【文档说明】治疗慢性充血性心力衰竭的药物培训课件.ppt，共(35)页，996.202 KB，由小橙橙上传

转载请保留链接：https://www.ichengzhen.cn/view-240840.html

以下为本文档部分文字说明：

治疗慢性充血性心力衰竭的药物充血性心力衰竭（congestiveheartfailure,CHF)是一种多原因多表现的“超负荷心肌病”，此时心脏不能将静脉回心血量充分地排出，而造成动脉系统供血不足及静脉系统淤血

，引起的一系列临床症状和体征，故又称为慢性心功能不全（chroniccardiacinsufficiency）一、CHF时的病理生理学变化：概述2治疗慢性充血性心力衰竭的药物3治疗慢性充血性心力衰竭的药物心肌病变心脏前、后负荷↑交感神经系统激活心肌收缩力↓(强心苷)、心率↑、耗氧量

↑心输出量↓血管收缩后负荷↑肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活水钠潴留、血容量↑前负荷↑心肌1-受体下调心肌收缩力↓心率↑、耗氧量↑心脏肥大、重构静脉淤血肺循环淤血（左心功能不全）咳嗽、咯血、呼吸困难（心源性哮喘）体循环淤血（右心功能不全）颈静脉怒张.水肿.肝脾肿大.腹水胃肠道淤血：恶心、呕吐

、腹泻（扩血管药）（利尿药）（正性肌力药物）(ACEI)4治疗慢性充血性心力衰竭的药物二、药物作用环节及分类：1.肾素－血管紧张素－醛固酮系统抑制药1）血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药：卡托普利2）血管紧张素Ⅱ

受体（AT1)拮抗药：氯沙坦3）醛固酮拮抗药：螺内酯2.强心苷类caidiacglycosides:地高辛3.利尿药:氢氯噻嗪、呋噻米4.-受体阻断药:比索洛尔、卡维地洛5.其他治疗CHF的药物：1）扩张

血管药：硝酸甘油、硝普钠、哌唑嗪等2）非苷类正性肌力药物:米力农,维司力农；3）钙通道阻滞药：氨氯地平等5治疗慢性充血性心力衰竭的药物一、血管紧张素I转化酶抑制剂(ACEI)：卡托普利（captopril），依那普利（enalapril）,【治疗CHF的作用

机制】1、抑制血管紧张素（AngI）转化酶（ACE）的活性：1)抑制ACE活性→AngI向AngII转化→儿茶酚胺、加压素、内皮素等释放;恢复ß1受体数量，增加AC活性2)减少缓激肽降解→促进NO(抗生长,抗细胞有丝分裂)、PGI2的生成;2、抑

制心肌及血管的肥厚、增生：AngII和醛固酮生成第2节肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药6治疗慢性充血性心力衰竭的药物【治疗CHF特点】1、减心脏负荷，抑制代偿性心肌肥厚效果好；2、缓解症状慢；3、明显降低病死率,常与利尿药、强心苷合用。7治疗慢性充血性心力衰竭的药物

二、血管紧张素Ⅱ受体（AT1）拮抗药阻断AngII与受体（AT1）结合，发挥作用，亦能预防和逆转心血管重构。不增加缓激肽、NO、PG等扩血管物质。适于因血管性水肿或顽固性咳嗽不能耐受ACEI者。代表药：losartanvalsartanirbesartan8治疗慢性充血性心

力衰竭的药物抑制CHF时醛固酮所致的钠水潴留和促心肌生长作用常与ACE抑制药合用可进一步降低病死率，效佳。三、抗醛固酮药—螺内酯9治疗慢性充血性心力衰竭的药物（一）强心苷cardiacglycoside【来源】来源于玄参科和夹竹桃科植物如紫花洋地黄，毛花洋地黄，黄花夹竹桃等，故又称洋地黄

类(digitalis)药物。临床常用的有地高辛(digoxin,中效类),洋地黄毒苷(digitoxin，慢效类)及毛花苷C(lanatoside，速效类)。第3节、强心苷类10治疗慢性充血性心力衰竭的药物强心苷【药理作用】1、对心脏的作用（1）正性肌力作用（加强心肌收

缩力），特点：1)加快心肌收缩速度,缩短收缩期:→相对延长舒张期,回流量↑;2)降低已扩大心脏的耗氧量：(心肌收缩力，心室壁张力，心率)对CHF心脏→收缩力↑→耗氧量↑;心排血量↑→心室内残余血量↓→心室容积↓→室壁张力↓→耗氧量↓

