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治疗CHF的药物2治疗CHF的药物心力衰竭（heartfailure，HF），又称充血性心力衰（congestiveheartfailure），在静脉回流正常的情况下，由于心排出量绝对或相对减少，而不能满足机体代谢需要所致以循环障碍为主要病理过程的综合症。心脏病变收缩功能

障碍心输出量减少CHF负荷过重心功能不全3治疗CHF的药物NoImage动脉系统供血不足：心输出量、倦怠、乏力肺淤血：肺水肿，呼吸困难（劳力性、端坐）肝淤血：上腹饱胀、黄疸、心原性肝硬化消化道淤血：食欲、恶心、呕吐肾脏淤血：蛋白尿、肾功能减退静脉系统淤血症状：4治疗CHF的药物第一

节CHF的病生学和治疗药物分类一、CHF时心肌功能及结构变化（一）功能变化：力↓、HR↑、前后负荷↑、耗O2↑、心肌收缩与舒张功能障碍。（二）结构变化：心脏重构(cardiacremodeling)心肌细胞肥大、凋亡细胞外基

质↑→心肌组织纤维化5治疗CHF的药物二、CHF时神经内分泌变化1、交感神经系统活性↑2、RAAS活性↑3、精氨酸加压素（AVP）分泌↑4、内皮素（ET）↑5、心房利钠肽（ANP）和脑利钠肽（BNP）↑★6、肾上腺髓质素（AM）↑★6

治疗CHF的药物三、CHF时β受体信号转导的变化1、β1-R下调2、β1-R与Gs蛋白脱耦联或减敏Gi蛋白数量↑活性↑Gs/Gi比值下降对β1-R激动药的反应性降低3、AC活性↓→cAMP↓→Ca2+↓4、G蛋白耦联受体激酶活性↑7治疗CHF的药物RAAS系统激活交感兴奋CH

F负荷过大心肌病变代偿失代偿体循环和肺循环淤血心排出量减少收缩力减弱药物8治疗CHF的药物治疗CHF药物分类：1、RAAS抑制药:ACEI、AT1-R阻断剂和醛固酮拮抗药2、利尿药：氢氯噻嗪、呋塞米等3、β受体阻断药：美托洛

尔、卡维地洛等4、强心苷类药：地高辛等5、扩血管药：硝普钠、硝酸甘油、哌唑嗪等6、非苷类正性肌力药：米力农、维司力农等9治疗CHF的药物第二节RAAS抑制药一、ACEI卡托普利依那普利苯那普利作用机制：血管扩张

②醛固酮↓③抑制心血管重构心脏前、后负荷降低改善心脏和血管的收缩舒张功能，提高顺应性①血管紧张素Ⅱ↓、缓激肽↑10治疗CHF的药物④血流动力学影响外周阻力↓、CO↑、HR略↓、LVEDP↓肾血流量增加⑤抑制交感活性AngⅡ↓→NE释放↓和交感中枢抑制⑥其他：恢复

β受体数目、Gs蛋白↑、AC活性提高、血中儿茶酚胺和AVP含量降低CHF症状改善，运动耐力增加、提高生活质量、降低病死率11治疗CHF的药物【临床应用】对各阶段CHF均有益，延缓病程进展。一线药物轻度CHF：单用治疗中、重度CHF：与利尿药、β受体阻断药、地高辛合用12治疗CHF的药物二、AT1-

R阻断剂氯沙坦(losartan)缬沙坦(valsartan)1、作用与ACEI相似2、不引起咳嗽及血管神经性水肿3、与ACEI合用，可提高疗效。13治疗CHF的药物三、抗醛固酮药螺内酯作用机制：1、排钠利尿2、抑制心血管的增殖重构

3、NE游离浓度降低，减少NE诱发的冠脉痉挛和心律失常。与ACEI合用，效果更佳14治疗CHF的药物第三节利尿药1、利尿→降低血容量→前负荷降低，改善心功能和减轻水肿2、排钠→外周血管扩张→后负荷降低。3、高效利尿药扩张血管床→减轻肺淤血和降

低左室充盈压。15治疗CHF的药物【临床应用】1、轻度CHF：单用噻嗪类2、中、重度CHF：高效或中效合用保钾利尿药3、CHF急性发作，肺水肿或全身严重水肿：静注呋塞米。注意：1、切忌大量使用：明显减少血容量，反射交感N兴奋，肾血流量减少，

