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第二十六章治疗充血性心力衰竭的药物张莹治疗充血性心力衰竭的药物h1心力衰竭（heartfailure,HF）是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，多数情况下是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液

灌流不足，同时出现体循环和（或）肺循环淤血的表现。治疗充血性心力衰竭的药物h2心衰时血流动力学改变心肌肥厚，室壁顺应性↓动脉血压↑小A收缩心肌收缩力↓输出量↓肾血流量↓肾小球滤过率↓RAAS↑，ADH↑H2

O，Na+潴留血容量↑回心血量↑心室舒张末期容量和压力↑室壁张力↑心肌耗氧↑心肌缺血缺氧儿茶酚胺↑心β-R↑HR↑耗氧↑正性肌力药β-R阻断剂ACEI利尿剂血管扩张药治疗充血性心力衰竭的药物h3治疗充血性心力衰竭的药物[分类]1.正性肌力药：强心苷：地高辛磷酸二酯酶

抑制剂2.减轻心脏负荷药血管扩张药：Ca2+拮抗剂α-R阻断剂直接扩血管药利尿药：氢氯噻嗪、呋塞米作用于RAAS药物：ACEI：卡托普利AT1-R拮抗剂：氯沙坦Ald拮抗剂：螺内酯3.β-R拮抗剂：卡维地洛治疗充血性心力衰竭的药物h4强心苷cardiacglyc

osides[来源]：玄参科、夹竹桃科植物（铃兰，毒毛旋花，黄花夹竹桃，冰凉花）紫花洋地黄，毛花洋地黄一级心苷：植物中原有的（西地兰）二级心苷：提取过程经水解而得（地高辛，洋地黄毒苷）治疗充血性心力衰竭的药物治疗充血性心力衰竭的药物h5[构效关系]

强心苷苷元糖甾核不饱和内酯环治疗充血性心力衰竭的药物治疗充血性心力衰竭的药物h6治疗充血性心力衰竭的药物治疗充血性心力衰竭的药物h7正性肌力必需结构：1.C3的β构型羟基和糖2.C14的β构型羟基3.C17为不饱和内酯环4.作用强度和作用时间与糖的数目有关5.

C14的羟基与极性有关治疗充血性心力衰竭的药物治疗充血性心力衰竭的药物h8［体内过程］药物起效时间给药途径t1/2洋地黄毒苷慢PO7ddigitoxin地高辛中PO36hrdigoxin毒毛花苷K快iv11hrstrophanthinK治疗充血性心力衰竭的药物治

疗充血性心力衰竭的药物h9[药理作用]一、心脏1正性肌力作用①加快心肌纤维收缩速度，使心肌收缩敏捷，舒张期相对延长②增加心输出量③加强心肌收缩力④不增加心肌耗氧量，甚至使心肌耗氧量有所降低治疗充血性心力衰竭的药物治疗充血性心力衰竭的药物h10细胞外细胞内Na-K

-ATPaseNa-K-ATPaseGK+Na+Ca+Na+Na+↑↑强心苷正性肌力作用机制Ca+↑↑治疗充血性心力衰竭的药物治疗充血性心力衰竭的药物h11[正性肌力机制]强心苷正性肌力作用机制：抑制心肌细胞膜上的Na+-K+-ATP酶，导致胞内Na+增多K+减少，通过

Na+-Ca2+双向交换机制，或使Na+内流减少，Ca2+外流减少，或使Na+外流增加，Ca2+内流增加，最终使胞内可利用的Ca2+增加，心肌收缩力增加。治疗充血性心力衰竭的药物治疗充血性心力衰竭的药物

h122负性频率作用negativechronotropicaction舒张期延长，心脏休息充分心肌自身供血↑P↓利于衰竭心脏恢复机制：继发于正性肌力作用，使迷走神经兴奋。3对传导的作用治疗量：↓窦房结自律性，中毒量，↑浦氏纤维的自律性治疗充

血性心力衰竭的药物治疗充血性心力衰竭的药物h134对心电图的影响早期：T波改变（低平或倒置），ST-段下降呈鱼钩状后期：P-R间期↑Q-T间期↓二、对神经和内分泌系统的作用呕吐、快速型心律失常三、利尿作用四、对血管作用收缩血管平滑肌治

疗充血性心力衰竭的药物治疗充血性心力衰竭的药物h14治疗充血性心力衰竭的药物[临床应用]1心力衰竭伴有房颤和心率加快的CHF效果最好风心病，高血压，冠脉硬化，先天性心脏病引起的心衰效果好对肺心病、活动性心肌炎或严重的心肌损害CHF疗效差、易中毒对扩张性心肌病、心肌肥厚、舒张性心力衰竭者

不应选用强心苷，应首选β受体阻断药、ACEI治疗充血性心力衰竭的药物h152心律失常（1）房颤atrialfibrillation（2）房扑atrialflutter（3）阵发性室上性心动过速[不良反应]1胃肠道反应：恶心，呕吐，腹泻，厌食2CNS反应：头

痛，失眠，头晕，疲乏，停药指征：a视觉障碍：视力模糊，复视，阅读困难b色觉障碍：黄视，绿视治疗充血性心力衰竭的药物治疗充血性心力衰竭的药物h163心脏毒性：（1）各型快速型心律失常：室早，二三联律，室速，室颤（2）房室传导阻滞（3）窦缓[中毒的防治]（1）预防：

❖了解并防止诱发中毒因素：*水电解质紊乱：低血钾，低血镁，高血钙*病理状态：心肌缺血，肝肾功能不良❖识别中毒先兆，了解停药指征治疗充血性心力衰竭的药物治疗充血性心力衰竭的药物h17（2）治疗：a停药：强心苷，排钾利尿药b补钾：心

动过缓、房室传导阻滞的强心苷中毒不能补钾c抗心律失常：室速：苯妥英钠，利多卡因窦缓：阿托品d地高辛抗体治疗充血性心力衰竭的药物治疗充血性心力衰竭的药物h18血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药1.抑制ACE活性2.抑制心肌及血管重构3.对血流动力

学的影响4.抑制交感神经活性的作用AT1受体拮抗药：氯沙坦抗醛固酮药：螺内酯治疗充血性心力衰竭的药物治疗充血性心力衰竭的药物h19利尿药*对伴有水肿或明显淤血者尤为适用*大剂量可降低心排血量，反射性兴奋交感神经，加重

心衰治疗充血性心力衰竭的药物治疗充血性心力衰竭的药物h20β-R阻断剂（1）抗交感神经作用（2）改善心功能，纠正血液动力学变化（3）抗心律失常与抗心肌缺血作用主要用于扩张性心肌病注意事项*心功能改善与治疗时间成正比*从小剂量

开始*合并其他抗CHF药治疗充血性心力衰竭的药物治疗充血性心力衰竭的药物h21扩血管药钙通道阻滞剂非苷类正性肌力药（1）儿茶酚胺类（2）磷酸二酯酶抑制药治疗充血性心力衰竭的药物治疗充血性心力衰竭的药物h22