血WBC0.5×l09/L时感染发生率明显增高。4中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用流行病学

①危险因素：CVC、消化道黏膜炎、3月内暴露广谱抗菌药和粒缺>7d②明确感染部位者54.7%，肺、上呼吸道、肛周、血流感染等③能明确感染微生物的比例为13.0%，阴性菌占54.0%④阴性菌：大肠、肺克、铜绿、嗜麦芽、鲍曼不动杆菌；阳性菌：凝固酶阴性葡萄球菌、表皮葡萄球

菌、肠球菌、链球菌属、金葡菌⑤不同感染部位的致病菌差异，如血流感染以大肠、肺克、表皮葡萄球菌、铜绿和白念为主，肺感染则以铜绿、嗜麦芽、黄曲霉和鲍曼不动杆菌为主5中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用我国中性粒细胞缺乏伴发热患者中耐药菌引起的感染数量呈增加趋势超广谱

β内酰胺酶(ESBL)阳性---大肠埃希菌属50%～60%---克雷伯菌属40%～50%耐药革兰阳性菌---包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)和耐万古霉素肠球菌(VRE)等。在一些血液病中心，MRSA的比例超过90%，甚至达到100%。6中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用非发

酵菌在革兰阴性菌中占较大比例中国CHINET细菌耐药监测网，2011-2014医院内分离发酵菌所占比例波动于26.7%~37.7%粒缺伴发热血液病患者的流调查显示非发酵菌在阴性菌中的检出比例为37

.2%非发酵菌耐药发生率明显增高。鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类耐药发生率2014年的62.4%7中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用诊断1.进行病史询问和体格检查2.实验室：至少每3d复查一次血常规、肝肾功能和电解质。建议PCT、CRP。

3.微生物学：至少2次不同部位的两套血培养，如果存在CVC，一套血标本从CVC的管腔采集，另一套从外周静脉采集。采血量为每瓶10ml。如果经验性抗菌药物治疗后患者仍持续发热，可以每隔2~3d进行1次重复培养。同时根据临床表现，对可能出现感染部位进行相应的微生物学8中国中性粒

细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用粒缺伴发热患者的诊断流程9中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用患者风险评估高危患者：符合以下任一项标准均被认为是高危患者严重中性粒细胞缺乏（ANC＜0.1×109/L）或预期粒缺持续＞7天有任一种医学合并症（包括但并不限于）血液动力学不稳定

口腔或胃肠道粘膜炎，吞咽困难胃肠道症状，包括腹痛、恶心、呕吐或腹泻新发的神经系统改变或精神症状血管内导管感染，尤其是导管隧道感染新发的肺部浸润或低氧血症，或有潜在的慢性肺部疾病肝功能不全（定义为转氨酶水平＞5倍正常上限）肾功能不全（定义为肌酐清除率＜30ml

/min)低危患者：中性粒细胞缺乏（ANC<0.5×109/L）预期在7天内消失，无活动性合并症，同时肝肾功能正常或损害较轻并且稳定注意：不符合上述低危标准的患者在临床上均应按照高危患者指南进行治疗10中国中性粒细胞缺乏伴发热

患者抗菌药物临床应用耐药菌的危险因素11中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用12中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用初始经验性抗菌药物治疗发热（≥38.3℃）和中性粒细胞缺乏（≤0.5×109/L）低危•预期中性粒细胞缺乏≤7d且病情稳定

和无临床合并症高危•预期中性粒细胞缺乏>7d•病情不稳定•有临床合并症门诊应用抗菌药物•如能耐受和吸收，口服药物•医疗服务便利：电话，交通工具•患者和医师共同决定门诊观察4-24h，保证经验性抗菌药物能够耐受且患者病情稳定才能进行门诊治疗院内静脉应用抗菌药物经验

性抗菌药物单药治疗（以下任一种）无复杂，无耐药（升阶梯）•头孢哌酮-舒巴坦•哌拉西林-他唑巴坦•头孢他啶•头孢吡肟•替卡西林、克拉维酸根据病情、X线摄片和（或）培养结果调整抗菌药物（复杂、耐药）（降阶梯）如果有效且满足出院治疗标准住院

静脉应用抗菌药物•确诊感染需要静脉应用抗菌药物•胃肠道不耐受•患者和医师共同决定•口服环丙沙星联合阿莫西林-克拉维酸•左氧氟沙星13中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用初始经验联合用药覆盖铜绿假单胞菌和

其他严重革兰阴性菌的广谱抗菌药物，同时联合抗革兰阳性菌药物：①血液动力学不稳定或有其他严重血流感染证据②X线影像学确诊的肺炎③在最终鉴定结果及药敏试验结果报告前，血培养为革兰阳性菌④临床疑有导管相关严重感染（例如经导管输液时出现寒颤以及导管穿刺部位蜂窝织炎、导管血培养阳性结果出现时间早于同时外周血

标本）⑤任何部位的皮肤或软组织感染；⑥耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌或耐青霉素肺炎链球菌定植；⑦预防性应用氟喹诺酮类药物或经验性应用头孢他啶时出现严重黏膜炎。14中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用多项研究显示碳青霉烯暴露是诱发高度耐药细菌的独立危险因素：✓CRP

A（耐碳青霉烯铜绿假单胞菌）✓CRAB（耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌）✓SM（嗜麦芽窄食单胞菌）15中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用经验性抗菌药物治疗的调整无效有效16中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用抗菌药物治疗的疗程适当的抗菌药物应持续

用于至少整个中性粒细胞缺乏期间直至ANC≥0.5×l09/L.对于有临床或微生物学感染证据的患者,疗程取决于特定的微生物和感染部位对无法解释的发热患者,建议初始治疗持续至血细胞有明显的恢复迹象一般在ANC≥0.5×l09/L时停药。17中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用18中国中

性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用谢谢！19中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用