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治疗充血性心力衰竭的药物专业知识讲座充血性心力衰竭（congestiveheartfailure,CHF)是一种多原因造成的心功能不全的表现，此时心脏不能将静脉回心血量充分地排出，而造成动脉系统供血不足及静脉系统淤血，引起的一系列临床症状和体征。概述治疗充血性心力衰竭的药物专业

知识讲座2心肌病变心脏前、后负荷↑交感神经系统激活心肌收缩力↓、心率↑、耗氧量↑心输出量↓血管收缩后负荷↑肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活水钠潴留、血容量↑前负荷↑心肌1-受体下调心肌收缩力↓心率↑、

耗氧量↑心脏肥大、变形静脉淤血肺循环淤血（左心功能不全）咳嗽、咯血、呼吸困难（心源性哮喘）体循环淤血（右心功能不全）颈静脉怒张.水肿.肝脾肿大.腹水胃肠道淤血：恶心、呕吐、腹泻（扩血管药）（利尿药）（正性肌力药物）(ACEI)治疗充血性心力衰竭的药物专业知识讲座3病理环节⚫心肌收缩力减弱：常见于急

性心肌梗塞、心肌炎、心肌病和肺心病。⚫前负荷增加后负荷增加左室舒张期顺应性减退即心脏收缩前所承受的负荷增加，当超过一定限度时心肌收缩力下降以至心排血量降低。即心脏收缩排血时所承受的负荷增加。即左室舒张

充盈时的扩张能力减退。其左室舒张压明显增高，影响心室充盈致心力衰竭。治疗充血性心力衰竭的药物专业知识讲座4药物治疗原则◼增强心肌收缩力；◼舒张静脉血管及排钠利尿减少血容量，减轻心脏前负荷；◼舒张阻力血管，

降低外周阻力，以减轻心脏后负荷。治疗充血性心力衰竭的药物专业知识讲座5药物作用环节及分类：1.正性肌力药物1）强心苷类caidiacglycosides:地高辛，2）非苷类正性肌力药物：磷酸二酯酶抑制剂：米力农,维司力农；-受体激动药：多巴酚丁胺2.减负荷药物1

）血管紧张素系统抑制剂：卡托普利，氯沙坦2）-受体阻断药:美托洛尔3）利尿药4）其它扩张血管药：钙拮抗剂，硝酸酯类（NO供体药）3.逆转心肌重构肥厚药:ACEI:卡托普利等治疗充血性心力衰竭的药物专业

知识讲座6（一）强心苷（甙）cardiacglycoside【来源】来源于玄参科和夹竹桃科植物如紫花洋地黄，毛花洋地黄，黄花夹竹桃等，故又称洋地黄类(digitalis)药物。临床常用的有地高辛(digoxin,中效类),洋地黄毒苷(digitoxin，慢效类

)及毛花苷丙(cedilanide，速效类)。一、正性肌力药物治疗充血性心力衰竭的药物专业知识讲座7OOOOHOHCH3HCH3HC16H31O531417BACD甾核内酯环三分子洋地黄毒糖地高辛的化学结构苷元(配基)治疗充血性心力衰竭

的药物专业知识讲座8强心苷不同强心苷类甾核上的羟基数与体内过程比较表药物羟基吸收率蛋白结合肝肠循环生物转化肾排出血浆(%)(%)(%)(%)(%)t1/2洋地黄毒苷190~100972730~70105~7d地高辛260~85<306.85~1060~9033~

36h毛花苷丙多个20~405少极少90~10033h毒毛花苷K多个2~55少090~10012~19h治疗充血性心力衰竭的药物专业知识讲座9强心苷【药理作用】1、对心脏的作用（1）正性肌力作用（加强心肌收缩力），特点：1)加快心肌收缩速度,缩短收缩期:→相对延长舒张期2)降低已扩大心脏的耗氧量：

(心肌收缩力，心室壁张力，心率)•对CHF心脏→收缩力↑→耗氧量↑;•心排血量↑→心室内残余血量↓→心室容积↓→室壁张力↓→耗氧量↓;•心率↓→耗氧量↓→→总耗氧量↓3)增加心输出量:治疗充血性心力衰竭的药物专

业知识讲座10强心苷（2）负性频率作用(减慢心率)治疗量：对CHF心脏：1.心肌收缩力↑—窦弓压力感受器—反射性兴奋迷走神经↑—窦房结自律性↓—心率↓2.增加心肌对迷走神经的敏感性中毒量：兴奋交感神经中枢及外周↑—各种心律失常治疗充血性心