;心率↓→耗氧量↓→→总耗氧量↓；3)增加心输出量:11治疗慢性充血性心力衰竭的药物强心苷【正性肌力作用机制】1.抑制心肌细胞膜上Na+-K+-ATP酶细胞内Na+↑—Na+-Ca2+双向交换机制—Na+内流↓,Ca2+外流↓orNa+外流↑,Ca2+内流

↑—细胞内Ca2+↑--收缩力↑；2.促使肌浆网释放Ca2+—“以Ca2+释Ca2+过程”（此作用与Na+-K+-ATP酶无关）—细胞内Ca2+↑12治疗慢性充血性心力衰竭的药物13治疗慢性充血性心力衰竭的药物强心苷（2）负性频率作用(减慢心率)治疗量：对CHF心脏：1.心肌收缩力↑—窦

弓压力感受器—反射性兴奋迷走神经↑—窦房结自律性↓—心率↓；2.直接兴奋迷走神经与结状神经节及增加窦房结对乙酰胆碱的敏感性;14治疗慢性充血性心力衰竭的药物强心苷（3）对心肌传导组织的影响：（治疗量）1)心房肌：a.传导加快迷走神经兴奋性↑—促K+外流↑—心房肌静

息电位加大—零相除极速度↑—心房传导速度↑b.ERP↓—使房扑变为房颤2)房室结:传导减慢迷走神经兴奋性↑—Ca2+内流↓—传导↓3)浦氏纤维:传导减慢直接作用中毒量：抑制浦氏纤维Na+-K+-ATP酶—细胞内K+

↓—最大舒张电位↓(负值变小)—浦氏纤维自律性↑—室性心动过速15治疗慢性充血性心力衰竭的药物加快减慢16治疗慢性充血性心力衰竭的药物强心苷（4）对心电图的影响：治疗量特点：S-T段下降，呈鱼钩状；T波低平甚至倒置；--心肌代谢↓耗氧量↓Q-T间期缩短：—反映

浦氏纤维和心室肌的ERP和APD缩短P-R间期延长：--反映房室传导减慢P-P间期延长：—反映窦性频率减慢--负性频率作用中毒量：会引起各种心率失常，心电图也会有相应变化。17治疗慢性充血性心力衰竭的药物18治疗慢性充血性心力衰竭的药物强心苷对心电图的影响PRTPQSP

QRSTP幻灯片889幻灯片101019治疗慢性充血性心力衰竭的药物强心苷4、对血管的作用：直接收缩血管平滑肌—外周阻力增加用药后被交感神经活性降低作用所掩盖21治疗慢性充血性心力衰竭的药物强心苷【临床应用】一、慢性心功能不全（CHF）：1

.伴有心房纤颤,疗效最好；2.心脏前后负荷加重:(高血压,瓣膜关闭不全)疗效良好；3.心肌病变:（心肌炎，严重心肌损伤，肺源性心脏病，继发于甲亢，严重贫血，维生素B1缺乏所致）疗效较差；4.伴有机械性阻塞:(缩窄性心包炎,高度二尖瓣狭窄，大量心包积液）效差，甚至无效。22

治疗慢性充血性心力衰竭的药物强心苷二、心律失常：（快速型室上性）1、心房纤颤：400-650次/分,强心苷:兴奋迷走神经—负性频率作用—房室传导↓—房室结中隐匿性传导↑—心室率↓2、心房扑动：320-360次/

分,强心苷:—心房传导加快—心房有效不应期(ERP)↓—使扑动变为颤动—隐匿性传导↑—心室率↓；3、阵发性室上性心动过速：（现已少用)23治疗慢性充血性心力衰竭的药物强心苷【毒性反应】（治疗安全范围小

，一般治疗量已接近中毒量的60%）1．胃肠道反应：恶心，呕吐，腹泻，（较常见，较早出现），--兴奋延脑极后区催吐化学感受中枢所致。剧烈呕吐可致失钾；--注意鉴别：是否由强心苷用量不足，心功不全未得控制，胃肠道淤血所致。2．中枢神经系统反应：眩晕，头痛，疲倦，失眠，谵妄等；视觉异常：黄绿视症，为中

毒先兆，停药指征之一。3．心毒性反应：（最严重的毒性反应）24治疗慢性充血性心力衰竭的药物强心苷1)快速性心律失常：室性早搏：房室结性心动过速，室性心动过速，甚至室颤。停药指征之一。2)房室传导阻滞：3