器官供血不足，心衰恶化。2、低血钾诱发心律失常。16治疗CHF的药物第四节β受体阻断药美托洛尔卡维地洛20世纪70年代中期开始应用大量研究证实，β1受体阻断药若无禁忌证对CHF合用地高辛、ACEI、利尿药能明显改善症状，降低死亡率。CHF治

疗常规用药17治疗CHF的药物β受体阻断药治疗CHF的依据是：CHF交感神经活性增高儿茶酚胺浓度过高直接损伤心肌β受体下调对儿茶酚胺的反应降低18治疗CHF的药物【治疗CHF的机制】1、拮抗交感活性①阻断心脏的β1-R→拮抗

过多儿茶酚胺对心脏的毒性作用②阻断肾脏的β1-R→RAAS活性↓，防止高浓度AngⅡ对心脏的损害。抑制心肌重构，降低心脏的前后负荷19治疗CHF的药物③上调β受体数目，改善β受体对儿茶酚胺的敏感性④卡维地洛阻断α1受体、抗氧化作用。2、抗心律失常和抗心肌

缺血作用【临床应用】主要用于扩张型心肌病和缺血性CHF改善心功能，阻止恶化，减少心律失常和猝死20治疗CHF的药物【注意事项】初期Bp↓，HR↓，充盈压↑，CO↓心功能恶化1、正确选择适应症，（严重心衰禁用）对扩张型心肌病所致CHF疗效最好2、奏效缓慢（3个月）

3、宜从小剂量开始4、合用利尿药、ACEI和地高辛21治疗CHF的药物美托洛尔选择阻断β1-R，无内在拟交感活性。卡维地洛阻断β1β2-R和α1-R清除氧自由基，抑制脂质过氧化反应。【禁忌症】严重心衰、窦缓、房室传导阻滞、低血压、支气管哮喘22治疗CHF的药物第五节强心苷类常用药：1.速

效类:毛花苷丙(cedilanide)毒毛花苷K(strophanthinK)2.中效类:地高辛(digoxin)3.长效类:洋地黄毒苷(digitoxin)23治疗CHF的药物强心苷的化学结构：强心苷=苷元＋糖（甾核、不饱和内酯环）（葡萄糖、稀有

糖）24治疗CHF的药物[体内过程]药物吸收率（％）蛋白结合（％）肝肠循环（％）肝脏代谢（％）肾排出（％）t1/2洋地黄毒苷90～100972730～70105～7天地高辛60～85<306.85～1060～903

3~36h毛花苷丙20～405少极少90～10023h毒毛花苷K2～55少090～10012~19h25治疗CHF的药物一、对心脏的作用1.正性肌力作用(positiveinotropicaction)特点：1）收缩敏捷,相对延长舒张期2）

增加衰竭心脏输出量3)不增加衰竭心肌耗氧量，甚至使其降低[药理作用]26治疗CHF的药物正性肌力作用机制抑制Na+-K+ATP酶细胞内K+细胞内Na+→通过Na+\Ca2+双向交换机制正性肌力作用→Ca2+内流→细胞内Ca2+27治疗CHF的药

物28治疗CHF的药物2.减慢心率（负性频率作用，negativechronotropicaction）①由于心肌收缩力加强，反射性迷走神经兴奋，交感张力降低。②心脏对迷走神经的敏感性增加心率减慢，舒张期延长，使心脏休息、供血增加、静脉回流充分、心搏量增加、对CHF有

利。29治疗CHF的药物3.对心肌电生理特性的影响（1）自律性:①窦房结：自律性迷走兴奋→K+外流②浦肯野纤维：自律性细胞内失K+中毒：心律失常1、细胞内失钾→自律性↑2、Ca2+↑后除极致触发活动3、增强中枢交感活动30治疗CHF的药物（2）传导性房室结传导

:①治疗量：迷走兴奋→Ca2+内流②中毒量：细胞内失K+→最大舒张电位→0相除极幅度变小。导致房室传导阻滞心房传导加快：迷走兴奋→促K+外流31治疗CHF的药物（3）ERP①心房ERP缩短迷走兴奋→加速K+外流②房室结ERP延长迷走兴奋→Ca2+内流

房室传导减慢和房室结ERP延长阻止过多的室上性冲动传到心室32治疗CHF的药物二、对神经内分泌的影响1、治疗量①兴奋副交感中枢，迷走N张力↑，交感N张力↓。②抑制RAAS活性。2、中毒时兴奋CTZ和交感中枢33治疗CHF的药物三、对