力衰竭的药物专业知识讲座11强心苷（3）对心肌传导组织的影响：（治疗量）1)心房肌：传导加快迷走神经兴奋性↑—促K+外流↑—心房肌静息电位加大—零相除极速度↑—心房传导速度↑2)房室结:传导减慢迷走神经兴奋性↑

—Ca2+内流↓—传导↓3)浦氏纤维:传导减慢（直接作用）中毒量：抑制浦氏纤维Na+-K+-ATP酶—细胞内K+↓—最大舒张电位↓(负值变小)—浦氏纤维自律性↑—室性心动过速治疗充血性心力衰竭的药物专业知识讲座12

强心苷2、对神经系统的作用：1）交感-副交感神经系统：治疗量:负性频率作用兴奋迷走神经中枢及外周—心率↓；中毒量：兴奋交感神经中枢及外周↑—各种心律失常2）中毒量：兴奋延脑极后区催吐化学感受区—呕吐;3）

严重中毒：兴奋中枢神经↑—行为或精神失常,谵妄,惊厥。3、利尿作用：正性肌力作用—肾血流量↑--肾小球滤过功能↑抑制肾小管Na＋-K＋-ATP酶→肾小管对Na+重吸收治疗充血性心力衰竭的药物专业知识讲座13强心苷【作用机制】抑制心肌细胞膜上Na+-K+-AT

P酶(1)细胞内Na+↑—Na+-Ca2+双向交换机制—Na+外流↑,Ca2+内流↑—细胞内Ca2+↑--收缩力↑(2)细胞内K+↓(中毒量)：—K+外流↓—最大舒张电位↓(负值变小）—与阈电位距离变小—心肌细胞自律性↑细胞内严

重失K+—静息膜电位变小—零相除极速度变慢----传导变慢↓治疗充血性心力衰竭的药物专业知识讲座14ATPNa＋Ca2＋Na＋Na＋Na＋K＋K＋Ca2＋FreeCa2+心肌收缩力治疗充血性心力衰竭的药物专业

知识讲座15强心苷二、心律失常：（快速型室上性）1、心房纤颤：400-650次/分,强心苷:兴奋迷走神经—负性频率作用—房室传导↓—房室结中隐匿性传导↑—心室率↓2、心房扑动：320-360次/分,强心苷:—心房传导加快—心房有效不应期(ERP)↓—使扑动变为颤动—隐匿性

传导↑—心室率↓；3、室上性阵发性心动过速治疗充血性心力衰竭的药物专业知识讲座17【毒性反应】（治疗安全范围小，一般治疗量已接近中毒量的60%）1．胃肠道反应：恶心，呕吐，腹泻，（较常见，较早出现），--兴奋延脑极后区催吐化学感受中枢所致。剧烈呕吐可致失钾；--注意鉴别：是否由强心苷用

量不足，心功不全未得控制，胃肠道淤血所致。2．中枢神经系统反应：眩晕，头痛，疲倦，失眠，谵妄等；视觉异常：黄绿视症，为中毒先兆，停药指征之一。3．心毒性反应：（最严重的毒性反应）治疗充血性心力衰竭的药物专业知识讲座181)快速性心律失常：室性早搏：房室结性心动过速，室性心动过速，

甚至室颤。停药指征之一。发生机制：Na+-K+-ATP酶抑制—心肌细胞严重失钾—膜静息电位或最大舒张电位变小（负值变小）—接近阈电位，易被激动—自律性↑Ca2+内流↑—引起后去极，触发活动—异位节律点自律性↑2)房室传导阻滞：Na+-

K+-ATP酶高度抑制—心肌细胞严重失钾—静息膜电位变小（负值变小）—零相斜率↓—传导速度↓3)窦性心动过缓：抑制窦房结，降低自律性所致。心率<60次/分，停药指征之一。治疗充血性心力衰竭的药物专业知识讲座19【中毒解救措施】1．补钾：快速性心律失常，轻者口服，静脉点滴，忌

用氯化钾原液静脉推注;并发传导阻滞者，不能用钾盐；机制：细胞外钾—与强心苷竞争心肌细胞膜上Na+-K+-ATP酶;2．苯妥英钠：抑制室性早搏及心动过速，而不抑制房室传导；机制：(1)与强心苷竞争Na+-K+-ATP酶,恢复该酶活性;(2

)钠通道阻断作用；3．利多卡因：严重室性心动过速，室颤;4．缓慢性心律失常：(窦性心动过缓，房室传导阻滞),M-受体阻断剂--阿托品;5．地高辛抗体Fab片段：每mg地高辛用80mgFab拮抗之,iv.治疗充血性心力衰竭的药物专业知识讲座20【中毒预防措施】1.明确中毒症状，