)窦性心动过缓：抑制窦房结，降低自律性所致。心率<60次/分，停药指征之一。25治疗慢性充血性心力衰竭的药物强心苷【中毒解救措施】1．补钾：快速性心律失常，轻者口服，严重者静脉点滴机制：细胞外钾—与强心苷竞争心肌细

胞膜上Na+-K+-ATP酶;2．苯妥英钠：抑制室性早搏及心动过速，而不抑制房室传导；机制：(1)与强心苷竞争Na+-K+-ATP酶,恢复该酶活性;(2)钠通道阻断作用-抗室性心律失常；3．利多卡因：严重室性心动过速，室颤;4．缓慢性心律失常：(窦性心动过缓，房室传导阻滞),M-受体

阻断剂--阿托品;5．地高辛抗体Fab片段：每mg地高辛用80mgFab拮抗之,iv.26治疗慢性充血性心力衰竭的药物强心苷【中毒预防措施】1.明确中毒症状，停药指征;（心电图监测）2.明确并及时纠正影响强心苷敏感性的因素：因素：低血钾、低血镁、高血钙、心肌缺氧

、酸碱平衡失调、心肌病理状态（慢阻肺、急性心梗等）及合并用药3、血药浓度监测:地高辛>3ng/ml,洋地黄毒苷>45ng/ml--停药；;.27治疗慢性充血性心力衰竭的药物【给药方法】1、全效量后再用维持量

2、每日维持量疗法（主要用法）28治疗慢性充血性心力衰竭的药物第4节利尿药促进Na＋和水的排泄→心脏前、后负荷↓◼轻度CHF单独应用利尿药效果良好◼中度CHF，可口服袢利尿药或与噻嗪类和留钾利尿药合用。◼严重CHF、

慢性CHF急性发作、急性肺水肿或全身浮肿者，宜连续静脉注射呋塞米。◼严重CHF伴腹水者，常与ACEI及地高辛合用。◼不良反应：低血容量、低血钾和对血糖血脂的影响29治疗慢性充血性心力衰竭的药物第5节-受体阻断药：

美托洛尔metoprolol，卡维地洛（carvediol)机制:1）上调-R数量，恢复心肌对内源性儿茶酚胺的敏感性；2）拮抗交感神经活性增高所致缩血管作用、抑制RAAS；3）抗心律失常及抗心肌缺血作用；特点:1）具负性肌力作用，故须从小量开始，

并应合并应用利尿药、ACE抑制药和地高辛；2）主要用于扩张性心肌病所致心衰。30治疗慢性充血性心力衰竭的药物第6节、其他治疗CHF的药物：一、扩血管药机制：（1）舒张静脉（容量血管）--静脉回心血量—前负荷

—--左室舒张末压—缓解肺淤血症状；（2）舒张小动脉（阻力血管）--外周阻力—后负荷--心输出量—增加动脉供血；特点：（1）易产生耐受性，作用短，长期疗效不佳；（2）不良反应亦多：反射性心率加快，体位性低血压，水钠潴留等；（3）主要用于对正性肌力药物，利尿药无效的顽固性心衰

病人。主要药物：硝酸酯类、肼屈嗪、硝普钠、哌唑嗪31治疗慢性充血性心力衰竭的药物（一）儿茶酚胺类：多巴酚丁胺(dobutamine)，异波帕明（ibopamine）机制：心脏1-受体--正性肌力作用—心输出量血管2-受体--血管扩张—外周阻力--后负荷特点：

1.口服吸收差，作用维持短；2.易致心悸，心律失常3.用于强心苷疗效不佳时的短期支持疗法第7节非强心苷类正性肌力药物32治疗慢性充血性心力衰竭的药物（二）磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂：米力农milrinone，维司力农vesnarinone机制：抑制心血管内磷酸二酯酶Ⅲ

活性—cAMP降解，含量—Ca++---正性肌力作用。特点：（1）起效快，维持短，长期疗效不佳（2）不良反应重（3）主要用于顽固性心衰，作短期静脉给药33治疗慢性充血性心力衰竭的药物第8节钙通道阻断药特点：（1）多数钙阻断

药可是CHF恶化，增加其病死率（2）氨氯地平可用于用于CHF34治疗慢性充血性心力衰竭的药物总结35治疗慢性充血性心力衰竭的药物