肾脏的作用强心苷正性肌力心输出量↑肾血流量↑抑制肾小管细胞Na+-K+-ATP酶利尿Na+重吸收↓CHF患者利尿作用明显正常人轻度利尿34治疗CHF的药物四、对血管的作用外阻下降、心排出量升高动脉压不变外阻升高强心苷直接收缩血管交感神经张力↓外阻降

低35治疗CHF的药物[临床应用]1.CHF:对多种原因所致的有效1)对伴房颤/室率过快的CHF最佳；2)对瓣膜病、风心、冠心、高心较好；36治疗CHF的药物2、某些心律失常1）心房颤动2）心房扑动：用强心苷

时，缩短心房不应期，使扑动变为颤动。3）阵发性室上性心动过速抑制房室结，增加隐匿传导，使较多的冲动消失在房室结中，减慢心室率。禁用于室性心律失常38治疗CHF的药物[不良反应及防治]★（一）不良反应（毒性反应）1.胃肠反应：最

常见，最早，呕吐失钾2.神经系统反应及视觉障碍（先兆：黄视、绿视)39治疗CHF的药物①快速型：室早（中毒先兆）二联律,三联律,室速,室颤②缓慢型：房室传导阻滞窦性心动过缓细胞内失K+→自律性Ca2+超载→引起迟后除极3.心脏反应:

最危险,表现各型心律失常40治疗CHF的药物二、中毒防治１、预防①避免、纠正各种诱发因素：低血钾、低血镁、高血钙、缺氧、合用某些药物等。②警惕先兆症状（黄视、绿视、早搏、窦缓）及时停用强心苷及排钾利尿药。41治疗CHF的药物２、治疗①补钾（快速型有效，缓慢型不宜补）阻止强心苷继续结合，纠正

细胞内缺钾②抗心律失常药快速型：用苯妥英钠、利多卡因缓慢型：用阿托品③地高辛抗体Fab片段42治疗CHF的药物[药物相互作用]①抗心律失常药：奎尼丁、胺碘酮及钙通道阻滞剂可提高地高辛血浓度②苯妥英钠降低地高辛

血浓度③拟肾上腺素药和排钾利尿药诱发强心苷中毒43治疗CHF的药物［给药方法］1.先获全效量后再用维持量（少用）2.每日维持量法：（逐日衡量给药法）每天给与一定剂量，经4-5个t1/2达Css安全有效，适于轻度、中度患者常用

地高辛44治疗CHF的药物静脉扩张→回心血量↓→动脉扩张→外周阻力↓→后负荷↓前负荷↓肺淤血减轻LVEDP↓改善症状、提高生活质量降低病死率第六节血管扩张药硝酸甘油硝普钠哌唑嗪45治疗CHF的药物第七节非苷类正性肌力药物1、β受体激动剂2、磷酸二酯酶抑制药能增加心衰患者的病死率

不宜常规用药46治疗CHF的药物（一）β受体激动剂由于：CHF时交感活性↑，内源性儿茶酚胺↑，β受体信号转导变化，敏感性下降用药：易引起心律失常主要用于对强心苷反应不佳或禁忌者伴有心率减慢和传导阻滞者多巴胺、多巴酚丁胺、异布帕明47治疗CHF的药物

多巴胺激动D1、D2受体和β1受体多巴酚丁胺主要激动β1-R异布帕明激动D1、D2受体和β受体①正性肌力作用；②舒张外周血管，降低心脏前后负荷；③舒张肾血管、利尿。改善CHF症状，提高运动耐力48治疗CHF的药物（二）磷酸二酯酶抑制药米力农维司力农抑制磷酸二酯酶→细胞内的cAMP↑①增

强心肌的收缩力②血管扩张[适应症]主用于顽固性CHF短期治疗对强心苷、利尿药、血管扩张药反应不佳者。49治疗CHF的药物能降低心脏前、后负荷缺点：激活交感和负性肌力适于继发于冠心病、高血压及舒张功能障碍者。地位有争议不宜常规用药第八节钙通道拮抗药非洛地平氨氯地平50治疗CHF的药物复

习题：1、强心苷的作用、机制、应用、毒性反应及防治2、RAAS抑制药抗CHF机制3、利尿药治疗CHF的作用4、β受体阻断药抗CHF的作用机制、应用注意事项和禁忌症。51治疗CHF的药物