停药指征;（心电图监测）2.血药浓度监测:地高辛>3ng/ml,洋地黄毒甙>45ng/ml--停药；3．注意药物相互作用：.奎尼丁：增加地高辛生物利用度,减少其肾脏清除,及置换出组织中地高辛—合用时减少地高辛用量30-50%。.排钾利尿药：低血钾—加重毒性，注意补钾；.钙拮抗剂：维

拉帕米—抑制地高辛经肾小管分泌—减量50%.拟肾上腺素药：提高心肌自律性—对强心苷敏感性↑—毒性↑;.肝药酶诱导剂，消胆胺类树脂：血药浓度↓治疗充血性心力衰竭的药物专业知识讲座21磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂：米力农milrinone，维司力农vesnari

none机制：抑制心血管内磷酸二酯酶Ⅲ活性—cAMP降解---兼具正性肌力与舒张血管作用。特点：（1）起效快，维持短，长期疗效不佳，；（2）不良反应重：（3）主要用于顽固性心衰，作短期静脉给药.（二）非强心苷类正性肌力药物治疗充血性心力衰竭的药物专业知识讲座22Ca2＋Ca2＋内Ca2＋释放F

reeCa2+心肌收缩治疗充血性心力衰竭的药物专业知识讲座23非强心苷类正性肌力药物-受体激动药：多巴酚丁胺(dobutamine)，异波巴胺（ibopamine）机制：心脏1-受体--正性肌力作

用—心输出量血管2-受体--血管扩张—外周阻力--后负荷特点：1.口服吸收差，作用维持短；2.易致心悸，心律失常3.用于强心苷疗效不佳时的短期支持疗法治疗充血性心力衰竭的药物专业知识讲座24血管紧张素I转化酶抑制剂(ACEI)：卡托普利（captopril），依那普利（en

alapril）,【治疗CHF的作用机制】1、抑制血管紧张素（AngI）转化酶（ACE）的活性：•抑制ACE活性→AngI向AngII转化•减少缓激肽降解→促进NO(抗生长,抗细胞有丝分裂)和PGI2的生成;•降低血中儿茶酚胺、加压素及ET

1等血管收缩物质的含量。2、对血流动力学影响：扩张血管，心输出量3、抑制心肌及血管的肥厚、增生二、血管紧张素系统抑制剂治疗充血性心力衰竭的药物专业知识讲座25肝血管紧张素原血管紧张素Ⅰ血管紧张素Ⅱ醛固酮血管收缩心室/主动脉肥厚水钠潴留外周阻力增加降低顺应性ACE激肽原

缓激肽失活肽PGI2NO(-)治疗充血性心力衰竭的药物专业知识讲座26【逆转重构肥厚的机制】1、ACEI→AngII→细胞内DNA,RNA含量→蛋白质合成→促生长作用2、ACEI→AngII→原癌基因c-f

os,c-myc,c-jun表达→细胞生长增殖【治疗CHF特点】1、减心脏负荷，抑制代偿性心肌肥厚效果好2、缓解症状血管紧张素I转化酶抑制剂(ACEI)治疗充血性心力衰竭的药物专业知识讲座27三、

-受体阻断药：美托洛尔metoprolol，机制:1）上调-R数量，恢复心肌对内源性儿茶酚胺的敏感性；2）拮抗交感神经活性增高所致缩血管作用。特点:1）具负性肌力作用，故须从小量开始，并与强心苷合用；2）主要用于扩

张性心肌病所致心衰。治疗充血性心力衰竭的药物专业知识讲座28扩血管药（减后负荷药）机制：（1）舒张静脉（容量血管）--静脉回心血量—前负荷—--左室舒张末压—缓解肺淤血症状；（2）舒张小动脉（阻力血管）--外周阻力—后负荷—--心输出量—增加动脉供血；特点：

（1）易产生耐受性，作用短，长期疗效不佳；（2）不良反应亦多：反射性心率加快，体位性低血压，水钠潴留等；（3）主要用于对正性肌力药物，利尿药无效的顽固性心衰病人。利尿药（减前负荷药）主要用于轻度或中度心衰患者，尤其适于左心室舒张期充盈压升高（即前负荷升高）的

心率不快易发生强心苷中毒的病例。治疗充血性心力衰竭的药物专业知识讲座29思考题1.治疗CHF的药物有哪几类？为什么它们能发挥治疗效应？2.强心苷的临床应用和药理学作用机制?3.为什么强心苷容易产生中毒?它不良反应是什么？如何防治？治疗充血性心力衰竭

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